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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia
versão impressa ISSN 0121-246X
Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.28 no.1 Medellín jul./dez. 2016
https://doi.org/10.17533/udea.rfo.v28n1a1
Articles
CAMBIOS DIMENSIONALES DE LOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS EN SITIOS POST-EXODONCIA. EVALUACIÓN DE DOS BIOMATERIALES
1 DMD, Specialist in Comprehensive Dentistry of the Adult with a focus on Periodontics. Assistant Professor, School of Dentistry, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. E-mail: cataperio@yahoo.com
2 DMD, Specialist in Periodontics, Universidad CES. Assistant Professor, School of Dentistry, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
3 DMD, Specialist in Comprehensive Dentistry of the Adult. Professor, School of Dentistry, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
4 DMD, Specialist in Comprehensive Dentistry of the Adult with a focus on Periodontics.
Introducción:
las técnicas de preservación del reborde alveolar con diferentes biomateriales demuestran un mejor proceso de cicatrización que si no se lleva a cabo ningún procedimiento y modifican los patrones de reabsorción del hueso alveolar. El objetivo del presente estudio consistió en evaluar los cambios clínicos, radiográficos e histológicos de los tejidos en sitios post-exodoncia a los 90 y 180 días, utilizando dos biomateriales para la preservación del reborde.
Materiales:
estudio descriptivo en el que se hacen las exodoncias de veintisiete dientes uni- y birradiculares y se comparan dos biomateriales diferentes repartidos aleatoriamente. El grupo A recibió hidroxiapatita sintética reabsorbible (OsseoU) y el grupo B recibió hueso alogénico mineralizado, secado por congelación (Tissue Bank®). Se hicieron mediciones cuantitativas y cualitativas a los 180 días. El análisis estadístico se realizó con pruebas de Shapiro-Wilks, Levine y t-Student.
Resultados:
al comparar los dos biomateriales a los 180 días, se observa que en la variable “altura” no existen diferencias estadísticamente significativas. En la variable “amplitud” se establece un valor p = 0,010, lo cual indica que hay diferencias estadísticamente significativas, siendo 0,789 ± 0,276 mejor el grupo A (3,72 ± 0,76) comparado con el grupo B (2,93 ± 0,55). En la evaluación radiográfica no se reportan diferencias entre los dos grupos (p = 0,711).
Conclusión:
este estudio demuestra cambios dimensionales de los sitios post-exodoncia en ambos grupos, con diferencia clínica en la amplitud de reborde, y sin diferencias radiográficas ni histológicas, ni cambios estadísticamente significativos en cuanto a la altura del reborde. La hidroxiapatita sintética reabsorbible (OsseoU) es entonces un biomaterial igual de efectivo que el hueso alogénico mineralizado, secado por congelación (Tissue Bank®).
Introduction:
the techniques for alveolar ridge preservation with different biomaterials show better healing processes and modify the patterns of alveolar bone resorption. The goal of this study was to evaluate the clinical, radiographic, and histological changes of tissues in post-extraction sites after 90 and 180 days by using two biomaterials for alveolar ridge preservation.
Materials:
descriptive study involving the extraction of twenty-seven uni- and biradicular teeth comparing two biomaterials randomly distributed. Group A received resorbable synthetic hydroxyapatite (OsseoU) and Group B received mineralized freeze-dried allogeneic bone (Tissue Bank®). Quantitative and qualitative measurements were made 180 days post-extraction. The statistical analysis was conducted with the Shapiro-Wilks, Levine, and Student t tests.
Results:
comparing the two biomaterials on day 180 yielded no statistically significant differences in terms of the “height” variable. The “width” variable yields a p = 0.010 value, suggesting statistically significant differences, since Group A is 0.789 ± 0.276 times better (3.72 ± 0.76) than group B (2.93 ± 0.55). The radiographic evaluation did not yield differences between both groups (p = 0.711).
