INTRODUCCIÓN

Las personas con discapacidad son aquellas que presentan algún compromiso o limitación motora, sensorial, cognitiva, conductual o emocional, que requieren asistencias y programas especializados en salud; entre las discapacidades podemos mencionar las dificultades de aprendizaje, el autismo, el Síndrome de Down (SD), la visión baja, la discapacidad intelectual o retardo mental (RM), el mutismo selectivo y la disfunción motora.(¹)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de mil millones de personas en el mundo sufren algún tipo de discapacidad, y según algunas investigaciones, dichas personas tienen tasas de pobreza más elevadas que los individuos sin discapacidad, lo que representa menos posibilidades de acceso a los servicios de asistencia sanitaria en comparación con los demás.(²) En Paraguay, según la OMS y las Naciones Unidas, existe un 10% de individuos con discapacidad, quienes carecen de la oportunidad de obtener un adecuado acceso a los servicios de salud para mejorar su nivel de vida.(³)

Debido a los problemas que representan estas limitaciones, las personas con discapacidad requieren mayor atención y tratamiento especializado, ya que muchas de ellas dependen de otras personas para lograr y mantener una buena salud tanto general como bucal,(⁴) la cual se define como la ausencia de enfermedades y trastornos que afectan a los elementos que hacen parte de la cavidad oral.(⁵)

La salud bucal de estos pacientes representa un gran desafío para los odontólogos, pues las limitaciones ya mencionadas impiden una adecuada higiene oral, lo cual lleva al desarrollo de ciertas enfermedades prevalentes en esta población, como la caries dental y la enfermedad periodontal.(⁶)

Hay varios factores que contribuyen a una salud bucal deficiente en los pacientes con discapacidades; entre ellos podemos mencionar: las condiciones bucales, las limitaciones físicas que generan dificultades para cepillarse, el reducido flujo de saliva, los medicamentos y las dietas restringidas o riesgosas.(⁴)

Una de las principales discapacidades es el SD, o trisomía del par 21, un trastorno cromosómico que se presenta con más frecuencia en los varones, ocasionando trastornos que pueden ser leves o severos; además, el desarrollo mental y físico en estos pacientes suele ser más lento.(⁷) Las alteraciones bucofaciales de este síndrome favorecen el desarrollo de infecciones respiratorias y la resequedad de las mucosas, por lo que las amígdalas y las adenoides suelen aumentar de tamaño. Los labios inferiores presentan hipotonía, el paladar duro tiende a ser arqueado y alto, y la presencia de subluxación mandibular es habitual y está asociada a la hipotonía de los ligamentos de la articulación temporo-mandibular. La mandíbula se presenta prognática y muestra tendencia a Clase III de Angle.(⁸) Se pueden observar ciertas anomalías dentarias, como retardo en la erupción (tanto en la dentición primaria como en la permanente), agenesia, anomalías en la posición y oclusión, anomalías de estructura, forma y tamaño de los dientes, además de disminución del flujo salival y deficiente articulación del lenguaje.(⁹)

Otra discapacidad común es el autismo, en el que se ven afectadas las relaciones sociales y afectivas, así como la capacidad de comunicación de los individuos; es congénito en la gran mayoría de los casos, y no se le considera una enfermedad.(¹⁰) La forma en que se expresa el autismo varía mucho de un individuo a otro, pero existen ciertos síntomas presentes en todos ellos, como el desarrollo atípico de las habilidades sociales, de las habilidades del lenguaje y de los comportamientos limitados y repetitivos.(¹¹)

Por otro lado, el retardo mental (RM) es un trastorno cuyo inicio se da entre el nacimiento y los 18 años de edad, siendo más frecuente en el sexo masculino. Entre sus principales características se encuentran el funcionamiento intelectual por debajo del promedio normal, y una carencia de destrezas necesarias para la vida diaria. Por lo general, los individuos que padecen RM no poseen suficiente habilidad motriz ni lingüística, y presentan deficiencias en comunicaciones, autocuidados y adaptaciones sociales.(¹²) Entre los factores de riesgo que pueden causar dichas limitaciones en estos pacientes podemos mencionar: infecciones, anomalías cromosómicas, ambientales y genéticas, y trastornos metabólicos, nutricionales, tóxicos y traumáticos (prenatales y posnatales). Los signos y síntomas del RM son: comportamiento infantil continuo, disminución de la capacidad de aprendizaje, incapacidad para cumplir con las pautas del desarrollo intelectual, incapacidad para satisfacer las exigencias educativas en la escuela y falta de curiosidad.(¹³) Por todo esto, la atención odontológica de estos pacientes es compleja, ya que la higiene oral en ellos suele ser deficiente, lo que puede causar un deterioro de los tejidos de la cavidad bucal; según ciertos estudios, los trastornos más frecuentes son la caries dental, la pérdida de dientes y la enfermedad periodontal.(¹⁴)

