Caracterización del proceso de búsqueda y selección de la bibliografía

Para la revisión sistemática se utilizaron las bases de datos Web of Science, PubMed y Scopus, de las cuales emergieron 412 artículos. A este corpus de registros se le aplicó el primer filtro, que consistió en eliminar los duplicados exactos. En este proceso se descartaron 138 artículos por solapamiento (Web of Science y PubMed = 31; PubMed y Scopus = 78; Scopus y Web of Science = 3; PubMed, Scopus y Web of Science = 26 -esta última cuando las publicaciones emergieron en las tres bases de datos en forma simultánea, mientras que en las anteriores se evidenciaban los artículos en sólo dos de las bases exploradas-) y se conservaron 274. Los artículos seleccionados pasaron nuevamente por un filtro, en el cual se descartaron aquellos que no estaban relacionados con la temática o estaban incompletos. De esta forma se excluyeron 67 artículos y permanecieron 207. Se sumaron 21 artículos y documentos encontrados en la literatura gris, para un total parcial de 228 textos con los que se realizó el estudio bibliométrico. De estos se eliminaron 131 que no se obtuvieron en texto completo, para de esta forma hacer la selección final de 97 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, y sobre ellos se realizó la revisión sistemática y el análisis de contenido Figura 1.

Figura 1 Flujograma del proceso de búsqueda y selección de la bibliografía relacionada con la temática 

A partir de las investigaciones seleccionadas se procedió a:

Del análisis bibliométrico

El propósito del análisis bibliométrico es caracterizar la dinámica de la publicación de resultados de investigación a partir de documentos indexados en bases de datos bibliográficas de corriente principal, además de fuentes de la literatura gris. Todo ello según los niveles de agregación elegidos (países, instituciones y autores), con el fin de proveer una lectura panorámica de la dinámica de publicación de los resultados de investigación retomados para este estudio en particular. Tal lectura panorámica facilita la evaluación del impacto de la investigación y la contextualización de proyectos de investigación específicos. En la tabla 1 se esquematizan los indicadores bibliométricos de los países con cinco o más registros y sus instituciones y autores respectivos.

Frecuencia de publicación por países de afiliación, instituciones y autores

En 81 documentos, los autores declararon pertenecer a universidades, institutos y centros de investigación de Estados Unidos. Por su parte, en 57 documentos los autores refieren afiliaciones institucionales en Europa, de las cuales en 22 registros se declara pertenencia al Reino Unido. 28 registros indican afiliaciones institucionales en Australia, Nueva Zelanda y Fiji. Los autores en 36 registros pertenecen a instituciones en Asia, en su mayoría de India (11 registros). En 8 registros hay autores afiliados a instituciones en África, Suráfrica, Kenia, Uganda y Nigeria. Las afiliaciones de países latinoamericanos se declaran en 43 registros, de los cuales Brasil es mayoritario (20 registros), seguido de Colombia (12 registros) y México (3 registros). Hay que decir que en 3 registros se encontraron investigadores independientes, y 6 presentaron información indefinida con respecto a la afiliación institucional de los autores.

Se identificaron 296 afiliaciones institucionales. La afiliación institucional mayoritaria en los registros corresponde a la Universidad de North Carolina, Estados Unidos (9 documentos), seguida del Australian Research Centre for Population Oral Health, de la Universidad de Adelaide, Australia (8 documentos). 89 de las afiliaciones identificadas corresponden a instituciones en Estados Unidos y Canadá. Se identificaron 48 afiliaciones institucionales en Latinoamérica, en su mayoría brasileras (23 instituciones). Sin embargo, la Universidad del Valle, Colombia, y la Universidad Santo Tomás, Bucaramanga, aparecen registradas de manera mayoritaria en los registros de esta región, en 5 y 4 documentos respectivamente Tabla 1. Se identificaron 801 autores (274 afiliados a instituciones en Estados Unidos y Canadá), 122 de los cuales están a afiliados a instituciones en Latinoamérica.

