INTRODUCCIÓN

El crecimiento de la cara humana es un proceso continuo y dinámico que involucra diferentes factores que se expresan de forma tridimensional.¹ Los cambios que se observan a lo largo de la vida han sido documentados ampliamente por diferentes medios de diagnóstico.2, 3 Para comprender mejor el crecimiento y el desarrollo craneofacial, se requiere valorar los procesos desde la perspectiva de los tres planos espaciales: sagital, vertical y transversal. Cada plano ofrece una información única sobre la magnitud y dirección del estado de crecimiento, y en última instancia ayuda en la planificación y en la toma de decisión para un tratamiento.¹

La morfogénesis craneal facial inicia con la dimensión transversal, luego se da la profundidad o dimensión sagital, y por último la altura facial.² Cuando los maxilares no logran alinearse de manera adecuada en cuanto a la dimensión transversal, la odontogénesis continúa su proceso y los dientes pueden erupcionar y alinearse en posiciones anómalas, causando situaciones complejas, como mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, maloclusiones severas, mordida en tijera, mordida abierta, malposiciones dentales, arcos estrechos y paladar profundo.^1,2,3,4

Esta alteración del crecimiento transversal del maxilar superior, diagnosticada como una deficiencia, obliga a los dientes posteriores mandibulares a entrar en una compensación, donde los molares mandibulares se observan con una fuerte inclinación “negativa” por su posición compensatoria lingual, y en consecuencia los molares maxilares se presentan con una posición de inclinación vestibular5, 6 -inclinación “positiva” que enmascara el diagnóstico de una posible deficiencia en el crecimiento maxilar y mandibular-.7 Estas condiciones compensatorias de los dientes pueden traer como consecuencias alteraciones en el esquema oclusal, evaluadas como una acentuada curva de Wilson, interferencias en los movimientos excursivos, o una mala distribución de las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente,5 que a largo plazo se puede convertir en factor de riesgo para desencadenar alteraciones periodontales, como recesiones gingivales y pérdida de altura ósea vestibular.^8,9

Tamburrino et al,⁵ en 2009, sugirieron que, en presencia de discrepancia transversal, además de las características dentales y gingivales nombradas anteriormente, se han encontrado disfunciones temporomandibulares y alteraciones oclusales como la curva de Wilson, la cual se expresa con inclinaciones excesivas de los molares maxilares para compensar un ancho maxilar insuficiente. Dicha curva se encuentra muy aumentada, tanto que las cúspides palatinas de los molares maxilares están posicionadas sobre las cúspides bucales de los molares mandibulares, lo cual sugiere que estos contactos prematuros entre dichas cúspides inducen una oclusión habitual con deslizamientos desde la zona central.

Por su parte, Podesser et al,¹⁰ en 2004, estudiaron un nuevo método para cuantificar una serie de estructuras anatómicas que pudieran tener relación con la dimensión transversal; entre ellas seleccionaron la nariz, el hueso de los maxilares y los arcos dentales. Para eso utilizaron una tomografía computarizada (Tomoscan 7000R, Philips, Eindhoven, The Netherlands), con el fin de evaluar las discrepancias y las posibles afecciones que se evidenciaban con la aparatología ortodóntica en 10 pacientes entre 26 y 31 años de edad. Ello permite establecer una línea que se considera el límite lateral de la base maxilar, creada desde una línea vertical del proceso alveolar a un plano horizontal del borde inferior del proceso cigomático, y el eje longitudinal de los primeros molares maxilares, lo que permitió establecer la inclinación promedio de los mismos, la cual es de 101,34 ± 43,26 para el primer molar superior derecho y 121,51 ± 8.25 para el primer molar superior izquierdo.¹¹

En la literatura hay muchos estudios que intentan evaluar la dimensión transversal de los maxilares sobre diferentes medios de diagnóstico, con radiografías anteroposteriores, los cuales presentan muchas limitaciones por su gran distorsión y por la poca facilidad que ofrecen para ubicar los puntos anatómicos, así como por su poca relación con el problema en sí: la discrepancia en los maxilares. Debido a las limitaciones observadas en las radiografías anteroposteriores y en el análisis de modelos de estudios, así como a la alta dosis de radiación en las tomografías computarizadas multicortes, se ha introducido el diagnóstico con tomografía computarizada de haz de cono (CBCT por sus iniciales en inglés), el cual reduce los errores que se presentan en las cefalometrías bidimensionales. A partir de esta técnica, se pueden analizar con mayor precisión las asimetrías, las patologías de la articulación temporomandibular, la permeabilidad de las vías aéreas y las discrepancias esqueléticas.¹²

