AUMENTO DE LONGEVIDAD DE RESTAURACIONES DE RESINAS COMPUESTAS Y DE SU UNIÓN ADHESIVA. REVISIÓN DE TEMA

Moncada, Gustavo; Vildósola, Patricio; Fernandez, Eduardo; Estay, Juan; de Oliveira Junior, Osmir B.; Martin, Javier; Moncada, Gustavo; Vildósola, Patricio; Fernandez, Eduardo; Estay, Juan; de Oliveira Junior, Osmir B.; Martin, Javier

doi:10.17533/udea.rfo.v27n1a7

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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

versão impressa ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.27 no.1 Medellín jul./dez. 2015

https://doi.org/10.17533/udea.rfo.v27n1a7

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AUMENTO DE LONGEVIDAD DE RESTAURACIONES DE RESINAS COMPUESTAS Y DE SU UNIÓN ADHESIVA. REVISIÓN DE TEMA^²

Gustavo Moncada¹^*

Patricio Vildósola²

Eduardo Fernandez³

Juan Estay⁴

Osmir B. de Oliveira Junior⁵

Javier Martin⁶

^¹DDS, Cariology, School of Dentistry, Universidad Mayor, Santiago, Chile.

^²DDS, Operative Dentistry, School of Dentistry, Universidad de Chile, Chile. Email: fmorenog@javerianacali.edu.co

^³ DDS, Operative Dentistry, School of Dentistry, Universidad de Chile, Chile.

^⁴ DDS, Operative Dentistry, School of Dentistry, Universidad de Chile, Chile.

^⁵ DDS, Ph.D. School of Dentistry, Department of Restorative Dentistry, Universidade Estatal de São Paulo, Araraquara, Brasil.

^⁶ DDS, Operative Dentistry, School of Dentistry, Universidad de Chile, Chile.

RESUMEN.

Introducción:

el objetivo de esta revisión es analizar los resultados de las diferentes alternativas que presenta la literatura para incrementar la longevidad de las restauraciones con base a resinas compuestas.

Métodos:

fueron revisadas las bibliografías en la base de datos EBSCO (Elton B Stephens Company), en idioma inglés bajo los siguientes acrónimos " composite repair bond strengh"; "restorations sealing"; composite restorations longevity; "restorations refurbishment"; "composite bond estrategy"; "dental adhesive collagen cross linking"; "proanthocyanidin dentin bond strength";" multiple layer dentin bond strength"; and "dentin adhesive evaporation bond strength". Se examinan los resultados clínicos y de laboratorio de reparación, sellado y remodelado de restauraciones defectuosas, además de las mejoras en la impregnación de las superficies adhesivas, la resistencia de los polímeros adhesivos y los avances en el aumento de la resistencia a la degradación hidrolítica del colágeno.

Resultados:

la reparación, sellado y remodelado de restauraciones defectuosas permite la preservación de estructura dentaria sana, reducción del potencial daño a la pulpa dental y reducción del dolor operatorio, la mayoría de las veces efectuado sin uso de anestésicos. Nuevas técnicas para el manejo de la adhesión proporcionan incremento en la longevidad de los procedimientos adhesivos.

Conclusiones:

la reparación, remodelado y sellado de resinas compuestas defectuosas, incrementa la longevidad de las restauraciones y de los dientes restaurados con la aplicación de técnicas de odontología mínimamente invasiva. Adicionalmente otras metodologías, tales como mejoras en la impregnación de las superficies adhesivas, aumento de la resistencia de los polímeros adhesivos e incremento de la resistencia a la degradación hidrolítica del colágeno constituyen promisorios avances que modifican el manejo de las técnicas adhesivas, que permitirá ofrecer tratamientos restauradores de mayor longevidad a la población.

Palabras clave: resinas compuestas; longevidad; reparación de restauraciones; fracaso de restauraciones; operatoria dental

ABSTRACT.

Introduction:

the goal of this literature review is to analyze the findings included in the literature concerning different alternatives to increase longevity of resin-based composite restorations and their adhesive bond.

Methods:

bibliographies in the EBSCO database (Elton B Stephens Company) were reviewed using the following key words: "composite repair bond strength"; "restorations sealing"; composite restorations longevity"; "restorations refurbishment"; "composite bond strategy"; "dental adhesive collagen cross linking"; "proanthocyanidin dentin bond strength"; "multiple layer dentin bond strength", and "dentin adhesive evaporation bond strength". Clinical and laboratory results were analyzed in terms of repairing, sealing, and refurbishing defective restorations, in addition to improvements in impregnation of adhesive surfaces, resistance of adhesive polymers, and the progress recently made concerning resistance to hydrolytic collagen degradation.

Results:

repairing, sealing, or refurbishing defective restorations allow keeping tooth structure healthy, reducing potential damage to dental pulp, as well as operatory pain, often caused without anesthetics. New bonding management techniques provide adhesive procedures with increased longevity.

Conclusions:

repairing, refurbishing, or sealing defective composite resins increase the longevity of restorations and restored teeth by using minimally invasive dental techniques. Other methods, such as improving impregnation of adhesive surfaces, increasing adhesive polymers strength, and hydrolytic degradation of collagen are promising advances that modify the management of bonding techniques, providing patients with restorative treatments of increased longevity.

