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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia
Print version ISSN 0121-246X
Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.27 no.2 Medellín Jan./July 2016
https://doi.org/10.17533/udea.rfo.v27n2a1
Articles
SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER ESCAMOCELULAR BUCAL, TRATADOS POR PRIMERA VEZ, EN CENTROS ONCOLÓGICOS EN EL PERIODO 2000 A 2011, MEDELLÍN-COLOMBIA
2 School of Dentistry, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. School of Dentistry, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Medellín, Colombia.
3 School of Social Work, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
4 Universidad CES, Medellín, Colombia.
5 School of Dentistry, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
6 Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Introducción:
el objetivo de este estudio fue determinar la supervivencia de los pacientes con cáncer escamocelular bucal (CEB) que fueron tratados por primera vez en 9 centros oncológicos en un periodo de 12 años.
Métodos:
se hizo un análisis de supervivencia basado en una cohorte dinámica retrospectiva de 630 casos de cáncer escamocelular bucal (CEB), según variables de personas y clínicas. Con el fin de identificar algunas características relacionadas con el tiempo de supervivencia de los pacientes, se construyeron las tablas de vida pertinentes; en la valoración de la significación de la supervivencia con respecto a variables de interés, se utilizó el método de Kaplan-Meier, el test de log Rank y el modelo de riesgos proporcionales de Cox.
Resultados:
la edad promedio de los pacientes al momento del diagnóstico fue 63,5 años (DE=13,6 años). El 28,1% (177) de éstos falleció por causa directa del cáncer bucal, de acuerdo con el certificado de defunción diligenciado por el médico de turno. La mediana de supervivencia fue de 6,1 años, y cuando esta se discriminó por sexo, grupos de edad y estadio de la enfermedad, la mediana fue mayor en mujeres, en menores de 50 años, en quienes estaban diagnosticados con CEB en el estadio I y cuyo único tratamiento fue la cirugía.
Conclusiones:
la supervivencia de los pacientes con CEB que fueron tratados por primera vez en nueve centros oncológicos de la ciudad de Medellín en un periodo de 12 años fue de 6,1 años. Se recomienda implementar un programa de vigilancia epidemiológica que permita hacer un diagnóstico precoz con el fin de disminuir las secuelas y la mortalidad por esta enfermedad.
Palabras clave: cáncer escamocelular bucal; supervivencia; vigilancia epidemiológica
Introduction:
the goal of this study is to determine the survival rate of patients white oral squamous cell carcinoma (OSCC) who were treated for the first time in 9 cancer centers over a period of 12 years.
Methods:
analysis of survival rate based on a retrospective sample of 630 cases of oral squamous cell carcinoma (OSCC), according to individual and clinical variables. Relevant life tables were created in order to identify some of the characteristics related to patient survival time; the Kaplan-Meier method, the log Rank test, and the Cox proportional hazards model were used to assess survival significance in relation to relevant variables.
Results:
average patient age at the time of diagnosis was 63.5 years (SD = 13.6 years). 28.1% (177) of them died as a direct consequence of oral cancer, according to death certificates filled out by doctors on duty. Median survival rate was 6.1 years, and when discriminated by sex, age groups, and stage of disease, the median was higher in women, in patients under 50 years of age, and in those who were diagnosed with OSCC in stage I and received surgery as single treatment.
Conclusions:
the survival rate of OSCC patients who were treated for the first time in nine cancer centers of the city of Medellín in a 12-year period was 6.1 years. The authors recommend implementing a surveillance program allowing early diagnosis in order to decrease the sequelae and mortality from this disease.