Esta investigación pretendió relacionar la discrepancia maxilomandibular en sentido transversal con la inclinación bucolingual de los primeros molares permanentes maxilares y mandibulares en una población de pacientes entre 10 y 16 años de edad, por medio de tomografías computarizadas de haz de cono (CBCT). Esta investigación se planteó como prueba piloto, con el fin de que, en estudios posteriores, y con una muestra de mayor representatividad, se puedan establecer índices para obtener protocolos de diagnóstico y pautas de intervención en estos pacientes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal, en una muestra de 48 tomografías bimaxilares pertenecientes a pacientes de ambos sexos. Como criterio de inclusión, se seleccionaron tomografías bimaxilares de boca cerrada, en pacientes sin tratamiento de ortodoncia y ortopedia previo, que acuden a un centro radiológico ortodóncico especializado en la ciudad de Pereira (Risaralda). De las 48 tomografías, se obtuvieron 23 tomografías, de las cuales 5 se excluyeron por no tener los 4 primeros molares permanentes erupcionados, para un total de 18 tomografías a utilizar (14 mujeres y 4 hombres), de 10 a 16 años de edad, con una edad promedio de 13,28 años.

Todas las tomografías fueron estandarizadas y tomadas por un solo operador en el equipo I-CAT (Imaging Sciences International Inc., Hatfield, USA), usando un campo visual de 160 mm por 100 mm de alto (16x10), 120 kV and 3-8 mA, con 26.9 s de tiempo de rotación para la adquisición de la imagen. El tamaño del voxel fue de 0,025 mm. Se obtuvo una base de datos almacenada en un disco duro de 1 terabyte, que fue entregado al centro radiológico. Las tomografías fueron rotuladas con el número del documento de identificación y la edad del paciente, con base en la fecha de nacimiento.

Después se realizaron los trazos sobre las tomografías, por parte de un solo operador previamente calibrado con un experto y validado con el coeficiente de concordancia alto (K > 0,8). Se utilizó el visor OSIRIX (free 32-bit) versión 5.8.2, con visualizador DICOM para la plataforma Macintosh, con el sistema operativo Mac OSX.

La calibración se llevó a cabo mediante prueba de concordancia Kappa entre el patrón y los examinadores. Se obtuvieron los siguientes valores de concordancia: examinador 1 (k = 0,855), examinador 2 (k = 0,808 y examinador 3 (k = 0,509). Se consideró calibrado el examinador 1 porque superó el 80% de concordancia; este examinador tomó toda la información.

La variables evaluadas fueron: género, edad, distancia intermaxilar (Mx-Mx), distancia intermandibular (UMG- UMG), índice de discrepancia (MX-MX) y (UMG-UMG), posición del primer molar superior derecho (16) de acuerdo con el plano palatino (PP-16), posición del primer molar superior izquierdo de acuerdo con el plano palatino (26) (PP-26), posición del primer molar superior derecho (16) de acuerdo con el plano oclusal (PO-16), posición del primer molar superior izquierdo (26) de acuerdo con el plano oclusal, posición del primer molar inferior derecho (46) de acuerdo con el plano oclusal (PO-46), posición del primer molar inferior izquierdo (36) de acuerdo con el plano oclusal (PO-36), posición del primer molar mandibular izquierdo (36) y el plano mandibular (PM-36), posición del primer molar mandibular derecho (46) y el plano mandibular (PM-46) y relación entre la discrepancia maxilomandibular y la inclinación Figuras 1, 2 y 3.

