INTRODUCCIÓN

Los implantes son parte imprescindible en el campo de la odontología rehabilitadora actual, puesto que, gracias a su demostrada tasa de éxito,^1,2,3,4,⁵ han reemplazado en gran medida a los tratamientos tradicionales; sin embargo, para que sean exitosos, necesitan cumplir unas condiciones mínimas, dentro de las cuales la más importante es la presencia de un hueso alveolar residual con altura y espesor adecuado. Por tal razón, al tiempo que se ha expandido la práctica de la oseointegración, se han desarrollado nuevos tratamientos complementarios para facilitar el cumplimiento de dicha condición.^{6,7,8,9,10,11}

En el sector posterior del maxilar deben superarse dos problemas claves: la neumatización del seno maxilar y la reabsorción del hueso alveolar después de la extracción.^7,12 Estos dos fenómenos combinados hacen que el hueso disponible disminuya en forma rápida e irreversible.

La técnica de elevación de seno maxilar fue diseñada para mejorar esta condición por medio del ascenso del piso, aumentando la altura y la cantidad de hueso disponible, posibilitando así el uso de implantes para la restauración implanto-soportada de esta región,^11,13 lo cual ha demostrado resultados satisfactorios desde su publicación hace casi dos décadas.^13,14,15 No obstante, la literatura no es concluyente sobre el tipo de material ideal para utilizar como injerto. Los estudios han reportado el uso de diversos materiales, dentro de los cuales podemos citar el hueso autólogo,¹¹,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹ el hueso homólogo,²⁰,²¹,²²,²³,²⁴ los xenoinjertos¹⁴,¹⁵,¹⁹,²⁵ y los materiales aloplásticos.¹,¹⁴,²⁵,²⁶ Dentro de estas opciones, el hueso autólogo es el que presenta las condiciones más cercanas a las ideales,²,²⁷,²⁸,²⁹ pero debido a la desventaja de un segundo sitio quirúrgico donante y a la morbilidad que esto acarrea, se hizo necesaria la exploración de las otras opciones.

A pesar de los avances logrados en la búsqueda de nuevos materiales, los estudios con huesos diferentes al autólogo, no han logrado superar las ventajas de este último, por lo que se hace necesario estudiar todos los posibles sitios donantes, buscando la obtención de un hueso autólogo con las mejores características biomecánicas posibles y con el mínimo de riesgos o secuelas posquirúrgicas.³⁰,³¹,³²

Con respecto a los sitios extraorales para la obtención de hueso, el injerto de tibia presenta varias ventajas frente al de cresta ilíaca, que es actualmente el más estudiado; dentro de dichas ventajas podemos destacar un menor tiempo de recuperación y un postoperatorio menos traumático y manejable para el paciente. Además, ofrece la posibilidad de realizarse bajo anestesia local, sin disminuir la cantidad o la calidad de hueso disponible.³²,³³,³⁴

En nuestro medio, el uso del hueso de tibia no ha sido documentado. Se requieren estudios que demuestren que su utilización puede brindar condiciones de regeneración ósea óptima, con un postoperatorio manejable para el paciente en términos de dolor e incapacidad.

El objetivo de esta investigación es comparar el comportamiento radiográfico e histológico de hueso autólogo extraído de tibia y de hueso homólogo liofilizado desmineralizado en la elevación de seno maxilar, evaluándolo de dos formas: a) radiográficamente, midiendo la altura ósea obtenida con ambas técnicas antes de la cirugía, inmediatamente después, y a los seis meses posteriores a la cirugía, y b) histológicamente, con muestras de hueso obtenidas al momento de la inserción del implante seis meses después del acto quirúrgico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el desarrollo del proyecto se contó con la aprobación del Centro de Investigaciones y el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia. El estudio cumple con las recomendaciones para investigación biomédica de la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial de 1964 y de las Normas Científico-Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, Resolución N.° 008430 de 1993, emanada del Ministerio de Salud, en su título, II, capítulo 1, sobre los aspectos éticos de la investigación en humanos, artículos 5, 8 y 11.

