INTRODUCCIÓN

El ofrecimiento de servicios integrales a las madres y los niños desde el nacimiento representa un adecuado comienzo de vida. Se sabe que la educación y el buen desarrollo psicomotor desde temprana edad influyen en la salud de las personas durante toda la vida.(¹) Para lograr equidad en salud, la OMS, mediante la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), propone mejorar las condiciones de vida en las que los niños nacen para promover el desarrollo infantil temprano, combatir la distribución inequitativa de los recursos sociales y económicos y medir los problemas de salud, analizándolos y evaluando las intervenciones realizadas para mejorarlas.(²)

Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), en la región bajo estudio murieron 291 niños menores de 6 años en 2013, lo que significa una tasa de 10.6 por cada 1000 nacidos vivos; el 85% de estas muertes ocurrió en el primer año de vida, y el 63% de los casos ocurrieron por causas prevenibles.(³) Con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad en la población general, con énfasis en los niños de la ciudad de Cali, Colombia, la Red de Salud Pública La Ladera E.S.E. implementó la Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria (ESFC), orientada a ofrecer servicios institucionales a las familias más vulnerables de la Comuna 20 (barrio Siloé), dadas las condiciones de pobreza de la zona. Por medio de visitas domiciliarias, este programa pretendió fomentar conciencia en los padres acerca de las necesidades de salud de sus familias y de su importante papel como vigías de la salud de sus hijos.

Uno de los objetivos de la estrategia consiste en reducir la morbilidad y la mortalidad en la población menor de 6 años de edad. Para ello, la red local de salud creó equipos de extensión comunitaria conformados por un médico, un asistente de enfermería, un promotor de salud y un higienista oral, quienes ofrecieron actividades de atención primaria en salud sobre promoción de la salud y prevención de enfermedades en los hogares. También remitieron pacientes para que recibieran atención en salud complementaria en la red de salud pública.(⁴) Hasta la fecha, la estrategia de salud familiar (ESF) ha favorecido a 1000 familias de bajos ingresos.

El objetivo del presente estudio consistió en identificar las variables explicativas de los servicios de salud proporcionados para IRA, EDA y caries en niños menores de 6 años de edad pertenecientes a las familias visitadas en 2011.(⁵)

MÉTODOS

La Red de Salud Pública La Ladera abarca seis comunas del occidente de la ciudad de Cali (comunas 1, 3, 17, 18, 19 y 20). El 90% de los habitantes de esta zona pertenecen a los estratos 1 y 2, que son los más pobres según los estándares colombianos, y una porción significativa de esta población vive en difíciles condiciones sociales y económicas, lo que sitúa a estos habitantes en una alta vulnerabilidad social y ambiental. Se llevó a cabo un estudio multinivel para identificar la contribución de las características, tanto en el nivel individual como en el contextual, asociadas con la producción de los servicios prestados por la ESF en relación con algunas enfermedades prevalentes en la infancia.

El tamaño de la muestra se estimó según el método propuesto por Jos Twisk y con base en las regiones censuales creadas por el DANE. En la literatura hay una gran cantidad de informes sobre cálculos del tamaño de las muestras, con el fin de calcular el número de sujetos necesarios para los estudios multinivel. En primer lugar, se debe realizar un cálculo estándar del tamaño de la muestra, y posteriormente se le debe aplicar un factor de corrección. Existen dos factores de corrección, cada uno de los cuales conduce a un tamaño de muestra diferente. El primer factor de corrección es el siguiente: m x n = N x [1 + (n - 1) ρ], donde N es el número de sujetos bajo estudio según los cálculos estándares del tamaño de la muestra; m es el número de clústeres, n es el número de sujetos bajo estudio en cada clúster, y ρ es el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Este factor se conoce como el efecto de diseño y fue utilizado en este estudio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que todas las estimaciones de tamaño de la muestra se basan en abundantes conjeturas.(⁷) Se calculó una muestra de 90 familias a partir de los grupos familiares visitados por los equipos de salud en 2011, y se seleccionaron mediante un procedimiento de muestra aleatoria sistemática. Las familias fueron distribuidas más adelante teniendo en cuenta los factores de corrección, el número de barrios de cada región censual, el número de observaciones en cada clúster y el coeficiente de correlación intraclase; el resultado final fue que se deberían seleccionar 10 clústeres de 9 niños cada uno(⁶,⁷,Tabla 1).