Conclusion:
this study shows the dimensional changes of post-extraction sites in both groups, with a clinical difference in ridge width, and no radiographic or histological differences, neither statistically significant changes in terms of alveolar ridge height. Resorbable synthetic hydroxyapatite (OsseoU) is then a biomaterial as effective as mineralized freeze-dried allogeneic bone (Tissue Bank®).
Key words: techniques for ridge preservation; synthetic hydroxyapatite; mineralized freeze-dried allogeneic bone.
INTRODUCCIÓN
La reabsorción del hueso alveolar es un evento complejo que involucra componentes estructurales, funcionales y fisiológicos.1 Ocurre como resultado de un proceso natural de cicatrización posterior a la exodoncia, que puede alterarse por una manipulación excesiva y agresiva de los tejidos durante el procedimiento de la exodoncia. Cualquiera que sea la razón para extraer un diente, se espera que durante la cicatrización del alvéolo se presente reabsorción de su reborde alveolar.2 Los estudios clínicos y experimentales han permitido descifrar y comprender los procesos biológicos que tienen lugar en los alvéolos después de una exodoncia. Se destaca de manera fundamental la participación del hueso fascicular, estructura dependiente del diente, dado que es a partir de él que se originan las fibras del ligamento periodontal. Una vez es extraído el diente, el hueso fascicular sufre un proceso de remodelación, lo cual lleva a la reducción de las dimensiones vertical y horizontal de la cresta alveolar; y mientras el coágulo de sangre es remplazado por una matriz provisional y hueso reticular, las paredes del alvéolo son reabsorbidas y gradualmente remodeladas.2)(3
La cantidad de reabsorción de tejido duro y blando es mayor sobre la superficie bucal o vestibular que sobre la lingual o palatina. Durante los tres primeros meses posteriores a la pérdida del diente, la dimensión buco-lingual o palatina del alvéolo se reduce cerca de 30%, y después de 12 meses se pierde al menos 50% de su amplitud original. Adicional a este proceso, la altura de la cortical ósea bucal se reduce y se localiza aproximadamente 1 mm más apical que su cortical lingual o palatina.3
Para entender los procesos biológicos en la cicatrización del alvéolo, es importante describir los eventos que ocurren inmediatamente después de la exodoncia de un diente:4
1. Estabilización del coágulo de sangre, el cual actúa como una matriz que dirige el movimiento de sustancias, como factores de crecimiento y células pluripotenciales de origen mesenquimal que inducen proliferación, diferenciación y actividad de síntesis.
2. Formación de matriz provisional después de 7 días, lo cual da lugar a un tejido conectivo provisional en el que se llevan a cabo procesos de angiogénesis y síntesis de colágeno.
3.Formación de hueso tisular después de 14-30 días
4. Formación de hueso lamelar después de 30-180 días
5. Formación de médula ósea después de 60-180 días
Basados en la dinámica de los procesos biológicos y en resultados de estudios que demuestran que la instalación inmediata de un implante en el alvéolo no modifica ni detiene los cambios en las corticales óseas,3)(4 es entendible que en la actualidad se considere el mantenimiento de las dimensiones del alvéolo como protocolo durante los procedimientos de exodoncia de dientes, facilitando las condiciones estéticas y funcionales para la futura rehabilitación protésica. La forma terapéutica adecuada para mantener los alvéolos después de una exodoncia se deriva de la valoración de cada uno de los factores de riesgo para el paciente. Se pueden realizar procedimientos de preservación del reborde y sellamiento del alvéolo, lo cual ofrece ventajas a largo plazo, como la conservación del volumen del reborde y disminución del tiempo terapéutico para la restauración protésica. Para tal efecto, es posible utilizar diferentes biomateriales o sustitutos óseos que ocupen dicho espacio en el alvéolo y que, por diversos mecanismos, no solo sirvan de relleno inicial sino que además favorezcan la formación ósea en el sitio post-exodoncia.5)(6)(7)(8 Parece ser también que los sustitutos óseos tienen la capacidad de estabilizar el tejido blando bucal y prevenir su invaginación. Adicionalmente, se ha demostrado el beneficio de usar injerto gingival libre como soporte adicional para el sellamiento del alvéolo y estabilización de la encía marginal.9 En la actualidad se utilizan diferentes tipos de biomateriales y sustitutos óseos para conseguir estabilidad y preservación de los sitios post-exodoncia,10 utilizando en muchas ocasiones aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos.11
El objetivo de este estudio clínico consistió en evaluar los cambios dimensionales clínicos, radiográficos e histológicos de los tejidos duros y blandos en sitios post-exodoncia a los 180 días con la técnica de preservación del alvéolo y dos tipos de biomateriales particulados: material aloplástico (hidroxiapatita sintética reabsorbible OsseoU, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia) y aloinjerto (hueso alogénico cortico-esponjoso mineralizado, secado por congelación, Tissue Bank ®, Medellín, Colombia).