Key words: oral squamous cell carcinoma; survival rate; epidemiological surveillance
INTRODUCCIÓN
El cáncer bucal es una enfermedad que ocasiona severas consecuencias en la salud de las personas, dado que produce mutilaciones y deformidades físicas y funcionales, lo que afecta gravemente el ámbito psicológico, económico, social y familiar de los pacientes, y en general la calidad de vida de quien lo sufre. Una de las expresiones más comunes del cáncer bucal es el carcinoma escamocelular bucal (CEB), neoplasia maligna derivada del epitelio plano estratificado,1)(2que es poco conocido y cuya presentación se asocia a factores genéticos y exógenos como la dieta, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la exposición al sol, entre otros.3Se sabe que la localización del tumor, el estadio clínico y el tipo de tratamiento, entre otras variables, afectan la supervivencia de los pacientes debido a su capacidad de producir notables secuelas anatómicas y fisiológicas en quienes lo padecen.4
Tanto la prevalencia como la incidencia y la mortalidad del CEB varían ampliamente en las diferentes partes del mundo, encontrándose una elevada tasa de incidencia en India y Sudáfrica y baja frecuencia en Japón y México, con el agravante de un aumento significativo en el grupo de personas más jóvenes.5La literatura indica que un alto porcentaje de los pacientes con CEB se diagnostican en estadios avanzados (estadio IV), lo que implica una disminución notoria de la probabilidad de sobrevivir.6En Colombia en general, y en Medellín en particular, las investigaciones que abarcan aspectos relacionados con la supervivencia del paciente con CEB son escasas. Un informe de Cali reporta que la supervivencia relativa a cinco años fue de 55,5% (IC95% 50,9-59,9).7
Por ello se requiere estimar la supervivencia, a partir del momento del primer tratamiento, de los pacientes con CEB (en este caso se hizo en centros oncológicos de Medellín, Colombia, en el periodo 2000 a 2011) y explorar los factores que se le asocian, lo que permitirá el diseño de estrategias para la prevención y la intervención precoz en aras de disminuir la mortalidad.
MÉTODOS
Este artículo refiere la experiencia del análisis de supervivencia basado en una cohorte dinámica retrospectiva de casos de CEB, tratados por primera vez en los nueve centros oncológicos especializados de Medellín entre 2000 y 2011. Con el aval de las instituciones participantes, se procedió a analizar las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con CEB como tumor primario (códigos C00 hasta C06, C10 y C14, según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10, CIE 10), lo que permitió, con base en la confirmación histopatológica, la elección de los pacientes con CEB y que habían sido tratados por primera vez en los centros oncológicos especializados. Se excluyeron las historias de pacientes que hubieran recibido alguna fase del tratamiento para CEB en un centro oncológico por fuera de Medellín. Para obtener información sobre los pacientes enrolados en el estudio, se procedió así: Primero se revisó la historia clínica; si en esta se informaba que el paciente estaba muerto, y se indicaba la causa de la muerte y la fecha, entonces se tomaba la información necesaria para el estudio. En algunas situaciones se supo que ciertos pacientes habían fallecido, pero en la historia clínica no figuraba el certificado de defunción, ante lo cual se optó por llamar a sus familias para conocer la causa y la fecha de muerte; ante la disyuntiva de que en la historia clínica de algunos pacientes no se reportaba su condición, se optó por contactarlos a ellos o a sus familias para que dieran la información pertinente. En total, de las 1700 historias que se revisaron manualmente, 630 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Valga mencionar que, en el caso de los pacientes vivos, la variable "fecha del último contacto" se creó a partir de la información de la última fecha registrada en la historia clínica o a partir de llamadas telefónicas; para los pacientes fallecidos, se asumió la fecha de muerte consignada en el certificado de defunción. A los pacientes cuyas familias dijeron no tener acceso al certificado de defunción, se les asignó la última fecha en la cual fueron atendidos en la institución. A los pacientes a quienes no se les pudo actualizar su estatus, se les asignó la última fecha de contacto con la institución. La variable "tiempo de seguimiento" en meses se calculó diferenciando la fecha del último contacto y la fecha del primer tratamiento; la condición de no censura se definió como la muerte del paciente ocurrida por cáncer bucal en el periodo de estudio. El instrumento de recolección de información se mejoró de acuerdo con las sugerencias derivadas de la prueba piloto.
Se consignó la información de forma retrospectiva, tomando en cuenta las variables epidemiológicas de persona, tiempo, lugar y clínicas. Los sesgos del observador se controlaron con la asesoría de un cirujano oncólogo de cabeza y cuello y un cirujano maxilofacial con experiencia en cáncer bucal; estos tuvieron un papel protagónico en el diseño del instrumento, especialmente en lo que se relaciona con las variables clínicas. Además, las instituciones de referencia aprobaron el contacto telefónico con cada una de las personas atendidas o sus familiares, con el fin de verificar si el paciente en mención estaba vivo o había muerto. En el segundo caso, se le solicitaba a la familia una copia del certificado de defunción, con el fin de conocer la fecha y el motivo de la muerte. De esta forma se controlaron los sesgos de información y selección. Se utilizó un formato estandarizado como guion de conversación telefónica aprobado por los comités de bioética de cada una de las instituciones, con el fin de controlar los sesgos de información. Se preparó la información utilizando los procedimientos disponibles para tal fin, como detección de errores en la digitación, declaración de valores perdidos, validación y cruce de variables para observar la consistencia de los datos, relacionados con las variables trazadoras del estudio. Valga mencionar que en este estudio una única historia se definió como el resultado del compendio de información obtenido por medio de la revisión de múltiples historias de un mismo paciente, de la fecha del primer tratamiento y la fecha de la muerte.