Key words: resin-based composites; restorations longevity; restorations repair; failed restorations; operative dentistry

INTRODUCCIÓN

Las restauraciones dentales de resinas compuestas (RC) presentan vida útil limitada en el tiempo siendo la presencia de lesiones de caries en sus márgenes la principal causa de fracaso, en menor proporción, las fracturas dentarias o de las restauraciones, deterioros marginales, sensibilidades dentarias, perdidas de relaciones de contacto, manchas o modificaciones de color entre otras. ⁽¹⁾⁽²⁾⁽³⁾⁽⁴⁾⁽⁵⁾⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽⁸

El tiempo que funcionan las restauraciones es un elemento importante para la toma de decisiones clínicas, la evidencia de la práctica clínica revela que sobre el 60% del tiempo (rango 50% a 75%) el odontólogo lo ocupa en el reemplazo de restauraciones fracasadas⁹ adicionalmente la mayoría de los pacientes desconoce la vida útil de sus restauraciones y para los servicios dentales habitualmente no es un parámetro considerado integralmente en sus presupuestos.

En general los reportes de expectativas de vida de las restauraciones presentan discrepancias en su estimación, dada las diferencias en el diseño de los estudios, los criterios utilizados para la selección de casos, determinación del éxito o fracaso y la estimación de sobrevida, entre otros. Con respecto al diseño de estos estudios de longevidad, se basan en estudios prospectivos y retrospectivos, donde solo en algunos se menciona la calibración de los clínicos. Los estudios prospectivos presentan menores distorsiones porque colectan datos en estudios de diseño controlado y observan las variables consistentemente en el tiempo, sin embargo, ellos requieren muchos años para lograr suficiente validación clínica y existe la posibilidad de sesgo relacionado con el operador o el paciente. Los estudios retrospectivos presentan la ventaja de ser realizados en corto tiempo, ser de menor costo, por otro lado, presentan mayor riesgo de incorporar inexactitudes por omisión. En cambio, el estudio prospectivo presenta análisis de sobrevida de mayor exactitud y el riesgo de inexactitudes puede ser compensado incluyendo casos control donde el tiempo de fracaso no puede ser intervenido. ⁽⁶⁾⁽¹⁰⁾⁽¹¹⁾⁽¹²⁾⁽¹³ Varias metodologías han sido utilizadas para la evaluación de la calidad de las restauraciones, sin embargo el adoptado por el sistema de salud pública de los EE.UU. (USPHS) originalmente diseñado por Ryge y cols. son los criterios más ampliamente aplicados. ⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁶⁾⁽¹⁷⁾⁽¹⁸

Una amplia gama de factores confluyen cuando el odontólogo decide colocar una restauración, considera, desde los basados en la evidencia científica hasta su experiencia personal y preferencias del paciente, además de factores asociados a riesgos, costos, rol estético, pero particularmente importante es la longevidad, para conocer la predictibilidad de su tratamiento.¹⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²²⁾⁽²³ Conocido es que en pacientes con alto riesgo de desarrollar lesiones de caries disminuyen la longevidad por la presencia de caries secundarias. ⁽¹⁾⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹²⁾⁽²⁴⁾⁽²⁵⁾⁽²⁶ Algunos estudios muestran que la mayor tasa de fracasos se asocia a grandes restauraciones, las diferentes posiciones de los dientes en el arco, siendo la mayor longevidad en restauraciones pequeñas, ⁽¹²⁾⁽²⁷⁾⁽²⁸⁾⁽²⁹⁾⁽³⁰ mientras otros sostienen que es independiente de las superficies a tratar,³¹ no obstante, la combinación de restauraciones de gran tamaño asociadas a pacientes con alto riesgo de caries presenta una alta tasa de fracasos.³²

Las variables del operador pueden también afectar la longevidad, existiendo operadores más eficientes en lograr altas tasas de longevidad, otras variables como el tipo y material de la restauración también modifican la longevidad, siendo los cementos ionómeros de vidrio el material de menor longevidad, adicionalmente los pacientes que cambian de dentista presentan mayor tasa de reemplazo de restauraciones afectando su longevidad. ⁽²⁾⁽⁴⁾⁽²⁷⁾⁽³³⁾⁽³⁴

La tasa de fracaso media de las RC se considera en 2,2% anual,²⁸ las caries secundarias y fracturas son las razones más frecuentes,¹⁾⁽²⁸⁾⁽³⁵ el tratamiento tradicional ha sido el reemplazo que significa la pérdida de tejido dentario sano, incluso en áreas alejadas del defecto y con riesgos de debilitamiento del diente.⁹⁾⁽³⁶ La reparación de restauraciones que presentan defectos localizados es un tratamiento alternativo para el incremento de su longevidad, ⁹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹¹⁾⁽¹²⁾⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁶⁾⁽¹⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽¹⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²²⁾⁽²³⁾⁽²⁴⁾⁽²⁵⁾⁽²⁶⁾⁽²⁷⁾⁽²⁸⁾⁽²⁹⁾⁽³⁰⁾⁽³¹⁾⁽³²⁾⁽³³⁾⁽³⁴⁾⁽³⁵⁾⁽³⁶⁾⁽³⁷⁾⁽³⁸⁾⁽³⁹ sin embargo, estas técnicas no han sido confirmadas por revisiones Cochrane debido a la falta de ensayos clínicos randomizados.⁴⁰

Aproximadamente la mitad de las restauraciones colocadas por el odontólogo de práctica general son reemplazadas por defectos o fracasos después de los 10 años de servicio.⁴¹⁾⁽⁴² Las razones de este recambio se dividen en tres grandes categorías:⁷ factores del clínico, propiedades de los materiales y factores del paciente. Independiente de las razones, con frecuencia es difícil identificar cual factor fue el más importante en el fracaso. A veces son combinaciones de factores que pueden provocarlo, empero, los clínicos raramente registran en la ficha más de una razón para el recambio de restauraciones. La mayoría de los fracasos ocurren gradualmente, pero también pueden ocurrir en forma sorpresiva, como las fracturas, donde el reconocimiento del defecto no necesariamente coincide con el fracaso de la restauración y necesariamente la sustitución se indica de inmediato. En general, como los defectos se desarrollan de manera gradual, proporcionan la oportunidad de indicar tratamientos mínimamente invasivos.