Se plantea la hipótesis de que el biomaterial aloplásico, hidroxiapatita sintética reabsorbible (OsseoU, Medellín, Colombia), es igual o tan bueno como el aloinjerto, hueso alogénico cortico-esponjoso mineralizado, secado por congelación (Tissue Bank®, Medellín, Colombia), para mantener las dimensiones clínicas y radiográficas en los sitios post-exodoncia de dientes uni- y birradiculares y sin cambios histológicos relevantes entre ellos en un periodo de cicatrización de 180 días.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio descriptivo a 180 días fue realizado con pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia y del Centro Odontológico de la Congregación Mariana (Medellín, Colombia), con indicación de exodoncia de dientes uni- y birradiculares por caries avanzadas, fracturas radiculares oblicuas o longitudinales, reabsorciones radiculares y perforaciones. Se intervinieron veintisiete (27) sitios quirúrgicos, que fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos, A y B. El grupo A, o grupo experimental, recibió hidroxiapatita sintética reabsorbible (OsseoU, Medellín, Colombia) y el grupo B, o grupo control, recibió hueso alogénico cortico-esponjoso mineralizado, secado por congelación (Tissue Bank ®, Medellín, Colombia). El muestreo se hizo por asignación aleatoria mediante balotas marcadas como A y B, tomadas al azar antes del procedimiento quirúrgico.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con registro de índice de placa ≤ a 20%, cuyos dientes indicados para exodoncia tuvieran una altura de la cresta ósea radiográfica en tercio cervical radicular, y corticales vestibular y palatina intactas durante el procedimiento de la exodoncia. Se incluyeron pacientes con biotipos periodontales tanto gruesos como delgados. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con enfermedad cardiovascular y renal, desórdenes endocrinos y hematológicos, y antecedentes de alergia a la anestesia; mujeres gestantes y lactantes; pacientes con cáncer o con trastornos mentales; pacientes con signos de infección aguda y de enfermedad periodontal activa; pacientes con tratamiento de antibióticos y bifosfonatos como medicamento para manejo de osteoporosis durante los últimos seis meses; pacientes fumadores crónicos (más de 20 cigarrillos diarios) y con hábito de drogas psicoactivas, y aquellos pacientes que durante el procedimiento quirúrgico de la exodoncia mostraran un defecto de la cortical vestibular o de la palatina mayor a 4 mm del margen gingival.
Técnica de recolección de la información y control de sesgos: Antes del procedimiento quirúrgico se realizó la historia clínica de los pacientes, se les pidió un consentimiento informado, y se llevó a cabo el periodontograma, control y registro de placa bacteriana y enseñanza de higiene oral.
Toda la investigación se efectuó con doble cegamiento. El investigador que realizó los procedimientos quirúrgicos no sabía qué tipo de material iba a utilizar; otro investigador realizó las medidas en los modelos y tampoco sabía cuál material había sido usado en estos pacientes, lo mismo ocurrió con el investigador que tomó medidas radiográficas e hizo las intervenciones para las muestras histológicas.