Según la cantidad de registros, los autores con mayor cantidad de publicaciones son Lawrence, HP (5 registros, Universidad de Toronto, Canadá); Jamieson, LM (5 registros, Australian Research Centre for Population Oral Health); Boggess, KA (4 registros, Universidad de North Carolina, Estados Unidos); Broughton, J (4 registros, Universidad de Otago, Nueva Zelanda); Concha Sánchez, SC (4 registros, Universidad Santo Tomás, Bucaramanga, Colombia); y el grupo de autores de la Universidad de Szeged en Hungría (4 registros; Gorzó I, Novák T, Pál A, Rádnai M y Urbán, E) Tabla 1; Figuras 2A, 2B, 2C y 2D de mapas de coocurrencia según la cantidad de artículos en coautoría y sin coautoría internacional).

Figura 2A Coautoría internacional por países de afiliación 

Figura 2B Colaboración entre instituciones mayoritarias en el corpus de textos 

Figura 2C Coautoría entre instituciones latinoamericanas 

Mapas Aduna obtenidos a partir de VantagePoint, versión académica 9.0, Search Technology Inc.

Figura 2D Colaboración entre autores mayoritarios que trabajan sobre salud bucal y atención odontológica de las mujeres embarazadas 

Coautoría internacional

La coautoría internacional es más intensa entre los investigadores de instituciones de Nueva Zelanda (80% de los registros asociados a dicho país fueron publicados en colaboración con investigadores de los países que se detallan en este punto), Canadá (78% de sus registros), Reino Unido (50%) y Australia (47%). La colaboración internacional de los documentos de autores de instituciones de Estados Unidos es del 17%. Por su parte, 35% de los documentos de autores afiliados a instituciones de Brasil fueron publicados en coautoría internacional, especialmente con instituciones de Estados Unidos y del Reino Unido. En las figuras 2A, 2B, 2C y 2D se representa la coautoría interna y externa en el corpus de textos, de acuerdo con los niveles de agregación especificados.

El clúster de instituciones más fuerte en cuanto a colaboración incluye a las instituciones australianas (Australian Research Centre for Population Oral Health, de la Universidad de Adelaide; Flinders University; Curtin University; University of Newcastle; University of Melbourne; Deakin University); neozelandesas (University of Otago; Raukura Hauora O Tainui Trust; Waikato-Tainui College for Research and Development). Se incluye en esta red de colaboración a la Universidad de Toronto (Canadá), la Universidad Federal de Santa Catarina (Brasil), la Universidad de North Carolina y la Universidad de Iowa (ambas de Estados Unidos). La colaboración entre instituciones latinoamericanas resulta menos representativa, dado que no supera los tres artículos en coautoría internacional, lo cual podría reflejar la dispersión del interés en estos asuntos de investigación.

En cuanto a los autores, se evidencia la centralidad de Jamieson LM y Lawrence HP del clúster Australia-Nueva Zelanda-Canadá, cuyas publicaciones han aparecido entre 2010 y 2014. A su vez, se evidencia la centralidad de Boggess KA (publicaciones de 2001, 2008, 2010 y 2011) para el clúster de autores de la Universidad de North Carolina Figuras 2A, 2B, 2C y 2D).

De la revisión sistemática

Datos relacionados con años de publicación y tipo de estudio

La descripción de las investigaciones según periodo de publicación muestra que en las décadas de los sesenta a los noventa se publicó el 8,2% de las investigaciones en esta temática. En los años 2000 a 2009 se observa un incremento del 23,7% de estas publicaciones; es decir, en diez años se duplicaron las publicaciones relacionadas con la temática; mientras que entre el 2010 al 2014 se triplicó la producción con respecto a la década anterior, alcanzando un porcentaje de 68% Figura 3.

Figura 3 Descripción de las investigaciones según periodo de publicación 

La descripción de las investigaciones según tipo de estudio demuestra que predominan los estudios observacionales de tipo corte transversal, con un 36,1%; mientras que los estudios tradicionalmente catalogados como de mayor evidencia, como las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y los ensayos clínicos, así como los estudios cualitativos o mixtos, se implementan poco Tabla 2.

En cuanto a la calidad de las investigaciones, a continuación se presentan los criterios con menores niveles de cumplimiento en los 64 artículos evaluados mediante Strobe: usar un diagrama de flujo; describir los análisis de sensibilidad; explicar el tratamiento de los datos ausentes (missing data); describir las razones de la pérdida de participantes en cada fase; valorar las estimaciones de riesgo relativo con estimaciones del riesgo absoluto para un periodo de tiempo relevante; describir otros análisis efectuados (de subgrupos, interacciones o sensibilidad), e indicar el número de participantes con datos ausentes en cada variable de interés.

