Profundidad de curado

Una de las características relevantes a evaluar en este tipo de resinas es verificar si es posible obtener una adecuada profundidad de curado en incrementos de resina de 4 mm o más como lo indican los fabricantes. Una de las históricas desventajas de las RC fotopolimerizables es su limitada profundidad de curado con la posibilidad de insuficiente conversión de monómero en el fondo de la preparación cavitaria,⁵lo cual es relevante, ya que se ha demostrado que una polimerización deficiente puede provocar: degradación de la RC, deficientes propiedades mecánicas y reacciones biológicas adversas debido a la liberación de componentes monoméricos que no han sido polimerizados.^30)-(36

De acuerdo a la norma ISO 4049-2009, la profundidad de curado no debe ser menor a 0,5 mm menos de lo establecido por el fabricante.³⁷Un estudio realizado recientemente por la ADA evaluó la profundidad de curado de 10 RBFs distintas.³⁸Los resultados obtenidos mostraron valores de profundidad de curado igual o mayores a lo requerido por la ISO en las RBFs: Quixx Posterior Restorative, x-tra fill, Filtek Bulk Fill Flowable, Surefil SDR, Venus Bulk Fill y x-tra base. Sin embargo, las RBFs SonicFill, Tetric EvoCeram Bulkfill y Alert Condensable Composite no alcanzaron los valores requeridos por esta regulación.³⁸

Otros estudios han ocupado también la metodología indicada por la especificación ISO, encontrando resultados similares. García y colaboradores³⁹ reportaron para SonicFill valores de profundidad de curado de 3,46 mm en promedio, estando así bajo la norma ISO, mientras que las resinas Surefil SDR y Venus Bulk fill arrojaron valores que cumplen con dicha especificación (profundidad de curado promedio: 5,01 mm). Los autores explican que la menor profundidad de curado de Sonic- Fill se puede deber a la menor transmisión de la luz por el material, debido a posibles pigmentos de la resina, lo cual está descrito que puede afectar directamente en la profundidad de curado,^{40), (41}además de la existencia de un mayor contenido de relleno.

En un estudio realizado por Flury y colaboradores,⁴²se registraron valores de profundidad de curado aceptados por la norma para Tetric EvoCeram Bulkfill, Surefil SDR, Venus Bulk Fill, Quixxfill cuando se polimerizaba a un tiempo de 20 segundos, pero que al medir la dureza Vickers la norma ISO sobrestimaba este valor de profundidad de polimerización.

A pesar de lo anterior, otros estudios han utilizado otro tipo de metodologías para medir la profundidad de curado, los cuales han encontrado que estos materiales sí cumplen con profundidades de curado que indica el fabricante, incluyendo Tetric Evoceram Bulkfill, x-tra base,^{43), (44}Venus Bulk Fill, Filtek Bulk Fill y SonicFill.^{43), (45}Sin embargo se advierte que existe una gran variabilidad en las propiedades mecánicas resultantes al variar el grosor del incremento, tiempo de irradiación de luz y distancia de la punta de la lámpara al material.^{44), (46), (47}

Diversas razones se han elaborado para explicar la mayor profundidad de curado observada en RBF en comparación a las convencionales. Principalmente, se han propuesto tres: la incorporación de sistemas de iniciación más eficientes en algunas resinas,⁴³ mayor translucidez, lo que permitiría una penetración más profunda de la luz al disminuir la absorción de luz por los pigmentos y la disminución de la superficie de interface matriz/relleno que desciende la refracción de la luz.¹⁸

Contracción y estrés de polimerización

Una de las desventajas propias de la reacción de polimerización que ocurre en las RCs es el desarrollo de contracción y estrés en el material.⁴⁸La magnitud del estrés es mediado por la rigidez de la RC, su capacidad de liberación de este y su tasa de curado, entre otros factores. Este efecto de estrés de polimerización se ha relatado que puede provocar diversos problemas como flexión cuspídea, fractura dentaria y filtración o reducción de las propiedades mecánicas del material, entre otros.⁴⁹La técnica incremental se desarrolló como una de las estrategias para reducir estos efectos, la cual intenta reducir el factor C de una preparación (factor C: relación entre superficies adheridas/superficies no adheridas en una restauración).⁵⁰ La lógica aplicada en esta técnica es que la aplicación de pequeñas capas de incrementos de RC reduciría el factor C, aumentando la superficie de área libre no adherida a las paredes de una preparación, liberando así la contracción generada al contraerse hacia el material.⁵⁰

A pesar de lo anterior, algunos autores han cuestionado la capacidad real de la técnica incremental de reducir o evitar los efectos de la contracción y estrés por polimerización.^{6), (11}Sin embargo, hasta antes de la introducción de RBF era inevitable aplicar la RC en incrementos de hasta 2 mm, ya que este grosor permitía obtener una adecuada profundidad de curado. Ahora, con la aparición de las RBF que permiten realizar incrementos de 4-5 mm, la utilidad de la técnica incremental ha vuelto a ser tema de discusión.