Mediciones clínicas cuantitativas
Altura: Para evaluar los cambios en la altura del tejido blando se consideró la distancia desde la línea mucogingival al margen gingival cuando la raíz estaba presente. Las medidas a los 180 días se tomaron sobre el modelo desde la línea mucogingival hasta el punto vestibular más alto del reborde edéntulo (la medida se tomó en la mitad de la zona edéntula en sentido mesio-distal).
Amplitud: Para evaluar la amplitud del reborde se tomaron medidas en el momento inicial y a los 180 días; dichas medidas se hicieron sobre los modelos trazando una línea central proyectada desde los dientes adyacentes, que pasaba por la mitad del reborde en sentido mesio-distal, y una perpendicular hasta el punto más vestibular en el aspecto medio del reborde. Se tuvo en cuenta además el valor del espesor gingival y las características anatómicas de los dientes para establecer el biotipo periodontal de los pacientes, de esta manera: 1) periodonto grueso: espesor de tejido blando ≥ 2 mm y anatomía dental cuadrada, con áreas de contacto proximal; 2) periodonto delgado: espesor de tejido blando < 2 mm y anatomía dental triangular con puntos de contacto interproximal.12)(13)(14
Mediciones radiográficas
Las radiografías digitales fueron tomadas en el equipo FIAD (70Kv, 8MA, 120volt) con tiempo de exposición de 0,10 seg, mediante técnica paralela usando un bloque de mordida confeccionado en cada paciente con silicona pesada (Easy Mix Putty Aquasil Dentsply Caulk®) para estandarizar la técnica.
En la radiografía inicial prequirúrgica se tomó como referencia la línea horizontal que une los puntos más coronales de las crestas óseas alveolares de los dientes adyacentes al diente a extraer, y la medida correspondiente a una perpendicular trazada a partir de la horizontal hasta el punto más alto del ápice radicular del diente a extraer. Para evaluar los cambios radiográficos, se hizo seguimiento a los 90 y 180 días. Se midió la distancia desde la línea horizontal que une las corticales óseas de los dientes adyacentes al punto más coronal de la imagen radiográfica del biomaterial.
Procesamiento de las muestras y análisis histológico
A los 180 días se tomó una muestra de cada uno de los pacientes que recibieron cualquiera de los biomateriales del grupo A o B, mediante una fresa trefinadora de 2,7 mm de diámetro a una profundidad de 6 mm hacia el centro del reborde.
Todas las muestras quirúrgicas fueron introducidas en frascos debidamente rotulados que contenían formol bufferizado al 10% (pH 7.0) en cantidad que cubriera todo el espécimen para su fijación, y fueron llevadas al Laboratorio de Patología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia para su procesamiento.
Los especímenes fueron introducidos en frascos individuales, debidamente rotulados, para ser decalcificados con ácido clorhídrico (Shandon, TBD-1, Rapid Decalcifier, Thermo Scientific), según instrucciones del fabricante, durante períodos que oscilaron entre 2 y 16 horas.
A continuación, los fragmentos de tejido decalcificados se introdujeron en casettes debidamente marcados para ser deshidratados con etanol, y posteriormente fueron sumergidos en parafina a una temperatura que no excedió los 56 °C. Luego se realizaron cortes seriados a 5 µm utilizando micrótomo (Micrótomo M3500, Bright Instrument Co Ltd. Huntingdon, Cambridgeshire, England).
De cada una de las muestras se obtuvieron tres cortes que fueron colocados de forma individual en tres portaobjetos, para ser posteriormente coloreados de la siguiente manera: a) tinción de hematoxilina y eosina (proceso realizado en el laboratorio de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia); b) tinción de tricrómica de Masson y c) tinción de von Kossa (las dos últimas realizadas en el Instituto de Patología del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, HUSVP).
Cada una de las láminas correspondientes a cada muestra y con las tres tinciones fue analizada por el patólogo oral con microscopio de luz, de acuerdo con los parámetros delineados por los investigadores, así:
Tinción de hematoxilina y eosina: descripción morfológica expresada en valor porcentual de la presencia por campo visual de osteoblastos, osteoclastos, osteocitos, fibroblastos, osteonas, fibras colágenas y biomaterial de injerto.