De los siete artículos analizados mediante Consort, los criterios con menor nivel de cumplimiento en los artículos fueron: señalar quién genera la secuencia de la asignación aleatoria, quién inscribe a los participantes y quién asigna los participantes a la intervención; registrar las fuentes de financiación y de apoyo y el papel de los financiadores; referir, si aplica, quién quedó ciego o enmascarado después de la intervención (por ejemplo, los participantes, los que administran la intervención, los que evaluaron los resultados), y cómo se evaluó el éxito del proceso de la técnica de enmascaramiento; describir el mecanismo utilizado para implementar la secuencia de asignación aleatoria.

De los tres artículos evaluados mediante Prisma, no se cumplieron los siguientes criterios: especificar las características de los estudios (por ejemplo, pico y duración del seguimiento) y de las características (por ejemplo, años abarcados, idiomas o estatus de publicación) utilizadas como criterios de elegibilidad y su justificación; presentar la estrategia completa de búsqueda electrónica en al menos una base de datos, incluyendo los límites utilizados, de tal forma que pueda ser reproducible; facilitar el número de estudios cribados, evaluados para su elegibilidad e incluidos en la revisión, y detallar las razones para su exclusión en cada etapa, idealmente mediante un diagrama de flujo.

Del análisis de contenido

En lo ontológico se puede observar que de las bases de datos emergen artículos orientados a tres ejes temáticos centrales. El primero enfatiza en la mujer y en cómo su condición biológica particular, relacionada con la pubertad, el embarazo, la lactancia, la menopausia y los cambios hormonales relacionados con estos eventos, marcan la diferencia en la condición oral y las necesidades de tratamiento odontológico entre las mujeres y los hombres a lo largo del ciclo vital.

Los tópicos que emergen en este eje temático aluden a aspectos biológicos, economía y trabajo, roles de género, inequidad en salud y currículo en el área odontológica. La tabla 3 ilustra los autores cuyas publicaciones se identifican en este eje y en cada uno de los tópicos referidos, así como las potenciales limitaciones que podrían identificarse en estas publicaciones (en el Anexo 1 se presentan las referencias de los autores incluidos en esta tabla 3. Las investigaciones relacionadas con este eje temático promueven una atención diferencial entre los hombres y las mujeres. Sin embargo, concentran su atención en los rasgos biológicos o analizan aspectos del orden estructural sin establecer una conexión entre estos y las condiciones biológicas generales y orales que enfrentan las mujeres embarazadas.

En el segundo eje temático, la relación entre embarazo, salud oral, atención y los determinantes sociales en las gestantes se analizan considerando el impacto de estos aspectos sobre la salud oral y general del hijo o la hija, razón por la cual el interés real se centra en el fruto de la gestación y no en la condición de salud, bienestar y calidad de vida de la mujer embarazada. A pesar de reconocer las implicaciones que estas investigaciones tienen sobre la salud oral en la infancia, la mujer embarazada pierde su valor en este proceso y se subestima el impacto que la salud oral y su atención tienen sobre la vida, la salud y la calidad de vida de estas mujeres durante el periodo de gestación. La tabla 4 esquematiza los tópicos y autores, pero también las potenciales limitaciones de estas investigaciones (en el Anexo 2, al final del artículo, se presentan los referentes de los autores incluidos en esta tabla 4.

*Ver elanexo 2al final del artículo, que recopila las referencias de los trabajos incluidos en latabla 4.

En el tercer eje temático, la relación entre embarazo, salud oral, atención y su relación con lo social, el foco de interés es la mujer embarazada y son varios los tópicos específicos que se abordan: el primero se refiere a los cambios biológicos que registran las mujeres gestantes a nivel inmunológico y microbiológico, a nivel periodontal y a nivel oral en general. En estos trabajos se observa la relevancia que se le da a estos aspectos, o la tendencia a aislar la boca del resto del cuerpo, y más aún de la realidad social que las mujeres embarazadas enfrentan Tabla 5.

