INTRODUCCIÓN

Resulta indiscutible la importante contribución del desarrollo de los sistemas adhesivos a la práctica de la odontología restauradora actual, estrechamente vinculada con el concepto de "restaurar preservando", basada en el hecho de minimizar al máximo el desgaste de estructuras dentales sanas durante los procedimientos restauradores.¹⁾ La meta principal de los sistemas adhesivos es obtener una interacción completa con la estructura dental que asegure una alta fuerza de adhesión, evidenciada en un sellado satisfactorio en la interface entre el material restaurador y el tejido dental, que se manifiesta en una buena adaptación marginal y por ende en una menor microfiltración ²⁾ de bacterias, fluidos, moléculas o iones entre las paredes de la preparación cavitaria y el material restaurador.³

La microfiltración en la interface diente-restauración es considerada como la principal causa de pérdida de una restauración; su presencia está asociada a manifestaciones clínicas que involucran sensibilidad posoperatoria, caries recurrente, pigmentación marginal e incluso patología pulpar.⁴Hay varios factores que contribuyen a su presencia, como las propiedades físicas de los materiales restauradores y adhesivos, el coeficiente lineal de expansión térmica del material, el estrés oclusal y la contracción de polimerización.⁵⁾ Gracias al continuo progreso de los sistemas adhesivos, se han alcanzado mejoras considerables en el campo de la adhesión a la estructura dental, reportándose menos microfiltración con los sistemas adhesivos actuales que con sus predecesores.⁶⁾ De esta manera, la evolución en cuanto a los sistemas adhesivos ha pretendido enfocarse en simplificar los protocolos, disminuyendo el tiempo y los pasos de aplicación, con lo cual se busca disminuir la posibilidad de errores por parte del odontólogo en la aplicación de estas sustancias, así como estimular el desarrollo de sistemas adhesivos más simples.

PDentro del mercado odontológico encontramos sistemas adhesivos que, según su agente acondicionador, se pueden clasificar en sistemas adhesivos con grabado ácido previo o con grabado ácido total, donde el agente acondicionador es el ácido ortofosfórico en concentración de alrededor del 37%. Aplicado sobre esmalte y dentina, éste se constituye en el elemento responsable de la eliminación del barrillo dentinario, desencadenando la formación de microporosidades en esmalte y la exposición de colágeno de la dentina y de la porción más externa de los túbulos dentinarios. Estos sistemas, después de haber sido usados por décadas, han demostrado excelentes resultados clínicos.⁷

Por otro lado, se encuentran los sistemas adhesivos de autograbado o autocondicionantes, cuyos ácidos orgánicos o ésteres de ácido ortofosfórico se encuentran incorporados al primer adhesivo, constituyendo un solo sistema cuya aplicación no requiere el lavado de las superficies donde son aplicados. Ello genera patrones de desmineralización poco definidos en esmalte, sin cambios morfológicos significativos en dentina y con menor probabilidad de desencadenar errores en los protocolos adhesivos, dado que no requieren el lavado o el secado de las superficies, provocando valores de resistencia adhesiva no diferentes a los conseguidos con sistemas que requieren un condicionamiento ácido previo.⁸