Durante los últimos años la literatura es abundante en información sobre alternativas para incrementar su longevidad por medios alternativos como reparación, sellado o remodelado de restauraciones, aunque, es menos abundante en relación a otras metodologías destinadas a superar problemas técnicos, químicos o físicos que permitan a las restauraciones aumentar su longevidad sin nuevas intervenciones.⁴³⁾⁽⁴⁵

El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar los resultados de los diferentes alternativas que propone la literatura para incrementar la longevidad de las restauraciones de resinas compuestas y de sus uniones adhesivas.

1. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

1a. Reparación de RC

Es desde la década de los 70 que la reparación existe en la literatura.⁴⁶⁾⁽⁴⁷⁾⁽⁴⁸ Los criterios para reparar han sido establecidos durante los últimos años⁴⁸⁾⁽⁴⁹⁾⁽⁵⁰ y actualmente la mayoría de las escuelas dentales enseñan la reparación de restauraciones en pregrado (Japón 95% - 71% en EE.UU y Europa).⁸⁾⁽⁵¹ Los resultados de los estudios publicados muestran que la reparación de deterioros marginales, caries secundaria o defectos anatómicos, Gordan y cols. (a dos y siete años) y Martin y cols. (a cuatro y cinco años) reportan que reparación, sellado y remodelado muestran alta sobrevida, similar al reemplazo total, mejorando la calidad de las restauraciones con intervenciones mínimamente invasivas.⁹⁾⁽³⁶⁾⁽⁴⁸⁾⁽⁵²⁾⁽⁵³⁾⁽⁵⁴⁾⁽⁵⁵⁾⁽⁵⁶

La reparación es definida como la remoción de parte de la restauración adyacente al defecto, como cavidad exploratoria, permitiendo el adecuado diagnóstico y la evaluación de la extensión además de la eliminación del defecto y recomendándose la ejecución de retenciones mecánicas que se efectúan al interior de la restauración pre-existente, se recomienda la aislación absoluta con dique de goma.¹⁷

Las ventajas de la reparación las resume Blum y cols. como la menor pérdida y preservación de estructura dentaria sana, reducción el potencial daño a la pulpa dental, reducción del dolor, la mayoría de las veces se efectúa sin anestesia, frecuentemente se observa menor daño iatrogénico a los dientes vecinos, acompañado de la reducción del tiempo de tratamiento, reducción de los costos del tratamiento, buena aceptación por parte del paciente e incremento de la longevidad de las restauraciones.⁴⁵

El comité científico de la FDI (Federación Dental Internacional) en la asamblea general de 2008 definió los criterios necesarios para la indicación de reparación que después confirmó en 2010, que fueron clasificados en tres grupos con sus subgrupos, parámetros estéticos, funcionales y biológicos, cada criterio se expresa en cinco niveles, tres para aceptable y dos para inaceptables (uno para reparación y otro para reemplazo) (Tabla 1), se pueden reparar defectos localizados en brechas marginales, "astillamiento" de bordes, tinciones de márgenes, fracturas de limitadas porciones de la restauración, caries secundaria o desgastes y se debe considerar el tamaño y la accesibilidad para reparar.⁵⁷⁾⁽⁵⁸

Tabla 1 Criterios definidos por la FDI para la indicación de Reparación⁵⁷

Para todos los tres grupos, los siguientes niveles se utilizan para la evaluación:

1. Clínicamente excelente / muy bueno.

2. Clínicamente buena.

3. Clínicamente suficiente / satisfactoria.

4. Clínicamente insatisfactoria.

5. Clínicamente pobres.

Estudios de laboratorio han aportado información sobre técnicas de reparación para RC, por ejemplo, para el caso de resinas con base a Siloranos, el pre-tratamiento con discos de lija para asperezar la superficie proporciona los mismos resultados que para RC en base a matriz orgánica de metacrilatos,⁵⁹ también se recomienda el uso piedras de diamante,⁶⁰ arenado con oxido de aluminio, ⁶⁰ recubrimiento con silica⁶⁰⁾⁽⁶¹ y limpiado con acido fosfórico y otros agentes de unión.⁵⁹⁾⁽⁶⁰⁾⁽⁶¹ El uso de acido fluorhídrico o de primer del silorano probó ser menos eficiente⁶⁰⁾⁽⁶¹ de igual forma el uso de ozono o limpieza con acetona o etanol no afectaron la unión de la reparación. ⁶²⁾⁽⁶³⁾⁽⁶⁴ Los mejores resultados para reparar RC en base a siloranos es la combinación de silano y agente de unión, similar a lo que ocurre en las RC en base a BisGMA (Bisphenol-a-glycidyl Methacrylate).⁵⁹⁾⁽⁶²⁾⁽⁶⁵⁾⁽⁶⁶⁾⁽⁶⁷ La compatibilidad de las RC con base en silorano y con base en BisGMA, incrementan la resistencia de la unión cuando los silanos y los adhesivos fosfodimetacrilatos fueron usados para la reparación.⁵⁹⁾⁽⁶⁰⁾⁽⁶⁸ En general, en laboratorio, todas las superficies de RC envejecidas reparadas, muestran reducción de los valores de la resistencia traccional en el rango de 47% a 73% de la unión cohesiva de resinas no envejecidas, in vitro la reparación de RC con relleno nanohíbrido reparadas con relleno nanohíbrido muestran los mayores valores de resistencia a la tracción y los más bajos valores se observan cuando las RC nanohíbridas son reparadas con RC de microrelleno. ⁶⁹