Las representaciones que tienen las mujeres embarazadas sobre la salud oral es otro tópico de este tercer eje temático. Las investigaciones realizadas muestran la influencia de las creencias y los conocimientos sobre las medidas de autocuidado y la asistencia de las mujeres embarazadas a la consulta odontológica. Los estudios les atribuyen la responsabilidad de la salud bucal y la atención a las gestantes, soportados en las representaciones que estas mujeres han construido a lo largo de su vida y que tienen injerencia sobre las prácticas de autocuidado en salud oral asumidas por ellas durante el proceso de gestación. En estas investigaciones se percibe la tendencia a culpabilizar a las mujeres por la situación oral que enfrentan Tabla 5.

Las representaciones de los profesionales de la salud es otro aspecto analizado en este tercer eje temático. Se evidencia que las representaciones de los odontólogos y los profesionales sobre la salud general, la salud oral y la atención odontológica de las mujeres embarazadas deben ser fortalecidas, concentrando gran parte de los esfuerzos investigativos en aspectos del orden individual, con la consecuente fragmentación de la realidad Tabla 5.

En este tercer eje temático también se destacan los trabajos que se proponen evaluar aspectos relacionados con la atención de las mujeres gestantes en términos de intervenciones específicas en salud oral orientadas a resolver las patologías orales surgidas durante el proceso de gestación. En estos se muestran el bajo acceso que tienen las mujeres gestantes a la consulta odontológica, y las barreras que enfrentan para acceder a ella. Otros analizan la injerencia sobre la salud oral y la atención odontológica de las mujeres embarazadas en las formas de vinculación al sistema de atención en salud; en su mayoría, incluyen aspectos que se proponen abordar el nivel colectivo de la relación entre embarazo, salud oral y atención odontológica, intentando superar el nivel individual, aunque no trascienden de la mirada reduccionista y fraccionada, debido al desconocimiento de los aspectos estructurales que los influencian Tabla 5.

En este eje temático, la inequidad y los determinantes sociales de la salud también son abordados por los investigadores. Hay que señalar los trabajos sustentados en la teoría del capital social y las redes sociales, apoyados en la teoría de gradiente social y la condición socioeconómica o educativa; en factores sociodemográficos o soportados en las diferencias raciales y étnicas; en la inequidad en el acceso a la atención odontológica de las mujeres embarazadas, sustentados en la determinación social de la salud, o en el género, soportados en la comprensión de la determinación social desde la epidemiología de los modos de vida. Muchas de estas investigaciones se centran en la visión de los determinantes sociales como factores externos que no integran la realidad social vivida por las mujeres embarazadas con las condiciones biológicas que enfrentan a nivel sistémico y oral Tabla 5.

Finalmente, es necesario señalar que, en este último eje temático, las investigaciones se orientan fundamentalmente a analizar la relación de las patologías orales con eventos adversos en el embarazo. Con todo, la gran cantidad de investigaciones desarrolladas alrededor de este tópico señalan la importancia que la profesión odontológica le concede a esta temática, indican la preponderancia que se les otorga a los aspectos biológicos y la visión reduccionista y fragmentada que existe en el marco de la profesión en torno al embarazo, la salud oral y la atención odontológica.

En síntesis, se puede afirmar que las investigaciones relacionadas con el embarazo, la salud oral, la atención odontológica de las mujeres embarazadas y sus determinantes sociales de este tercer eje temático, se concentran en los aspectos biológicos, y en menor proporción en las representaciones que tienen los diferentes actores sobre la salud oral y las prácticas de cuidado o autocuidado que asumen tanto los profesionales como las gestantes. Son pocas las investigaciones que abordan la atención odontológica de las embarazadas sustentadas en las intervenciones clínicas. En cuanto a la injerencia de la dinámica del sistema de atención en salud, en muy pocas investigaciones se analizan la inequidad o la relación de lo biológico con lo social en salud. Son realmente escasas las que analizan esta relación de la salud oral, la atención odontológica y la inequidad que enfrentan las mujeres embarazadas vistas desde una mirada integral e integradora, sobre la base de la injerencia de los determinantes sociales en la salud bucal de las mujeres embarazadas.

