INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el entendimiento de la caries dental, su progresión y su adecuado diagnóstico en etapas tempranas se ha convertido en un reto para la práctica clínica, la investigación y la prevención.¹

Se entiende que la caries dental es una enfermedad dinámica que ocurre en la superficie del diente, en contacto con la biopelícula, y que produce pérdida de minerales, lo cual lleva a la destrucción localizada del tejido duro del diente. Durante las etapas tempranas del inicio de la lesión se puede observar aumento en la microporosidad del esmalte, la cual se puede ver clínicamente como una opacidad o mancha blanca o café. A medida que aumenta la microporosidad, la estructura dental colapsa formando una cavidad. Este proceso es lento, y se ha descubierto que puede ser detenido antes de que se produzca la cavidad.¹ No obstante, a pesar de que en la actualidad se evidencia a nivel nacional una disminución de la prevalencia de caries, el porcentaje de esta enfermedad sigue siendo alto según lo reportado en el último Estudio Nacional de Salud Bucal en Colombia (ENSABIV) en el 2014, el cual mostró que la prevalencia de caries a los 5 años fue de 52,38%, a los 12 de 37,4% y a los 15 años de 44,5%.²

El proceso de actividad de la caries es muy variable, presentando períodos de progresión que alternan con períodos de detención; por eso los métodos de diagnóstico deben apuntar a la detección de los cambios anteriormente nombrados, para poder determinar la etapa en la cual la enfermedad puede ser detenida. Es por eso que durante muchos años el desarrollo de un método diagnóstico efectivo ha sido el objetivo de muchos investigadores.^1,3,4

Dentro de los métodos tradicionales de diagnóstico de caries dental se encuentran el visual táctil y el radiográfico, los cuales ofrecen un desempeño relativamente bueno,^3,4,5 aunque han sufrido modificaciones para mejorar su eficacia. Es así como, dentro del método visual táctil, ha habido múltiples sistemas de clasificación de la caries, los cuales tienden a reportar las lesiones iniciales de caries, debido a los cambios en su patrón de presentación.

El sistema internacional de clasificación y manejo de caries (ICCMS^TM) utiliza una forma simplificada del sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS).⁶ Como un intento por mejorar los métodos tradicionales, unificar conceptos y tratar de establecer decisiones de tratamiento, así como para aumentar la detección de estas lesiones, principalmente a nivel interproximal, varios autores recomiendan el uso combinado del examen visual con otras ayudas diagnósticas. La técnica complementaria más utilizada es la de las radiografías coronales o de aleta de mordida, la cual es de gran ayuda para la detección de lesiones proximales.^6,7,8,9,10

La radiografía es útil para detectar caries avanzadas, debido a que la zona desmineralizada del diente permite una mayor filtración de los rayos X, evidenciándose como una zona radiolúcida. Lo contrario ocurre en las lesiones tempranas, las cuales aún no tienen suficiente desmineralización para ser detectadas por medio de la radiografía. Por otra parte, la radiografía intraoral puede revelar caries interproximales, que podrían pasar desapercibidas para el clínico durante un examen, pero las lesiones incipientes son difíciles de detectar por métodos radiográficos, especialmente cuando están solo en esmalte. Inclusive cuando el clínico es experimentado, puede haber desacuerdos en la presencia o no de caries a nivel radiográfico. Algunos pueden identificar lesiones en la superficie que se encuentran intactas (falsos positivos), mientras otros no detectan lesiones evidentes (falsos negativos). Es así como el uso de radiografía coronal como método de diagnóstico adicional es válido para el diagnóstico complementario y el tratamiento correcto de la caries dental. Algunos estudios in vitro han demostrado que este es el método más fiable a la hora de diagnosticar caries en tercio medio de dentina, comparado con solo el examen visual.^4,5

Al igual que los métodos de diagnóstico visual, la técnica radiográfica ha sufrido modificaciones gracias a los avances tecnológicos. Anteriormente se utilizaba la técnica convencional con la película en físico para rayos X, mientras que hoy en día se cuenta con medios digitalizados, por medio de los cuales se han obtenido mejores resultados al aumentar el contraste de imagen. En los estudios de Wenzel et al en 1991, los autores encontraron mayor efectividad en las radiografías digitales, lo que permitió concluir que esta alternativa mejora el diagnóstico, en comparación con la inspección visual, pues aumenta su sensibilidad sin pérdida de especificidad.^7,11