Tinción tricrómica de Masson: descripción porcentual de la presencia de osteoide de color rojo, y de hueso mineralizado y fibras colágenas de color azul.
Tinción von Kossa: descripción porcentual de la presencia de osteoide teñido color rosa y de hueso mineralizado (calcificado) teñido de color café.
Procedimiento quirúrgico
La exodoncia del diente se llevó a cabo mediante técnica atraumática para evitar cualquier daño del tejido blando y duro, y fue realizada por un solo clínico durante todo el estudio. Con una hoja de bisturí N°15 se realizó incisión intrasulcular para desinsertar las fibras supracrestales, manteniendo intactas las papilas interdentales. La luxación del diente y su remoción del alvéolo se completó usando el periótomo y la pinza para exodoncia, conservando las corticales óseas. El desbridamiento del tejido blando remanente del alvéolo fue realizado con cureta de Lucas. De manera aleatoria, de una bolsa negra se sacó una balota, la cual estaba marcada con la letra A o B; de acuerdo a la balota que se tomó, se injertó la cantidad necesaria del biomaterial, previamente hidratado con solución salina estéril, empacado suavemente dentro del alvéolo hasta el nivel de las corticales óseas, y se eliminó el exceso de fluido. Finalmente, para proteger el biomaterial, este fue cubierto con un injerto gingival libre tomado del tejido palatino, de aproximadamente 4 mm de espesor con forma oval y del tamaño del alvéolo, asegurándolo con sutura cruzada Vicryl 5-0.15)(16
Los cuidados posoperatorios para el paciente incluyeron enjuagues con digluconato de clorhexidina al 0,2% tipo spray para atomizar 2 a 3 veces al día en la zona tratada, manteniendo el enjuague por un minuto durante las dos semanas siguientes, y se dieron las recomendaciones relacionadas con su higiene oral. Los medicamentos prescritos fueron: Amoxicilina, cápsulas de 500 mg cada ocho horas por siete días, y Nimesulide de 100 mg, una cada doce horas por tres días.
Análisis estadístico
Los datos cuantitativos fueron sometidos a las pruebas estadísticas de normalidad y homocedasticidad, pruebas de Shapiro-Wilks y Anova, respectivamente, dependiendo de la necesidad de usar métodos estadísticos paramétricos o no paramétricos. Cuando cumplieron con los supuestos de normalidad y homocedasticidad, se hizo análisis de prueba t-Student para muestras pareadas, con el fin de comparar la altura, la amplitud y el área radiográfica antes de las exodoncias y 180 días después en cada grupo. Adicionalmente, se utilizó la prueba t-Student para muestras independientes, para comparar si los cambios a los 180 días en altura, amplitud y área radiográfica fueron diferentes entre los dos grupos. La hipótesis nula a evaluar fue la igualdad de medias para los diferentes procedimientos, con un nivel de significancia del 5%.
RESULTADOS
Se intervinieron 27 pacientes de sexo femenino y masculino. Tres pacientes con cuatro sitios quirúrgicos no regresaron a las revisiones por cambio de domicilio y no respondieron a las llamadas telefónicas para asistir a la evaluación a los 60 y 90 días, a la toma de muestra histológica, ni a la revisión clínica y radiográfica a los 180 días. Se hizo el análisis de 23 pacientes con un sitio quirúrgico, 19 de sexo femenino y 4 masculino, con un promedio de edad de 41 años (de 18 a 64 años), con seguimiento a los 90 y 180 días. Del total de procedimientos de exodoncia y preservación de alvéolo realizados, 9 se practicaron en dientes anteriores (incisivos centrales y laterales, y caninos superiores e inferiores) y 14 en premolares superiores e inferiores (Tabla 1).