Los criterios para la decisión de tratamiento y la selección del paciente para indicación de reparación es un tema central, es preciso definir que los estudios de reparación de los últimos años incluyen defectos localizados y consideran que el resto de la restauración se encuentre en buenas condiciones, básicamente incluyen defectos de los márgenes, brechas, tinciones marginales, caries secundaria localizada y desgastes y no se indica reparación cuando la caries secundaria es inaccesible por medio de una cavidad pequeña o afecta la resistencia de la restauración frente a las fuerzas funcionales porque compromete zonas profundas o que dejan sin soporte a la restauración remanente, tampoco está indicado cuando la restauración presenta defectos que comprometen su totalidad, o cuando el paciente resiste el tratamiento alternativo o presenta historia previa de fracaso en la reparación, también en casos que presente dos defectos, por ejemplo fractura de restauración y defectos marginales, se considera más razonable indicar su reemplazo completo.³³⁾⁽⁴⁵ Es necesario observar con flexibilidad la indicación de reparación, puede ocurrir que cuando esté en ejecución una reparación, se observen antecedentes clínicos que sugieran el cambio de indicación, como por ejemplo lesión de caries más profunda o extensa que lo visualizado inicialmente. Es recomendado colocar especial énfasis en buscar identificar la razón del fracaso de la restauración y si esta variable aplicará sobre la reparación o es posible modificar esa variable, por ejemplo en paredes proximales muy convexas donde el material restaurador se fracturó, probablemente la reparación sufra el mismo problema.⁷⁰ La sustitución completa sigue siendo una indicación necesaria, pues todos los defectos de las restauraciones no son pesquisados cuando son pequeños y muchas veces comprometen una extensión mayor de la restauración. Sin embargo, reparaciones debido a fallas por caries presentan mejor pronóstico comparada con restauraciones fracasadas por fractura.⁵ La reparación de restauraciones extiende la longevidad de las restauraciones y reduce el efecto destructivo de los procedimientos invasivos, disminuye la probabilidad de cambio de indicación por restauraciones indirectas y disminuye significativamente los compromisos pulpares, sirviendo a los intereses del paciente.⁴⁾⁽⁷¹

1b. Sellado

El sellado de márgenes defectuosos es otro procedimiento mínimamente invasivo que muestran la posibilidad de aumentar la longevidad de las restauraciones considerablemente con intervenciones sencillas, rápidas y bien toleradas por los pacientes.⁸⁾⁽³⁶⁾⁽³⁸⁾⁽⁴⁴⁾⁽⁴⁵⁾⁽⁴⁸⁾⁽⁵³⁾⁽⁵⁵⁾⁽⁷²⁾⁽⁷³⁾⁽⁷⁴⁾⁽⁷⁵ Además de ser una acción conservadora, presenta buena relación costo- efectividad, dado que es bajo en demanda de tiempo y efectivamente elimina los defectos marginales que podrían predisponer al desarrollo de la caries secundaria.⁴²⁾⁽⁷⁶⁾⁽⁷⁷⁾⁽⁷⁸⁾⁽⁷⁹⁾⁽⁸⁰⁾⁽⁸¹⁾⁽⁸²⁾⁽⁸³⁾⁽⁸⁴ No existiendo aún publicaciones sobre sus contraindicaciones o recomendaciones sobre la magnitud máxima y efectos de la localización y extensión de la brecha para indicar su sellado.

Técnicamente el sellado es la utilización de sellantes de puntos y fisuras o resinas Flow,⁵² para obliterar brechas marginales de restauraciones defectuosas, se utiliza aislación absoluta, grabado ácido y procedimiento adhesivo, mostrando resultados clínicamente similares al reemplazo de restauraciones después de ser controladas durante cinco años, siendo considerado este, el período máximo de rendimiento clínico del sellado de brechas defectuosas, momento en el cual se debe evaluar si es posible un nuevo sellado de la brecha, si las condiciones originales permanecen estables o es necesario la aplicación de otra técnica restauradora.³⁷

1c. Remodelado

El remodelado es el retallado de los defectos de la forma anatómica, eliminación de sobrecontornos y mejoras en la superficie por tallado y pulido³⁹⁾⁽⁸² que ha demostrado ser capaz de devolver las características morfológicas, funcionales y estéticas de las restauraciones de RC con intervenciones mínimas⁵⁵⁾⁽⁸²⁾⁽⁸⁵⁾⁽⁸⁶ aumentando su longevidad. Su realización se lleva a cabo por medio del retallado de anatomías oclusales utilizando fresas de carbide o de acero de múltiples cuchillos, discos y huinchas de lija.⁵⁵⁾⁽⁸⁶ Entre las limitaciones del remodelado están las restauraciones muy superficiales o el que pudiera significar un deterioro irreversible.

1d. Reducción de la degradación de la interfaz adhesiva

Sabido es que el rendimiento y la longevidad de las restauraciones de RC están directamente relacionadas con la calidad de la interfaz adhesiva. La prevención o reducción de la degradación de esta interfaz se ha propuesto como una nueva fórmula para aumentar la longevidad de las restauraciones de RC. Se analizarán los estudios que demuestran que el sistema de adhesivo activo, la aplicación de múltiples capas de adhesivo, el uso de capa hidrófoba adicional y aumentos en los tiempos de polimerización, promueven la resistencia a la degradación de la interfaz del adhesivo, con sus consecuencias clínicas de menor tinción de márgenes o prevalencia de caries secundarias. Adicionalmente, la utilización de aire caliente para evaporar el solvente, la utilización de técnica húmeda con etanol y finalmente mejoras en la resistencia del colágeno por medio de la utilización de inhibidores de las MMP (metaloproteinasas de la matriz) y protectores del colágeno que minimizan la degradación de la interface adhesiva, contribuyendo al aumento de la longevidad de las RC.