La sensibilidad de las imágenes radiográficas reportada en diferentes estudios es baja; a pesar de esto, sigue siendo la técnica complementaria escogida por la mayoría de los clínicos. En el estudio de Diniz et al en el año 2011 se reportó una sensibilidad del 44% y una especificidad del 94%.¹²

En la actualidad, se recomienda la toma de radiografías coronales a partir de los 5 años de edad, con el fin de disminuir el subregistro que se presenta de las lesiones interproximales. El ICCMS^TM clasifica radiográficamente las superficies dentales posteriores en diferentes grados, según la progresión, lo que ha permitido una buena reproducibilidad y exactitud de este sistema de clasificación.^13,14

El ICCMSTM integró la evaluación del ICDAS con la evaluación radiográfica propuesta para detectar la lesión de caries y su profundidad, con el fin de dar una información más amplia para planificar, gestionar y diagnosticar adecuadamente la caries dental.^15,16,17,18

El objetivo de este estudio consistió en establecer la correlación entre el diagnóstico clínico y radiográfico de caries dental según la propuesta del ICCMS^TM, en molares temporales y permanentes de una población escolar.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, utilizando los datos clínicos y radiográficos de la base de datos de 35 niños (20 niñas y 15 niños) de 6 a 8 años de edad, los cuales son atendidos en una institución educativa pública de la ciudad de Cali. La muestra fue escogida por conveniencia y la unidad de análisis consistió en 1260 superficies de molares permanentes y temporales. Las superficies habían sido previamente evaluadas para caries dental, y consignadas en la historia clínica según el sistema de clasificación ICCMS TM, el cual reagrupa los criterios de ICDAS en cuatro categorías: 0 = sano; A = caries inicial en esmalte, en donde se observa lesión en mancha blanca y/o café en superficie seca y/o húmeda (códigos ICDAS 1 y 2); B = caries moderada, donde se incluye la lesión microcavitada y la lesión con sombra subyacente de dentina (códigos ICDAS 3 y 4), y C = caries severa, lesiones cavitadas con dentina visible (códigos ICDAS 5 y 6). Los datos fueron consignados por un odontólogo estandarizado en este índice, con un índice de Kappa de 0,80.

A estos pacientes se les tomaron radiografías coronales en la Universidad del Valle, por un solo asistente, con el equipo de rayos X digital GX 770 (Intra Oral X-Ray System/ User Manual Dentsplay-Gendex). Estas fueron analizadas y reportadas en un formato de lectura y clasificación de caries propuesta por el ICCMSTM. Los criterios radiográficos incluidos fueron: R: 0 No Radiolúcido, RA: Estadio inicial que incluye: RA1 (radiolucidez en el ½ externo del esmalte), RA2 (radiolucidez en el ½ interno del esmalte ± UAD (unión amelodentinal), RA3 (radiolucidez limitada al ⅓ externo de la dentina). RB: Estadio moderado, que incluye RB4 (radiolucidez que alcanza el ⅓ medio de la dentina), RC: Estadio extenso, que incluye RC5 (radiolucidez que alcanza el ⅓ interno de la dentina, clínicamente cavitada) y RC6 (radiolucidez en pulpa, clínicamente cavitada). Se tomaron en cuenta los reportes de las superficies dentales mesiales, oclusales y distales de primer y segundo molar temporal y de los primeros molares permanentes, con un total de 36 superficies por paciente. El análisis fue realizado por dos odontólogos previamente estandarizados inter e intraexaminador, en el sistema de registro radiográfico propuesto por ICCMS^TM, con un índice de Kappa de 0,80.¹³

Los criterios de inclusión fueron: superficies mesiales, oclusales y distales de molares temporales y permanentes, que se encontraran registradas en el análisis clínico y radiográfico de las historias clínicas. Se excluyeron superficies de molares que no se encontraran presentes en la radiografía o en el odontograma, o cuyas coronas no hubieran erupcionado al menos en ⅔, por lo cual fueron excluidas 86 superficies, quedando con un total de 1174 superficies a analizar. Debido a la mayor aplicabilidad de la radiografía coronal para evaluar superficies interproximales, se realizó un análisis subsecuente con sólo las superficies interproximales (806 superficies).