Total: 23 pacientes. Grupo A o experimental (hidroxiapatita): 11 pacientes. Grupo B o control (hueso): 12 pacientes
Altura del reborde
Con respecto a la altura del reborde en el grupo A (hidroxiapatita sintética reabsorbible), se inició con una altura máxima de 7,55 mm y mínima de 3,96 mm, con un promedio de 5,43 ± 0,84 mm, en 11 pacientes. A los 180 días se identificó una altura máxima de 7,50 mm y mínima de 4,39 mm, y un promedio de 5,45 ± 0,81 mm. Se observó una ganancia en la altura del reborde, con un promedio de 0,02 ± 1,01 mm, sin diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en el período de seguimiento de 180 días (Tabla 2).
Tabla 2 Promedios de las medidas clínicas de altura y amplitud del reborde, al momento inicial y a los 180 días en el Grupo A
En el grupo B (hueso alogénico) se inició con una altura máxima de 7,55 mm y mínima de 2,94 mm, con un promedio de 5,72 ± 1,23 mm, en 12 pacientes. A los 180 días se observó una altura máxima de 6,67 mm y mínima de 2,90 mm, y un promedio de 5,28 ± 0,88 mm. Se identificó una pérdida en la altura del reborde con un promedio de 0,43 ± 0,61 mm, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el período de seguimiento de 180 días (Tabla 3).
Amplitud del reborde
La amplitud del reborde en el grupo A inició con una medida máxima de 5,53 mm y mínima de 3,19 mm, con un promedio de 4,04 ± 0,88 mm, en 11 pacientes. A los 180 días se observó una amplitud máxima de 4,85 mm y mínima de 2,75 mm, y un promedio de 3,72 ± 0,76mm. Se identificó pérdida de la amplitud del reborde con un promedio de 0,32 ± 0,24 mm, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el período de seguimiento de 180 días (Tabla 2).
La amplitud del reborde en el grupo B inició con una medida máxima de 4,65 mm y mínima de 2,15 mm, con un promedio de 3,35 ± 0,63 mm, en 12 pacientes. A los 180 días se observó una amplitud máxima de 4,09 mm y mínima de 1,90 mm, y un promedio de 2,93 ± 0,55 mm. Se identificó una tendencia a perder amplitud del reborde en el tiempo evaluado, con un promedio de 0,41 ± 0,36 mm y diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el período de 180 días (Tabla 3).
Imagen radiográfica
Al evaluar las imágenes radiográficas a los 180 días, se midió la imagen de la altura ósea en la zona correspondiente al alvéolo, con respecto a la línea horizontal que pasa a través de las crestas óseas adyacentes; en el grupo A se obtuvo un promedio de distancia de 0,64 ± 0,68 mm, y en el grupo B un promedio de 0,75 ± 0,76 mm (Tabla 4).
Tabla 4 Promedios de las medidas de la altura del reborde, amplitud e imagen radiográfica a los 180 días entre los dos grupos, las diferencias y los valores p.
La prueba t-Student para muestras independientes presentó un valor de p = 0,635 para la variable “altura del reborde entre los grupos”, lo cual indica que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos materiales utilizados en un período de seguimiento de 180 días. En la variable “amplitud del reborde” se establece un valor de p = 0,010, lo cual indica diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Para la variable “imagen radiográfica” (altura ósea del reborde), se reporta un valor de p = 0,711, lo que indica que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (Tabla 4).
RESULTADOS HISTOLÓGICOS
La lectura de los resultados histológicos presenta, en términos de porcentajes, las células encontradas a los 180 días a partir de las muestras de tejido tomadas en los sitios intervenidos. Las pruebas estadísticas no reportan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Los autores resaltan los mayores valores de osteocitos y osteoblastos encontrados en el grupo A (Tabla 5).
Tabla 5 Reporte del tipo de células en porcentajes, a partir de las muestras histológicas tomadas a los 180 días.
En las figuras 1 y 2 se observan los cortes histológicos con las tres técnicas de tinción: hematoxilina y eosina, Tricrómica de Masson y von Kossa.
Grupo A. Preservación de alvéolo con hidroxiapatita sintética reabsorbible, 180 días de cicatrización.