En términos epistemológicos y metodológicos, en las investigaciones acerca de la relación entre embarazo, salud oral, atención odontológica y determinantes sociales hay coherencia entre las temáticas y los paradigmas a partir de los cuales se realiza la investigación. En este sentido, cabe señalar que los trabajos que enfocan su interés en los aspectos biológicos relacionados con los cambios generales y orales en la mujer embarazada, la asociación con eventos adversos en el embarazo, las intervenciones orientadas a su atención y la vinculación al sistema de atención en salud se abordan desde el paradigma positivista, soportados en la epidemiología clásica, con la implementación de técnicas cuantitativas, fundamentandolos procesos desarrollados en la estadística como principal herramienta que permite abordar los aspectos analizados Tablas 3, 4 y 5.

Cuando el interés son las representaciones que tienen los diferentes actores involucrados acerca del embarazo, la salud oral y la atención odontológica, las investigaciones se abordan desde el paradigma positivista sustentadas en la epidemiología clásica, pero también se evidencian las que realizan el proceso investigativo desde paradigmas fenomenológicos Tabla 5. En las investigaciones abordadas desde el paradigma positivista se implementan técnicas cuantitativas, mientras que en las que se asumen desde la fenomenología se emplean primordialmente técnicas cualitativas.

Las investigaciones orientadas a explorar la relación de lo biológico con lo social en salud oral y la inequidad de la atención odontológica de las mujeres embarazadas, aunque son pocas, usualmente se abordan desde el paradigma positivista, soportadas en la epidemiología clásica o desde lo que Breilh denomina “epidemiología causal de transición”, en la que ubica los planteamientos de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud, entre otros desarrollos teóricos;9 cabe señalar además que en el marco de la comprensión de esta relación biología-sociedad también hay investigaciones que se fundamentan en perspectivas críticas, pero estas investigaciones son realmente escasas.

Cuando en las investigaciones se involucran los aspectos socioeconómicos de las gestantes, estos se incorporan como variables desde la perspectiva epidemiológica clásica; por ejemplo: estrato socioeconómico, régimen de afiliación a la seguridad social, nivel educativo, condiciones de la vivienda o acceso a la atención. Sin embargo, se siguen manejando como variables que están en el mismo plano que pueden tener las variables de tipo biológico, sin reconocer otras perspectivas.

Cuando la investigación sobre la problemática se asume desde la óptica de los determinantes sociales, el abordaje asume los aspectos sociales como factores, mediante el uso de modelos logísticos multivariados o metodologías de análisis multinivel, que se centran más en el poder del arsenal estadístico que en reconocer los aspectos estructurales que determinan la salud oral y la atención odontológica de las mujeres embarazadas. Las evidencias ilustran cómo la tasa de ingreso y pobreza, el capital social y su relación con la organización de las comunidades inciden sobre la condición oral de las personas. Este abordaje corresponde a la lógica de los determinantes sociales planteado por la Comisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual plantea la existencia de tres componentes principales en el modelo propuesto: el contexto socio-político, los determinantes estructurales y la posición económica, así como los factores intermedios, diferenciando los determinantes más próximos (individuales y biológicos) y los distales (del nivel social) que pueden estar incidiendo en la salud oral y en la atención odontológica de las embarazadas. Tal enfoque también tiene limitaciones, como la incapacidad de superar la visión causalista, la cual desconoce la historicidad y la dinámica de cualquier fenómeno en un contexto social particular; además, centra las transformaciones en la gobernanza.

La literatura sustentada en enfoques críticos se exploró de acuerdo a la dialéctica social, ligada al conocimiento de la relación entre los niveles individual y colectivo, referida por Breilh retomando a Samaja.⁹ Con este fundamento se encontraron pocas investigaciones, desde estas perspectivas, soportadas en la implementación de técnicas cualitativas o la triangulación de técnicas mixtas.

Consecuente con el análisis ontológico, en el apartado epistemológico y metodológico se evidencia en la literatura científica predominio del abordaje positivista y la implementación de técnicas cuantitativas para sustentar la investigación desarrollada en relación con la salud oral, el embarazo, la atención odontológica y los determinantes sociales. Las pesquisas desde perspectivas críticas son escasas y se sustentan fundamentalmente en técnicas cualitativas o mixtas.