Los estudios que evalúan contracción y estrés de polimerización en las RBF son todavía escasos. Al evaluar flexión cuspídea de premolares con restauraciones clase II restauradas con RBF, se han observado valores significativamente menores al comparar estas (aplicadas con técnica de monobloque) con RC convencional (técnica incremental).⁵¹Junto con esto, se ha observado que el desarrollo de estrés de polimerización es menor en RBF en comparación con RCs convencionales y RCs convencionales fluidas.^{52), (53}

Sin embargo, los valores de contracción de polimerización encontrados al compararlos con RCs convencionales fluidas varían significativamente de acuerdo al producto. En el estudio de Garcia y colaboradores39 hubo RBFs con valores menores, mayores y similares de contracción de polimerización a RCs convencionales fluidas. De este modo, se hizo patente la relación entre la proporción de relleno y contracción de polimerización: las resinas con menor cantidad de relleno y por ello mayor proporción de matriz resinosa, experimentaron mayor grado de contracción por polimerización y viceversa. SonicFill experimentó una contracción por polimerización (promedio 1,76%) considerablemente menor a las RBF fluidas (Venus Bulk Fill 4,4% y Surefil SDR 3,57%) con menor cantidad de relleno.

Con los resultados de las investigaciones disponibles es difícil determinar si la menor flexión cuspídea observada por Moorthy y colaboradores⁵¹al ocupar RBF se debe a una menor contracción de la resina o al cambio en el modo de aplicación del material. Versluis y colaboradores⁽¹¹, ya en 1996, determinaron la existencia de un menor cambio en distancia intercuspidea al aplicar RC con técnica de monobloque en comparación con la de manera incremental, se explicó este fenómeno aseverando que cada incremento estaría causando una deformación en las paredes de la cavidad con un movimiento de las paredes hacia abajo y adentro, lo que va disminuyendo el volumen total de la cavidad, lo que no ocurre al realizarlo en un solo incremento. Sin embargo, en ese momento, otras razones no relacionadas a la contracción por polimerización y deformación, como el obtener una adecuada adaptación y profundidad de curado, hacían preferir el uso de técnica incremental.

De acuerdo a lo expresado anteriormente, es posible que la menor deformación cuspídea observada con RBF⁵¹se deba solo o en gran parte al cambio de técnica de aplicación de la RC. No obstante, más investigación al respecto es necesaria, pues ayudaría a corroborar los resultados obtenidos y dilucidar si los cambios son producto de la técnica de aplicación o de la composición de RBF.

Integridad marginal

La capacidad de generar una adecuada integridad marginal está íntimamente relacionada con el desarrollo de contracción y estrés por polimerización de estos productos, debido a que estos materiales han sido indicados para rellenar cavidades clase I y II en un solo incremento. Se espera que sean capaces de generar una adecuada integridad marginal en condiciones de diseño cavitario adverso con alto factor C. Diversos estudios han testeado estos productos comparándolos con RC convencionales. En general, los resultados no han mostrado diferencias significativas en integridad marginal al ocupar RBFs o RCs convencionales.^{22), (51), (54)-(56}

Furness y colaboradores⁵⁵compararon tanto RBFs como RCs convencionales usadas en cavidades clase I con técnica de monobloque e incremental. En este estudio no se encontraron diferencias significativas en la integridad de los márgenes de las restauraciones. Con ambas técnicas se observaron mayores proporciones de márgenes libres de brecha en las paredes de esmalte y dentina comparados con la pared pulpar. En la pared pulpar, los valores de porcentaje de márgenes libres de brecha fueron bajos para ambas técnicas (promedio 18% técnica incremental y 9% con monobloque), sin diferencias significativas entre ellas, lo que muestra que el uso de RBF no elimina el potencial de formación de brechas en las paredes internas de la cavidad.

También se ha evaluado la microfiltración de RBF en la pared cervical de restauraciones clase II, y tampoco se han encontrado diferencias significativas entre RBFs y RCs convencionales usadas con técnica de monobloque e incremental respectivamente.⁵¹Lo que concuerda con otros dos estudios que evaluaron sellado marginal de cavidades clase II usando RBF, con un incremento de 4mm y con un incremento oclusal de 2mm de resina convencional, mostrando que, en términos de porcentaje de márgenes continuos, no existen diferencias significativas entre las RBFs testeadas con RCs convencionales.^{22), (54}

Con resultados similares, la investigación realizada por Arslan y colaboradores⁵⁶evaluó la microfiltración marginal observada en restauraciones clase V, usando una RBF como liner cavitario. No se encontraron diferencias significativas en la microfiltración marginal al usar liners de RBFs de resinas fluidas o sin liner, tanto en esmalte como en dentina.

Resumiendo, los estudiosin vitropublicados parecen concordar en que las RBF son capaces de proveer un sellado marginal comparable al de resinas convencionales usadas con técnica incremental, la cual se mantiene después de ser sometidas a ciclos de carga y temperatura. Sin embargo, estudiosin vivoque evalúen esta propiedad en condiciones clínicas no se han publicado a la fecha.