Figura 1 Preservación del alvéolo con hidroxiapatita sintética reabsorbible, 180 días de cicatrización
Grupo B. Preservación de alvéolo con hueso alogénico corticoesponjoso mineralizado liofilizado, 180 días de cicatrización.
D. Se observa neoformación ósea (a), tejido conectivo (b), vaso sanguíneo (c), material injertado (d). Tinción hematoxilina y eosina, magnificación original 10X. E. Presencia de osteoide (a), hueso mineralizado (b), vaso sanguíneo (c). Tinción tricrómica de Masson, magnificación original, 10X. F. Presencia de osteoide (a), hueso mineralizado (b), vaso sanguíneo (c), tejido conectivo (d). Tinción von Kossa, magnificación original, 10X
Figura 2 Preservación del alvéolo con hueso alogénico corticoesponjoso mineralizado liofilizado, 180 días de cicatrización
Grupo B Preservación de alvéolo con hueso alogénico corticoesponjoso mineralizado, secado por congelación.
Los resultados de este estudio demuestran que el biomaterial del grupo A (o experimental) es tan bueno como el biomaterial utilizado en el grupo B (o control) durante los procedimientos de preservación de alvéolo de sitios post-exodoncia uni- o birradiculares cuando se evalúan los parámetros clínicos, radiográficos e histológicos a 180 días de cicatrización. Demuestran incluso que es mejor el biomaterial del grupo A cuando se evalúan las medidas en amplitud del reborde alveolar a los 180 días.
DISCUSIÓN
En este estudio, los resultados de las mediciones clínicas y radiográficas no mostraron cambios graduales con el material de hidroxiapatita pero sí con el material de hueso alogénico, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Los cambios en el reborde después de la exodoncia son corroborados por estudios que demuestran que los biomateriales actúan como una matriz para la regeneración ósea, pero su reabsorción y remplazo por hueso nuevo implica procesos biológicos lentos.1 La tasa de reabsorción buco-lingual no fue mayor al 30%, como se reporta en los estudios en los que se realizan procedimientos de exodoncia sin preservación del alvéolo.2)(3
Araújo y Lindhe (2005) muestran que la mayor cantidad de ganancia ósea en el alvéolo ocurre en los primeros 90 días de cicatrización, en lugar de producirse pérdida, y se observa una ganancia adicional entre los 90 y 180 días. En dicho estudio, los autores evaluaron la cicatrización natural del alvéolo sin implantar ningún tipo de biomaterial.2
Araújo y Lindhe (2008), en otro de sus estudios experimentales en perros beagle, muestran que la mayor alteración dimensional tanto en alvéolos injertados como en aquellos no injertados ocurre en la porción marginal o coronal, mientras que en las porciones apical y media no ocurren cambios significativos, y que la reducción en alvéolos no injertados fue tres veces mayor que en los injertados con el biomaterial.6
Aunque los estudios en animales de experimentación demuestran un patrón de reabsorción similar al del hueso alveolar humano, no es posible extrapolar estos resultados, ya que los tiempos de cicatrización son diferentes; sin embargo, permiten observar el comportamiento de las corticales durante la cicatrización post-exodoncia de los rebordes con el uso de algún biomaterial o sin este.
Con respecto a los cambios en la altura del reborde, en el presente estudio se mostró que, usando ambos biomateriales en alvéolos post-exodoncia, se presentaron cambios que no fueron estadísticamente significativos durante los periodos de evaluación. Estos resultados son sustentados por estudios realizados por Araújo y Lindhe en 2005 y 2008, y por Schroop y colaboradores en 2003, en los que muestran que la reducción apico-coronal del reborde acompaña los cambios horizontales, siendo más evidente y significativa en la cortical vestibular. La justificación para esta diferencia es que la cresta de la pared ósea bucal de los alvéolos está compuesta solamente de hueso fibroso, y como este hace parte del periodonto, pierde su función después de la remoción del diente y es finalmente reabsorbida,2)(3)(6 en tanto que la cortical lingual o palatina consiste en una combinación de hueso fibroso y hueso lamelar,2 lo que hace a esta cortical menos susceptible a la reabsorción.