La visión baja se refiere a la reducción de la agudeza visual central o a la pérdida del campo visual, que incluso con la mayor corrección óptica proporcionada por lentes convencionales se traduce como visión baja, desde el punto de vista de las capacidades visuales.(¹⁵) Los niños que presentan visión baja perciben las cosas de una manera diferente a como las perciben los otros niños, ya que presentan dificultad en la coordinación visomotora, y dificultad para reconocer los objetos que los rodean o para distinguir los conceptos de derecha o izquierda. Todo esto los entorpece en el momento de aprender, ya sea en los ámbitos de la lecto-escritura, o incluso en el aseo personal y en la higiene bucal.(¹⁶)

Por otro lado, la dificultad de aprendizaje, o deficiencia de aprendizaje (DA), es una de las alteraciones neurológicas que aumenta cada vez más en la sociedad a causa de la diversidad de distractores, como la tecnología, la separación de los padres, la falta de atención a los hijos, la pérdida de algún familiar cercano, la enseñanza inadecuada, el maltrato del grupo de amigos, entre otras razones, que distraen y generan estrés continuo en los niños en el momento del aprendizaje. Estas dificultades se pueden clasificar en primarias y secundarias. Las primarias incluyen trastornos cognitivos como dislexia, dispraxia, disgrafía, disfasia y discalculia. Las secundarias incluyen las dificultades de aprender debido a un factor conocido que distrae a los niños en el momento de estudiar; una vez el factor desaparece, el niño aprende normalmente.(¹⁷)

La sordera o hipoacusia es la disminución de la agudeza auditiva o de la capacidad del oído para captar el sonido. Los pacientes que la padecen no sólo tienen problemas de audición, sino también del habla. Las causas de la hipoacusia se agrupan en dos: congénitas, en las que se presentan graves trastornos de tipo emocional, neurótico y de aislamiento profundo, y las adquiridas, que causan pérdida de la audición durante los primeros años de vida de los pacientes, quienes, si no son tratados tempranamente, tendrán grandes dificultades para el desarrollo del lenguaje y el habla, y a su vez esto provocará problemas emocionales y sociales y representará un impacto severo para su educación.(¹⁸)

El mutismo selectivo (MS) es una condición psicológica que tiene como principal manifestación clínica el silencio y no hablar en situaciones en las que normalmente se espera que un niño hable, a pesar de que no exista el problema para realizarlo en otra situación, lo cual puede dificultar la comunicación con el profesional al momento de inculcar las técnicas de higiene.(¹⁹)

Por lo expuesto, los pacientes con discapacidad son un grupo de personas que se encuentran susceptibles a padecer o adquirir enfermedades bucales, por los diversos factores que condicionan su salud en general. Dichas condiciones no cambian el protocolo de los odontólogos en cuanto a los pasos para tratar enfermedades bucales, pero estos pacientes sí necesitan una atención integral que incluya la formación de los padres, docentes y familiares que los rodean, así como terapias de entrenamiento para mejorar sus habilidades manuales.

En Paraguay existen algunos centros educativos que dan respuesta a las necesidades de esta población de incorporarse al sistema educativo, con programas y métodos de aprendizajeadecuadosasus discapacidades. Uno de estos es el Centro de Educación Especial San Miguel, ubicado en la ciudad de Guarambaré. Empezó a funcionar debido a la creación de un grado especial, en el año 1991, que funcionaba en el predio municipal bajo la administración del Centro Educativo N.º 91, Medalla Milagrosa. Está habilitado en su local propio desde el año 2000, y cuenta con 6 docentes, 2 psicóloga 1 fisioterapeuta, 1 auxiliar en lenguaje de señas, 2 profesores de educación física y 93 escolares con autismo, discapacidad auditiva, SD, RM y parálisis cerebral.

Esta investigación se realizó con el objetivo de determinar el estado de salud bucal de los escolares con discapacidad de 12 a 18 años que asistieron al Centro de Educación Especial San Miguel, de la ciudad de Guarambaré, en el año 2013.