Pese a la evidente evolución de los sistemas adhesivos, el diferente comportamiento de los sistemas adhesivos de condicionamiento previo total y de autograbadores sobre la estructura dentinaria y adamantina hace que también se presenten resultados diferentes. Aparentemente, las simplificaciones en la técnica, según la literatura, resultarían altamente ventajosas y confiables,¹⁾ sin embargo, la diversidad de tejidos comprometidos durante un proceso restaurador, la localización de la preparación cavitaria y la incidencia de fuerzas principalmente oclusales llevan a preguntarnos si a lo largo del tiempo difiere el comportamiento de estos sistemas. Por lo tanto, en este estudio se propone evaluar el comportamiento de dos sistemas adhesivos, uno de grabado ácido y otro de autograbado, cuando son aplicados en preparaciones cavitarias realizadas a nivel del tercio cervical, restauradas con técnicas similares y sometidas a dos tiempos diferentes de envejecimiento artificial, 6 y 12 meses.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se plantea llevar a cabo un estudio descriptivo, experimental y comparativo, con una muestra conformada por 60 terceros molares humanos extraídos por prescripción médica, sin caries, sin fracturas y sin restauraciones, de manera que cumplieran con los criterios de inclusión, que consistían en que estuvieran limpios de residuos orgánicos y preservados en un sustituto sintético de saliva hasta su uso. En las caras libres de cada uno de ellos, se efectuaron cavidades clase V, a nivel del tercio cervical de la corona dental, utilizando una matriz preelaborada de aluminio de 3 mm de longitud y 3 mm de ancho. Las cavidades fueron previamente delimitadas con piedras diamantadas en forma de pera, en alta velocidad y con adecuada refrigeración, cuidando que fueran de 2 mm de profundidad, con el fin de simular cavidades clínicamente encontradas a este nivel. Las piedras diamantadas utilizadas fueron desechadas cada cinco preparaciones. De esta manera, se obtuvieron 120 cavidades, dos por diente, cuidando que los bordes cavo superficiales de estas cavidades terminaran hacia oclusal en esmalte y hacia gingival en dentina.

Una vez realizadas las cavidades, tanto el esmalte como la dentina de cada una de ellas fueron desinfectados con hipoclorito de sodio al 5,25%, usando torundas de algodón, durante 60 s. Los cuerpos de prueba fueron divididos en cuatro grupos (n: 15). En los dos grupos en los que se aplicaría el sistema adhesivo convencional se utilizó el agente acondicionador ácido ortofosfórico al 34,9% (Vococid-VOCO) durante 15 s en esmalte y 5 s en dentina, seguido del lavado con agua utilizando una jeringa triple por 15 s, y las cavidades se secaron con el mismo dispositivo durante 5 s para evitar su deshidratación completa. Luego se aplicó el sistema adhesivo (Admira Bond-VOCO) en dos capas, dejándolo actuar por 30 s, esparciéndolo mediante una corriente ligera de aire proveniente de la jeringa triple y fotoactivando con luz halógena (Litex 680A) durante 20 s, según las indicaciones del fabricante.

En los dos grupos restantes se aplicó el sistema adhesivo de autograbado (Futurabond NR-VOCO) activando la ampolla de una sola dosis para luego perforarla con un aplicador desechable y mezclarla con movimientos giratorios hasta conseguir una mezcla homogénea. El sistema adhesivo se aplicó en una capa fina y homogénea en esmalte y dentina, mediante frotación suave durante aproximadamente 20 s sobre la estructura dentaria; la capa del adhesivo se secó con una jeringa triple durante 5 s y se fotoactivó por 10 s con luz halógena (Litex 680A), siguiendo las indicaciones del fabricante.

La aplicación de la resina compuesta Admira-VOCO fue similar para todos los grupos, colocándola en incrementos graduales de capas de 1,5 mm, y fotocurando cada una con lámpara halógena (Litex 680A) durante 40 s a una distancia de 5 milímetros. Inmediatamente después de las restauraciones se realizó el pulido de estas con discos soflex en secuencia decreciente, y sus raíces se sellaron a nivel del ápex mediante resina fluida.

Posteriormente, los 60 cuerpos de prueba, separados en dos grupos, fueron divididos en cuatro subgrupos denominados A y B y sometidos a cambios bruscos de temperatura, trasladándolos a recipientes que contenían agua a 55°C, luego a 37°C y finalmente a 5°C, para después pasarlos nuevamente a los 55°C; en cada temperatura permanecieron durante 5 s. Este cambio de temperaturas fue considerado como un ciclo; de esta forma, los cuerpos de prueba pertenecientes a los subgrupos A pasaron por 10800 ciclos de termociclado, equivalentes a 12 meses de envejecimiento y los pertenecientes a los subgrupos B pasaron por 5400 ciclos de termociclado, equivalentes a 6 meses de envejecimiento artificial.