Entre junio de 2007 y diciembre de 2009 fueron intervenidos quirúrgicamente, en forma aleatoria, 16 pacientes para realizar elevación del seno maxilar antes de la colocación de implantes en la zona maxilar posterior. En 13 pacientes se hizo el procedimiento en uno de los lados del maxilar y en 3 se hizo en ambos lados, para un total de 19 senos maxilares intervenidos. Todos los pacientes tenían diagnóstico de pérdida dental con atrofia de reborde alveolar asociada a neumatización del seno maxilar. Se incluyeron casos con altura del reborde alveolar remanente en sectores posterosuperiores por debajo de 6 mm, sin un criterio excluyente de altura alveolar mínima. Fueron excluidos de la muestra los pacientes fumadores, con antecedentes de patología sinusal, con enfermedades sistémicas que pudiesen comprometer el proceso de cicatrización o con ruptura severa no tratable de la membrana sinusal durante el procedimiento quirúrgico inicial. De los 16 pacientes, 11 eran mujeres y 5 hombres. El promedio de edad fue 53 años, con un rango entre los 23 y los 66 años (Tabla 1). En 10 senos maxilares se hizo el procedimiento usando hueso homólogo liofilizado como material de injerto (Banco de huesos y tejidos, Fundación Cosme y Damián. Bogotá, Colombia) (Grupo 1), en los 9 casos restantes se utilizó hueso autólogo extraído de tibia proximal como injerto (Grupo 2). Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (JDM) utilizando la técnica descrita por Boyne y James (citado por Mish et al).⁸ Se realizaron controles radiográficos en tres momentos, por medio de radiografía panorámica, utilizando el equipo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia (Orthopantomograf OP100 de la casa Instrumentarium Imaging). El primer control se llevó a cabo antes de la cirugía (R1), el segundo se hizo en la primera semana después de la cirugía de elevación del piso del seno (R2) y el tercero se realizó entre 6 y 8 meses después (R3). Todos los pacientes se evaluaron en los primeros dos momentos, pero al final, en el tercer momento, 8 de ellos (4 de cada grupo, todos ellos casos de elevación unilateral) no continuaron con la investigación (a 6 no fue posible contactarlos y 2 se retiraron en forma voluntaria), de modo que, al final de la investigación, el número de senos evaluados se redujo a 11 (5 pacientes con elevación unilateral y 3 en forma bilateral).

Evaluación radiográfica

Se utilizó radiografía panorámica por su amplia disponibilidad y bajo costo; además, en una investigación previa de uno de los autores,³⁵ se demuestra que esta es lo suficientemente sensible y específica para ser utilizada como herramienta diagnóstica en la valoración de patología sinusal, con un nivel de confianza del 95%, en comparación con una tomografía computarizada.

El análisis radiográfico fue realizado por dos evaluadores en dos momentos distintos, logrando resultados iguales dada la simplicidad de la medición.

Para realizar el análisis cuantitativo de la zona de interés se digitalizaron todas las imágenes utilizando el programa AxioVision versión 3.1. La altura de hueso e injerto fue medida y ajustada de acuerdo a la magnificación, usando un factor de conversión de 25%. Las medidas iniciales se expresaron en pixeles y posteriormente fueron convertidas a milímetros, usando como referencia una regla milimetrada que fue digitalizada con cada radiografía. Se tomaron las medidas desde el punto de mayor altura de reborde alveolar en la región donde se planeaba colocar los implantes en la siguiente fase, hasta el punto donde se evidencia el cambio en radioopacidad en sentido apical dentro del seno maxilar (Figuras 1, 2 y 3).

Figura 1 Altura residual del reborde alveolar en zona maxilar posterior antes del procedimiento de elevación de piso del seno maxilar 

Figura 2 Altura del reborde alveolar inmediatamente después del procedimiento quirúrgico del mismo paciente de la (Figura 1). Se aumentó la altura del reborde en 17,2 mm 

Figura 3 Altura de reborde alveolar al sexto mes posquirúrgico del mismo paciente. La altura residual fue de 15,8 mm. 

Extracción del injerto de tibia

Los pacientes fueron ubicados en posición supina con flexión parcial de la rodilla para una mejor exposición de la tibia. Después de la preparación de toda el área quirúrgica con jabón yodado, se ubicaron los campos estériles. Se identificaron las referencias anatómicas en la superficie anterior de la porción proximal de la tibia. Entre los cóndilos se puede palpar una protuberancia oval llamada el tubérculo de Gerdy. Tener esta referencia ayuda a evitar complicaciones que involucran la superficie articular de la rodilla o la cabeza del peroné, que también se encuentra en esta zona. Bajo anestesia local, con dos carpules de lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000 (Roxicaína, Ropsohn Therapeutics. Colombia), se hizo una incisión oblicua de 2-3 cm con una hoja de bisturí #15 (Figura 4). La incisión se profundizó para comprometer piel, tejido subcutáneo, la fascia del tracto iliotibial y el periostio. El hueso en la porción proximal de la tibia fue obtenido en su superficie cortical por medio de trepanadores de 5 mm de diámetro interno por 14 mm de longitud (Trepano Meisinger T229L, Germany) y de curetas óseas en la zona profunda (Figuras 5 y 6). Se extrajo una cantidad variable de hueso medular, en un rango entre 2-3 gr (5 cc). En el caso de elevación bilateral de seno, la cantidad nunca excedió los 7 gr. Se cerró la herida por planos con vicryl 3-0 en la parte profunda y nylon 6-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, USA) en la piel, en forma subdérmica, para lograr un aspecto más estético de la cicatriz final (Figura 7). No se utilizaron drenes, ni se intentó llenar el espacio muerto en la epífisis ósea con material alguno.

Figura 4 Diseño de la incisión para el abordaje de la porción proximal lateral de la tibia previo a la infiltración del anestésico local para la extracción de injerto autólogo. 

Figura 5 Extracción de injerto autólogo de tibia con trépano 

Figura 6 La porción medular de la epífisis tibial también puede ser recolectada por medio de curetas, cuando se requiere mayor volumen de hueso. 

Figura 7 Aspecto final de la herida quirúrgica en la piel que recubre la zona donante de tibia. Se efectúa sutura subdérmica para mejorar el aspecto estético de la misma. 

Elevación de seno

En todos los pacientes se hizo una evaluación clínica y radiográfica por medio de radiografía panorámica para establecer la cantidad de atrofia ósea y descartar aquellos casos con patología sinusal evidente. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia local en medios de esterilidad estricta.

Se aplicó anestesia local con vasoconstrictor, lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000, en la zona vestibular y palatina. Se hizo una incisión crestal, llevada ligeramente hacia palatino en todo el reborde edéntulo maxilar en el lado correspondiente. Se complementó dicho abordaje con una incisión relajante vestibular en el límite anterior de la zona edéntula y una pequeña incisión liberadora distal. Se disecó un colgajo de espesor total hasta exponer suficiente altura de la superficie lateral del seno maxilar para realizar el procedimiento en forma cómoda y segura. Teniendo en cuenta las medidas tomadas a partir de la radiografía panorámica, se establecieron los límites del seno maxilar. Se procedió a realizar una ventana ósea de forma rectangular o elíptica con ángulos redondeados, usando fresas redondas de carburo de baja velocidad bajo irrigación continua. Una vez expuesta la membrana sinusal, se movilizó dicha ventana ósea hacia al interior del seno, teniendo un eje de rotación en la osteotomía horizontal superior, tomando las precauciones para evitar lacerar la membrana sinusal.

Usando curetas romas de diferentes angulaciones (External sinus lift control. Meisinger, Germany), se separó la membrana de las paredes óseas del seno maxilar. En caso de ruptura de esta menor a 3 mm, se procedió inmediatamente a obturarla con una membrana de colágeno reabsorbible de 30 por 30 mm (Genius, Baumer, Brazil), con el fin de sellar la comunicación y evitar complicaciones posoperatorias graves, y se continuó con el procedimiento en forma convencional según el protocolo de Testori et al.³⁶

Después de elevar la membrana sinusal, se ubicaron los diferentes tipos de injerto óseo utilizados: hueso humano liofilizado desmineralizado en un grupo de pacientes y hueso cortico-medular autólogo de tibia en el segundo grupo de pacientes. El material de injerto se empacó primero en la zona posterior, después medialmente, y finalmente en la zona central (Figura 8). Se hizo el cierre de la herida quirúrgica usando vicryl Plus 4-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, USA) por medio de puntos simples tanto en las incisiones verticales como en la zona crestal. Se permitió la cicatrización del injerto por un periodo de mínimo 6 meses, después del cual se procedió a la ubicación de implantes en la zona. Durante la cirugía de colocación de implantes, se remplazaron las primeras fresas de preparación ósea por un trépano de 2 mm de diámetro interno y 3 mm de diámetro externo por 10 mm de longitud (trepano Meisinger T229, Germany), para así extraer una muestra de tejido óseo en forma cilíndrica que posteriormente sería analizada histológicamente. La preparación del alvéolo para el implante continuó con las fresas convencionales del sistema en particular seleccionado en cada paciente, de acuerdo con el protesista tratante, hasta finalmente posicionar implantes con un diámetro nunca inferior a 3.5 mm y una longitud no menor de 10 mm, dado el tamaño del defecto óseo creado con el trépano.