En el análisis estadístico, se utilizaron los indicadores univariados clásicos de la supervivencia. Para valorar la probabilidad de supervivencia de los pacientes en un tiempo determinado desde el momento en que fueron tratados por primera vez, se utilizó el método de Kaplan-Meier y la exploración bivariada de la supervivencia con las variables de interés, lo que exigió la aplicación del test de log Rank. En el análisis multivariado, se recurrió a la construcción de un modelo explicativo de riesgos proporcionales de Cox, con base en las variables que en el bivariado cumplieron con el criterio de Hosmer Lemeshow y las que el estado del arte refiere como plausibles. Los comités de investigaciones y bioética de las nueve instituciones dieron su aval para la utilización del consentimiento informado y el contacto telefónico con los pacientes, y valoraron esta investigación bajo el rótulo de "sin riesgo", dado que no involucraba intervención en los individuos. Para el procesamiento de la información se utilizó el programa SPSS versión 18.
RESULTADOS
Características sociodemográficas y de hábitos
La edad promedio al momento del diagnóstico fue 63,5 años (DE = 13,6 años). La distribución por sexo indicó que el 52,2% son hombres. El 54,3% de los pacientes son oriundos y residentes de la ciudad de Medellín; con respecto al estado civil, el 54,5% informaron estar casados, el 52,4% provenían del estrato bajo, y el 47,6% del medio o alto. Del 26% de los pacientes de los cuales se obtuvo información de su nivel educativo, el 63,2% refirió estudios primarios. En cuanto a la afiliación al régimen de seguridad social, la mayoría (66,9%) pertenecía al régimen contributivo en calidad de cotizante o beneficiario, seguido por el 25,3% que fueron pacientes del régimen subsidiado (Tabla 1). De 546 pacientes, fumaban el 45,4% de los hombres y el 27,8% de las mujeres, pero sin asociación estadística (p = 0,168); de las mujeres que dijeron que fumaban, el 7,2% lo hacía de manera invertida, es decir, con la candela hacia adentro, hecho que se presentó principalmente en aquellas que residían en los departamentos de Chocó, Sucre y Córdoba. Valga advertir que en este estudio no se encontraron hombres que utilizaran dicha práctica. Además, cuando se consideró el consumo de alcohol de 425 pacientes según constaba en sus historias clínicas, se identificó que el 29,1% de los hombres y el 5,6% de las mujeres lo consumían, con asociación estadística (p = 0,000).
Características clínicas de los pacientes
La localización anatómica del tumor fue más frecuente en la lengua, el piso de la boca y la orofaringe (56, 25,4 y 23,1%, respectivamente); la distribución del estadio del CEB según la localización en un solo lugar anatómico indicó que las tres localizaciones anteriores fueron las más prevalentes y se trataron por primera vez cuando los pacientes estaban en los estadios III y IV (Tabla 2 y Tabla 3).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con cáncer bucal tratados por primera vez en centros oncológicos, Medellín, 2012
Características del tratamiento
El 53,3% de los pacientes recibieron el tratamiento de forma combinada, como se indica en la Tabla 2. Como tratamiento único, los más frecuentes fueron la cirugía (31,7%) y la radioterapia (10,6%). El 4,5% de los pacientes no recibieron tratamiento. Cuando se observó la distribución del tratamiento recibido y el estadio de la enfermedad, se encontró que el 50% de los pacientes a los que no se les realizó ningún tratamiento habían sido diagnosticados en estadio IV.
En relación con la atención integral que deben recibir los pacientes, el 79,8% en promedio no fueron remitidos a otros profesionales. Aquellos a quienes se les brindó otro apoyo, lo recibieron principalmente para nutrición y dolor y cuidado paliativo (Tabla 2).