2. MEJORAS EN LA IMPREGNACIÓN DE LA SUPERFICIE ADHESIVA

2a. Aplicación activa

Tradicionalmente se considera que los dos elementos críticos primarios para la obtención de adecuada adhesión de resina a dentina son la humectación de la dentina por los componentes del adhesivo y la trabazón micro-mecánica por medio de la penetración de la resina en la trama de fibras colágenas expuestas por el grabado ácido. ⁸⁷⁾⁽⁸⁸

El frotamiento superficial vigoroso de la dentina desmineralizada durante 10 s , con dos capas de adhesivos, con presión manual de alrededor de 34 Kg/cm² seguido de la evaporación del solvente durante 10 s Con la punta de la jeringa de aire posicionada a 20 cms. de distancia y fotopolimerizados durante 30 s. Con el objeto de mejorar la impregnación de la superficie activa, ha mostrado que el agente adhesivo se asocia a menor degradación de la unión, demostradas en pruebas de laboratorio como en clínica,⁸⁹⁾⁽⁹⁰ en forma inmediata como a largo plazo y tanto en dentina desmineralizada seca como húmeda. Esto abre una discusión sobre las técnicas generalizadas durante los últimos años, donde la dentina debe permanecer hidratada para evitar el colapso de la malla colágena, evitando espacios libres que impidan la adecuada infiltración de la dentina, adicionalmente la aplicación activa proporciona mayores valores adhesivos. Un estudio muestra que los problemas de mantención de la humedad de la dentina y sus fracasos podrían ser superados con el frotamiento vigoroso de la superficie dentinaria desmineralizada.⁸⁹

La aplicación vigorosa ya se conocía en el caso de los adhesivos dentinarios que contienen en su formulación el monómero poli-funcional 10 MPD (10-metacriloxidecilfosfatodihidrogenado) que mejora la resistencia a la biodegradación de la interface adhesiva, que resulta en la formación de múltiples nano capas de sales de calcio unidas a la molécula de 10-MDP de 3,5 nm de espesor en cada capa, sobre la dentina y que protegen las fibras colágenas de la biodegradación de la interfase por el fenómeno de hidrólisis.⁹⁰ Estas nanocapas explicarían la alta estabilidad de la unión y su fortaleza física, probada en estudios clínicos y de laboratorio⁹¹⁾⁽⁹² mejorando así la longevidad. La interacción con la hidroxiapatita ocurre con ácidos de pH bajo pero mayores que los tradicionales, por lo que surge la necesidad de recomendar el grabado selectivo previo del esmalte. La unión Ca-10-MDP ocurre clínicamente después de frotar la superficie dentaria entre 20 y 30 s.⁹²⁾⁽⁹³⁾⁽⁹⁴ Esta nueva formulación abandona la filosofía adhesiva del grabado total e incorpora la integración del adhesivo con la dentina por unión química. Como en todo desarrollo, permanecen preguntas sin respuesta que expliquen por completo la intimidad bioquímica de sus procesos.⁹³⁾⁽⁹⁵⁾⁽⁹⁶⁾⁽⁹⁷⁾⁽⁹⁸

Mayores estudios de las interacciones químicas de las interfaces adhesivas son necesarios para mejorar la comprensión de los procesos de las nano capas Ca- 10-MDP. Se ha estudiado y comprendido la unión de las nanocapas al sustrado dentario, pero no se dispone de información sobre la unión de las nanocapas en la transición de la ultra estructura adhesiva con la adhesión a la resina restauradora o de cementación. Tampoco está explicitado hasta el momento, si las nano capas son regularmente extendidas en toda la superficie dentaria o son conjuntos de núcleos o focos de adhesión por nano capas, y si así fuera como se forman y comportan los espacios entre los núcleos de nano capas y como se relacionan con el resto de la zona híbrida.

Teóricamente ha sido establecido el tamaño de una molécula de 10-MDP en 1,95 nm, de esta forma, el compuesto Ca-10MDP, constituido por dos moléculas de 10-MDP, alcanzaría un tamaño 3,9 nm,⁹⁴⁾⁽⁹⁹ también es conocido que el diámetro del Ca es de 4nm, la suma de estas dimensiones (7,9 nm) comparadas con los espesores de 3,5 nm de la sal de Ca-10MDP de la cada nano capa, tanto para ClearFil SE (CFSE) como para Single Bond Universal (SBU), son difíciles de explicar con la lógica actual, estas asimetrías dimensionales podrían intentar explicarse por fenómenos de contracción de polimerización de la nueva formación de Ca-MDP, a pesar de ello, esta evidencia no ha sido construida aún. Está establecido que las dimensiones de las nanocapas de Ca-10MDP se interpretan como una huella digital que pueden revelar cuáles son los monómeros funcionales constituyentes del adhesivo, pero no explica la suma de las dimensiones de sus constituyentes.

Especialmente interesante sería conocer la interacción con algunos elementos de los adhesivos como por ejemplo los copolímeros (del ácido polialkenoico) de la tecnología de los ionómeros de vidrio presentes en adhesivos (como SBU), que podrían competir por los mismos calcios de la HA (Hidroxiapatita) que utiliza 10-MDP para formar las nano capas. Otro aspecto relevante de conocer es si la presencia de HEMA (ácido hidroetil metacrilato) afecta significativamente la interacción química de MDP, obstaculizando las uniones y las formaciones de sales y nano capas, por la reducción de la tasa de desmineralización superficial, un pre requisito para la formación de la sal de Ca-MDP en la interacción química con la HA¹⁰⁰ y si estas interacciones químicas afectan la longevidad de las RC.

Otro aporte original es la reciente publicación de Mena- Serrano y cols. que demostraron que el modo de aplicación sónica del adhesivo, a la frecuencia de oscilación de 170 Hz puede mejorar la µTBS de la unión entre dentina y resina, reduce el nanofiltrado y retarda la degradación de la unión adhesiva¹⁰¹.