Es importante anotar que una mayor reabsorción puede estar influenciada por el trauma y la manipulación excesiva de los tejidos duros y blandos, o por técnicas quirúrgicas inapropiadas, como el uso de colgajo mucoperióstico durante la exodoncia debido a que al elevar el periostio el aporte sanguíneo de la superficie ósea expuesta queda comprometida, lo cual lleva a actividad osteoclástica y a la consecuente reabsorción ósea.2)(17)(18
El estudio de Fickl y colaboradores (2008) señala que la pérdida de la cortical ósea bucal influye sobre la estabilidad en sentido horizontal de los tejidos blandos. Cuando la cortical ósea bucal se reabsorbe, el tejido blando ya no puede ser estabilizado y por lo tanto colapsará dentro de ese nuevo espacio formado, ocupando el lugar que antes correspondía a la cortical ósea. Esto se traduce en una contracción buco-lingual.9
Las dimensiones de la mucosa masticatoria, junto con la anatomía de los dientes, determinan el biotipo periodontal, variable fundamental desde el punto de vista epidemiológico y terapéutico al evaluar los cambios dimensionales del tejido blando post-exodoncia.19)(20)(21 Sin embargo, en este estudio no se observan diferencias entre los grupos con ambos biotipos periodontales, pero sí se tuvo en cuenta que la altura de la cortical vestibular y palatina no podía estar afectada o perdida a más de 4 mm del margen gingival, para no afectar los resultados en ambos grupos.
En este estudio, en el que se aplicó la técnica de preservación de reborde con dos biomateriales, hidroxiapatita sintética reabsorbible (OsseoU, Medellín, Colombia) y hueso alogénico mineralizado, secado por congelación (Tissue Bank ®, Medellín, Colombia), no se presentaron complicaciones durante ni después del procedimiento en ninguno de los casos, y tampoco se reportaron procesos infecciosos.
Durante los 10 primeros días después del procedimiento quirúrgico, todos los casos mostraron signos de inflamación con un proceso de cicatrización normal y el cierre completo del alvéolo hasta los días 30 y 60 después de la exodoncia, para los pacientes con biotipo periodontal tanto grueso como delgado. Estas observaciones coinciden con los procesos de cicatrización de los tejidos duros y blandos post-exodoncia ya reportados por Sanchis y colaboradores y Gartner y Hiatt,22)(23 y con los estudios que evalúan los cambios dimensionales de los rebordes y el comportamiento clínico de la hidroxiapatita sintética.24)(25)(26
El uso de injerto gingival libre como técnica para el sellamiento del alvéolo ha sido ampliamente reportado y justificado; sin embargo, se ha demostrado que por el hecho de asentarse sobre partículas de material de injerto óseo, y no directamente sobre periostio, tiene como única fuente de vascularización los bordes desepitelializados del margen gingival, lo que lo hace susceptible a necrosis e infección debido a un aporte sanguíneo reducido.27
Con los resultados clínicos, radiográficos e histológicos de este estudio, se observa que no existen diferencias significativas entre el uso de hidroxiapatita sintética reabsorbible (OsseoU, Medellín, Colombia) y hueso alogénico mineralizado, secado por congelación (Tissue Bank ®, Medellín, Colombia), en los procedimientos de preservación de reborde, siendo entonces iguales ambos biomateriales para el relleno de sitios post-exodoncia.
Finalmente, este estudio ofrece nuevas herramientas e invita a evaluar diversos biomateriales disponibles en el medio para el manejo de los rebordes post-exodoncia, con el fin de buscar alternativas y obtener mejores resultados estéticos en cirugías preprotésicas, o combinarlos con injertos óseos autólogos y aloinjertos en terapias regenerativas.
REFERENCES
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Recibido: 13 de Agosto de 2014; Aprobado: 02 de Diciembre de 2014
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