Factores relacionados con la supervivencia de los pacientes
De los pacientes estudiados, el 28,1% (177) falleció por CEB. La mediana de la supervivencia fue de 6,1 años (Rango Intercuartil = 1,6 años); el 50% de los tiempos de supervivencia fue de 6,1 años o menos. Desde el momento del primer tratamiento hasta antes de los primeros 11 meses, la probabilidad acumulada de supervivencia fue del 83%; cerca de los dos años después del primer tratamiento, esta desciende en un 20%. A los cinco años, la probabilidad acumulada de supervivencia por CEB a partir del primer tratamiento disminuye en forma gradual hasta un 54%, y a partir de este momento esta se comporta de manera similar.
Se encontraron diferencias estadísticas de la supervivencia acumulada de los pacientes, desde el momento del primer tratamiento hasta su muerte, por sexo, edad, estadio del tumor y tratamiento recibido, siendo mayor en las mujeres, los menores de 50 años, los pacientes diagnosticados en estadio I y a quienes le realizaron la cirugía como único tratamiento (p de 0,003, 0,001, 0,000 y 0,001 respectivamente). Igualmente, presentaron diferencias en la supervivencia quienes recibieron atención de psicólogo, nutricionista y apoyo por dolor y cuidado paliativo (p de 0,019, 0,048 y 0,000 respectivamente). Por otro lado, cuando se analizaron las variables clínicas y de tratamiento, se observó que la mediana de la supervivencia varió significativamente por el estadio del tumor y el tipo de tratamiento: en el primer caso se presentó una relación inversa, es decir, a mayor estadio menor probabilidad de supervivencia; en el segundo caso, los pacientes que recibieron cirugía como tratamiento presentaron una supervivencia media superior a cualquier otro tipo de tratamiento individual o combinado (Tabla 4).
Factores conjuntos relacionados con la supervivencia desde el momento del primer tratamiento hasta la muerte
Una vez sustentado el cumplimiento de los riesgos proporcionales, se encontró que los pacientes que tenían como máximo 50 años presentaron una mayor supervivencia en comparación con los mayores de 50 años, y que ser hombre representa 1,4 más veces el riesgo de morir por CEB respecto a ser mujer; según el estadio, se observó que el riesgo de morir (HR) por cáncer bucal asciende cuando la valoración del estadio es más alta; por ejemplo, el riesgo de morir de un paciente diagnosticado en el estadio IV es de 3,7 veces (IC:1,9-7,2, p = 0,000) con respecto a quien se diagnosticó en el estadio I. Las demás variables permanecieron constantes (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Analizar una cohorte de pacientes diagnosticados y tratados con CEB en un periodo de 12 años (2000- 2011), y tener información para más de la mitad de ellos desde la perspectiva del tiempo de supervivencia, permitió obtener una valoración de la misma. Muchas investigaciones concluyen que el cáncer bucal es una enfermedad crónica que afecta principalmente a personas mayores de 65 años,6) hecho que el presente estudio confirma.6)(8
En el presente estudio, la proporción de cáncer bucal fue similar según el sexo, aunque hay investigaciones que indican que es mayor en los hombres, lo que podría explicarse por las actividades laborales de estos;2)(9) sin embargo, se ha reportado que la proporción se ha venido igualando, lo cual se explica por los comportamientos sociales que han incrementado en la mujer el consumo de cigarrillo y alcohol.10)(11El consumo de cigarrillo de forma invertida es considerado un factor de riesgo para cáncer bucal; en este estudio se encontraron 11 mujeres que presentaban esta característica.3)(5)(11)(12)(13
Los pacientes de este estudio provienen en su mayoría de los niveles socioeconómicos medio y bajo, y su escolaridad máxima se ubica en el nivel primario, lo que concuerda con varios estudios según los cuales la población más vulnerable es la poco ilustrada, elementos que influyen en el autocuidado de la salud bucal y la nutrición, ambos asociados como factores de riesgo para el cáncer bucal.14)(15)(16
En general, la literatura reporta que el cáncer bucal es diagnosticado en estadios avanzados,17)(18información que coincide con los datos de la cohorte observada, donde la mayoría tenía un diagnóstico de estadio IV,19)(20con la lesión tumoral localizada en un solo lugar de la boca, siendo la lengua el lugar más frecuente, seguido por el piso de la boca y la orofaringe,3)(6y con la cirugía como principal tratamiento,6a pesar de que en la mayoría de los casos esta afecta la fisionomía y la fonación de las personas y es considerada como agresiva, invasiva y mutilante. Además, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el primer tratamiento, para los pacientes que tenían esta información en su historia clínica, fue de tres meses, resultado inferior al encontrado en el estudio de López (1999), en el cual el promedio de tiempo de evolución de la enfermedad hasta el tratamiento fue de 8,5 meses.6En un estudio realizado en Manizales, Colombia, en el año 2012, sobre diferentes tipos de cáncer, incluido el de la cavidad oral, se encontró que los pacientes fueron atendidos en promedio dos meses después de sentir los primeros síntomas;21esto sugiere que el cáncer bucal es detectado y tratado tardíamente, lo que no es coherente con las buenas prácticas clínicas.21)(22)(23)(24
