INTRODUCCIÓN

A la consulta odontológica acuden con cierta frecuencia pacientes con alteraciones en el color de los dientes, que se constituyen en signos de algún factor etiológico intrínseco que incluso puede afectar la estructura del diente. En otros casos corresponden a pigmentaciones adquiridas de forma exógena.^1,2 En la mayoría de los casos, las pigmentaciones intrínsecas afectan a todos los dientes, mientras que aquellas de origen extrínseco afectan solo a algunas piezas dentarias.^1,3) En cuanto a las tinciones de origen intrínseco, se encuentran asociadas sobre todo a fluorosis, hipocalcificación, hipoplasia, caries inicial, fractura dentaria y necrosis pulpar.^2,3

En la región de Lambayeque, así como en otras localidades del norte de Perú, se ha reportado una considerable prevalencia de fluorosis y es posible encontrar pigmentaciones por desmineralización en caries inicial.⁴ Esta problemática de salud pública hace que otros tipos de pigmentaciones, especialmente las extrínsecas, puedan ser confundidas y mal diagnosticadas, o incluso pasar desapercibidas como coloraciones sin importancia. En ese sentido, resulta fundamental identificar los factores de riesgo más preponderantes, como tipo de alimentación, higiene oral, prácticas iatrogénicas, consumo de tabaco, presencia de bacterias cromógenas, o administración de fármacos tras la erupción dentaria,^5,6) con especial atención a aquellos asociados a dentición decidua, como lo señalan algunos especialistas en odontopediatría.^7,8 Aunque las características de estructura, morfología y fisiología no indican diferencias marcadas entre dentición decidua y permanente, la presente investigación se centra en el estudio de dientes deciduos, debido a que existe un mayor reporte en la casuística de los odontopediatras, quienes aseguran que, una vez que se pasa de dentición temporal a permanente, no vuelven a aparecer tales coloraciones,^8,9 lo cual coincide además con la preocupación y relevancia por hacer un diagnóstico diferencial basado en una correcta historia clínica y en exámenes auxiliares si el caso lo amerita.^8,10

Como antecedente, en el año 2008 los cirujanos dentistas peruanos Frank Mayta Tovalino y Joselyn Torres Quevedo hicieron un estudio en el Servicio de Odontopediatría del Hospital Central Fuerza Aérea del Perú, evaluando a 185 niños con dentición mixta, en los cuales se determinó una prevalencia de 6,49% en manchas negras extrínsecas (extrinsic blackstains), encontrando asociación entre tales pigmentaciones y consumo de suplementos dietéticos a base de hierro, así como una asociación significativa respecto a menor presencia de caries.¹¹ Por su parte, la odontopediatra peruana Mónica Huamán Palacios realizó una revisión bibliográfica en 2013, la cual mostró que la prevalencia de manchas negras extrínsecas varía entre 1 y 20%; la autora encontró asociación con la presencia de bacterias cromógenas en la saliva, y advirtió que, en la mayoría de casos, tales coloraciones suelen reaparecer luego incluso de hacer profilaxis.¹² Por otro lado, un equipo de odontólogos e investigadores chilenos hicieron un estudio sobre tinciones exógenas en 2015, evaluando una muestra aleatoria de 267 escolares entre 6 y 12 años, de la comuna de San Juan de la Costa, tras el cual hallaron una frecuencia de tinciones dentales de 11,6%, en forma de líneas o puntos paralelos al margen gingival con adherencia firme al esmalte cervical, lo cual coincide con la literatura mundial, en la que se reporta una prevalencia que oscila entre 6 y 19%.¹³

Ante la ausencia de estudios similares en el norte de Perú, el presente trabajo se justifica por su valioso aporte de información para identificar pigmentaciones exógenas diferentes a las clásicas tinciones por fluorosis y caries inicial reportadas en la región Lambayeque. De esta manera, también tiene un aporte social porque le permitirá al cirujano dentista un mayor cuidado en el diagnóstico según el tipo de pigmentación, especialmente en pobladores de bajos recursos socioeconómicos, que son los que tienen menos oportunidad de acceder a servicios de salud bucal, para lo cual es sumamente relevante conocer los factores de riesgo, a partir de lo cual también se podrán establecer medidas preventivas realmente efectivas.¹⁴ Al respecto, la higiene bucal y la alimentación saludable son de amplia indicación para la prevención de la caries y la enfermedad periodontal;^15,16 también deben consolidarse en acciones válidas para prevenir algunas pigmentaciones extrínsecas.^4,17

El presente estudio se justifica entonces por su propósito de generar evidencia epidemiológica, de la cual no hay suficiente información en Perú, identificando casos y prevalencia de pigmentaciones extrínsecas, así como sus principales factores asociados, logrando en ese proceso hacer un diagnóstico diferencial frente a pigmentaciones por caries inicial y por fluorosis.

De acuerdo con lo anterior, este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia y los factores de riesgo asociados a pigmentaciones extrínsecas en dentición decidua en escolares de instituciones educativas de Pimentel, Salas y Chiclayo (Lambayeque, Perú).

MATERIALES Y MÉTODOS

En una primera etapa, la presente investigación tuvo características de un estudio analítico, con diseño epidemiológico de casos y controles, orientado a identificar posibles factores de riesgo asociados a pigmentaciones extrínsecas de manera transversal, es decir, evaluando historias clínicas en una medición y en el periodo de tiempo comprendido entre mayo y agosto del año 2014. Se trató de un estudio de casos y controles porque consideró dos grupos, uno de expuestos a los posibles factores asociados y otro grupo de no expuestos, con el fin de observar el efecto caracterizado por las pigmentaciones en tiempo presente, por lo que fue necesario remontarse al pasado para conocer sus factores o causas.

En una segunda etapa del estudio, y con el propósito de evaluar la prevalencia incorporando más casos a los anteriormente registrados de las historias clínicas, se aplicaron nuevos odontogramas entre septiembre y noviembre de 2015, registrando más casos diagnosticados de pigmentaciones extrínsecas.

El universo de estudio estuvo conformado por 714 historias clínicas de escolares de primer y segundo grado de primaria, de tres instituciones educativas estatales de nivel primaria: Nicolás La Torre García (de Chiclayo), Lanchaco (de Salas) y Santa Rosa (de Pimentel). La muestra estuvo conformada por todo el universo de estudio, por lo cual fue considerada como una muestra censal. Las tres escuelas fueron seleccionadas de forma aleatoria y probabilística, de seis escuelas de las localidades señaladas y a las cuales se tenía acceso. En la distribución de los grupos, los casos se obtuvieron de los registros odontológicos de pacientes que presentaron pigmentaciones, mientras que los controles fueron pacientes sanos sin alteración de color, cuyos casos se obtuvieron de los mismos registros.

En el proceso de estudio, se incluyeron las historias de escolares de 6 y 7 años que contaban con el consentimiento informado de sus padres o apoderados; se excluyeron las historias clínicas mal registradas y sin la información requerida, así como las historias de escolares a los cuales no se aplicó el odontograma en el 2015.

La técnica de recolección de datos se basó en el registro de información a partir de la historia clínica y el odontograma, realizando en ese proceso el registro de historias clínicas, archivadas en los centros de salud de Chiclayo, Lanchaco y Santa Rosa, correspondientes a la Dirección Regional de Salud de Lambayeque, del Ministerio de Salud de Perú, realizadas para elaborar una línea de base epidemiológica de caries, higiene oral, maloclusiones y pigmentaciones. Se prestó especial atención al registro de información concerniente a los factores de riesgo, incluyendo las pruebas de laboratorio para identificar bacterias cromógenas, para lo cual se constató que en las historias clínicas se aplicara la técnica de reacción de la polimerasa, prueba realizada en convenio con un laboratorio privado, pues es un procedimiento poco frecuente en los laboratorios de nuestro medio.

Con el propósito de registrar apropiadamente los casos a partir de nuevos odontogramas, se siguió el proceso de calibración en diagnóstico diferencial de pigmentaciones (coeficiente de kappa k = 0,76), y así controlar posibles errores de registro. El diseño y procedimiento del estudio permitió el control de posibles sesgos. A pesar de una limitación económica inicial, se obtuvieron los recursos para autofinanciar la investigación.

Se tomaron los cuidados necesarios coherentes con el cumplimiento de los lineamientos de bioética señalados en la Declaración de Helsinki, de la UNESCO y de las disposiciones del Código de Ética para la Investigación, de la Universidad de San Martín de Porres, lo cual consta en el Acta de Conformidad Número 54/17 CE-FO-USMP de la Comisión de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres, con el fin de salvaguardar la integridad y confidencialidad de los participantes en el estudio.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa que la prevalencia de pigmentaciones extrínsecas (6,72%) se encuentra por encima de las pigmentaciones por caries (2,52%), pero por debajo de las pigmentaciones por fluorosis (16,81%). Los escolares de la Institución Educativa Santa Rosa son los que presentaron una mayor prevalencia de pigmentaciones extrínsecas (11,32%).

En la Tabla 2, de acuerdo con los resultados del análisis bivariado en la Institución Educativa Nicolás La Torre García, se determinó que los escolares que no presentan caries tienen 23,46 veces (IC 95%: 2,53-217,96) más riesgo de tener pigmentaciones extrínsecas que los escolares que presentan caries. Además, se encontró que los escolares que presentan bacterias cromógenas tienen 15,56 veces (IC 95%: 1,70-142,05) más riesgo de presentar pigmentaciones extrínsecas que los escolares sin dichas bacterias.

En la Tabla 3 se presenta el análisis bivariado en la Institución Educativa Santa Rosa, en la cual los escolares que no presentan caries tienen 19,33 veces (IC 95%: 1,81-206,73) más riesgo de presentar pigmentaciones extrínsecas que los escolares que sí tienen caries. Así mismo, los escolares que presentan bacterias cromógenas tienen 13,75 veces (IC 95%: 1,31-143,85) más riesgo de presentar pigmentaciones extrínsecas que los escolares sin dichas bacterias.

En la Tabla 4 se presenta el análisis bivariado en la Institución Educativa Lanchaco. En ella se puede observar que los escolares que no presentan caries tienen 16,88 veces (IC95%: 1,71-166,21) más riesgo de presentar pigmentaciones extrínsecas que aquellos escolares que sí tienen caries, mientras que los escolares que presentan bacterias cromógenas tienen 10,91 veces (IC 95%: 1,14-104,81) más riesgo de presentar pigmentaciones extrínsecas que los escolares sin dichas bacterias.

Si bien es cierto, como se aprecia en las Tablas 2, 3 y 4, que se evaluaron otros factores de riesgo, como deficiente higiene oral, consumo de alimentos, administración de fármacos posterupción y consumo de suplementos nutricionales y de agua de fuente natural, no se encontró significancia estadística.

DISCUSIÓN

En la población peruana, las pigmentaciones dentarias intrínsecas son las más prevalentes, siendo la fluorosis la causa más determinante, con un 10,1%, y la exposición a fuentes de agua natural el factor de riesgo más preponderante.⁴ Una realidad epidemiológica similar fue reportada en el año 2012 por el equipo médico de investigación materno-infantil del Estado de México, integrado por Raúl Palacios, David Cabrera y Juan Hernández, quienes, al hacer un estudio con una población de 904 escolares entre 5 y 12 años, encontraron una prevalencia de fluorosis de 8%, superior a otros factores de riesgo de pigmentaciones intrínsecas y extrínsecas en ese país.¹⁸

En el presente estudio, se encontró una prevalencia de pigmentaciones endógenas por fluorosis de 16,81%, y una menor prevalencia de pigmentaciones extrínsecas, de 6,72%. Como antecedente coincidente, en el año 2008 los cirujanos dentistas Frank Mayta y Jocelyn Torres hicieron un estudio con 185 niños con dentición mixta en el Servicio de Odontopediatría del Hospital Central Fuerza Aérea del Perú, y encontraron una prevalencia de 6,49%.¹¹ Al respecto, Natalie Guzmán, Stephanie Super y Álvaro Pinochet, entre otros investigadores, evaluaron en 2012 una muestra aleatoria de 267 escolares entre 6 y 12 años de la comuna de San Juan de la Costa en Chile, encontrando una frecuencia de tinciones dentales de 11,6%, lo cual coincide con la literatura mundial, en la que se reporta una prevalencia que oscila entre 6 y 19%.¹³⁾ En Argentina, en el año 2002, la odontóloga María Elisa Bircher realizó una investigación para su tesis doctoral en la Universidad Nacional de Rosario, examinando a 433 niños entre 3 y 10 años, tras la cual encontró una prevalencia de 5,33% de pigmentación extrínseca negra.¹⁹ En una experiencia similar, en 2005, en España, los investigadores Paredes Gallardo y Paredes Cencillo evaluaron a 1.100 escolares entre 4 y 11 años, y encontraron una prevalencia de pigmentaciones exógenas de 7,54% por bacterias cromógenas.²⁰

Otros resultados de la presente investigación indican que la baja presencia de caries, así como la presencia de bacterias cromógenas, fueron los factores de riesgo asociados de forma significativa a pigmentaciones extrínsecas. En este sentido, los hallazgos reportados por Mayta y Torres en 2008 indican que el índice epidemiológico, que evalúa la suma de dientes deciduos cariados, extraídos y obturados (CEO), y el índice epidemiológico, que evalúa la suma de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados (CPO), en sumatoria de CEO+CPO en niños con pigmentaciones extrínsecas, fue menor que el CEO+CPO en los niños que no tenían dichas pigmentaciones. Dado que esta diferencia fue estadísticamente significativa, se determinó una asociación entre pigmentaciones y menor presencia de caries.¹¹

En 2013, Indira Canales y María Elena Díaz, especialistas en Odontología Pediátrica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, concluyeron coincidentemente que las pigmentaciones extrínsecas, especialmente las manchas negras, se asocian a una baja frecuencia de caries.²¹ María Elisa Bircher también encontró pigmentaciones exógenas negras asociadas a una escasa presencia de caries.¹⁹

En cuanto a la asociación entre bacterias cromógenas y pigmentaciones extrínsecas, la odontóloga Mónica Huamán hizo una revisión bibliográfica y un estudio de dos casos de pacientes con manchas negras de origen extrínseco, concluyendo que estas aparecen debido a la presencia de bacterias cromógenas en la saliva,¹² lo cual también se pudo observar en el presente trabajo de investigación.

Si bien es cierto que no se encontró asociación significativa entre consumo de alimentos o bebidas y pigmentaciones, es preciso señalar estudios in vitro que sí lo evidencian, como el realizado en 2013 por los estomatólogos Gisella Castillo, Leyla Delgado y Alexis Evangelista, quienes concluyeron que los dientes de bovinos expuestos durante 28 días al café instantáneo son más susceptibles a la pigmentación que con el refresco artificial de maíz morado.²² En 2014, las odontólogas paraguayas Andrea Balladares y Marta Becker, en un estudio con 50 premolares humanos ex vivo, concluyeron que las bebidas carbonatadas y su frecuencia de consumo tienen efecto sobre el esmalte dental, produciendo opacidad en su superficie.²³ Por su parte, en el año 2010, los investigadores chilenos Leonor Rosales, Carlos Larrucea y otros, partiendo de un estudio con 42 incisivos centrales sanos de bovinos, comprobaron la recidiva a pigmentación por té, con un cambio de color máximo al someterlos a 20 y 30 inmersiones.²⁴ En relación con esto último, en 2015 los estomatólogos Eric Acuña, Katherine Vilchez y otros, en un estudio de revisión, concluyeron que consumir vino tinto durante el blanqueamiento puede afectar los resultados del tratamiento, a diferencia del consumo de cigarro o de té y café, que en un corto plazo no producen efectos de consideración.²⁵

En una experiencia reportada por los odontólogos colombianos Andrea Durán, Ángela Lucumí y otros, mediante un estudio experimental con 22 premolares demostraron que el aclaramiento con láser no produce efectos clínicos ni microscópicos severos sobre la estructura de los dientes,²⁶ por lo que señalan que es relevante evaluar si algunos tratamientos utilizados para el aclaramiento pueden producir efectos nocivos sobre la integridad física y funcional del diente, como regresión del color y respuesta cervical inflamatoria. Dada esta preocupación, se hace énfasis en la importancia de seguir el plan de tratamiento más indicado de acuerdo con las causas que originan las pigmentaciones leves, moderadas o severas, lo cual seguramente contribuirá a disminuir la posibilidad de recidiva. Precisamente, en el año 2014, los cirujanos dentistas César Lamas, Sergio Alvarado y otros propusieron un protocolo de aclaramiento dental en diferentes situaciones clínicas, con el fin de garantizar mejores resultados.²⁷

Es importante señalar que otros autores que han hecho aportes en la literatura internacional atribuyen las pigmentaciones extrínsecas a otros factores de riesgo, como administración de fármacos, productos químicos, consumo de tabaco e iatrogenias por recubrimientos dentales y uso de clorhexidina,^13,28,29 los cuales, a pesar de que no se evidenciaron como factores de riesgo significativos en el presente estudio, deberán ser evaluados en próximas investigaciones.

Se recomienda adelantar estudios comparativos entre pigmentaciones intrínsecas y extrínsecas, pues reportes como el realizado por el equipo profesional de odontólogos integrado por Ana Mafla, Doris Córdoba y otros demuestran que las opacidades de origen intrínseco por fluorosis e hipoplasia se presentan con moderada prevalencia en individuos entre 6 y 15 años,³⁰ resultados que lograrían mayor impacto si se analizaran en un mapa epidemiológico donde se integren los tipos de pigmentaciones según ámbito geográfico y sociodemográfico.

En vista de las limitaciones por escasa información en la región de Lambayeque, se concluye que, en los escolares de Chiclayo, Salas y Pimentel, hubo una aproximación de los resultados esperados con los que se encontraron, los cuales además coinciden con otros estudios anteriormente señalados. Como aporte, se puede indicar que los factores de riesgo más prevalentes corresponden a aquellos casos que no presentan caries y a los que presentan bacterias cromógenas, sobre los cuales se han iniciado las debidas acciones y estrategias sanitarias por parte de la Estrategia Sanitaria de Salud Bucal del Ministerio de Salud del Perú para su control y vigilancia epidemiológica.

Los puntos fuertes de la presente investigación, a diferencia de otros estudios antes señalados, radican principalmente en partir de un diagnóstico diferencial entre pigmentaciones extrínsecas e intrínsecas, mientras que en los puntos débiles se considera la ausencia de experiencias similares en Perú. En este sentido, los hallazgos principales del presente estudio, concernientes a información epidemiológica, indican que aún hacen falta muchos estudios que permitan elaborar un mapa epidemiológico de las pigmentaciones, así como de las patologías bucales en general. De esta manera, se podría precisar y responder a las necesidades de salud oral de cada región, respondiendo de una manera más eficiente con acciones y estrategias dirigidas a cada etapa de vida, en forma particular a gestantes, preescolares, escolares y población general, especialmente a la población vulnerable.

Se concluye que la prevalencia de pigmentaciones extrínsecas (6,72%) se encuentra por encima de las pigmentaciones por caries (2,52%), pero por debajo de las pigmentaciones por fluorosis (16,81%). Los principales factores de riesgo asociados a pigmentaciones extrínsecas en la presente investigación corresponden a casos con ausencia de caries y casos con presencia de bacterias cromógenas.

Para finalizar, se formulan algunas preguntas que pueden ser utilizadas para propiciar nuevas investigaciones: ¿Cuál será el resultado de comparar la prevalencia de pigmentaciones en otras regiones de Perú y de Latinoamérica? ¿Qué otros factores de riesgo podrían considerarse en próximos estudios? ¿Se podrá demostrar una correlación entre ausencia de caries y presencia de pigmentaciones extrínsecas?