La variable de respuesta fue el número de consultas de salud relacionadas con IRA, EDA y caries dentales en niños menores de 6 años de edad, registradas en 2011. Las variables independientes fueron: sexo; edad del niño; estrato socioeconómico; tipo de población (normal, desplazada, indígena o indigente); tipo de familia (nuclear, extensa, monoparental, etc.); seguro de salud (régimen subsidiado, régimen contribuyente, sin seguro, etc.); tipo de vivienda (propia, arrendada, etc.); tipo de trabajo; materiales de techo de la casa; tipo del suelo de la casa (según el DANE); nivel educativo de los padres; ingreso familiar; reciclaje que se realiza en la casa; acceso a servicios públicos; presencia de mascotas en la casa; humedad en el hogar; condiciones de ventilación de la casa; hacinamiento; eliminación de las basuras; consumo de alcohol y consumo de drogas legales e ilegales (tabaco, alcohol) por alguno de los padres.

Se reunieron datos de las 90 familias mediante entrevistas realizadas en los hogares de los participantes, utilizando el mismo cuestionario empleado por los trabajadores de la salud para caracterizar a las familias. Los entrevistados firmaron un formulario de consentimiento informado, garantizando la confidencialidad de la información.

Para responder a las preguntas de investigación, se utilizaron varios métodos analíticos. Se verificaron los supuestos de distribución normal, examinando la presencia de valores atípicos y de multicolinealidad entre las variables independientes que podrían afectar la medición del efecto entre las variables individuales y contextuales, así como la variable de respuesta.

Se utilizó un procedimiento de regresión lineal multivariado múltiple para evaluar si las variables contextuales asociadas a los efectos del FHS se produjeron en función de las características de los niños que residen en el área (un efecto de composición fijo) o si estaban asociados a un proceso social de orden superior (un efecto contextual aleatorio). Cuando se incluyó la misma variable en ambos niveles, el objetivo consistió en comprobar si existía correlación entre el factor contextual de interés y los que operaban a nivel individual. Se estimó la significación estadística comparando el registro de probabilidad -2 (-2-log likelihood) del modelo reducido y el modelo completo. Para ello, el registro de probabilidad -2 del modelo con el intercepto aleatorio debe ser comparado con el registro de probabilidad -2 del modelo con un intercepto aleatorio y una pendiente. La diferencia entre el registro de probabilidad -2 de los dos modelos se ajusta a una distribución de Chi cuadrado, y el número de grados de libertad es igual a la diferencia en el número de parámetros a estimar en los dos modelos.

Se realizó un análisis multinivel usando una regresión lineal multivariada o regresión linear multijerárquica. El análisis se llevó a cabo usando el programa Stata versión 11.2, utilizando el comando XTMELOGIC, y los resultados se compararon con el procedimiento MIXED en SAS versión 9.3.

RESULTADOS

EDA: En el análisis de las visitas de salud relacionadas con EDA, como variable de respuesta se incluyeron las variables de edad y sexo del niño en el primer nivel. En el segundo nivel se incluyeron variables como el cubrimiento en seguridad en salud, el nivel educativo de los padres, la eliminación de las basuras, la presencia de mascotas en casa y las regiones censuales. La edad y el sexo de los niños fueron factores asociados a las consultas de salud relacionadas con EDA; la edad contribuyó con el 6,3% y el sexo con el 5,3% de la varianza explicada. En el segundo nivel, se incluyó la variable de presencia de mascotas en la casa, con una contribución del 9% de la varianza explicada.

IRA: En cuanto a las consultas de salud relacionadas con IRA, las variables incluidas en el primer nivel fueron la edad y el sexo de los niños. En el segundo nivel se incluyeron las variables de cubrimiento de seguridad en salud, tipo de vivienda (propia o arrendada), humedad de la casa, eliminación de basuras, nivel educativo de los padres, condiciones de ventilación de la casa y consumo de tabaco y alcohol por algún miembro de la familia. Ninguna de las variables del primer nivel se asoció con las consultas de salud relacionadas con IRA. En el segundo nivel, las variables asociadas fueron: nivel educativo de los padres, con un aporte del 3,5% de la varianza explicada; los materiales del techo de la casa, con 20.7% y el tipo de población, con un 33%. El valor combinado fue de 57,2%.

Caries: En cuanto a las consultas de salud relacionadas con caries dental, se asociaron sobre todo la edad del niño en el primer nivel y el hacinamiento y el consumo de tabaco en el segundo nivel. La edad del niño explicó el 9,4% de la productividad del ESF para prestar atención relacionada con las caries, mientras que el hacinamiento y el consumo de tabaco en el hogar explicaron el 32,1% y el 21,9%, respectivamente, para un total del 54,0%.

DISCUSIÓN

Existe consenso en torno a la influencia del nivel socioeconómico de las familias sobre la salud de sus miembros. Hay quienes afirman que no existe ningún efecto directo, sino más bien un efecto indirecto mediado por otros factores asociados, como la calidad de la vivienda.