Figura 1 Distancia transversal del maxilar Mx (punto maxilar jugale), distancia transversal mandibular UMG (unión mucogingival), e índice de discrepancia transversal ID (Mx a Mx) - (UMG a UMG) 

Figura 2 Inclinación bucolingual de los primeros molares maxilares de acuerdo con el plano palatino y con el plano oclusal 

Figura 3 Inclinación bucolingual de los primeros molares mandibulares de acuerdo con el plano mandibular y con el plano oclusal 

La información se organizó en una base de datos y se procesó con el programa SPSS versión 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se realizó un análisis estadístico descriptivo por medio de medidas de tendencia central (promedio y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar). Se evaluó la distribución de los datos de las variables cuantitativas por medio de la prueba de Shapiro Wilk. Para determinar las relaciones se utilizó la prueba t de Student para variables cuantitativas paramétricas. Para establecer las correlaciones se aplicó la prueba r de Pearson.

En cuanto a las consideraciones éticas, se siguió la normatividad establecida por el Ministerio de Salud de la República de Colombia, Resolución N.º 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993), por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Se solicitó la autorización al Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales, Acta N.º 51 de 2015, el cual dio el visto bueno para continuar con el proceso investigativo. La investigación se consideró sin riesgo, y se acataron las recomendaciones del comité en cuanto a los procedimientos de uso de las tomografías por parte del centro radiográfico.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 23 tomografías, de las cuales 18 cumplieron con los criterios de inclusión. Las tomografías correspondían a un 77,8% mujeres y 22,2% hombres, con edades entre 10 a 16 años, donde el 44,4% corresponde a edades entre 10 a 13 años y 55,6% a edades entre los 14 a 16 años.

De acuerdo con los datos obtenidos, la distancia transversal mandibular en promedio fue menor (58,38 ± 2,92) que la distancia transversal maxilar (61,53 ± 4,96). Al aplicar la prueba de Pearson para comparar los promedios, se obtuvo una correlación de 0,535, con una significancia de 0,004. Los molares inferiores tuvieron mayor grado de inclinación en promedio (102,57º y 103,77º) que los molares superiores (80,01º y 81,80º), de acuerdo con los planos oclusales. Con respecto al plano palatino, la inclinación de los primeros molares superiores fue mayor que la de los inferiores Tabla 1. En cuanto al índice de discrepancia, dio un promedio de 4,96 mm (±3,45).

En cuanto a la distancia transversal de los maxilares, se puede observar que la distancia del maxilar fue menor entre los pacientes de 10 a 12 años, que en los pacientes de 14 a 16. La distancia transversal mandibular mostró un patrón similar. Sin embargo, se puede evidenciar que la distancia transversal mandibular fue menor que la maxilar en todas las edades Tabla 2.

La inclinación de los molares superiores con respecto al plano oclusal muestra que la mayor inclinación se presentó en la edad de 14 años y la menor en la edad de 11 años. La inclinación de los molares inferiores con respecto al plano oclusal muestra que los mayores valores están en el grupo de los 10 años y los valores más bajos en el de los 11 años. En relación con la inclinación de los primeros molares maxilares y mandibulares respecto al plano palatal, se puede observar que los molares superiores presentan grados de inclinación menor al de los molares mandibulares, pero muy diferentes entre ellos, siendo el grado más bajo el de 15 años para los molares superiores derechos y de 11 años para los izquierdos, mientras que el más alto fue para el de 10 años del lado derecho y de 15 años para el izquierdo.

Los molares mandibulares presentaron mayor inclinación. La menor inclinación corresponde a los pacientes de 14 años para los molares inferiores derechos y a los de 11 años para los izquierdos, y los valores mayores corresponden a pacientes de 16 años para molares inferiores derechos y a pacientes de 10 años para molares inferiores izquierdos.

En cuanto a la inclinación de los molares maxilares respecto al plano palatino y el plano mandibular, se mantiene con cambios muy similares entre los 10 y 16 años. En el índice de discrepancia entre el ancho maxilar y el ancho mandibular, podemos observar una gran diferencia entre las edades, siendo el índice más bajo para los pacientes entre 14 y 16 años y el más alto para los pacientes entre 10 y 12 años.

Al aplicar las pruebas de normalidad de Shapiro Wilk, la distribución de las variables cumplía con la normalidad. Las variables cumplían el parámetro de homocedasticidad. Por lo tanto, para el análisis de la correlación entre el índice de discrepancia transversal y la inclinación de los primeros molares maxilares y mandibulares, se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson. No se registró ninguna correlación estadísticamente significativa, aunque la correlación entre el índice de discrepancia y la inclinación del primer molar inferior izquierdo (36) y derecho (46) se puede considerar alta (r = 0,95 y r = 0,76) Tabla 2.