Figura 8 Aspecto de la ventana quirúrgica en la pared anterior del seno maxilar después de haber hecho la elevación del piso del seno maxilar y de colocar el injerto. 

En ambos grupos, se manejó terapia analgésica según el paciente y antibiótica con Amoxidal duo cap 875 mg cada 12 horas por 6 días (Roemmers, Uruguay). Los puntos de sutura intraorales y de piel de tibia fueron retirados a los quince días posquirúrgicos.

RESULTADOS

En los 16 pacientes originales se hicieron 19 procedimientos de elevación de seno maxilar utilizando dos tipos diferentes de injerto. En el grupo 1 se realizó la elevación de seno maxilar, complementada con hueso homólogo liofilizado; cuatro casos fueron realizados en hombres y seis en mujeres. En el grupo 2, los pacientes fueron injertados con hueso autólogo de tibia, dos casos fueron en hombres y siete en mujeres. El promedio de edad en el grupo 1 fue de 50 años (rango 23-57) y en el grupo 2 de 58 años (rango 43-67).

En todos los pacientes del segundo grupo, la extracción del injerto de tibia proximal y su colocación en el seno maxilar se hizo en un solo tiempo quirúrgico, bajo anestesia local estricta en un tiempo no mayor a 20 min.

Al finalizar, cuatro pacientes de cada uno de los grupos no continuaron en la investigación (todos ellos con elevación unilateral), de modo que la muestra se redujo a 11 casos, seis del grupo 1 y cinco del grupo 2.

Como complicaciones, se presentó ruptura menor a 3 mm de la membrana sinusal en cuatro pacientes, uno del grupo de hueso liofilizado y tres del grupo de tibia, pero a pesar de esta ruptura, la colocación inmediata de membrana bioabsorbible evitó complicaciones mayores, como sinusitis o reabsorción del injerto. Además, un paciente presentó una infección de la herida quirúrgica en la piel de la zona de extracción del injerto de tibia, la cual fue manejada con terapia antibiótica con dicloxacilina cap 500 mg, cuatro veces al día, por quince días (Diclocil, Bristol Myers Squibb, Colombia), y se resolvió sin complicaciones posteriores. Complicaciones menores en 5 pacientes de 16 nos muestra una tasa de 31,2%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que 4 de 5 de estas complicaciones fueron rupturas menores de la membrana sinusal, que están relacionadas con la técnica quirúrgica y no tuvieron un efecto negativo en el pronóstico del injerto.

Al aplicar las pruebas estadísticas a aquellos pacientes que completaron los tres tiempos, se encontró que la prueba de Shapiro Wilk demostró, con una significancia del 5%, que las variables se distribuían de forma normal. Una prueba t evidenció que existían diferencias, con una significancia del 5%, entre las medias en los tres momentos de evaluación (R₁, R₂ y R₃) en ambos grupos. Se aplicó una prueba Anova para comparar los resultados en los tres tiempos de evaluación en ambos grupos y se encontró que en el grupo 1 existían diferencias significativas (5%, p > 0,05) tanto entre el momento inicial y la evaluación radiográfica inmediatamente después del procedimiento, como entre este segundo momento y la evaluación a los 6 meses. En el grupo 2, se encontraron diferencias significativas entre la evaluación radiográfica prequirúrgica y la posquirúrgica inmediata, pero no se encontró diferencia significativa entre el segundo momento y la evaluación a los 6 meses; es decir, existieron diferencias significativas en la altura alveolar inicial y la obtenida con el procedimiento quirúrgico en ambos grupos, así como 6 meses después de haberse iniciado el proceso de cicatrización solo en el grupo 1, pero no hubo mayor cambio en la altura ósea en los momentos R₂ y R₃ del grupo 2, lo que indica una reabsorción posquirúrgica mínimamente significativa específicamente en los pacientes intervenidos con injerto autólogo de tibia.

