INTRODUCCIÓN

El lipoma se define como una neoplasia benigna de crecimiento lento, compuesta de células grasas maduras, por lo general rodeadas por una delgada cápsula fibrosa.(¹) Los lipomas se han reportado en todas las partes del cuerpo, incluyendo las regiones de la espalda, los hombros, el cuello y las extremidades. Constituyen la neoplasia más común del tejido blando, pero es infrecuente que aparezcan en la boca, y corresponden al 0,1 a 5% de los tumores benignos de la misma.(²) Cerca de 15 a 20% de los casos afectan la región de cabeza y cuello, mientras que entre el 1 y el 4% afectan la cavidad oral.(³) Clínicamente se evidencian como hinchazones nodulares de larga duración y asintomáticas, de aspecto suave y cubiertas por mucosa normal. Se producen sobre todo en las áreas de la acumulación de grasa, especialmente en la mejilla, seguido por la zona lingual, el piso de la boca, el surco vestibular y el vestíbulo, el labio, el paladar y la encía, área en la que se presentan con menos frecuencia. Este patrón corresponde a la cantidad de depósitos de grasa en la cavidad oral.(³,⁵,⁶) Por lo general, los lipomas se presentan en la cuarta y la quinta décadas de la vida, sin predilección por un sexo en particular. Algunos estudios, sin embargo, han mostrado un predominio en el sexo masculino.(¹,⁷,⁸,⁹)

La etiología del lipoma intraoral aún no está clara, pero dentro de los posibles mecanismos patogénicos se encuentra la “teoría de la hipertrofia”, que establece que la obesidad y el crecimiento inadvertido del tejido adiposo pueden contribuir a la formación de estas lesiones orales. Esta teoría es menos convincente para la explicación de las lesiones que se producen en las zonas desprovistas de tejido adiposo preexistente. Otra teoría, conocida como “teoría de la metaplasia”, sugiere que el desarrollo de lipomas se produce debido a la diferenciación aberrante de células mesenquimales en lipoblastos, ya que el tejido graso puede derivar de células de tejido conectivo mutables en casi cualquier lugar del cuerpo.(³) El diagnóstico clínico de estos tumores no siempre es fácil, a menos que el color amarillo del tumor aparezca a través de la mucosa suprayacente delgada. El tamaño del tumor depende de la ubicación, pero rara vez supera los 25 mm de diámetro; en general, puede variar de 0,2 a 1,5 cm de diámetro, y los tumores mayores a los 50 mm han sido reportados en la mejilla. También se han encontrado grandes lipomas sublinguales. Suelen ser asintomáticos, pero en raras ocasiones pueden causar problemas funcionales, como disfagia y dificultad en el habla y en la masticación. Se ha encontrado que el 5% de los casos de lipomas son múltiples y se han asociado con ciertos síndromes, como la neurofibromatosis, el síndrome de Gardner, múltiples lipomas subcutáneos dolorosos, el síndrome de la obesidad llamada enfermedad de Decrum, la lipomatosis encefalocraneo-cutánea, la lipomatosis familiar múltiple, el síndrome de Proteus y el síndrome de Pai.(¹,³)

El diagnóstico de los lipomas intraorales suele ser clínico. Técnicas como la xerorradiografía y la ecografía se utilizan a menudo para delinear la extensión anatómica de las lesiones intraorales; sin embargo, su precisión suele ser limitada. La tomografía computarizada y la resonancia magnética permiten el diagnóstico de estos tumores con bastante facilidad. A pesar de la disponibilidad de todas estas técnicas, la histopatología sigue siendo el procedimiento de elección en el diagnóstico de lipoma.(³) Histológicamente, el tumor se compone de células de grasa que se subdividen en lóbulos por septos de tejido conectivo fibroso. Según las características microscópicas, los lipomas se clasifican en clásico, fibrolipoma, angiolipoma, lipoma de células fusiformes, lipoma pleomórfico, lipoma mixoide, sialolipoma y lipoma intramuscular.(¹⁰) Entre estas variantes, los lipomas mixoides, los intramusculares y los angiolipomas rara vez se encuentran en la cavidad oral. Hay diversidad en el patrón histológico, como tabiques fibrosos densos de tejido conectivo, componentes de células fusiformes, células atípicas mitóticamente activas, presencia de vasos sanguíneos maduros, estroma mixoide, o incluso estructuras acinares salivales, que se presentan junto con el tejido adiposo maduro, dependiendo de cada variante.(³)

La histopatología del lipoma de células fusiformes se caracteriza por una mezcla de tejido adiposo maduro, células fusiformes y colágeno fibroso en el estroma mixoide focal.(¹¹) Particularmente, el lipoma de células fusiformes (LCF) se presenta como una neoplasia benigna lipomatosa en la parte posterior del cuello y la espalda de los hombres de mayor edad, y representa aproximadamente el 1,5% de los casos. En hombres adultos, la ubicación más común del lipoma oral y maxilofacial clásico es la región parótida, seguido por la mucosa bucal. Sin embargo, los LCF orales son raros, y sólo se han reportado unos 40 casos.(¹¹) El diagnóstico diferencial de lipoma intraoral incluye quiste dermoide oral y quistes epidermoides, quiste linfoepitelial oral, tumor de la glándula salival benigno, mucocele, neoplasia mesenquimal benigna, ránula, tejido tiroideo ectópico y linfoma.(³) Otros diagnósticos diferenciales reportados para el LCF son: miolipoma, schwannoma, neurofibroma mixoide, leiomioma, tumor fibroso solitario mixoide y tumores lipomatosos atípicos.(¹¹) Las lesiones aparecen como hinchazón en el dorso de la lengua, y normalmente imitan hemangioma, linfangioma, rabdomioma, neuroma o neurofibroma.(³)

Los LCF han sido reportados muy pocas veces en la cavidad oral y en esos casos se ha presentado como una masa bien circunscrita que afecta a diferentes localizaciones anatómicas dentro de la cavidad oral, incluyendo la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca, el paladar duro y la encía. Se caracterizan por las pérdidas en los cromosomas 13q o 16q, o en ambos.(¹²) También se ha reportado la expresión de receptores de andrógenos, lo que permite suponer un posible papel patogénico de las hormonas esteroides sexuales; no obstante, para los casos de LCF oral, esta correlación no se ha estudiado suficientemente.(¹¹) En cuanto a los lipomas intramusculares o infiltrantes, son una variante clínica inusual de esta neoplasia del tejido adiposo, que se originan entre los haces musculares esqueléticos y la infiltración a través del septum intramuscular. Tienen una ligera predilección por la lengua, debido a la estrecha relación entre el tejido adiposo y la capa muscular. La infiltración de los lipomas se presenta de manera difusa consistente, con disociación y atrapamiento de fibras musculares, algunas de las cuales muestran cambios degenerativos. El tejido muscular es reemplazado por la grasa, que puede extenderse más allá de la fascia muscular en los espacios del tejido conectivo intermuscular. Las fascias, las cápsulas articulares, los huesos y los nervios también pueden ser infiltrados. Los lipomas infiltrantes podrían sugerir un falso diagnóstico de liposarcoma; sin embargo, la ausencia de pleomorfismo celular e hipercromatismo nuclear y la baja actividad mitótica apoyan el diagnóstico de lipoma intramuscular.(³)

El tratamiento principal para el lipoma intraoral es la extirpación quirúrgica completa. Su recurrencia ha sido descrita después de la escisión local, pero el lipoma infiltrativo tiende a reaparecer después de la escisión inadecuada, dado que no se encapsula como lipoma simple. Incluso en los casos con recurrencia no ha habido ninguna incidencia de transformación maligna.(³) En el lipoma de células fusiformes la lesión raramente excede los 5 cm de diámetro, y con escisión local adecuada, la recurrencia es muy escasa.(¹¹) El tratamiento médico de los lipomas que tienen menos de 2,54 cm de diámetro incluye inyecciones de esteroides que causan atrofia de grasa local, lo que da como resultado la reducción del tamaño del tumor. Una inyección mensual repetida de 1:1 con mezcla de lidocaína y acetónido de triamcinolona en la región central del tumor puede ser útil en la regresión de la lesión.(³) A continuación se presenta el caso clínico de una paciente con un lipoma gingival en la región vestibular del diente 46.

MÉTODOS

Una paciente de 76 años de edad, medicamente sana, sin antecedentes médicos ni odontológicos de importancia, asiste a consulta en diciembre de 2011, presentando una lesión exofítica de base sésil, de aspecto nodular y color rosa pálido y con zonas de aspecto amarillo e indoloras, la cual puede moverse en sentido mesiodistal y está ubicada a nivel de la papila interdental y de la zona vestibular entre molares 46 y 47, y mide 1,3 cm de ancho y 1,0 cm de alto; la lesión interfiere con la masticación y la fonación (Figura 1).

Figura 1 Lipoma gingival en la zona vestibular de los dientes 46 y 47 

Bajo el consentimiento informado de la paciente, se decide realizar una biopsia excisional de la lesión. Para ello se aplica anestesia infiltrativa de lidocaína de 1.8 ml al 2% con epinefrina 1:80000 en la zona, se toma la lesión con una pinza de Adson y se realizan los cortes con una hoja de bisturí #15 alrededor de la base de la lesión, incluyendo tejido gingival sano; la muestra es enviada a patología para realizar el diagnóstico histopatológico. La descripción microscópica de patología muestra un epitelio estratificado no queratinizado sobre una dermis, el cual presenta una banda de tejido conectivo denso maduro envolviendo una marcada hiperplasia de células adiposas. Los cambios se observan libres de malignidad. El diagnóstico histopatológico emitido es lipoma (Figura 2).