2b. Aplicación de Múltiples capas

Estudios de laboratorio han demostrado que la aplicación de múltiples capas adhesivas puede incrementar la adhesión frente a la infiltración, por incremento de los valores adhesivos. Clínicamente un estudio controlado, randomizado y prospectivo sobre el comportamiento de restauraciones de RC realizadas con adhesivos autograbantes y de grabado y lavado, en lesiones cervicales no cariosas (Loguercio y Reis), observaron que la modalidad de múltiples capas adhesivas mejora significativamente la tasa de retención en ambas técnicas adhesivas tanto a los 12 como a los 18 meses, sin embargo, no alcanza el nivel requerido por la ADA (American Dental Association’s Guideline) para adhesión entre dentina y materiales adhesivos. Se destaca que a mayor cantidad de capas adhesivas, se observan menores fracasos adhesivos en restauraciones clases V¹⁰² razón que hace recomendable la aplicación de doble capa de adhesivo como norma clínica, pero acompañado de una sola polimerización. Es un aporte original y sencillo de aplicar, que presenta solo una publicación, por lo que se debe esperar mayor cantidad de reportes para considerar su inclusión en el uso clínico diario.

2c. Aplicación de capa hidrofóbica adicional

El rendimiento clínico de los adhesivos ha mejorado significativamente, logrando que las restauraciones adhesivas presenten actualmente altos niveles de predictibilidad en el éxito clínico. Los modernos sistemas adhesivos son superiores en términos de retención a los iniciales.¹⁰³⁾⁽¹⁰⁴ No obstante, la química de los sistemas adhesivos autograbantes es un gran desafío, incorpora monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos, resultando en sistemas altamente hidrofílicos, esto genera membranas semipermeables, implicando difusión de agua desde la dentina a través de la capa adhesiva,¹⁰⁵ este proceso disminuye las propiedades mecánicas de los polímeros de la matriz resinosa.¹⁰⁶ La retención de agua residual tanto por la incompleta evaporación del adhesivo, como la proveniente de la humedad de la dentina subyacente como resultado de la alta osmolaridad de los adhesivos, genera canales llenos de agua dentro del adhesivo.¹⁰⁵ Como aporte a la solución de este problema se ha propuesto la incorporación de una capa hidrofóbica sobre el adhesivo autograbante, que en pruebas de laboratorio y clínicas¹⁰⁷⁾⁽¹⁰⁸ ha demostrado que esta incorporación, de una capa hidrofóbica adicional al procedimiento adhesivo autograbante mejora el comportamiento clínico observado a los seis, 12 y 24 meses, principalmente en términos de retención de restauraciones de RC colocadas en lesiones cervicales no cariosas de Clase V, como consecuencia de la disminución de la degradación de unión adhesiva.⁹⁰⁾⁽¹⁰⁹⁾⁽¹¹⁰ Empero, estudios a mayor plazo clínico son necesarios para completar esta información.

Últimamente observaciones de Muñoz y cols. plantean que la reducción del nanofiltrado con la aplicación de una capa hidrofóbica adicional es dependiente de la composición del adhesivo más que de la estrategia adhesiva.¹¹¹

2d. Polimerización tardía o evaporación pasiva del solvente

Los adhesivos dentinarios contienen monómeros de resinas hidrofílicas, que son disueltos en solventes orgánicos tales como acetona y etanol, la inclusión de estos solventes ayuda al desplazamiento de agua de la superficie de la dentina, facilita la penetración del monómero a las microporosidades expuestas por el grabado ácido.¹¹²⁾⁽¹¹³ La inclusión de solvente ha incrementado los valores de la unión adhesiva y su presencia junto al agua son considerados esenciales para el comportamiento plástico de los manojos colágenos y para el manejo de su colapso. ¹¹⁴⁾⁽¹¹⁵Idealmente los solventes deben ser eliminados por completo antes de la fotopolimerización del adhesivo para evitar los efectos adversos de los monómeros,¹¹⁶ tales como reducción de sus propiedades mecánicas, pobre polimerización, formación de crack en el adhesivo y fracaso prematuro.¹¹⁷⁾⁽¹¹⁸⁾⁽¹¹⁹⁾⁽¹²⁰

Menor degradación de la unión adhesiva se han observado cuando se retarda la polimerización de los monómeros adhesivos, en esta condición, adicionalmente, se incrementan los valores de resistencia micro-traccional cuando se esperan 300 s previo a la polimerización,¹²¹ ya en 2002 se publica que para el sistema adhesivo Scotch-Bond el aumento del tiempo de espera para polimerización en 30 s aumentó significativamente la resistencia al cizallamiento. ⁽¹²¹ La explicación a este fenómeno podría relacionarse con el hecho de brindar al adhesivo mayor tiempo para la evaporación de sus solventes alcohólicos y agua, especialmente cuando se conoce que la incorporación de agua en los sistemas adhesivos ayuda a la formación de los canales de agua a través de la zona híbrida, cuando está asociada a alcoholes, esto ocurre porque con la adición de agua a los co-monómeros y al etanol resulta el incremento de la retención de ambos, etanol y agua en el sistema, porque los dos solventes pueden unirse a los hidrógenos de los monómeros. ⁽¹²² El aumento del tiempo de exposición a la evaporación del sistema adhesivo después de su aplicación, mayor que el recomendado por los fabricantes no previene su degradación, pero es capaz de aumentar la fuerza de la unión en forma inmediata y hasta por seis meses, quizá como resultado de la cantidad de cadenas de polímeros, ¹¹⁰ lamentablemente mayores tiempos de estudio no están disponibles en la literatura.