Propiedades mecánicas

Otra de las características importantes a tener en cuenta en RBF son sus propiedades mecánicas. Ya que estas RC están indicadas para restaurar piezas posteriores, y en especial las RBF de viscosidad normal que se indican para recibir carga oclusal directamente, es importante evaluar si poseen las propiedades mecánicas apropiadas para recibir alta carga oclusal.

La evaluación del grado de conversión de monómero a polímero entre estas RBF no sería muy decidor de sus propiedades mecánicas, debido a que al presentar distintos monómeros y/o modificaciones en ellos, se expresan en propiedades y conformación molecular distinta, por lo que un mayor grado de conversión en una resina compuesta con distintos componentes no significa necesariamente mejores propiedades mecánicas.²⁷

Una evaluación realizada por la ADA en cuanto a la resistencia de flexión en RBFs encontró valores mayores a 80 MPa (valor de la norma de acuerdo a ISO) para todas las resinas testeadas: Quixx Posterior Restorative, x-tra fill, Filtek Bulk Fill Flowable, Surefil SDR, Venus Bulk Fill, x-tra base, SonicFill, Tetric Evoceram Bulkfill y Alert Condensable Composite.^{18), (38}Los valores de resistencia a la flexión de RBFs fueron comparables a RCs convencionales nanohíbridas y microhíbridas y mayores a los de RCs fluidas convencionales.¹⁸

En cuanto a la dureza superficial de las RBF de viscosidad normal, la cual es relevante debido a que estas pueden ser ocupadas sin una cubierta de resina convencional, la ADA también realizó una evaluación de esta característica, encontrando que las RBFs (Quixx Posterior Restorative, x-tra fill, Filtek Bulk Fill Flowable, Surefil SDR, Venus Bulk Fill, x-tra base, SonicFill y Alert Condensable Composite) cumplen con las especificaciones.³⁸

En general, la cantidad de relleno se ha disminuido en las RBF, lo que se hace más evidente en este tipo de resinas de consistencia fluida.

En un estudio realizado por Ilie y colaboradores¹⁸se evaluaron siete RBFs. Se estableció que los valores de módulo flexural, módulo de indentación y dureza Vickers de las RBF se encontraban entre las RC híbridas y las resinas fluidas.¹⁸Resultados concordantes fueron obtenidos por Czasch y colaboradores,²⁷quienes evaluaron dos RBFs de consistencia fluida, encontrándose una relación directa entre resistencia a la flexión, módulo de indentación y dureza Vicker con respecto al porcentaje de relleno en volumen.

De manera similar, al evaluar resistencia al creep en RBFs se encontró también una relación directa con la proporción de relleno en volumen.⁵⁷Las RBFs de consistencia fluida (Venus Bulk-Fill, y Surefil SDR) mostraron una menor resistencia al compararlas con RBFs de viscosidad normal (Tetric Evoceram), y de viscosidad fluida pero con mayor porcentaje de relleno (x-tra base). Aun así la resistencia alcreepde Tetric Evoceram y x-tra base fueron adecuadas, de aproximadamente de 1%, comparable con RCs convencionales nanohíbridas.⁵⁷

Si bien en términos de resistencia a la flexión las RBFs se comparan a las RCs híbridas convencionales,¹⁸, 38 en cuanto a los valores de módulo de indentación, dureza, módulo flexural y creep, estas se encuentran en directa proporción a la cantidad de relleno por volumen de las resinas, el cual está significativamente reducido en algunas RBFs.^{18), (20}De esta forma, se hace evidente la necesidad, tal como lo sugiere el fabricante, de adicionar una capa oclusal de resina convencional en las resinas con menor porcentaje de relleno, que corresponden a las de consistencia fluida, para otorgar las propiedades mecánicas que requieren zonas con alta carga oclusal.²⁹

Propiedades de manipulación

Las resinas compuestas son utilizadas para restaurar piezas dentarias imitando la anatomía natural. Se han descrito una serie de características que favorecen su empleo, entre ellas fácil aplicación en la cavidad, fácil de modelar, adherencia a la superficie del diente y no al instrumento y que sea capaz de mantener la forma esculpida.⁵⁸

En un estudio en donde se comparó la viscosidad, la resina Filtek Bulkfill presentó menor viscosidad con respecto a resinas nanohíbridas y microhíbridas, esto fue explicado por los autores por la relativa baja carga de relleno en volumen de la RBF, la cual parece ser más cercana a la de las RC fluidas convencionales.⁵⁸Si bien las resinas fluidas al ser aplicadas con una jeringa son útiles en situaciones de difícil acceso o donde se requiere buena penetración del material, son difíciles de esculpir.

Petrovic y colaboradores,⁵⁹al evaluar las propiedades viscoelásticas de la RBF Surefill SDR, encontraron que su comportamiento era distinto al de otras resinas compuestas fluidas, lo que le permitiría en condiciones clínicas ser capaz de "autonivelarse" en la cavidad.

Los estudios que evalúan las características de manejo clínico de estos materiales son escasos, por lo que la información disponible en este aspecto es mínima.