Tras el procedimiento de termociclado, a todos los cuerpos de prueba, previamente separados por grupos, se les aplicaron dos capas de esmalte de uñas, en toda la superficie, con un margen de 2 mm alrededor de la restauración ejecutada, dejándolas posteriormente en contacto con azul de metileno al 0,2% durante 24 horas; luego se lavaron con abundante agua para eliminar el exceso de colorante, tras lo cual cada cuerpo de prueba fue seccionado longitudinalmente, de modo que se obtuvieron dos fragmentos por cada muestra. El ingreso del azul de metileno a nivel de la interface diente-restauración fue medido en cada fragmento con la ayuda de una sonda lisa y con una regla milimetrada, y bajo microscopio estereoscópico con un aumento de 10x (laboratorio de Patología, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador), a nivel tanto del borde gingival como del oclusal de las dos restauraciones realizadas previamente en las caras lisas. Los resultados de las mediciones obtenidas en milímetros se registraron en fichas del programa Excel previamente diseñadas, que luego fueron tabuladas y analizadas estadísticamente.

RESULTADOS

Se tabularon los valores obtenidos de la medición del ingreso de la sustancia colorante a nivel del tercio oclusal y gingival de cada una de las secciones tanto para la posición derecha como para la izquierda (tabla 1, tabla 2, tabla 3 y tabla 4), obteniéndose una media para cada pared de cada fragmento y por cada cuerpo de prueba de cada grupo. Los datos analizados en primer momento mediante prueba de Anova (tabla 5) determinaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la microfiltración entre las paredes oclusal y gingival entre los grupos (p < 0,05). Para corroborar este resultado se ejecutó el test de Tukey, el cual mostró ausencia de diferencia entre los sistemas adhesivos empleados en las dos superficies evaluadas, oclusal y gingival. Se observaron diferencias notorias al analizar los períodos de envejecimiento evaluados (p = 0,01), incluso considerando un mismo sistema adhesivo empleado (tabla 6). Entre los cuatro grupos evaluados se observó una relación proporcional entre el tiempo de termociclado y la presencia de microfiltración, de modo que, a medida que aumentaba el tiempo de envejecimiento, mayores eran los niveles de microfiltración, independiente del sistema adhesivo empleado, de forma más notoria a nivel gingival de las restauraciones ejecutadas.

Tabla 1 Microfiltración expresada en milímetros al utilizar un sistema adhesivo de grabado ácido (6 meses) 

Fuente: Elaborado por Gabriela Falconí Borja

Tabla 2 Microfiltración expresada en milímetros al utilizar un sistema adhesivo de grabado ácido (12 meses) 

Fuente: Elaborado por Gabriela Falconí Borja

Tabla 3 Microfiltración expresada en milímetros al utilizar un sistema adhesivo de autograbado (6 meses) 

Fuente: Elaborado por Gabriela Falconí Borja

Tabla 4 Microfiltración expresada en milímetros al utilizar un sistema adhesivo de autograbado (12 meses) 

Fuente: Elaborado por Gabriela Falconí Borja

Tabla 5: Resultados de la prueba Anova 

Fuente: Gabriela Falconí Borja

Elaborado por: Juan Carlos Túquerrez

Tabla 6: Resultados del Test de Tukey 

Fuente: Gabriela Falconí Borja

Elaborador: Juan Carlos Túquerrez

DISCUSIÓN

Una restauración de resina compuesta poseerá un correcto sellado marginal cuando las fuerzas de adhesión superen las fuerzas generadas por la contracción de polimerización y las fuerzas generadas por los cambios dimensionales térmicos posteriores a la polimerización, permitiendo que una eficiente adhesión de la resina compuesta al esmalte y la dentina sea fundamental en el éxito de la restauración,⁹⁾ tanto a corto como a largo plazo.

La adhesión de la resina compuesta a la superficie dental se constituye en un reto para el clínico, por la diferente estructura de los tejidos involucrados en este proceso, la experiencia del operador involucrado, la variabilidad de técnicas y, sobre todo, por la diversidad de protocolos existentes. De ahí la diferencia en los valores de microfiltración encontrados en este estudio a nivel tanto del margen oclusal como del gingival, donde la presencia de esmalte a nivel del borde cavo superficial, principalmente a nivel del margen oclusal, constituye un factor determinante para el éxito, representado por el sellado y la subsecuente ausencia de microfiltración a este nivel, hecho que no ocurrió a nivel del margen gingival, donde la estructura de esmalte es mínima y en muchos de los casos ausente.¹⁰⁾ Esto coincide con estudios similares,^11)(12) en los cuales se observaron los dos tipos de sistemas adhesivos evaluados en este estudio.

La restauración de preparaciones cavitarias clase V, por las características de localización y la concentración de fuerzas que se acumula en estas superficies tras el contacto con fuerzas oclusales, siempre se constituirá en un reto restaurador para el odontólogo clínico, por la dentina encontrada a este nivel, generalmente de tipo terciaria, que por ser de características reaccionales o reparativas puede ser considerada poco adecuada desde el punto de vista de la interacción histológica del sistema adhesivo con este tipo de dentina.¹³⁾ A estos factores se suma la serie de tensiones tras los contactos oclusales que se acumulan en este nivel, los cuales, sumados al factor de contracción, o factor C, que es relativamente alto en este tipo de cavidades,¹²⁾ al propio diseño de la cavidad e incluso a la dificultad en la colocación de los materiales restauradores adhesivos, desencadenan la formación de gaps marginales entre el material restaurador y el tejido dentinario, dando como resultado la microfiltración marginal.

Si bien en el estudio se utilizaron dientes intactos, las cavidades realizadas a nivel del tercio cervical de la corona dental involucran esmalte a nivel de la pared oclusal de la cavidad tratada y dentina a nivel de la pared gingival de estas cavidades, lo cual explica en parte los resultados encontrados en este estudio.

Los progresos en la fabricación de los biomateriales dentales han permitido contar con sistemas de paso único, con los cuales, aparentemente simplificando la técnica, se busca minimizar los posibles errores de manipulación; sin embargo, los resultados de este estudio revelaron que el sistema adhesivo de condicionamiento ácido total, donde la presencia y aplicación del ácido ortofosfórico sobre las superficies dentales de esmalte y dentina son necesarias, fue el sistema que menores valores de microfiltración reportó, lo que se explicaría por el proceso demineralizante producido tras la colocación del ácido ortofosfórico al 37% sobre las superficies, y la subsecuente remoción del barrillo dentinario y la exposición de fibra colágena a nivel dentinal, asegurando una mejor interacción del tejido dental con el sistema adhesivo.⁹⁾⁽¹²⁾ Esto último no se produce con los sistemas de autograbado, que en este estudio presentaron los mayores valores de microfiltración, lo cual concuerda con estudios similares,¹⁴⁾⁽⁸⁾ cuyos resultados se explican por su pobre acción sobre el esmalte dental.

El hecho de que en la composición haya elementos ácidos con baja capacidad demineralizadora y alta humectancia, sumado a la aparente facilidad de empleo que brindan estos sistemas, constituyen los factores que tradicionalmente han promovido el empleo de los sistemas adhesivos autograbadores (oself etch) en la práctica odontológica actual; sin embargo, para ello resulta necesario un entrenamiento previo, pues, como odontólogos clínicos que tradicionalmente hemos estado capacitados y entrenados en el empleo de sistemas adhesivos de grabado total y sus protocolos, el empleo de sistemas adhesivos diferentes puede suscitar problemas durante los protocolos clínicos,²²⁾ desencadenando muchas veces fallas irreparables en los procesos adhesivos y en los resultados que pudieran ser obtenidos.