La información que se proporciona podría orientar hacia el desarrollo de planes de intervención en salud bucal que optimicen la situación presente y promuevan la inclusión de hábitos preventivos, con la finalidad de evitar que a los múltiples inconvenientes propios de las discapacidades se sumen las complicaciones en dolor y costo que representan las patologías bucales.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para evaluar el estado de salud bucal de 20 escolares con discapacidad, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 12 y 18 años, que se hallaban matriculados en el Centro de Educación Especial San Miguel, de la ciudad de Guarambaré, en el año 2013.

En el estudio se planteó un censo en el que participaron todos los estudiantes que contaron con la autorización de los padres o encargados, asintieron ser examinados y se hallaron presentes en los días de recolección de datos.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad del Pacífico Privada. Para obtener el acceso a la población de estudio se obtuvo la autorización de los directivos del Centro de Educación Especial San Miguel. Una vez obtenidos los consentimientos, se conformó una lista, que sirvió para convocar a cada individuo para su evaluación.

Para este estudio se diseñaron instrumentos que sirvieron para el registro del estado de salud de los individuos. La ficha clínica constó de cuatro secciones, que permitieron consignar los datos sociodemográficos de los individuos; en otra sección se plasmó un odontograma para el registro de los datos clínicos odontológicos; una tercera sección sirvió para el registro de la evaluación de tejidos blandos y de soporte, y en la última sección se registraron evaluaciones referentes a la oclusión. Para el llenado del cuestionario se convocó a los padres a una reunión en una de las aulas de la institución, donde se les explicaron los objetivos y alcances de la investigación, haciendo énfasis en el anonimato de los datos obtenidos. A los padres que accedieron a completar el cuestionario y firmaron la autorización se les entregaron los cuestionarios y se les explicaron todas las preguntas.

El examen clínico se realizó en el predio de la escuela, en un salón provisto de luz natural y artificial para la evaluación clínica de los individuos. Cada escolar fue atendido por un odontólogocalibrado que actuó de examinadory por un estudiante de odontología que actuó de registrador. Cada individuo fue evaluado en posición decúbito supino en una mesa para la inspección bucal y, en algunos casos, en la silla de rueda de los individuos; para el examen se utilizó una sonda periodontal Hu-Friedy© y un espejo bucal plano N.º 5.

Los escolares que esperaban ser atendidos estuvieron a cargo de un estudiante en otra sala, donde se les enseñaron técnicas de cepillado; se utilizaron macromodelos y macrocepillos para optimizar la enseñanza, con el fin de que las explicaciones acerca de la importancia de la higiene bucal fueran más eficaces.

Los datos obtenidos en el estudio fueron consignados en una planilla electrónica de Microsoft Office Excel? 2007. Se utilizó estadística descriptiva en el análisis de datos. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión; para las variables cualitativas se utilizó la distribución de frecuencias, y los resultados fueron presentados en tablas.

RESULTADOS

El Centro de Educación Especial San Miguel admite alumnos con problemas de aprendizaje u otras diferencias que no posibiliten la inserción de los niños y niñas en escuelas normales. Es de carácter público y se encuentra habilitado por el Ministerio de Educación y Cultura (MEC) desde el año 2000. Los escolares tienen atención psicológica y fisioterapéutica, y cuentan con un auxiliar en señas. Asisten cuatro horas diarias a la institución, en donde se les brinda la merienda escolar.

En el estudio participaron 20 escolares de ambos sexos matriculados en el Centro de Educación Especial San Miguel de la ciudad de Guarambaré, con edades comprendidas entre 12 y 18 años (mediana = 15 años). La mitad de la población era del sexo femenino, el 45% presentaba dificultad de aprendizaje, y todos procedían de entornos urbanos. El 50% de los participantes cursaba el programa funcional, y los demás se distribuían entre los niveles 1, 2 y 3. El 75% de las madres contaba con nivel de formación sólo en el nivel primario (Tabla 1).

Con respecto al índice CPO-D, los escolares de 16 a 18 años, los del sexo masculino y con discapacidad de aprendizaje presentaron mayores índices de piezas cariadas, perdidas u obturadas (Tabla 2).

Con respecto a la gingivitis, se observa que en la población hay mayor prevalencia de gingivitis leve, con mayor frecuencia en los escolares de 12 a 15 años, del sexo masculino y con retardo mental. La presencia de agrandamiento gingival y labio hipotónico se observó mayormente en el sexo masculino y en pacientes con retardo mental. Presentaron labio hipotónico 3 adolescentes del sexo masculino con retraso mental, en tanto que 5 adolescentes presentaron agrandamiento gingival (Tabla 3).