RESULTADOS

Se correlacionó el diagnóstico clínico y radiográfico en 1174 superficies proximales y coronales, con un coeficiente de correlación de Spearman de 0,41 (p < 0,05). En la tabla 1 se pueden observar los resultados de la correlación clínica y radiográfica de todas las superficies, en donde se encontró coincidencia clínica y radiográfica del diagnóstico sano en el 95,9% de los casos. En cuanto a estadios iniciales de caries, se observó una coincidencia del 8,16%; sin embargo, el 89,12% de las lesiones clínicamente detectables en estadio temprano fueron registradas como sanas radiográficamente.

Cuando se diagnosticó clínicamente lesiones moderadas, la coincidencia con el grado moderado radiográfico fue de 6,45%. En las lesiones diagnosticadas clínicamente como severas, el 40,58% presentaron coincidencia con el diagnóstico radiográfico, mientras que el 31,88% de estas lesiones fueron registradas como sanas radiográficamente.

En la tabla 2 se muestran los resultados excluyendo del análisis las superficies oclusales, después de lo cual queda un total de 806 superficies interproximales, con un coeficiente de correlación de Spearman de 0,48 (p < 0,05). Se obtuvo además una mayor proporción de superficies diagnosticadas clínica y radiográficamente en estadios iniciales (17,50%); de forma similar, el porcentaje de coincidencia en estadios moderados fue de 16,67% y se encontró una coincidencia de 82,35% en los estadios severos.

DISCUSIÓN

La detección de la caries por medios radiográficos solo es posible si la cantidad de desmineralización ha sido tal que logre un cambio en la densidad radiológica. Las radiografías de aleta de mordida han demostrado ser de gran utilidad para detectar caries en las superficies interproximales y oclusales de molares temporales y permanentes, ya que la inspección visual directamente no se puede realizar en todos los casos, debido a que las superficies interproximales son anchas y los contactos impiden su correcto diagnóstico.^19,20 Es así como la toma de radiografía como complemento diagnóstico resulta más importante en el ámbito clínico que en el epidemiológico.

En el presente estudio se encontró una baja correlación entre las categorías de caries propuestas por el ICCMSTM, con relación al sistema de registro radiográfico propuesto, al analizar tanto superficies proximales y oclusales, como superficies interproximales exclusivamente; esto se debe quizá a la poca pérdida de mineral de las lesiones iniciales, las cuales no logran ser percibidas radiolúcidamente. Además, la superposición del esmalte en la zona oclusal podría enmascarar el proceso de pérdida de mineral.

El índice COP ha sido la referencia internacional utilizada por la OMS para el control de la caries dental. Este índice da un promedio de dientes cariados (cavitados) obturados y perdidos, y hace un reporte de dientes afectados o superficies afectadas. Con el afán de lograr una detección temprana de la caries desde sus primeros estadios, se han creado múltiples sistemas de clasificación de caries, los cuales, a pesar de que pretenden hacer el diagnóstico temprano, requieren de unas condiciones clínicas específicas y de una estandarización del odontólogo. El sistema ICCMSTM propone unas categorías combinadas de caries, basadas en el sistema de clasificación de ICDAS, ordenándolas según la profundidad que alcanzan, lo cual es una alternativa efectiva tanto en la práctica clínica como en la educación, la investigación y la epidemiología.⁶ A su vez, para el diagnóstico integral propone la implementación del sistema de registro radiográfico ICDAS/ICCMSTM, categorizando la lesión según la profundidad radiográfica.

El presente estudio permitió descubrir que cuando las lesiones eran reportadas clínicamente como iniciales según el ICCMSTM, el 82,61% eran registradas sanas radiográficamente. De nuevo, la dificultad de diagnóstico radiográfico de lesiones tempranas podría estar relacionada con el porcentaje de desmineralización, ya que se reporta que una pérdida mineral del 30-40% es necesaria para la detección radiográfica de caries de esmalte.^21,23

En las lesiones clasificadas como moderadas según el ICCMSTM, el 61,29% fue clasificado radiográficamente como sano. Estos resultados concuerdan con el estudio de Bertella et al en el 2012, acerca del patrón radiográfico de las lesiones moderadas en molares permanentes, en donde se evaluó la asociación entre la ruptura del esmalte y las características radiográficas, encontrando que el 67,4% de estas lesiones no presentaban radiolucidez radiográfica.^12,22

Se decidió hacer un segundo análisis excluyendo las superficies oclusales, ya que el uso de las radiografías coronales ha evidenciado ser más efectivo en superficies interproximales. En este análisis se obtuvo una mayor coincidencia de las superficies diagnosticadas clínica y radiográficamente en estadios tempranos y moderados. Este cambio tal vez se deba a que el uso de radiografía de aleta de mordida para el diagnóstico de caries oclusales ha sido cuestionado, ya que siempre se le ha atribuido valor para lesiones interproximales; sin embargo, en el estudio de Ricketts et al se encontró que las radiografías son mejores que el examen visual solo para el diagnóstico de caries oclusales. Sin embargo, el uso de la radiografía de aleta de mordida en el diagnóstico de estas lesiones debe considerarse como un complemento de diagnóstico visual y no como una ayuda de diagnóstico altamente sensible.^5,13,14

Los resultados de las investigaciones indican que las aletas de mordida podrían añadir información sustancial al examen visual, llevando a los examinadores a tomar decisiones de tratamiento más acertadas. De igual forma, Rodrigues et al, en el 2008, concluyeron que el sistema de clasificación clínico combinado con la radiografía mejoró el diagnóstico, y sugirieron esta combinación para la detección de caries.^12,23

Otros estudios, como el de Lobo et al, han demostrado que las radiografías aleta de mordida pueden agregar información al examen visual acerca del estadio del proceso de caries en etapas más avanzadas, incluyendo las caries ocultas.^12,24 Resultados similares se obtuvieron en la presente investigación, en donde las caries extensas coincidieron en un mayor porcentaje con el diagnóstico radiográfico, lo cual indica que el examen con radiografía de aleta de mordida genera información más acertada en estadios avanzados. Tveit et al, en 1991 encontraron que la radiografía tuvo mayor éxito en el diagnóstico de caries de dentina, en donde el 100% de las lesiones profundas fueron correctamente diagnosticadas.²⁵

Del mismo modo, Mitropoulos et al, en el 2010, observaron que el examen visual tuvo mayor precisión que la radiografía en la detección de lesiones iniciales en esmalte, mientras que en lesiones extensas sucedió lo contrario, lo que podría indicar un aumento del valor diagnóstico de las radiografías para las lesiones profundas.¹⁸

La presente investigación aporta información útil al conocimiento sobre el uso del método de diagnóstico radiográfico acompañado del diagnóstico clínico propuesto por el ICCMSTM, reconociendo la importancia del uso de la radiografía para definir la profundidad de la lesión en dentina, más que para el diagnóstico temprano de esta.

Dentro de las limitaciones de este estudio, se encuentra el hecho de que los resultados son aplicables exclusivamente a la población evaluada, y que el tamaño de la muestra, al ser por conveniencia, no logra representar a toda la población de esta edad; además, tiene las limitaciones propias de este tipo de diseño. Se sugiere realizar futuras investigaciones que permitan la evaluación diagnóstica y su comparación por diversos métodos, así como estudios sobre la forma de clasificación clínica y radiográfica que permitan un complemento en la toma de decisión del paciente. Se recomienda además adelantar estudios sobre la correlación clínica y radiográfica, utilizando diferentes sistemas de clasificación tanto clínicos como radiográficos, utilizando la radiografía coronal con el fin de determinar cuál puede ser el más cercano y más útil en la práctica clínica.

CONCLUSIONES

Con base en los resultados de este estudio, se pueden sacar las siguientes conclusiones: