¿Cuál sistema cerámico elegir?

Es importante tener en cuenta estos parámetros al momento de seleccionar un sistema totalmente cerámico: la fortaleza y longevidad de la restauración, la habilidad para mimetizarse con los dientes adyacentes, la versatilidad del material y su manejo clínico.¹³

Los sistemas cerámicos más populares son aquellos que tienen estructura en zirconia, específicamente el óxido de zirconio parcialmente estabilizado con itrio (Y-ZTP), con propiedades mecánicas superiores a los 900 MPa, lo que permite su utilización en el sector anterior, posterior y en prótesis fijas.¹⁸ No obstante, hay estudios que sugieren que los sistemas cerámicos bicapas (zirconia/veneer) deben ser utilizados con cierta precaución, ya que presentan fallas tipo astillado (“chipping”) y delaminación de la cerámica de recubrimiento cuando entran en función.¹⁹ Para realizar restauraciones unitarias monolíticas o totalmente cerámicas existe el disilicato de litio con propiedades mecánicas de 400 a 440 MPa y una alta tasa de supervivencia para coronas individuales anteriores, posteriores y restauraciones inlays y onlays.²⁰,²¹,²²,²³

Habilidad para mimetizarse

El ceramista dental debe tener la habilidad de imitar las dimensiones, texturas y contornos de los dientes a reemplazar. Además, el material a utilizar debe presentar un comportamiento similar al diente natural cuando interactúa con la luz, permitiendo translucidez, opalescencia y metamerismo.²⁴ El comportamiento del óxido de zirconio y del disilicato de litio es diferente en cuanto a sus niveles de translucidez, ya que el óxido de zirconio, por ser una cerámica con alto contenido de cristales, es menos translúcida si se compara con el disilicato de litio.²⁵ Una mayor translucidez permite más luz en la restauración, y si se utiliza con un cemento resinoso claro, se pueden conseguir resultados más estéticos.²⁶ Sin embargo, la alta translucidez no siempre es deseable. Existen situaciones en las que se requieren materiales cerámicos con baja translucidez. Los dientes oscuros, pigmentados o restaurados con retenedores metálicos necesitan una cerámica que oculte o enmascare dichos sustratos.²⁷

Manejo clínico y versatilidad

Las restauraciones con estructuras en óxido de zirconio pueden ser cementadas con cementos convencionales o sistemas resinosos. Si bien los sistemas convencionales son económicos y de fácil manejo durante el procedimiento de cementación, para las restauraciones en disilicato de litio es imprescindible utilizar cementos a base de resina.²⁸,²⁹ La adhesión cerámica-diente incrementa la fuerza o resistencia de la restauración y del diente pilar.³⁰ Sin embargo, los cementos resinosos son costosos y sensibles a la técnica, su uso implica muchos pasos en el proceso de cementación, y eliminar los excesos es difícil.³¹ En cuanto a la versatilidad del material, el óxido de zirconio parcialmente estabilizado con itrio permite fabricar restauraciones con contorno completo,³² así como estructuras de coronas y prótesis fijas. Su uso es preferible en estas últimas, pues disminuye el riesgo de desgaste del diente antagonista por contacto directo con el material, y la degradación térmica del mismo cuando queda en contacto con el medio oral. ³³ El disilicato de litio tiene un proceso de fabricación por inyección y CAD-CAM, que permite la elaboración de coronas completas, estructuras para coronas, o restauraciones de cobertura parcial. Su versatilidad hace que este sistema sea ampliamente utilizado entre los clínicos y laboratoristas dentales.¹³

REPORTE DEL CASO

El siguiente caso describe la aplicación clínica de tres cerámicas dentales (disilicato de litio, zirconia y cerámica feldespática) en el sector anterior, de acuerdo a los hallazgos clínicos y a los requerimientos estéticos de la paciente.

Una paciente de 53 años de edad asiste a la consulta manifestando insatisfacción por su estética dental en el sector anterior superior. Al realizar el examen clínico, se observan restauraciones de resina compuesta clases III y IV de Black pigmentadas y desadaptadas en el 13, 11, 21 y 22, abfracciones en los dientes 12, 22, 23 y 24, línea media dental superior desviada hacia la derecha 2 mm respecto a la línea media facial, y discrepancia en la longitud de los dientes. En la evaluación periodontal no se encontraron bolsas ni signos de enfermedad activa. Durante esta primera cita, se tomaron fotografías (Figuras 1a, b, c), radiografías intraorales, impresiones preliminares en alginato, registro bicóndilo-maxilar con arco facial para articulador semiajustable y registro intermaxilar con Occlufast® (Zhermack).

Al efectuar el análisis radiográfico se observó zona radiopaca en el tercio cervical, medio y apical de la raíz del diente 12, compatible con material de obturación asociado a un tratamiento de conducto previo con longitud y condensación adecuada y un retenedor intrarradicular metálico colado. Al examen oclusal se encontró que la relación molar no aplicaba y se apreció una relación canina clase III derecha y clase II izquierda. Las desoclusiones se realizaban a expensas de caninos e incisivos sin interferencias en posteriores, además de ausencia de signos o síntomas de desorden cráneomandibular.

Con las fotografías intraorales se realizó análisis de sonrisa. Los modelos se montaron en articulador semiajustable (Figura 1d) y sobre ellos se aplicó encerado diagnóstico para una adecuada planeación del tratamiento protésico (Figura 2). Después de diagnosticar y planear el caso se discutieron las posibles alternativas de tratamiento con la paciente, quien hizo énfasis en su deseo de tener restauraciones de alta estética y sin metal. La propuesta de tratamiento incluía remover las restauraciones de resina compuesta, retirar la corona metal-cerámica del diente 12, realizar preparaciones dentales, colocar restauraciones provisionales, tomar impresiones definitivas, fabricar restauraciones totalmente cerámicas en dientes 13, 12, 11, 21, 22, 23, realizar cementación definitiva, ajustar oclusión y realizar controles periódicos del tratamiento.

Descripción del procedimiento

Utilizando el encerado diagnóstico se fabricaron matrices de silicona y se realizaron preparaciones dentales tratando de preservar la mayor cantidad de estructura posible (Figura 3). Las restauraciones provisionales fueron fabricadas utilizando la técnica de matriz con silicona y resina bis-acrílica (Luxatemp® DMG), y se adaptaron, pulieron, brillaron y cementaron temporalmente con resina transparente de polimerización dual con triclosán (Tempbond Clear®; Kerr) (Figura 4). La paciente permaneció cuatro semanas con restauraciones provisionales, tiempo en el cual se evaluó la comodidad, la fonación y la estética. Para la impresión definitiva se utilizó la técnica de doble hilo en el surco gingival (Ultrapack®; Ultradent); los hilos fueron empapados con una solución astringente (sulfato de aluminio al 25% Viscostat® Ultradent) (Figura 5). El material de impresión utilizado fue silicona de adición (Elite HD+ Putty Soft Normal Set® Zhermack) con la técnica de doble mezcla de un solo paso.

Al momento de tomar la impresión definitiva (Figura 6), se retiró el primer hilo y se colocó material de impresión liviano en el surco gingival de cada diente, utilizando una pistola con punta mezcladora y punta intraoral. Una cubeta metálica pincelada previamente con adhesivo para cubeta (VPS Tray Adhesive® 3M ESPE) se cargó con material de impresión pesado y se procedió a insertarla en la boca de la paciente durante 5 minutos, para luego ser removida. Por último, se realizaron registros de arco facial e intermaxilar para montaje en articulador semiajustable en el laboratorio dental.

Fabricación de las restauraciones definitivas en el laboratorio

Para realizar las restauraciones totalmente cerámicas, se fabricaron modelos y troqueles individuales de los dientes preparados en yeso tipo IV (WhipMix), que fueron montados en articulador semiajustable (WhipMix 2240). Se realizó encerado completo de todas las restauraciones a fabricar y se verificó acople anterior, acople posterior y movimientos funcionales sin interferencias (Figura 7). Las restauraciones de los dientes 13, 11, 21, 22 y 23 se fabricaron mediante técnica de inyección, utilizando el sistema Programat EP 5000® (Ivoclar-Vivadent). Para el diente 12 se elaboró una estructura en zirconia utilizando el sistema Ceramill® (Amann Girrbach), con la que se pretendió enmascarar el muñón pigmentado (Figura 8 y Tablas 1 y 2). Por su alta concentración de vidrio, se decidió colocar cerámica de recubrimiento a base de fluorapatita (IPS e.max Veneer) a las restauraciones de los dientes 12, 11, 21 y 22, para conseguir resultados más estéticos. Las carillas de los dientes 11, 21 y 22 se realizaron mediante la técnica de recorte (“cut-back”) de la estructura de disilicato de litio, para conseguir el espacio necesario para la cerámica de recubrimiento estético (1.5 mm), que se cocinó en un horno Programat P-300® (Ivoclar-Vivadent). A la estructura en zirconia del diente 12 se le aplicó Zirliner® (Ivoclar-Vivadent) y se sinterizó a la temperatura recomendada por el fabricante; se utilizó la técnica polvo-líquido para la cerámica de recubrimiento (Figura 9) y se introdujo al horno de cerámica Programat P-300® (IvoclarVivadent). En el último ciclo de cocción (“glaze”), se utilizó un protocolo de enfriamiento lento para disminuir la tensión residual y evitar la delaminación (“chipping”) de la cerámica de recubrimiento.³⁴,³⁵

Las restauraciones de los dientes 13 y 23 se fabricaron utilizando la técnica monolítica en disilicato de litio, aprovechando las propiedades mecánicas del material; y para lograr la caracterización del color se utilizó la técnica de maquillaje con pigmentos (Ivoclar.Vivadent) (Figura 10).

Para la selección de cerámicas

Cementación definitiva

La paciente regresó para la cementación definitiva, que comprende la siguiente secuencia de procedimientos previos: retiro de las restauraciones provisionales, profilaxis de las preparaciones dentales con piedra pómez, verificación de la adaptación de las restauraciones utilizando explorador, y evaluación estética y funcional de las mismas utilizando la pasta de prueba RelyX Veneer® de 3M ESPE. Una vez lograda la conformidad y aceptación de paciente y profesional, se procedió a la cementación definitiva propiamente dicha, que se resume en las Tablas 3 y 4.

Con el fin de cumplir con el protocolo de cementación adhesiva adecuado, las restauraciones de disilicato de litio de los dientes 13, 11, 21, 22 y 23 se grabaron internamente con ácido fluorhídrico al 9% (Ultradent) por 20 s. se lavaron profusamente con agua, se colocaron en lavadora ultrasónica con alcohol isopropílico al 90% durante 5 minutos, se secaron exhaustivamente con jeringa triple, se silanizaron aplicando Silane Primer® (Kerr) con un microcepillo durante 60 s. y posteriormente se les aplicó una capa de adhesivo Single Bond® (3M ESPE), para luego cargarlas con cemento resinoso de fotocurado RelyX Veneer® (3M ESPE) (Figura 11).³⁶

A las preparaciones dentales se les realizó grabado de esmalte y dentina 20 y 10 s. respectivamente con ácido fosfórico al 37,5% Ultraetch® (Ultradent), se lavaron con abundante agua y se secaron con toalla de papel. El sistema adhesivo utilizado fue Single Bond (3M ESPE), que se frotó contra las superficies de las preparaciones durante 15 s. Se airearon, se adelgazó el adhesivo con la jeringa triple y se las dejó sin fotopolimerizar (Figura 12).37 Las restauraciones fueron colocadas lentamente teniendo en cuenta su vía de inserción y aplicando una suave presión digital; luego de retirar el exceso de cemento con una espátula, se realizó un fotopolimerizado inicial de 2 s. y manteniendo una leve presión sobre la restauración para evitar cualquier movimiento. Se pasó hilo dental y se procedió a realizar el fotocurado final de 40 s. por las superficies palatina, incisal y vestibular respectivamente. Los excesos de cemento remanente fueron retirados con una hoja de bisturí N.° 12, y el pulido final se realizó en la siguiente cita (Tabla 5).³⁸

Al diente 12 se le realizó profilaxis con bicarbonato de sodio y se secó con toalla de papel. La corona de zirconia se cargó con cemento resinoso de curado dual (RelyX U200®, 3M ESPE), y se asentó sobre el muñón aplicando una leve presión; los excesos se retiraron con espátula metálica y seda dental después de un periodo de 40 s. (Figura 13).³⁹

Se realizó control de oclusión (Figura 14) con papel articular AccuFilm®, verificando los movimientos funcionales, y se entregó una férula protectora maxilar en acrílico para utilizar en las noches. Se recomendó hacer control clínico y radiográfico del tratamiento periódicamente (Figura 15).

CONCLUSIÓN

El material perfecto no existe; no se puede decir que se dispone de una cerámica dental universal aplicable en todas las situaciones clínicas. En ocasiones, diferentes materiales pueden lograr resultados similares; sin embargo, en otras circunstancias alguno puede sobresalir como la mejor opción. Por tal motivo, la responsabilidad del clínico y su criterio cumplen un papel importante al momento de seleccionar el material apropiado para cada caso.