Se realizaron los gráficos de dispersión entre el índice de discrepancia transversal y las variables de inclinación de los molares para identificar la agrupación y la tendencia lineal de la correlación en cada variable Figura 4.

Figura 4 Gráficos de dispersión entre la variable discrepancia y la inclinación de 16 

Por otra parte, en el gráfico de correlaciones se identificaron tres agrupaciones de puntos con tendencias diferentes: la primera nube de puntos está en las discrepancias entre 0 y 5, la segunda incluye las cercanas a 5, y la tercera nube se ubica en las discrepancias de 5 en adelante (óvalos en el Figura 4. Con base en los anteriores resultados, se realizó un análisis segmentando los grupos según presentaran discrepancia negativa (< 5°) o discrepancia positiva (> 5°).

El análisis agrupado por tipo de discrepancia mostró correlaciones moderadas y fuertes entre los pacientes con discrepancia maxilar positiva (>5º) y la inclinación de los molares, a excepción del 26 y 46 con PO. Fue significativa en 16 tanto con PO como con PP. En cuanto a los pacientes con discrepancia maxilar negativa (< 5º), también hubo correlación moderada y fuerte entre la discrepancia y la inclinación molar, a excepción del 26 con PP.

Por otra parte, el molar que tuvo las correlaciones más altas fue el 16 con respecto a PO y PP; además, fueron estadísticamente significativas (p = 0,044 y p = 0,01), y se presentan en la Figura 5. En cuanto a los planos de referencia, las correlaciones más altas se lograron con el plano palatino (PP), a diferencia del plano oclusal (PO), como se muestra en el Figura 6.

Figura 5 Gráficos de dispersión entre la variable discrepancia y la inclinación de 16 según la discrepancia positiva o negativa. 

Figura 6 Gráficos de dispersión entre la variable discrepancia y la inclinación de 36 y 46 

Por otra parte, se evidencia que, con relación al plano oclusal, la inclinación de los molares maxilares fue en general vestibular, a diferencia de los mandibulares, en donde fue principalmente vestibular, con algunos casos de inclinaciones linguales o neutras. Con relación al plano palatino, la inclinación de los molares maxilares fue positiva en mayor grado y neutra en menor proporción. Mientras que en el plano mandibular se evidenciaron mayores inclinaciones vestibulares, seguidas de inclinaciones neutras y, en menor proporción, inclinaciones linguales.

DISCUSIÓN

El diagnóstico ortodóntico está basado principalmente en una descripción morfológica y cuantitativa de las estructuras craneofaciales en los tres planos del espacio, pero se ha popularizado la valoración de las maloclusiones en la dimensión sagital y vertical, olvidando que el plano transversal es igual de importante para la posición final de los dientes maxilares y su función coordinada.10 Este estudio tuvo como objetivo evaluar la discrepancia maxilomandibular en sentido transversal y correlacionarla con la inclinación bucolingual de los primeros molares maxilares y mandibulares, a través de la tomografía computarizada de haz de cono bimaxilar.

El examen de apoyo diagnóstico más utilizado en investigaciones clínicas odontológicas son las radiografías laterales; y en el caso de la dimensión transversal, el uso de la cefalometría postero-anterior presenta inconvenientes, como la dificultad de estandarizar la posición de la cabeza y la ubicación de las estructuras anatómicas que se sobreponen entre sí. Actualmente, la imagenología tridimensional ofrece mejor información que la convencional bidimensional, y han incrementado los estudios que utilizan la tecnología de haz de cono (cone beam) debido a que se han disminuido los costos, se ha incrementado la oferta de equipos y se tiene mejor control de la exposición radiográfica.¹³ Por otra parte, la tomografía muestra una mejor confiabilidad para evaluar medidas craneométricas, entre las que se encuentran las medidas transversales, como la discrepancia intermaxilar.¹⁴ En el presente estudio se evaluaron 23 tomografías bimaxilares, de las cuales ¹⁸ cumplieron los criterios de selección, y en ellas se midieron las distancias transversales de maxilar y mandíbula y las inclinaciones de primeros molares.