El presente estudio permitió descubrir el mismo factor asociado a las consultas de salud relacionadas con IRA, con una contribución del 20,7% de la varianza explicada. Factores individuales, como la edad y el sexo del niño, también se asociaron con las consultas de salud relacionadas con EDA, con una contribución de 6,3 y 5,3%, respectivamente. Además, el hecho de tener mascotas en casa contribuye con un 9%. Con respecto a la caries dental, factores ambientales como el hacinamiento y el consumo de tabaco contribuyeron con 31,1% y 21,9%, respectivamente.

Las estrategias de salud pública que buscan reducir las enfermedades prevalentes en la primera infancia, como EDA, IRA y caries dental, deben considerar una amplia gama de intervenciones del sector salud, en combinación con intervenciones intersectoriales para lograr una mayor impacto social en la reducción de los niveles de riesgos sociales y en la vulnerabilidad asociada con las condiciones de vida de las familias.(⁹,¹⁰) El análisis multinivel permite identificar los factores adicionales al aspecto biológico, los cuales han sido ampliamente estudiados, pero suelen dar pocas explicaciones sobre la aparición de problemas de salud en las personas, en especial de los niños en la primera infancia. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas exclusivamente a los factores biológicos no producirán el impacto esperado, ya que hay otros factores que contribuyen o cumplen un papel importante en la aparición de problemas de salud prevalentes en la infancia.(¹¹) Los resultados del presente estudio muestran la importante contribución de las estrategias de extensión social basadas en los principios de la atención primaria en salud (APS) que buscan solucionar la morbilidad predominante en la infancia, y son especialmente importantes en el caso de atención dental para el tratamiento de la caries. De lo contrario, este tipo de atención no sería posible para las familias con vulnerabilidad social, económica y ambiental. En resumen, este estudio contribuye a una mejor comprensión de la importancia de los determinantes sociales, económicos y ambientales y de sus interacciones con la biología humana en la generación de daños a la salud en la infancia.(²)

Otros investigadores han hecho énfasis en la importancia de las políticas públicas enfocadas en la protección social de las familias en condiciones de extrema vulnerabilidad, así como en la reducción de los factores de riesgo conductuales, como el tabaquismo y el consumo de alcohol, con el fin de mejorar continuamente la salud de las familias y los niños en la primera infancia.(¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰) Se ha reportado una asociación directa entre el tipo de familia y la salud bucal de los niños. También se ha descubierto que la salud mental de los padres y sus problemas conductuales están asociados con la mala salud oral de los niños.(²¹)

Un estudio multinivel realizado en Colombia en 2001 documentó la existencia de las inequidades en la prestación de servicios de salud y la magnitud de esas desigualdades en la población de menos de 5 años. La variable resultante analizada fue la presencia de diarrea, tos y fiebre en semanas recientes, lo que permitió descubrir que las variables que tuvieron un efecto significativo fueron la presencia de tos con respiración corta y rápida y, en menor medida, la presencia de diarrea con sangre. Sin embargo, la inclusión de estas variables en el modelo multinivel resultó tener poca importancia, lo cual, según los autores, demuestra que la contribución de estas enfermedades es mínima con respecto a las desigualdades. Esta conclusión es similar a los resultados del presente estudio, en el que las variables del primer nivel tuvieron una pequeña contribución en el modelo explicativo multinivel, mientras que las variables del segundo nivel fueron más importantes.

Los resultados del presente estudio sustentan la necesidad de trabajar en factores más allá de los aspectos meramente biológicos y de tener en cuenta otros determinantes de la salud que desempeñan un papel crucial en la supervivencia de los niños más vulnerables durante sus primeros años de vida. En cuanto a las mejoras de la atención en salud en las poblaciones más pobres y vulnerables, promover el acceso universal a los servicios básicos de salud como los ofrecidos por la estrategia de atención primaria en salud parece ser la única opción para que estos grupos poblacionales reciban atención en salud, y por lo tanto para que se reduzcan las brechas en salud entre los más privilegiados y los menos privilegiados en una sociedad como la nuestra.

Si bien este estudio logró incorporar variables individuales y familiares, no se tuvo acceso a la información en niveles superiores; esto se puede interpretar como una limitación del estudio y debe ser objeto de futuras investigaciones relacionadas con la identificación de determinantes estructurales y de la manera como éstos generan problemas de salud particulares.

Los resultados de este estudio enfatizan la necesidad de fortalecer las alianzas que se enfoquen en la primera infancia, incluyendo más actores de la sociedad civil con el fin de reducir las brechas sociales y de salud, como un objetivo político y social que beneficie a la primera infancia.(³)