Con respecto a la clase molar, los escolares que presentaron mayor prevalencia de clase fueron los de 12 a 15 años, los del sexo femenino y los que tienen discapacidad de aprendizaje, mientras que los escolares de 16 a 18 años, los del sexo masculino y los que tienen retardo mental presentaron clase II en mayor prevalencia. En cuanto al tipo de mordida posterior, el mayor porcentaje correspondió al tipo de mordida posterior normal en todos los escolares, a excepción de los de 16 a 18 años, que presentaron mordida cruzada unilateral en un 55%. Con relación al overbite y el overjet, todos presentaron mayor prevalencia de normalidad, a diferencia de los escolares de 16 a 18 años, quienes, con respecto al overjet, presentaron mayor prevalencia de relación borde a borde, y los escolares con retardo mental presentaron overjet aumentado. Los escolares que presentaron mayor prevalencia de apiñamiento fueron los de 12 a 15 años, los del sexo masculino y los escolares con dificultad de aprendizaje (Tabla 4).

El CPO-D fue de 5,5, que es considerado no compatible con salud, mientras que el índice PMA fue de 0,53, considerado compatible con salud.

DISCUSIÓN

En el presente estudio, se encontró un valor del índice CPO-D de 5,5, lo que difiere de lo encontrado por Calderón(¹⁸) en 66 niños y niñas con deficiencia auditiva congénita y por Giménez et al(¹⁹) en 103 niños con parálisis cerebral con edades comprendidas entre 5 y 20 años, quienes reportaron índices considerablemente superiores, de 6,23 y 6,7 respectivamente. Serrano et al,(²⁰) sin embargo, publicaron índices sustancialmente inferiores en 51 niños y niñas con discapacidad intelectual cuyo CPO-D era de 0,70.

Por otra parte, la caries dental se observó en un 80% de los escolares, lo que difiere de lo reportado por Dávila et al(²¹) y León,(²²) quienes encontraron valores menores de dientes cariados. En cuanto a los componentes perdido y obturado, fueron de 25 y 20% respectivamente, lo que contrasta con León,(²²) quien reportó porcentajes menores de dientes perdidos y obturados en 50 niños y niñas con deficiencias auditivas.

El 70% de los sujetos de este estudio mostraron placa dental, siendo el grado 1 (leve) el más frecuente, con un 35%. El valor promedio fue de 1,15, mientras que otros autores reportaron índices superiores, como Córdoba et al,(²³) quienes observaron un promedio de 1,4 en 33 personas con discapacidad intelectual leve, y Mogollón et al,(²⁴) quienes con la misma escala reportaron un índice de placa bacteriana de 2,6 en 35 escolares.

Del mismo modo, en cuanto a la gingivitis se observó que el grado 1 es el de mayor frecuencia, lo cual coincide con Garcés et al(²⁵) en su estudio con 195 niños y adolescentes con discapacidad intelectual, aunque difiere con estos autores en cuanto a que sólo el 2,6% de esos participantes presentó código 0 de gingivitis, en contraste con un 30% de los escolares de este estudio que tuvieron un código 0 de gingivitis. Motta(²⁶) reportó también un índice gingival leve en 88 alumnos con discapacidades intelectuales, con un promedio de 0,43, lo cual es un tanto menor en comparación al promedio del presente estudio, con 0,68.

El 35% de los escolares del presente estudio presentó apiñamiento, en tanto que Caballero et al(²⁷) reportaron una prevalencia relativamente mayor (del 42%) en 24 niños de 7 a 18 años con diferentes discapacidades.

En cuanto a la maloclusión existente en la población estudiada, un 35% presentó maloclusión de Angle clase II, seguido por un 30% de maloclusión de Angle clase I, a diferencia de lo reportado por Mogollón et al,(²⁴) quienes encontraron una alta prevalencia de maloclusión de Angle clase III en niños con Síndrome de Down.

CONCLUSIONES

El estado de salud bucal de los escolares del Centro de Educación Especial San Miguel es deficiente. La calidad de higiene bucal es regular o mala, ya que más de la mitad de la población presentó placa bacteriana, sarro y gingivitis. Además, el mayor porcentaje de la población estudiada presentó un alto índice de caries activas, a diferencia de las escasas obturaciones encontradas, lo que llevaría a un aumento de la incidencia de caries y piezas dentarias perdidas. Esto nos lleva a la conclusión de que se necesita educar a padres, docentes y escolares, y llevar a cabo tratamientos preventivos y restaurativos en esta población, con el fin de disminuir las patologías prevalentes y los factores de riesgo asociados.