3. MEJORAS EN LA RESISTENCIA DE LOS POLÍMEROS

3a. Uso de aire caliente para la evaporación de solventes

La absorción de agua en las resinas en un principio fue considerada favorable dado que compensaba la contracción por polimerización,¹²³⁾⁽¹²⁴ sin embargo, actualmente la absorción de agua es asociada al resultado de debilidades internas de las resinas, que facilitan la extracción de monómeros libres o materiales residuales de la polimerización de las RC. Las moléculas de agua pueden también formar acúmulos o cluster que inducen el ablandamiento y deformación de la matriz que la rodea, bajando la rigidez de la restauración.¹²⁵⁾⁽¹²⁶

La degradación y menor longevidad de las restauraciones de RC se relacionan con los fenómenos deletéreos a nivel de la zona híbrida, con la degradación de fibras colágenas no protegidas de forma adecuada,¹⁰⁵⁾⁽¹²⁷⁾⁽¹²⁸ variadas aproximaciones clínicas se han desarrollado en busca de solucionar este conflicto, uno de ellas es la incorporación a nivel de laboratorio, de un flujo de aire caliente a presión, para la evaporación forzada de los solventes del adhesivo, concluyendo que este método puede mejorar la interfase de unión en el tiempo (seis meses), más que todo en los sistemas adhesivos en base a agua-etanol,¹²⁹⁾⁽¹³⁰ esto se basa en la mejora de la calidad de la capa híbrida basada en su capacidad de presentar menor nanofiltrado y su capacidad para reducir la cantidad de poros, al parecer sin modificar el grado de conversión de las resinas.¹³¹ Un reciente estudio muestra que el uso de aire caliente para evaporar solventes, no fue eficiente en la reducción de la absorción de agua o la solubilidad de los adhesivos, manteniendo el incremento de los valores de unión adhesiva.¹²⁷ Lo cierto es que la evaporación de los solventes continua siendo un problema no resuelto, dado que los tiempos de evaporación recomendados por los fabricantes, en los adhesivos que utilizan acetona o etanol retienen entre el 5% al 10% después de haber sido soplados durante 120 s¹²², periodo más de 10 veces mayor que el recomendado, pero cuando el solvente es mezclado con 30% de agua puede retener hasta el 41%.¹²²

Desde el punto de vista de la biología pulpar es conocido que varios factores afectan el incremento de temperatura de la pulpa, como por ejemplo, el espesor de la dentina residual, dado que la dentina presenta baja conductividad térmica y actúa como protector frente a la acción térmica, ¹³² sin embargo no existen estudios que demuestren la inocuidad de esta metodología, la que al menos será discutida como desfavorable por los estudios histológicos en piezas vitales y podría sugerirse su estudio en piezas tratadas endodónticamente.

3b. Técnica húmeda con etanol

Los trabajos de Sadek y cols. muestran que otra estrategia anti-degradación de la unión adhesiva es la aplicación de etanol en la superficie dentinaria antes de la técnica adhesiva, el mecanismo de acción sugerido es la saturación de la superficie por el etanol y el desplazamiento del agua, que produce la prevención de la integridad de la zona híbrida, por ausencia de agua, en observaciones efectuadas en el laboratorio a los nueve y 18 meses acompañadas de estudios de MET (Microscopio electrónico de transmisión), estudio realizado con reproducción de la presión hidráulica de la dentina. ¹³³⁾⁽¹³⁴ Sin embargo, a pesar de demostrar la no degradación de la capa híbrida, desde el punto de vista clínico, será difícil de aplicar por el momento, dados los efectos biológicos no demostrados de la aplicación de etanol en la pulpodentina.

4. MEJORAR EN LA RESISTENCIA DE LAS FIBRAS COLÁGENAS

4a. Inhibidores de las MMPs

Es sabido que la matriz dentinaria contiene metaloproteinasas de la matriz (MMP)¹³⁵⁾⁽¹³⁶⁾⁽¹³⁷ y que algunas de estas MMP atacan el colágeno (MMP 8 y 20) y gelatina (MMP 2 y 9).¹³⁶⁾⁽¹³⁸ La dentina contiene MMP 2 y 20138, ¹³⁹ y la actividad de las MMP derivadas de enzimas del huésped degradan la capa híbrida in vivo.¹⁴⁰⁾⁽¹⁴¹

El pre-tratamiento de la dentina con clorhexidina (CHX) al 0,2% durante 60 s, inhibe la actividad colagenolítica a niveles cercanos a cero¹⁴² por medio de la inhibición de la actividad de las MMP en la capa híbrida aumentando su longevidad, lamentablemente estos estudios se han realizado in vivo por el período máximo de 14 meses,¹⁴³ observándose en Clases V, que no disminuye sus valores adhesivos. Otros compuestos como EDTA (ácido etilen diamino tetracético) además de la CHX ejercen la acción inhibitoria de las MMP en la degradación del colágeno en dentinas desmineralizadas, la degradación de las MMP fue reducida en dentina infiltrada con resina y la presencia de otro elemento como el zinc ejerció un efecto protector adicional.¹⁴⁴

Pashley y cols. han denominado a estos nuevos compuestos como "sistemas adhesivos terapéuticos" por presentar actividad anti MMP y antibacterianas al incorporar CHX y cloruro de benzalconio.¹⁴⁵

Massoni y cols. sostienen que el uso de inhibidores de las MMP no tóxicos como la CHX, es un paso adicional en los sistemas adhesivos en orden a aumentar la longevidad de las restauraciones adhesivas.¹⁴⁶

Aunque, este esquema presenta detractores, recientemente Lührs y col. observaron en el laboratorio que los inhibidores de la acción de las MMP no son capaces de prevenir la disminución de la resistencia a la microtracción después de envejecidos los especímenes y que adicionalmente no mejora la longevidad cuando es utilizado en resinas compuestas de cementación.¹⁴⁷

Los resultados en general son promisorios pero necesariamente se deben esperar estudios in vivo a largo plazo en ensayos randomizados que permitan valorar la exacta dimensión de estas investigaciones.