Figura 2 Evaluación histológica que muestra “lesión que compromete encía y mucosa subyacente con una banda de tejido conectivo denso maduro envolviendo una marcada hiperplasia de células adiposas y en uno de sus bordes no se observa recesión completa. Los cambios se observan libres de malignidad” (histopatología realizada por la doctora Dolly Aristizábal). 

Se realiza el control clínico a la semana y al mes posquirúrgico y no se evidencia recurrencia de la lesión (Figura 3).

Figura 3 Imagen posquirúrgica a los 15 días de realizar la enucleación de la lesión. 

DISCUSIÓN

En el presente artículo reportamos un caso en el cual, por medio de una biopsia, se retiró una lesión gingival cuyo resultado histopatológico fue el de un lipoma gingival en papila y zona vestibular entre molares 46 y 47, de 1,3 cm de ancho y 1,0 cm de alto. El diagnóstico, por lo tanto, se realizó clínicamente y con base en una evaluación histopatológica consistente, como ha sido reportado previamente.(¹³,¹⁴,¹⁵) Los lipomas son los tumores mesenquimales más comunes, especialmente en el tronco y en porciones proximales de las extremidades; también son frecuentes en la región de la cabeza y el cuello, siendo neoplasias benignas de partes blandas compuestas de tejido adiposo maduro, pero son tumores poco frecuentes de la cavidad oral.(¹,³,⁸,¹⁶,¹⁷,¹⁸) Las estadísticas demuestran que este sitio solamente se ve afectado en el 1 al 4% de los casos. Furlong et al, en el 2004, encontraron sólo 125 casos de lipomas orales durante un período de 20 años, lo que demuestra una vez más la rareza de estos tumores orales.(³,¹⁹)

La primera descripción de una lesión oral fue proporcionada por Roux en 1848, en una revisión de las masas alveolares a las que se refirió como “épulis amarillas”.(³,²⁰) Los lipomas son lesiones benignas, congénitas, que surgen de células multipotenciales de embriones que permanecen subclínicamente latentes hasta que se diferencian en células de grasa bajo la influencia hormonal durante la adolescencia.(³,²¹) Sin embargo, en algunos casos, el trauma y la irritación crónica pueden desencadenar la proliferación de tejido blando y desempeñar un papel en el desarrollo de un lipoma.(³) Otras lesiones, como el tumor de células granulares, el neurofibroma, el fibroma traumático y las lesiones de las glándulas salivales (mucoceles) podrían ser incluidas en el diagnóstico diferencial.(¹,⁷,⁸,⁹) En algunos casos, pueden estar presentes como nódulos fluctuantes.(¹,²²) Hay otras lesiones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial, como los quistes linfoepiteliales, epidermoides y dermoides.(¹,²³) Estos se pueden presentar como lesiones solitarias o múltiples.(¹,¹⁶,¹⁷) Microscópicamente, los diagnósticos diferenciales son el angiolipoma, el liposarcoma y el tejido graso blando normal.(¹,²⁴) Los lipomas de paladar son raros y la mayoría de ellos son lesiones de desarrollo; pero las verdaderas neoplasias de células grasas son raras en esta localización.(¹)

Los lipomas infiltrantes son difíciles de extirpar y presentan recurrencia.(¹,⁹,¹⁷)

Una revisión de 26 casos analizados en la población brasileña mostró que la edad media de aparición es 54,6 años.(²⁵) Fornage y Tassin informaron que la incidencia máxima se da en la quinta o sexta década de la vida;(²⁶) además, este tumor benigno ocurre predominantemente en las mujeres: la literatura muestra una distribución similar según sexo, con una relación hombre-mujer de 1:1,2;(³,²⁷) estos hallazgos concuerdan con el caso reportado, pues se trata de una mujer de 76 años de edad con diagnóstico de lipoma gingival. Los casos raros de lipomas congénitos han sido reportados en bebés de 20 y 47 días de edad. Un estudio de Naruse et al, en el que los autores analizan las características clínico-patológicas y las actividades proliferativas de 24 casos de lipomas orales en una población japonesa, comparadas con los resultados de diversos estudios donde se han reportado aproximadamente 603 casos, permitió descubrir que la edad media de aparición de esta lesión fue a los 59 años, y de los 24 casos del estudio, 22 correspondían a lipomas gingivales, mientras que 2 casos correspondían a fibrolipomas,(²⁸) los cuales se diferencian histológicamente de la variante clásica en que el tejido adiposo maduro se intercala con bandas de tejido conectivo. Este tumor benigno de tejido blando rara vez ocurre en la región oral y maxilofacial; sin embargo, si está presente se observa más frecuentemente en la mucosa bucal y en el vestíbulo bucal, mostrando también un ligero predominio en las mujeres.(²⁸,²⁹) En el estudio de Naruse et al, 23 casos fueron tratados quirúrgicamente, mientras que un caso fue sometido a biopsia y seguimiento. No se observó recurrencia en ningún caso.(²⁸)