La supervivencia global a los cinco años es del 54%. Este resultado es similar al de otros estudios, en los cuales la supervivencia fue del 50%,25y al de otro en el que se evaluaron los factores pronósticos y que reportaron una supervivencia de entre 43 y 61%.26Fue mayor la supervivencia en las mujeres, en los menores de 50 años, en quienes fueron valorados en estadio I y en quienes recibieron cirugía como único tratamiento. La supervivencia se ve altamente afectada por el estadio; a medida que este aumenta, aumenta la probabilidad de muerte, lo que sugiere la coherencia de los estudios sobre la plausibilidad biológica del estadio como factor pronóstico.3)(17)(27)(28)(29)(30)(31
Como limitaciones del estudio, fue imposible cotejar los certificados de defunción que poseen las instituciones gubernamentales con la información de las historias clínicas, lo cual disminuyó el número de pacientes incluidos en el análisis. Además, el rastreo de los pacientes por medio de llamadas telefónicas no permitió conocer el fenómeno de forma real, por lo que se requirió la colaboración de entes gubernamentales como el DANE para el acceso a la información de la causa básica de muerte y la fecha de defunción de los pacientes. Otra importante falencia del estudio estriba en que los sistemas de información de las instituciones no están concebidos ni pensados para la investigación en salud, lo cual limita de manera sustancial la consecución de información acerca de variables que pueden influir en los diferentes fenómenos que son de interés para la epidemiología; como hecho particular, se evidenció en la historia clínica una inadecuada clasificación de la enfermedad según la CIE 10 por parte de las instituciones, lo que genera un sesgo de información que el investigador no puede controlar.
Como colofón, estos resultados sirven de guía para que las instituciones de salud desarrollen estrategias comunicacionales y pedagógicas sobre la prevención, el tratamiento y la rehabilitación del cáncer bucal, de tal manera que impacte los principales factores de riesgo que convierten esta enfermedad en una problemática de salud pública. De igual manera, los resultados les permiten a las instituciones de salud documentar la supervivencia de un paciente con cáncer bucal, tener una visión más sistémica, y en consecuencia fortalecer su capacidad de atención integral al paciente y su familia. Un diagnóstico precoz evita que el paciente llegue a un estadio avanzado que ponga en riesgo su integridad física; y en cuanto a las instituciones, una atención oportuna permite un mejor aprovechamiento de los recursos, dado que no se tiene que invertir en tratamientos de atención de alto costo y en demandas legales que afectan la imagen institucional. Se propone la implementación, a nivel local, regional y nacional, de un programa de vigilancia epidemiológica bucal desde la infancia, donde se observen e identifiquen los problemas de salud prioritarios, se evalúen las intervenciones y se reevalúe la visión tradicional de que las enfermedades bucales son solo caries y enfermedad periodontal; además, los profesionales no odontólogos del equipo de salud deben estar sensibilizados para remitir oportunamente a los pacientes con lesiones y que tienen factores de riesgo asociados, así como a aquellos que no los tienen, dado que muchas de las patologías de la boca son vistas también por médicos, enfermeras, etc., que sólo indican anestésicos o antisépticos bucales.
Se les recomienda a las facultades de odontología que, frente a esta problemática, reconozcan que el papel del odontólogo es determinante en la detección precoz. Su formación debe estar orientada a contribuir a la solución y vigilancia de este tipo de enfermedad. En el país están formuladas las políticas con respecto al cáncer; sin embargo, se requiere de voluntad política para que se alcance lo formulado, se logre disminuir la incidencia y la mortalidad, y se aumente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
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Recibido: 19 de Noviembre de 2013; Aprobado: 28 de Octubre de 2014
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