4b. Protectores del colágeno - uso de Proantocianidina

Sabido es que la durabilidad de la unión resina-dentina requiere fibras colágenas estables dentro de la capa híbrida, sin embargo, la aplicación de adhesivos simplificados para desmineralizar la dentina, activa las metaloproteinasas de la matriz endógenas, que resultan en la pérdida progresiva de fibras colágenas sin protección.¹⁴⁶⁾⁽¹⁴⁸ Por el contrario, la participación de MMPs endógenas es mínima en el proceso de degradación, cuando los adhesivos autograbantes son ácidos más suaves.⁹⁰⁾⁽¹⁴⁹⁾⁽¹⁵⁰ Modificaciones de la matriz de colágeno desmineralizada con agentes de entrecruzamiento externos (cross linking), juegan un importante rol en la mejora de las propiedades biomecánicas de la dentina.¹⁵¹ Agentes de refuerzo de las fibras colágenas por reticulación o entrecruzamiento muestran que disminuye la degradación enzimática, hecho considerado crítico para el aumento de la estabilidad de la capa híbrida y la durabilidad de la adhesión de las restauraciones. Ejemplos frecuentemente utilizados como entrecruzadores externos en odontología son glutaraldehido, genipina, carbodiimida y proantocianidina (PA).

PA es un compuesto polifenólico, clasificado como flavonoide vegetal, que forma parte del grupo de los taninos, es encontrada en la corteza del pino, olmo y semillas de la uva,¹⁾⁽⁵² también está disponible en verduras y frutas pero en concentraciones más bajas. PA es un potente antioxidate y agente de entrecruzamiento, de baja toxicidad. Se ha demostrado que PA proveniente de extractos de las semillas de la uva, mejoran la resistencia traccional y la rigidez del colágeno dentinario¹⁵¹⁾⁽¹⁵³⁾⁽¹⁵⁴ y la estabilidad a largo plazo de la matriz de colágeno de la dentina.¹⁵⁵⁾⁽¹⁵⁶ Además de su efecto de entrecruzamiento, la PA obtenida del olmo y extractos de arándanos, también ha demostrado inhibir la producción de MMPs 1, 3, 7, 8, 9 y 13 de los macrófagos e inhibir la actividad catalítica de MMP 1 y 9.¹⁵⁷⁾⁽¹⁵⁸⁾⁽¹⁵⁹⁾⁽¹⁶⁰

Dos Santos y colaboradores, han reportado que dentina desmineralizada pre-tratada en forma experimental con PA durante una hora antes de la aplicación del adhesivo, mejora significativamente las propiedades nano mecánicas (nano dureza y módulo de elasticidad) de la interfase resina-dentina¹⁵⁸⁾⁽¹⁵⁹ y la resistencia de la unión,¹⁶¹ similar resultado se ha observado en estudios sobre dentina afectada por lesiones de caries,¹⁶² sin embargo, dado el tiempo de aplicación, este es un protocolo imposible de aplicar en clínica, razón por la que se ha considerado la inclusión de PA en el adhesivo dental, que permite al PA actuar por un largo período de tiempo, aumentando el grado de entrecruzamiento con el colágeno y la resistencia a la biodegradación.¹⁶³ La adición de PA en un adhesivo experimental ha mostrado que no presenta efectos adversos en la fuerza de unión adhesiva, cuando se utiliza en concentraciones hasta 2% además de reducir significativamente el nanofiltrado.¹⁵⁰ También se ha observado que el uso de etanol como solvente del adhesivo promueve la interacción entre PA y colágeno por medio de la disminución de la constante di eléctrica del adhesivo y potenciar la estabilidad de las uniones de los hidrógenos.¹⁶⁴ El mecanismo de acción de la PA es preservar la estructura de triple hélice del colágeno e inducir la agregación de microfibras por medio del desplazamiento de agua y crear una nueva unión de hidrógeno con el colágeno.¹⁶⁵ Resultados experimentales promisorios podrían estar disponibles para uso clínico durante los próximos años.

Recientemente un grupo de investigadores ha llamado la atención al observar que agentes de entrecruzamiento son efectivos para reducir la actividad de las MMP mezclando carbodimida (EDC) al 0,5% y HEMA al 35% sin afectar los roles de cada componente.¹⁶⁶

CONCLUSIONES

La aplicación de técnicas de odontología mínimamente invasivas tales como la reparación, remodelado y sellado de restauraciones de resinas compuestas defectuosas, presentan evidencia clínica longitudinal en ensayos clínicos randomizados que incrementan su longevidad en los dientes restaurados.

Adicionalmente otras metodologías innovadoras, con evidencia clínica en proceso de construcción, tales como mejoras en la impregnación de las superficies adhesivas, aumento de la resistencia de los polímeros adhesivos y aumento de la resistencia a la degradación hidrolítica del colágeno, constituyen promisorios avances que en conjunto o en forma separada, modificarán el manejo de las técnicas adhesivas y permitirán ofrecer tratamientos restauradores de mayor longevidad a la población que demanda soluciones estéticas de resinas compuestas de mayor longevidad.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores de este ar tículo cer tifican que ellos no tienen propiedad o interés personal de ninguna naturaleza con los productos presentados en el presente ar tículo, por lo tanto declaran no presentar conflictos de interés

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Recibido: 16 de Mayo de 2014; Aprobado: 16 de Septiembre de 2014

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