La distancia transversal del maxilar tuvo un valor promedio de 61,53 ± 4,96 mm, siendo de mayor longitud que la distancia mandibular (58,38 ± 2,92 mm), en todos los casos. Estos resultados eran de esperarse desde el punto de vista del crecimiento y desarrollo craneofacial, donde las dimensiones del maxilar superior, por su posición espacial, son mayores que las de la mandíbula. Al entrar en posición de oclusión y funcionalidad, la mandíbula se adapta oclusalmente a la posición de los molares superiores, independientemente de las dimensiones del maxilar.

El valor promedio de la distancia transversal maxilar obtenido (61,53 ± 4,96 mm) es levemente inferior a lo reportado por Ricketts,11 quien establece que la distancia transversal del maxilar es de 62 a 66 mm en pacientes de 9 a 16 años, con los mismos puntos de referencia anatómicos tomados en este estudio. Esta mínima diferencia se puede entender porque los estudios se efectuaron en poblaciones diferentes, con alta variabilidad morfológica. Hesby et al,³ por su parte, analizaron el ancho maxilar y obtuvieron valores con un rango de 56,24 a 61,57 mm en edades de 7 años, con resultados similares al presente estudio.

De igual forma, la distancia transversal mandibular de este estudio fue de 58,38 ± 2,92 mm en promedio, tomada desde el punto más prominente del contorno óseo mandibular de cada lado sobre la zona del primer molar permanente inferior, que coincide con la parte más prominente del hueso alveolar bucal, cuando se ve desde la superficie oclusal, así como con la unión mucogingival. De Oliveira et al reportaron valores promedio de 65,97 ± 3,42 mm en la distancia transversal mandibular al hacer las valoraciones.¹⁵

Por otra parte, Andrews y Andrews¹⁶ sugirieron que, para lograr la posición e inclinación óptima de los molares, el ancho maxilar debe ser 5 mm mayor que el ancho mandibular. Este concepto se ve corroborado con los resultados del presente estudio, que muestran un promedio de casi 5 mm. A su vez, este estudio estableció que, si el índice de discrepancia era mayor a 5 mm, se indicaba la necesidad de expansión quirúrgicamente asistida, mientras que si era igual o menor a 5 mm estaba indicada la expansión ortodóncica y ortopédica.

La discrepancia transversal, valorada cuando el maxilar es 5 mm mayor al tamaño de la mandíbula, permite conservar la raíz en su hueso alveolar y lograr la posición vertical y bucolingual dentro de su alvéolo. Cuando esta discrepancia está dentro de los límites de movimiento, es indispensable lograr un buen enderezamiento e intercuspidación de los dientes posteriores, en presencia de una falta de armonía esquelética. El riesgo de hacerlo es el compromiso para el periodonto. En caso que se intente ubicar el diente en una posición más vertical y con una buena intercuspidación, en presencia de una discrepancia, la cantidad de tejido blando y hueso que recubre las raíces se hace más delgada, ya que los dientes no estarán centrados en el alvéolo. En las discrepancias transversales severas, con el intento de normalizar la inclinación en los molares se aumentan los riesgos de la fenestración de la raíz y la pérdida de inserción clínicamente evidente.⁹

Con respecto a la inclinación de los molares, en este estudio se establecieron los ángulos a partir de imágenes de tomografía de haz de cono, similar a las obtenidas en el estudio de Tong et al (2012), en el que los investigadores validaron un método para determinar la inclinación bucolingual a partir de imágenes tomográficas.¹⁷ En el presente estudio se evaluó la inclinación de los molares tomando como punto de referencia el plano oclusal (PO), similar a lo reportado en otros estudios que utilizaron la tomografía para evaluar la inclinación de los molares y también tomaron el PO como referencia.¹⁷

Nuestros resultados mostraron que la inclinación promedio del primer molar superior derecho fue de 80,00 ± 7,11º, la del superior izquierdo fue de 81,80 ± 6,20º, la del inferior izquierdo fue de 102,57 ± 5,33º, y la del inferior derecho de 103,77 ± 6,01º. Esto es consistente con lo reportado por Gross et al, quienes identificaron la inclinación de los primeros molares en 88,49 ± 5,39º; 84,78 ± 5,99º; 104,247 ± 5,43º y 103,63 ± 4,35º, respectivamente.¹⁸ Se puede establecer una similitud, sobre todo en los molares mandibulares, y algo de diferencia en los maxilares, lo que se puede explicar por la variabilidad que existe en los patrones de crecimiento.¹⁹

Finalmente, la correlación objeto de este estudio mostró que, al evaluar las discrepancias en conjunto, no se encontraron relaciones significativas, pero al agruparlas según si la discrepancia (o sea la diferencia entre la longitud transversal maxilar y mandibular) es mayor a 5 mm (positiva) o menor a 5 mm (negativa), sí se hallaron correlaciones con la inclinación de los molares tanto superiores como inferiores, lo que indica que existen comportamientos diferentes en los dos grupos. En las negativas, en la medida en que la discrepancia se acerca a 5 mm, la inclinación de los molares superiores con respecto al PO tiende a disminuir, pero cuando la discrepancia es positiva, la tendencia es que mientras más aumente y se aleje de los 5 mm, la angulación tiende a aumentar de igual forma. Esta situación representa una relevancia clínica, dado que orienta al especialista a establecer resultados finales de tratamiento de la inclinación molar de acuerdo a la discrepancia maxilar.

También se puede entender, desde la perspectiva biomecánica, que la inclinación de los molares tanto superiores como inferiores busca establecer la mejor condición de inclinación en las discrepancias cercanas a los 5 mm y tiende a ser más estable, pero en la medida en que se alejan, ya sea que aumenten o disminuyan, la necesidad mecánica es diferente en las dos condiciones y requiere una respuesta compensatoria que se ve reflejada en el cambio de la inclinación molar, lo que además genera otros efectos sobre la oclusión, como las interferencias de las cúspides.²⁰

Aunque no hay estudios que hayan correlacionado las variables aquí evaluadas, otros investigadores han demostrado la importancia clínica de la valoración de las medidas transversales, a través de diferentes medios de apoyo diagnóstico. El estudio de Ricketts¹¹ reportó una relación moderada entre el ancho del arco y la inclinación canina y molar inferior. Rongo et al²¹ no encontraron asociación entre las dimensiones transversales y las características faciales verticales. Por su parte, Zhang et al, en 2016, reconocieron una relación importante entre las medidas transversales y el arco maxilar, la boca y la cara.²² Estos datos, en conjunto con la correlación reportada en el presente estudio entre discrepancia maxilar e inclinación molar, llevan a proponer que las longitudes transversales juegan un rol importante en el establecimiento morfológico craneofacial, y que los clínicos deben darle mayor importancia a su análisis, no solo para el diagnóstico y la planeación, sino además para el seguimiento de los tratamientos.

Una de las limitaciones del presente estudio consiste en que, a pesar de que se pudo establecer correlaciones y agrupar los datos según la discrepancia positiva o negativa, no hubo suficientes muestras para crear un clúster de análisis de aquellos pacientes cuya discrepancia está cercana a 5 mm, por cuanto se observó gráficamente que podrían tener comportamientos diferentes, y posiblemente la correlación con la inclinación también sería diferente.

Otra limitación tiene que ver con el hecho de que la muestra estuvo restringida debido a que el único centro radiológico que disponía de tomografías computarizadas de haz de cono solo contaba con 18 tomografías de pacientes con primeros molares permanentes totalmente erupcionados, con boca cerrada, con toma bimaxilar y sin aparatología -criterios de inclusión que exigía esta investigación-.

CONCLUSIÓN

La discrepancia maxilomandibular en sentido transversal guarda relación con la inclinación bucolingual de los primeros molares permanentes maxilares y mandibulares, de tal manera que, a mayor discrepancia maxilomandibular, los molares permanentes superiores se inclinan más hacia vestibular y los inferiores hacia lingual para mantener la oclusión.

La respuesta maxilar es un proceso que requiere más estudios para entender el momento y la magnitud de la adaptación.

RECOMENDACIONES

Se recomienda ampliar el tamaño de la muestra para obtener datos más contundentes y evaluar la posición de los molares con base en la inclinación de la corona y el plano oclusal, y establecer su correlación con la posición final del diente a través del eje longitudinal y su respuesta periodontal.

También se recomienda validar la discrepancia transversal de los maxilares con respecto al tipo facial, mediante la valoración y el análisis de la tomografía de haz de cono.