La altura inicial del reborde alveolar en los pacientes del grupo 1 fue en promedio 2,9 mm (rango 0,9-4,3 mm) y en el grupo 2 fue de 3,9 mm (rango 1,4-5,4 mm). En el grupo 1 se obtuvo una ganancia en altura inicial promedio de 13,9 mm (rango 9,9-17,7 mm) y en el grupo 2 una ganancia promedio de 10,3 mm (rango 4,9-15,2mm). Seis meses después, los casos del grupo 1 presentaron una pérdida promedio de 2,9 mm (rango 0,4-3,6mm) y en el grupo 2 de solo 1,9 mm (rango 0,3-3,9mm).

Resultados histológicos: Se procesaron un total de 11 muestras, todas las cuales fueron procesadas y coloreadas con hematoxilina y eosina, tricrómico de Masson y von Kossa para diferenciar el osteoide del hueso mineralizado

Para cada muestra se utilizaron los parámetros descritos por Becker et al (1996) y se obtuvieron los resultados registrados en la (Tabla 1).

Tanto en las muestras del grupo 1 como del grupo 2 se encontraron cantidades moderadas de material amorfo eosinófilo (Grupo 1: 83,3%, Grupo 2: 80%), hueso propio maduro vital (Grupo 1: 83,3%, Grupo 2: 80%), tejido de granulación (Grupo 1: 66,6%, Grupo 2: 60%), vasos sanguíneos (Grupo 1: 50%, Grupo 2: 40%), osteoblastos (Grupo 1: 16,6%, Grupo 2: 20%) y osteoide (Grupo 1: 33,3%, Grupo 2: 20%). (Figuras 9, 10 y 11)

Figura 20 Grupo 1. Tinción H&E 40X. Se aprecia material eosinófilo amorfo rodeado de hueso maduro. 

Figura 10 Tinción de tricrómico de Masson (Modificación de Goldner) 40X. Grupo 2. Se aprecia osteoide de color rojo con pequeñas islas centrales de hueso mineralizado de color azul. 

Figura 11 Tinción de von Kossa, 40X. Grupo 2. El osteoide se observa teñido de color rosa y el hueso mineralizado de color café oscuro. 

DISCUSIÓN

Este estudio comparó la estabilidad de injertos de tibia y de hueso liofilizado (DFDB por sus iniciales en inglés decalcified freeze-dried bone) en procedimientos de elevación de seno maxilar previo a la colocación de implantes. Los resultados obtenidos muestran que los pacientes del grupo en el que se injertó hueso liofilizado presentaron diferencias significativas entre la altura obtenida inicialmente y la altura encontrada 6 meses después de haber realizado el procedimiento. Mientras que en el grupo en el que se utilizó el hueso autólogo de tibia como injerto, la altura inicial no disminuyó de manera significativa durante los 6 meses posteriores a la cirugía de elevación del piso del seno maxilar (Figuras 1 a 3).

Los anteriores resultados son similares a los mostrados en el reporte del consenso sobre elevación del seno maxilar de 1996,¹³ en el cual los injertos de hueso liofilizado mostraron una pérdida en altura promedio de 2,09 mm, en comparación con 2,9 mm en nuestro estudio. Los injertos de tibia de nuestro estudio presentaron una disminución en altura de 1,9 mm, comparable con la reducción mostrada por injertos de cresta iliaca en el reporte mencionado.

Con relación a los resultados histológicos de nuestro estudio, estos son similares a los reportados en investigaciones previas con injertos autólogos. Algunos autores reportan la generación de hueso laminar y trabecular en cantidades moderadas, con poca cantidad de vasos sanguíneos y cantidades variables de tejido de granulación (Figura 9).^11,29,37,38 En las muestras procesadas con el tricrómico de Masson y von Kossa se encontraron resultados similares en ambos grupos, lo cual indica que tanto en el grupo 1 como en el 2 hay neoformación ósea (Figuras 10 y 11).

Respecto al hueso liofilizado, se encontraron resultados similares al hueso autólogo, con formación moderada de hueso nuevo. Otro estudio reporta hallazgos similares,²⁹ pero en este se especifica que el hueso neoformado se localiza en las zonas adyacentes al hueso preexistente. Esta afirmación no se pudo confirmar ni descartar en nuestra muestra.

En nuestro estudio se realizaron los procedimientos de elevación del piso del seno maxilar e implante en dos fases. A pesar de un segundo tiempo quirúrgico, no se presentaron complicaciones importantes. Desde el punto de vista clínico, la resistencia ofrecida por el hueso injertado tanto de tibia como de DFDB al momento de la colocación de implantes y toma de biopsia fue similar al hueso tipo 3-4 en la clasificación de Lekholm y Zarb.³⁹

El hueso autólogo se considera el estándar ideal entre los diferentes tipos de injerto, y dentro de las opciones disponibles actualmente es la más predecible y de mayor éxito.^40,41 Su principal problema es la disponibilidad. La necesidad de un segundo sitio quirúrgico ha motivado la búsqueda de diferentes materiales sustitutos.⁴² El DFDB es una de las opciones alternativas al hueso autólogo; se ha usado con frecuencia y ha mostrado biocompatibilidad, osteoconductividad y una tasa lenta de reabsorción.²³

A pesar de su limitada disponibilidad, el hueso autólogo es el material de injerto que más se acerca a las condiciones ideales para realizar tratamientos de reconstrucción.⁴³ Satisface exigencias tan importantes como la biocompatibilidad y la integridad estructural.⁴⁴ Además, estimula la formación de nuevo hueso por medio de procesos de osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción,²⁰ posee una estructura anatómica que permite la invasión celular al mismo tiempo que da soporte estructural al sitio receptor, y es una fuente importante de colágeno tipo I, que facilita los procesos de vascularidad y resiliencia, promoviendo así la activación osteoblástica.⁴⁴

El hueso autólogo puede extraerse de sitios donantes intraorales y extraorales. Entre los sitios donantes intraorales están la sínfisis,⁸ la rama mandibular,² la tuberosidad,⁴⁵ la apófisis coronoides y el hueso cigomático,⁴⁶ y entre los sitios extraorales se reportan la calota,⁴⁷ las costillas, la cara anterior o posterior de cresta iliaca^48,49 y la tibia.^6,16,18 La selección de uno u otro sitio depende principalmente de la cantidad de hueso a extraer y de la preferencia del cirujano tratante.

La elección del sitio donante determina el origen embriológico del hueso extraído. Los injertos de hueso endocondral (cresta iliaca o tibia) sufren una mayor reabsorción que los huesos de origen intramembranoso, en los cuales incluso el volumen final tiende a aumentar.⁵⁰ En nuestro estudio, a pesar del origen endocondral del hueso de tibia, se evidenció una tasa de reabsorción baja y un hueso de características clínicas adecuadas para la colocación de implantes.

La extracción de injertos de hueso autólogo implica una mayor morbilidad posoperatoria debido a la intervención en un segundo sitio quirúrgico, con mayor riesgo de complicaciones según el sitio donante elegido.⁵¹ Por esta razón, la elección del sitio donante de un injerto autólogo debe buscar un equilibrio entre las características que van a promover un mejor comportamiento del injerto y el menor riesgo de complicaciones o secuelas importantes para el paciente.

El hueso de tibia proximal es uno de los sitios donantes que ha sido explorado.^{6,16,30,34,51,52} Los esfuerzos para estudiar este sitio de donación se basaron en la facilidad del acceso, el volumen de hueso disponible y la poca morbilidad observada en un grupo de 206 pacientes de trauma ortopédico reportados por O’Keefe y colegas, quienes realizaron 230 injertos de hueso de tibia en el manejo de fracturas de extremidades inferiores, con excelentes resultados.¹⁸

La técnica de recolección de hueso de tibia permite la obtención de hueso esponjoso, desde 10 cc hasta 42 cc de hueso medular, con promedio de 28 cc,^{6,16,30,34,51,52,53,54,55} de la zona proximal lateral o medial de la tibia a través de una incisión de 2 a 3 cm de longitud.⁶ En nuestro estudio no fue necesaria la extracción superior a 10 cc de tibia, incluso en los casos de elevación bimaxilar, conservando la integridad estructural de la zona donante.

Esta técnica presenta ventajas sobre otros tipos de abordajes usados con frecuencia, como el de cresta iliaca.^32,34 Dentro de dichas ventajas, podemos mencionar las siguientes:

Es bien tolerada por el paciente usando solo anestesia local;^51,55 por lo tanto, los costos disminuyen ya que el procedimiento podrá hacerse en consultorio, no en quirófano, en una sola sesión y podrá ser realizado en su totalidad por el cirujano maxilofacial,

La morbilidad postoperatoria es menor: después de una extracción de injerto de cresta iliaca, el paciente requiere incapacidad de 5 a 14 días,^7,12,56 y presentará dificultades para caminar hasta por dos semanas, mientras que al extraerse de hueso de tibia, el paciente estará incapacitado por máximo tres días, el postoperatorio esperado después de extraer el injerto es mucho más manejable, y solo hay una ligera alteración de la marcha, que se recupera en su totalidad a partir del segundo a quinto día posquirúrgico,^16,51 pero de todos modos recomendando al paciente no elevar objetos pesados ni realizar actividades deportivas que impliquen impactos a las piernas, como jugar fútbol, durante unas tres semanas, que es el tiempo mínimo necesario para un adecuado llenado de los espacios medulares de la epífisis tibial.⁵⁵

Además, el riesgo de complicaciones quirúrgicas es muy bajo (1,7% de complicaciones menores), comparado con el abordaje quirúrgico de la cresta iliaca.^56,57 En nuestra muestra, solo un paciente presentó una infección como complicación menor asociada a la extracción del injerto de tibia, la cual se manejó sin eventualidades con terapia antibiótica.

Los aloinjertos o injertos homólogos^21,40 provienen de individuos de la misma especie que el receptor y se dividen en tres categorías principales: congelado, congelado-seco o liofilizado y congelado-seco desmineralizado. Han sido usados desde la década de los setenta por sus propiedades osteoconductivas.^22,58 En 1996 se reconoció que cumplían con los criterios para inducir regeneración periodontal.¹³ Su ventaja principal es que se puede disponer de ellos en las cantidades que sean necesarias, sin la necesidad de sitios quirúrgicos adicionales.^59,60 Sin embargo, no presentan propiedades de osteogénesis, lo cual se refleja en su comportamiento histológico durante la reparación, que se caracteriza por rodearse de partículas de hueso nuevo cuando las partículas de DFDB se encuentran cerca a hueso nativo, pero cuando están a distancia muestran una escasa remineralización o poca formación de nuevo hueso²⁹ Se ha sugerido que el uso combinado del DFDB con otros biomateriales puede mostrar mejores resultados.^58,61 Nuestra muestra de DFDB humano presentó grados de formación ósea variables que, debido al tamaño de la muestra, no pueden ser tomados como conclusiones aplicables clínicamente.

Se han reportado elevaciones de seno maxilar con otros materiales diversos, como injertos aloplásticos^{1,59,60,62,63,64} y xenoinjertos,^15,24,65 así como con proteínas morfogenéticas (BMP).^19,66,67,68 El uso de este tipo de materiales se ha documentado ampliamente, con diferentes grados de éxito.

El hueso de tibia es una opción que ofrece ventajas sobre otras, como el hueso de cresta iliaca y el DFDB, específicamente en procedimientos de elevación de seno maxilar. Según los resultados de nuestra muestra, el hueso de tibia mostraría características superiores a los resultados obtenidos con DFDB y tejidos similares en sus patrones de cicatrización, capacidad osteogénica y estabilidad a largo plazo, al ser comparado con hueso de cresta iliaca, con evidencia de menor morbilidad posoperatoria y de una mejor tolerancia por parte del paciente para estos procedimientos; sin embargo, no podemos definir de manera concluyente si existen diferencias histológicas importantes entre los dos tipos de injerto.

Cabe anotar además que el rechazo que pueda presentar el injerto óseo autólogo de tibia en algunas personas, por ser un sitio extraoral, está ampliamente compensado por la sencillez de su técnica y la facilidad de su obtención en manos entrenadas; de este sitio es posible obtener grandes cantidades de hueso sin mayores eventualidades para el paciente.

Es innegable la versatilidad de los sitios donantes intraorales, pero el uso de la epífisis proximal de tibia para obtener hueso esponjoso debe tomarse en consideración principalmente en aquellos casos en los que se requieran grandes elevaciones de piso de seno en combinación con mínima altura ósea, para la instalación de múltiples implantes oseointegrados.

Hacen falta más estudios que permitan comparar directamente el comportamiento del injerto de tibia con el de cresta iliaca y el obtenido de sitios intraorales y con otras opciones como el hueso liofilizado, ya sea homólogo o heterólogo, para poder confirmar o refutar nuestros hallazgos. Los resultados encontrados en nuestra muestra solo son aplicables a la misma y hace falta una mayor cantidad de pacientes para aportar resultados que puedan ser aplicados a la población general.