El análisis estadístico en este estudio indicó que ninguno de los dos tipos de sistemas adhesivos empleados fue totalmente resistente al paso del colorante azul de metileno utilizado como agente de tinción y penetración, ya que con los dos sistemas adhesivos probados existieron huellas de microfiltración marginal,¹³⁾ siendo menos evidentes con los sistemas de acondicionamiento total. La literatura refiere que los sistemas adhesivos autograbantes, por su propia característica de composición, no poseen una acción eficaz sobre el esmalte, lo cual estaría relacionado con un bajo pH, de alrededor de 0,9, que ocasionaría una pobre interacción sobre el esmalte;¹⁴⁾ sin embargo, los resultados mostraron un comportamiento similar de los sistemas adhesivos evaluados, lo que desmitificaría una pobre acción de los sistemas autograbadores sobre el esmalte dental.

Si bien el adhesivo y su composición constituyen un determinante fundamental para la presencia de microfiltraciones, independiente del tipo empleado, los cuidados que se deben proporcionar durante la técnica restauradora, desde la limpieza y las maniobras previas de reducción de contaminación, resultan esenciales.¹²⁾ Si bien las pruebas de microfiltración son solo un punto de análisis en la durabilidad de una restauración, la ausencia de un lavado posterior al acondicionamiento ácido sería un punto a favor para ser considerado dentro de los sistemas autocondicionantes, por la reducción en la posibilidad de provocar alteraciones en los tejidos, principalmente sobre la fibra colágena, que, de ser ejecutada al emplear sistemas de grabado total, muchas veces desencadena alteraciones irreversibles, modificando el comportamiento del sistema adhesivo y su desempeño.¹⁵⁾⁽¹⁶

Por otro lado, la posible acción antibacteriana producida por el ácido ortofosfórico cuando es colocado sobre la estructura dental,^17)(18) sumado al aumento de microporosidades que provoca en la superficie donde es aplicado tras la disolución parcial de las estructuras prismáticas,¹⁹⁾ con incremento en su rugosidad microscópica y aumento de la energía superficial (que convierte al ácido en un donante de protones y al esmalte en un receptor de los mismos), debe ser evaluada comparando la integración del barrillo dentinario con los sistemas adhesivos,¹⁶⁾ que es desencadenada por la acción de los sistemas autocondicionantes sobre los tejidos dentales, lo cual será siempre un factor a ser considerado y evaluado en la decisión de emplear alguno de los dos sistemas.

La técnica restauradora en sí resulta altamente sensible. La propia composición de las resinas compuestas exige mecanismos de conversión rigurosos y controlados, donde la técnica de colocación incremental resulta básica para comenzar los efectos deletéreos de la contracción de polimerización ⁹⁾ sobre la adhesión dental. En esta investigación, la cantidad de resina fue controlada milimétricamente, empleando 1,5 mm por capa, y fue aplicada en dos incrementos con una misma fuente de luz halógena para provocar su conversión -elemento que fue empleado pese a las diferentes opiniones existentes sobre dispositivos para este efecto, por ser uno de los más tradicionales y de uso generalizado-.²⁰

El método usado para envejecer la interface adhesiva y el material restaurador, por almacenamiento en agua y a diferentes temperaturas por diferentes períodos, es un proceso de envejecimiento artificial ampliamente usado y reconocido para evaluar la capacidad de sellado del material de restauración al diente,²¹⁾ donde el agua caliente acelera la hidrólisis de los componentes generando estrés en la interface al desencadenar un mayor coeficiente de expansión térmica de las resinas en relación con la estructura dentaria.²²⁾ La ejecución cuidadosa de los protocolos establecidos para cada sistema adhesivo es básica e indispensable para evitar fracasos durante los procesos restauradores. Más investigaciones al respecto deben ser planteadas, así como estudios prospectivos longitudinales clínicos.

CONCLUSIONES

El envejecimiento artificial aumentó la microfiltración de las restauraciones con resina compuesta ejecutadas, independiente del tipo de sistema adhesivo empleado. La presencia de esmalte en el borde cavo superficial de la pared oclusal permitió un mejor cierre en la interface diente-restauración.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés