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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.29 no.2 Medellín Jan./June 2018

http://dx.doi.org/10.17533/udea.rfo.v29n2a2 

Original article

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN NIÑOS Y JÓVENES CON VIH/SIDA DE TRANSMISIÓN VERTICAL DE LA CLÍNICA PEDIÁTRICA DE VIH, CALI, COLOMBIA, Y SU RELACIÓN CON FACTORES BIOLÓGICOS, 20131

MARÍA CRISTINA ARANGO DE LA CRUZ2  *  , CARLOS ALBERTO VELASCO-BENÍTEZ3  , PÍO LÓPEZ LÓPEZ4 

2DDM. Esp. in Pediatric Dentistry and Maxillary Orthopedics. Professor at Universidad del Valle, Cali, Colombia School of Dentistry. titiarango25@yahoo.com

3Pediatrician. Gastroenterologist and nutritionist. Professor. Universidad del Valle. Cali, Colombia. carlos.velasco@correounivalle.edu.co

4 Pediatrician. Infectious Disease Specialist. Professor. Universidad del Valle. Cali, Colombia. pio.lopez@ceiponline.org

RESUMEN

Introducción:

entre las patologías bucales que aquejan a los niños con VIH/sida se encuentra la caries dental, entidad prevenible si se detecta y controla en sus etapas iniciales para evitar mayores complicaciones. El objetivo del presente estudio consistió en determinar la prevalencia de caries en niños y jóvenes con VIH/sida de transmisión vertical de la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali, Colombia, 2013, y explorar relaciones con factores biológicos.

Metodología:

estudio descriptivo de prevalencia en 101 historias clínicas de niños y jóvenes de 1 a 17 años con VIH/sida por transmisión vertical de la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali. Se usaron los sistemas de clasificación ICDAS y COP/ceo. Se incluyó análisis multivariado y ajuste por variables confusoras para explorar relaciones con factores sociodemográficos, paraclínicos, nutricionales y odontológicos. Se contó con el aval de los comités de ética institucionales.

Resultados:

la prevalencia de vida de caries cavitada en niños con VIH fue de 34,65% COP/ceo_d (5-6) 3,29 ± 3,06. Esta prevalencia aumenta 83,17% con el sistema ICDAS2-6. La prevalencia puntual de caries activa fue de 74,26% COP-d 5,68 ± 5,48. No se encontró asociación estadísticamente significativa con ninguna variable socioeconómica ni inmunológica. Los pacientes con inmunodepresión moderada y severa presentaron un OR 1,13 IC95% (0,33-3,81) p = 0,84. Se encontró una probable asociación con el índice de placa OR 4,58 IC95% (1,44-14,55) p = 0,006 y con la historia de caries OR 4,21 IC95% (1,09-16,13)

Conclusión:

los pacientes con VIH de la Clínica Pediátrica presentan alta prevalencia de caries cuando se valoran lesiones precavitacionales. No se encontró una probable asociación de caries con el estadio inmunológico ni con el clínico, por lo que este aspecto no es un factor de riesgo adicional.

Palabras-clave: caries dental; VIH/sida; epidemiología

INTRODUCCIÓN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) son entidades de prioridad en salud pública en el mundo y su tratamiento es de alto costo.1,2 En Colombia, hasta 2011 se identificaron 84 nuevos casos de VIH en pacientes menores de 15 años.3 Se estima que en 2011 había 120 casos (113 de transmisión vertical) de menores de 14 años diagnosticados, que pertenecen al programa de atención de la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali, en el suroccidente colombiano,4 y que son atendidos en esta institución.

El compromiso sistémico de un paciente con el VIH puede agravarse por las enfermedades oportunistas, entre las cuales se incluyen las lesiones bucales y la caries dental.5 Por tanto, estas alteraciones se deben diagnosticar de manera temprana y oportuna.

Para realizar el diagnóstico de caries dental y hacer comparaciones a nivel internacional, la OMS recomienda usar el índice de ceo/COP,6 el cual permite diagnosticar etapas avanzadas de caries en dentición decidua y permanente, respectivamente. Por otro lado, en la actualidad se utilizan sistemas de clasificación que permiten valorar las lesiones desde las etapas iniciales,7 como el Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS),8-12 usado en Colombia en el último Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB IV (2014), que reportó experiencias de caries de entre 80 y 90% y prevalencias de entre 75 y 85% en las edades de 3 a 18 años.13

A nivel mundial, hay pocos reportes de caries en niños con el VIH; los reportes de caries varían entre 50 y 80% y generalmente no reciben atención,14-17 lo cual hace que la población infantil con VIH sea más vulnerable, tanto por el desconocimiento de la patología, como por su condición sistémica y por alteraciones locales que permiten un mayor número de lesiones cariosas.18,19 Las prevalencias de caries reportadas en niños con VIH dependen del tipo del sistema de clasificación de caries,20 así como del tipo de dentición, la muestra y el objetivo del estudio.21-23

En Colombia, son pocos los estudios sobre caries realizados en pacientes con VIH, y sus objetivos varían desde analizar lesiones orales16 y describir el estado de salud bucal,17 hasta observar la utilización de tratamiento antirretroviral,24 y ninguno ha explorado factores de riesgo asociados con caries dental.

Por su compromiso sistémico, los pacientes con VIH representan una población con riesgo de caries. Este riesgo se puede dar por diferentes motivos: 1. Una alteración en la respuesta inmune a los agentes agresores, entre ellos las bacterias, ayudando a desarrollar caries dental,25 2. El estadio inmunológico del paciente (CD4 y carga viral), la infiltración del virus de VIH y la proliferación de los linfocitos CD8 en las glándulas salivales,26 junto con el uso de terapia HAART,27 disminuyen el flujo salival (parcial o total), lo cual lleva a alteraciones en la composición de la saliva y modifica la flora normal de la cavidad oral, impidiendo que la saliva cumpla sus funciones protectoras de taponamiento, aclaramiento, equilibrio de minerales y barrido de la placa bacteriana, y en consecuencia aparece la caries dental, 3. Los factores retentivos, como defectos en las estructuras del esmalte, permiten el establecimiento de una placa madura21 que lleva a la permanencia de múltiples bacterias,28 4. El estado nutricional del paciente actúa como factor predisponente a defectos del esmalte en dentición permanente (factor sistémico de la dieta),29 5. El uso de la terapia HAART que contiene una alta concentración de glucosa actúa como sustrato21 para el Streptococcus mutans y su capacidad para metabolizar ácidos y producir su acción cariogénica, regulado principalmente por factores locales de la dieta, su frecuencia al día, tanto en comida como en bebidas, y en el número de ingestas diarias de carbohidratos,30-34 6. La condición social y la vulnerabilidad de estos pacientes están ligadas estrechamente a condiciones sociales de alta marginación y limitado acceso a programas e instituciones de salud.35

A nivel mundial, los estudios que exploran factores de riesgo para caries en pacientes con VIH pediátrico relacionan la presencia de caries con inflamación en la encía, con la relación CD4/CD8 < 0,5 (p = 0,0026) y36 con carga viral,25-37 y no han encontrado diferencias con los niños no comprometidos sistémicamente.38

En los estudios sobre caries dental, se acostumbra determinar la prevalencia de caries activa (es decir, pacientes que en el momento del estudio presentaron lesiones de caries con actividad u obturaciones con caries), las cuales representarían una prevalencia de punto o “probabilidad de un individuo de una población de tener la enfermedad” en el momento t.39-41 Se acostumbra determinar la experiencia de caries dental como el número de pacientes que en el momento del examen presentan caries activa, dientes obturados o perdidos por caries, la cual es representativa de un tipo de prevalencia de vida.

Teniendo en cuenta las pocas investigaciones con una metodología estricta que permita cuantificar la prevalencia de caries en pacientes con VIH en la población infantil, esta investigación tuvo como objetivo determinar la prevalencia de caries y posibles factores relacionados en niños y jóvenes de 1 a 17 años con el VIH que acudieron a la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali, Colombia, en el año 2013. De esta manera, el estudio logró estimar las diferentes prevalencias según la severidad de la caries dental.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el desarrollo de la investigación se contó con la aprobación de los comités de ética de la Universidad del Valle y de la Clínica Pediátrica del VIH, de Cali, Colombia. Según la Resolución 8430 de 1993, esta se considera una investigación “sin riesgo”, basada en fuentes documentales, como las historias clínicas. El estudio cumplió con los principios de absoluta reserva de los datos identificatorios de los titulares de tales documentos; la institución dio el aval para el acceso a las historias clínicas. salvaguardando la confidencialidad y reserva legal, de conformidad con la Constitución Política, las leyes y las reglamentaciones en materia de Habeas Data vigentes en nuestro país. Este estudio fue financiado por convocatoria interna de la Universidad del Valle.

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, de prevalencia de caries dental en 101 pacientes entre 1 y 17 años de edad con diagnóstico de VIH/sida, registrados en 2013 en la base de datos de la Clínica Pediátrica del VIH/sida de Cali, Colombia, y que se encontraban bajo control y tratamiento. En este estudio, el marco muestral y el tamaño de la muestra son el mismo, ya que corresponden a toda la población inscrita en el programa de atención al paciente con el VIH pediátrico a nivel del Valle del Cauca en el 2013, cuyos casos eran de transmisión vertical y que presentaban historia clínica médica, odontológica y nutricional completa.

La Clínica Pediátrica del VIH de Cali valora y controla medicamente a todos los niños a los cuales se les diagnostica el VIH/sida en Cali. Este control consta de valoración por cada especialista; toma de paraclínicos cada tres meses en el mismo laboratorio; encuesta nutricional (recuento de 24 horas), en la que se obtienen datos sobre consumo de alimentos y cantidad de azúcares diarios; valoración psicológica o control mensual sobre adherencia al tratamiento; evaluación de crecimiento, talla, alimentación y vacunación, y control inmunológico. Además, ofrece atención por dos odontólogas pediatras, las cuales registran la información bajo los protocolos de atención odontológica de la clínica. La población atendida por esta clínica incluye tanto los niños que viven con sus padres o acudientes, como los que están institucionalizados en la fundación Fundamor, lugar en el que también reciben la misma atención y donde se les realiza la valoración médica y odontológica.

Como criterio de inclusión se consideraron las historias clínicas de niños y jóvenes entre 1 y 17 años de edad que adquirieron el VIH por transmisión vertical y que fueron diagnosticados al nacimiento por medio de dos cargas virales positivas después de cuatro meses, y niños mayores de 18 meses de edad, con mínimo dos pruebas de ELISA y prueba confirmatoria Western Blot. Como criterios de exclusión, se descartaron las historias clínicas de los pacientes con VIH por causa diferente a transmisión vertical, o historias que presentaran datos odontológicos incompletos.

Las variables sociodemográficas y la clasificación inicial de estadio clínico e inmunológico fueron obtenidas de la base de datos institucional de la clínica. Las variables del estadio inmunológico actual (carga viral y porcentaje de CD4), se tomaron directamente de los últimos exámenes de laboratorio, previo al diagnóstico odontológico, y registrados por el médico en la historia clínica. El tiempo transcurrido entre estos exámenes y el diagnóstico odontológico no sobrepasó los cuatro meses. El estadio clínico e inmunológico de los pacientes pediátricos con el VIH/sida se determinó de acuerdo a los valores reportados de CD4 con relación a la edad, como lo establece la clasificación de CDC,2,42,43 según los síntomas clínicos de la enfermedad presente, así: Categoría N: asintomática; Categoría A: con sintomatología leve; Categoría B: con sintomatología moderada, y Categoría C: con síntomas severos. Se tuvo además en cuenta el estadio inmunológico como lo especifica la clasificación en función del recuento y porcentaje de linfocitos CD4+, variando desde la categoría 1 a la 3, en la cual la edad es un factor importante para la interpretación de los valores de CD4.

La información dental se obtuvo de la historia odontológica de rutina de la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali, la cual es diligenciada bajo dos protocolos diferentes: uno de ellos es el protocolo estandarizado para diagnóstico de caries propuesto por ICDAS (instrumental redondeado, buena iluminación, secado y superficie limpia). Este sistema de clasificación describe el grado de severidad de caries dental, así: diente sano (0), cambio visual detectado en esmalte (2), microcavidad detectada en esmalte (3), sombra oscura subyacente de dentina (4), cavidad detectable con dentina visible (5), cavidad extensa con dentina visible (6). El otro es el protocolo establecido por la OMS: COP/ceo, el diagnóstico de placa bacteriana de Silness y Loe modificado, donde 0-30%: higiene oral buena y aceptable; > 30%: higiene oral deficiente, y el diagnóstico de factores retentivos de placa (defectos del esmalte). Se comprueba la calidad de los datos para el diagnóstico de ICDAS, ya que este es tomado por dos odontopediatras estandarizadas en estos criterios, con una reproducibilidad inter e intraexaminador con valores kappa de 0,80-0,85 y 0,85-0,89 respectivamente.

De la encuesta de la historia odontológica se tomaron los datos de uso de crema dental, número de cepillados diarios, momentos del cepillado, motivo de consulta, lugar de atención y tiempo de última visita odontológica. Las variables de frecuencia diaria de comidas y bebidas y número de carbohidratos al día fueron obtenidas de la encuesta nutricional de 24 horas, registrada también en la historia clínica nutricional.

Para el control y la calidad de los datos se seleccionó aleatoriamente el 10% de las historias para la doble digitación y se construyó la base de datos en el programa Epi Info 6®. Luego de verificar la calidad de la digitación, se exportó al paquete estadístico de análisis STATA® versión 11, con licencia de la Universidad del Valle. Se realizó exploración de los datos, así como un análisis descriptivo de las variables categóricas con frecuencias y sus diferencias, evaluadas estadísticamente con la prueba Chi2.

Para estimar la prevalencia puntual (porcentaje de niños que al momento del diagnóstico presentaban al menos una lesión de caries no tratada en cualquier estadio, bien sea inicial o cavitada) y la prevalencia de vida (experiencia de caries, o porcentaje de niños que en algún momento de la vida han sufrido la enfermedad) en pacientes con el VIH, se considera paciente con caries a cualquiera que tuviera lesiones ICDAS 2-6.

Para identificar los factores de riesgo asociados a caries en pacientes con VIH pediátrico, se determinaron los OR no ajustados, con intervalos de confianza del 95%, utilizando la prueba Chi2, con un nivel de significancia de p < 0,05. Posteriormente, se realizó un análisis multivariado con modelo de regresión logística estimativo, método backwards (o eliminación hacia atrás), el cual utilizó como variable dependiente la presencia o ausencia de caries, y se incluyeron las variables que presentaban asociación p < 0,20. Para comprobar la contribución de cada variable representativa para el modelo, se hizo la prueba de máxima verosimilitud o likelihood ratio test (LRT). Si el valor de p era > 0,10, se retiraba del modelo; sin embargo, si la literatura consideraba importantes algunas de estas variables, se dejaban en el modelo.

Antes de efectuar la regresión logística, se validó el supuesto de independencia por medio de la matriz de correlaciones (coeficiente de correlación de Pearson) entre las variables independientes, con el fin de evaluar la colinealidad. Se eliminaron o reagruparon las que presentaron alta colinealidad. Se aplicó el test de posestimación para la regresión usando la prueba goodness of fit (test de Hosmer y Lemeshow) para evaluar la bondad de ajuste al modelo. Para todos los análisis, un valor p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

El estudio incluyó 101 historias clínicas de pacientes con VIH en junio de 2013. El promedio de edad de los niños fue de 10,38 años ± 3,76 años, con una razón masculino:femenino de 1.1. Cuarenta niños (39,6%) estaban institucionalizados (en Fundamor). Setenta y cinco niños (74,26%) tuvieron su última carga viral y conteo de CD4 menos de tres meses antes del día del diagnóstico odontológico. Veintiséis niños (25,74%) no sobrepasaban los cuatro meses desde el día en que se habían hecho exámenes hasta diagnóstico odontológico. El 90% (n = 91) no presentaban lesiones orales de ningún tipo al momento del diagnóstico; solo el 9,9% tenían lesiones como aftas y GUNA. Veinticinco niños (24,75%) habían reportado algún tipo de lesión oral en la historia médica. El 60,4% de los niños presentaban hipomineralizaciones, y 3,96% presentaban hipoplasias. Con respecto al cuidado en salud oral, el 97% de los niños (n = 98) no se cepillan inmediatamente después del consumo de la terapia HAART. En cuanto al uso de crema dental con flúor y la cantidad de crema usada, el 12,12% (n = 12) de los pacientes refieren que usan un tercio del cepillo con crema, el 42,42% (n = 42) reportan que la cantidad de crema que aplican al cepillo es la mitad de este, y el 45,45% (n = 45) recubren todo el cepillo de crema a la hora de cepillarse.

La prevalencia de experiencia de caries en los pacientes participantes fue de COP/ceo (ICDAS 2-6) 83,17% (n = 84), con un índice COP/ceo_d (ICDAS2-6) de 6,39 ? 4,66. La prevalencia de caries activa fue de COP/ceo (ICDAS 2-6) 74,26% (n = 75), siendo en dentición permanente de COP/ceo (ICDAS 2-6) 65,17% (n=58) y en dentición temporal de 64,08% (n = 41). Esta prevalencia disminuye a un índice COP/ceo (ICDAS 5-6) 34,65% (n = 35) y COP/ceo_d (5-6) 3,29 ? 3,06 cuando se diagnostican solo lesiones cavitadas. Los valores del índice COP/ceo_d correspondientes a los diferentes grados, y según el tipo de dentición, se muestran en la Tabla 1. En dentición permanente, el índice de dientes obturados es 1,24 y el índice de dientes perdidos es 0,034. En dentición temporal, el índice de dientes obturados es 1,01, y el índice de dientes perdidos es 0,53.

Tabla 1 Índice de dientes cariados, obturados y perdidos, según el sistema de clasificación ICDAS y el tipo de dentición de los niños con VIH. Cali, Colombia, 2013 

Punto corte Criterio ICDAS ceo/COP-d general X ± DE Dentición temporal X ± DE Dentición permanente X ± DE
No cavitada 2-6 6,39 ± 4,66 4,34 ± 4,38 3,17 ± 3,04
Microcavitada 3-6 4,27 ± 3,81 2,88 ± 3,40 2,18 ± 2,41
ICDAS-d 4-6 3,50 ± 3,23 2,38 ± 2,96 1,69 ± 2,01
Cavitada 5-6 3,29 ± 3,06 2,28 ± 2,85 1,58 ± 1,85

El índice de dientes sanos COP (5-6) fue de 18,52 y el ceo_d (5-6) fue 10,58. Este índice baja a 14,25 cuando se toman las lesiones precavitacionales COP (2-6). La proporción de pacientes sanos fue de 18,81% (n = 19), la proporción de pacientes con lesiones precavitacionales COP/ceo (ICDAS 2-4) fue de 46,53% (n = 47) y la proporción de pacientes con solo lesiones cavitacionales fue de COP/ceo (ICDAS 5-6) 34,65% (n = 35).

En la Tabla 2 se presentan los resultados del análisis bivariado, que muestra un comportamiento similar en todas las variables sociodemográficas, inmunológicas y odontológicas, a excepción del Índice de Placa Bacteriana (IPB) e historia de caries, los cuales mostraron diferencias estadísticamente significativas en su distribución entre los dos grupos.

Tabla 2 Descripción de las variables sociodemográficas, inmunológicas y odontológicas relacionadas con la presencia de caries dental en los niños con VIH. Cali, Colombia, 2013 

Total población Caries n = 82 No caries n = 19 p
N=101 (100%) n (%) n (%)
Variables sociodemográficas
Sexo
Femenino 51 (50,5) 42 (51,22) 9 (47,37)
Masculino 50 (49,5) 40 (48,78) 10 (52,63) 0,76*
Vivir institucionalizado
40 (39,6) 33 (40,24) 7 (36,84)
No 61 (60,4) 49 (59,76) 12 (63,16) 0,78*
Procedencia
Cali = 0 68 (67,33) 55 (67,07) 13 (68,42)
Fuera de Cali = 1 33 (32,67) 27 (32,93) 6 (31,58) 0,90*
Variables inmunológicas
Estadio clínico (n=98)
A 18 (18,37) 16 (20,25) 2 (10,53)
B 26 (26,53) 21 (26,58) 5 (26,32) 0,47
C 54 (55,10) 42 (53,16) 12 (63,16) 0,31*
Estadio inmunológico n = 98
1 30 (32,26) 28 (36,84) 2 (11,76)
2 23 (24,73) 18 (23,68) 5 (29,41) 0.12
3 40 (43,01) 30 (39,47) 10 (58,82) 0,06
Linfocitos CD4
Cat. 1 sin inmunodepresión 78 (77,23) 63 (76,83) 15 (78,95)
Cat. 2 y 3 con inmunodepresión moderada y severa 23 (22,77) 19 (23,17) 4 (21,05) 0,84*
Carga viral (Copias/ml) (n, %)
Indetectable 67 (66,34) 54 (65,85) 13 (68,42)
Detectable 34 (33,66) 28 (34,15) 6 (31,58) 0,83*
Dieta
Frecuencia del consumo de alimentos
> 7 comidas 50 (49,50) 43 (52,44) 7 (36,84) 0,22*
< 7 veces día 51 (50,50) 39 (47,56) 12 (63,16)
Carbohidratos diarios
> 2 carbohidratos 53 (52,48) 45 (54,88) 8 (42,11) 0,20*
< 2 carbohidratos 48 (47,52) 37 (45,12) 11 (57,89)
Placa bacteriana % Silens y Loe
16-20% - higiene oral regular 18 (17) 10 (12,20) 8 (42,11)
> 30%- higiene oral mala 83 (83) 72 (87,18) 11 (58,89) 0,002*
Factores retentivos de placa bacteriana
Cualquier factor retentivo
82 (81,19) 69 (84,15) 13 (68,42) 0,11*
No 19 (18,81) 13 (15,85) 6 (31,58)
Historia de caries
41 (40,59) 38 (46,34) 3 (15,79) 0,015*
No 60 (59,41) 44 (53,66) 16 (84,21)
Frecuencia de cepillado 100
Más de dos veces 61 (61) 48 (58,54) 13 (72,22)
Menos de dos veces 39 (39) 34 (41,46) 5 (27,78) 0,28*
Acceso a servicios de salud
Tiempo de última visita 100
Menos de 6 meses 81 (81) 66 (81,48) 15 (78,95)
Más de 6 meses 19 (19) 15 (18,52) 1 (21,05) 0,80*
Motivo de consulta 100
Control y prevención 60 (60) 48 (59,26) 12 (63,16)
Tratamiento y urgencia 40 (40) 33 (40,74) 7 (36,84) 0,75*
*Chi 2

Al evaluar la relación de las variables inmunológicas con la caries dental, se encontró que el mayor porcentaje de pacientes con caries estaba clasificado como estadio clínico C (42/82, que representa el 53,16%) y en estadio inmunológico 3 (30/82, que representa el 39,47%), pero las diferencias de proporciones de caries entre los estadios clínicos no fueron estadísticamente significativas.

En la Tabla 3 se estiman los análisis de asociación entre las variables de exposición y la presencia o ausencia de caries, los OR, el IC y el valor de p. Solo se reportó asociación estadísticamente significativa con placa bacteriana, encontrándose una mayor asociación de caries en pacientes con higiene oral deficiente, con un OR = 5,23 (p = 0,002). Es decir, los pacientes con higiene oral deficiente tienen 4,23 veces más posibilidad de presentar caries que los pacientes con higiene oral aceptable.

Tabla 3 Asociación entre caries y variables de exposición en niños con VIH. Cali, Colombia, 2013 

Caries Chi 2 p
Sí (caso) No (control)
Variables sociodemográficas n % n % OR (IC95%)
Sexo
Femenino 42 51,22 9 47,37 1
Masculino 40 48,78 10 52,63 0,85 (0,27-2,67) 0,09 0,76
Edad (rango) 10 (3-17) 11 (1-16) 1,05 (0,92-1,20) 0,40
Institucionalizado
33 40,24 7 36,84 1
No 49 59,76 12 63,16 0,86 (0,26-2,69) 0,07 0,78
Variables inmunológicas
Linfocitos CD4
Sin depresión 63 76,83 15 78,95 1
Depresión moderada o severa 19 23,17 4 21,05 1,13 (0,33-3,81) 0,03 0,84
Carga viral (copias/ml)
Indetectable 54 65,85 13 68,42 1
Detectable 28 34,15 6 31,58 1.12 (0,35-4,0) 0,04 0,83
Frecuencia alimentos/día
> 7 comidas 43 52,44 7 36,84 1,84 (0,67-5,28) 1,50 0,22
< 7 veces día 39 47,56 12 63,16 1
Carbohidratos/día
> 2 carbohidratos 45 54,88 8 42,11 1,67 (0,60-4,55) 1,62 0,20
< 2 carbohidratos 37 45,12 11 57,89 1
% Silness y Loe
Higiene oral regular 10 12,20 8 42,11 1
> 30% higiene oral mala 72 87,18 11 57,89 5,23(1,69-16,13) 9,42 0,002
Factores retentivos de placa
69 84,15 13 68,42 2,44 (0,78-10,45) 2,49 0,11
No 13 15,85 6 31,58 1
Historia de caries
38 46,34 3 15,79 4,60(1,24-17,02)
No 44 53,66 16 84,21 1 5,97 0,015
Cepillado al día
Más de dos veces 48 58,54 13 72,22 1
Menos de dos veces 34 41,46 5 27,78 1,84 (0,60-5,60) 1,16 0,28
Tiempo de última visita
Menos de 6 meses 66 81,48 15 78,95 1
Más de 6 meses 15 18,52 1 21,05 0,85 (0,22-4,03) 0,06 0,80
Motivo de consulta
Control y prevención 48 59,26 12 63,16 1
Tratamiento y urgencia 33 40,74 7 36,84 1,17(0,37-3,92) 0,10 0,75

OR= Odds Ratio, p = Valor de la probabilidad observada < 0,05, prueba de Chi 2 = chi cuadrado.

Las variables usadas en el modelo de regresión logística para el análisis multivariado y la prueba estadística del likelihood ratio test fueron las que en el análisis bivariado obtuvieron valores p < 0,20 y fueron: estado nutricional p = 0,04; frecuencia de carbohidratos al día p = 0,20; IPB p = 0,002; factores retentivos de placa p = 0,11; historia de caries p = 0,015 y, aunque no fueron estadísticamente significativas, por teoría se incluyeron: edad, carga viral y estadio inmunológico según CD4, y el estar institucionalizado. Se comprobó el supuesto de independencia mediante el análisis de multicolinealidad; la presencia de colinealidad tomó como criterio un valor del coeficiente de correlación de Pearson entre las variables independientes mayor de 0,80, por el cual se generó una matriz de correlación. No se encontró colinealidad mayor de 0,80 entre las variables, pero sí una relación significativa de multicolinealidad entre la variable de respuesta a caries e historia pasada (0,24) y la frecuencia de cepillado con IPB 0,19 e historia pasada (0,34). Por eso se decidió retirar la variable frecuencia del cepillado, por multicolinealidad con la variable IPB e historia de caries.

Finalmente, se forzó el modelo con las variables CD4, institucionalización, edad, índice de placa bacteriana, factor retentivo, consumo de carbohidratos, historia de caries y estado nutricional, y se obtuvo un modelo de regresión múltiple por el método de stepwise, con una probabilidad de retiro hacia atrás de 0,10, y se encontró que las variables que mejor explican la presencia de caries en niños con VIH/sida, comparados con los que no tienen caries, fueron IPB e historia de caries, que fueron los factores que se asociaron en forma independiente con la caries (Tabla 4).

Tabla 4 Análisis multivariado ajustado de factores asociados a caries en niños de 1 a 17 años de la Clínica Pediátrica VIH/sida de Cali, Colombia, 2013 

Variable OR ajustado p
IPB
0 = baja 1
1 = mala higiene oral 4,78 (1,48-15,36) 0,009
Historia de caries
0 = sin historia 1
1 = con historia 4,21 (1,09-16,13) 0,036

Se hizo la prueba de bondad de ajuste (goodness-of-fit test) y se encontró p > 0,83, lo que indica que los datos se ajustan al modelo. No se rechazó la hipótesis de que el modelo tiene buen ajuste al final.

DISCUSIÓN

El estudio de la prevalencia puntual y de vida de caries dental en la población pediátrica que asiste a la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali, Colombia, muestra un aumento de la prevalencia cuando se incluyen las lesiones no cavitadas según el sistema de clasificación ICDAS, lo que significa que el 47% de las lesiones incipientes dejarían de ser diagnosticadas, pues solo se diagnostican las cavitacionales, con el consecuente subregistro de aquellas.44 Dicho subregistro puede agravar la condición sistémica de la población con el VIH, teniendo en cuenta que la esperanza y la calidad de vida de estos pacientes están aumentando cada vez más.

En este estudio se determinó la prevalencia de vida de caries (incluyendo cualquier huella de la enfermedad: diente cariado, obturado o perdido) y la prevalencia puntual de caries (incluyendo caries no tratadas solamente), teniendo en cuenta que, al hablar de “prevalencia” de una enfermedad, se deben incluir todos los casos existentes viejos y nuevos.)39 Esto es diferente a lo reportado por estudios a nivel nacional, en los que se utiliza el término “experiencia de caries” para referirse a la proporción de personas con evidencia de la enfermedad en algún momento de la vida, bien sea como caries activas o como obturaciones o extracciones por caries,13 lo que en verdad es una “prevalencia de vida”. Y a su vez, lo que en la literatura llaman prevalencia de caries resulta ser más bien una prevalencia de punto de caries activa, es decir, la proporción de personas que al momento del diagnóstico presentan caries no tratadas o caries activas.13

Se decidió utilizar el sistema de clasificación de ICDAS, ya que algunos estudios han demostrado que tiene buena validez;10,45 y así como se entiende que el uso de este sistema puede exigir sesiones de entrenamiento más largas que otros sistemas diagnósticos, disminuir la fiabilidad si no está estandarizado y aumentar los costos, la inclusión de lesiones iniciales podría hacer que las asociaciones con algunos indicadores de riesgo sean más sensibles.46

En este estudio, el uso del criterio diagnóstico no afecta la validez, ya que se contó con diagnósticos hechos por dos examinadores previamente estandarizados. Por el contrario, las diferencias en el cambio de las prevalencias reportadas según el tipo de lesiones que se incluyen (ICDAS >2 = 74,26% vs ICDAS >5 = 34,65%) demuestran la necesidad de seguir implementando estos sistemas de clasificación modificados para evitar el subregistro de caries en estadios iniciales, lo cual permitiría evitar que una lesión en los primeros estadios (mancha blanca) pueda progresar a cavidad, logrando monitorearla y tratarla durante toda la vida, y favorecer así la situación de estos pacientes comprometidos sistémicamente. El hecho de que en este estudio la prevalencia se triplique dependiendo del índice que se use es un llamado de atención para los futuros estudios, los cuales deben tratar de evidenciar más claramente el verdadero estado de salud de la población, incluso en estadios iniciales del proceso de caries. En este estudio se decidió tomar el código 2 de caries como punto de corte de ICDAS para poder hacer comparaciones con otros estudios.46

A nivel mundial hay pocos reportes de prevalencia de caries en pacientes con VIH/sida, y sus resultados son diversos debido a que su objetivo principal no es valorar la caries dental, la variabilidad en las edades de la población, ni las diferencias en los criterios diagnósticos utilizados.

Existen limitaciones para comparar los resultados de este estudio con otras investigaciones hechas a nivel mundial en este tipo de población, porque han utilizado otros métodos de diagnóstico de caries dental,14,20 por lo que se debe ser muy cuidadoso al comparar las prevalencias reportadas en este estudio con las de la literatura.

La prevalencia de caries en este estudio fue similar a la reportada por Ribeiro et al20 usando el criterio de Nyvad en 57 niños, lo que les permitió encontrar una prevalencia de caries del 73,2% con un índice COP-d modificado de 3,41 y de ceo_d modificado de 7,01.

Al tener en cuenta la prevalencia de punto de caries dental en estadios cavitacionales (ICDAS 5-6) en pacientes con VIH, los hallazgos de este estudio fueron similares a los encontrados por Sahana et at,21 quienes reportaron un valor de 16,60% para el grupo de 7 a 8 años y de 21,42% para el grupo de 10 a 12 años, pero fueron más bajos que los reportados por otros tres autores: Beena,47 en 104 niños de 2 a 14 años con VIH, reporta una prevalencia de caries en dentición permanente de 76,47%, con un CPO-d 3,00 ± 2,37; Flaitz et al,48 en 173 niños entre 6 y 12 años, reportaron un ceo_d de 3,7 y un COP-d de 3.1, y Álvarez et al,49 en 76 niños con el VIH entre las edades de 1 a 16 años, reportan un índice COP de 1,28 ± 1,72 en el grupo de dentición mixta y 2,8 ± 2,4 en el de dentición permanente, y un índice ceo de 4,52 ± 6,2 para el grupo de dentición temporal. En este estudio en dentición permanente, los resultados fueron mayores a los reportados por Sales-Perez et al,23 quienes, en 90 niños entre 1,7 y 16 años en Mozambique, encontraron un promedio COP_d de 0,6 ± 1,6 y niveles más bajos para la dentición temporal que los reportados por Sahana et al21 en niños de 2 a 6 años (57,15%), con un índice ceo_d de 0,55 ± 1,08, mientras que en Beena et al47 fue de 58,62%, con ceo_d 5,07 ± 5,29, y de 86,20% con ceo_d 3,81 ± 3,41 en dentición mixta.

El comportamiento similar de las prevalencias de caries en pacientes con y sin VIH ha sido explicado por un aumento significativo de IgA en la población VIH positiva (p < 0,05), pues estos niños disponen de capacidad de respuesta inmune hacia los microorganismos cariogénicos, como lo reportan Castro et al.50 El cuidado en salud oral es un componente importante en personas con infección por el VIH, ya que cualquier alteración en las estructuras dentales y en las mucosas de estos pacientes puede afectar la calidad de vida y complicar la enfermedad, y a su vez es factor predictivo para el diagnóstico de la condición sistémica.22,51

La persistencia en la aparición de VIH en niños subraya la necesidad de que odontólogos y médicos diagnostiquen tempranamente enfermedades como la caries dental, para enfocar su tratamiento en prevención y en mantenimiento de la cavidad oral sana, y evitar agravar su condición;47 por eso es relevante el uso de criterios diagnósticos que puedan identificar el proceso de caries desde etapas tempranas.

Los factores de riesgo de caries reportados con mayor frecuencia en adultos y niños con VIH son el estado inmunológico y el porcentaje de CD4.52,53 Este patrón no se presenta tan claramente en este estudio, ya que la población infantil tiene condiciones muy diferentes a las de los adultos, como el tipo de transmisión, el tiempo transcurrido desde que adquirió la enfermedad, su evaluación y el componente de CD4 (< 500 CD4). Estos resultados se pueden deber a que la mayor cantidad de pacientes de la Clínica Pediátrica de VIH, de Cali, han sido controlados inmunológicamente a través de los años, lo cual hace que muy pocos pacientes (5) presenten inmunodepresión severa, por lo que no es posible establecer la asociación entre estadio inmunológico y caries dental. Nuestros resultados son similares a los expuestos por Beena,47 quien encontró una asociación entre la prevalencia de caries y la disminución en el recuento absoluto de CD4, aunque estos hallazgos no son estadísticamente representativos y difieren de los reportados por Castro et al,54 quienes mostraron que la alta prevalencia de caries se encuentra en los pacientes de fase avanzada de la enfermedad y con más severo grado de inmunosupresión.

No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre caries y carga viral detectable (OR 0,17; p = 0,86), lo cual contradice lo expuesto por Sahana et al,21 quienes atribuyen la baja prevalencia de caries a los conocimientos en salud oral y a la dieta de los niños que eliminan completamente los altos contenidos de azúcar.

Los medicamentos prescritos para los niños infectados por el VIH son en su mayoría jarabes con altos contenidos de sacarosa, y reportados como productores de bajo pH, por lo que son considerados altamente cariogénicos.53 En este estudio no se estableció este potencial cariogénico, ya que, si bien es cierto que el huésped es individual, el factor de exposición era igual para todos los pacientes, dado que habían recibido la terapia HAART de manera continua, referían tomarla con agua y no cepillarse posteriormente.

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre presencia de caries dental e higiene oral deficiente, valorada por la presencia de placa bacteriana con OR = 5,23. Esta asociación se mantuvo cuando se ajustó el modelo a los niños con mala higiene oral, quienes tienen asociación independiente a caries, con un OR ajustado de 4,02. Aguiar Ribeiro et al20 obtuvieron resultados similares, pues encontraron correlación entre la presencia de la actividad de caries y el espesor de la placa bacteriana (test de correlación de Spearman, rs = 0,49).

El presente estudio explora solo un modelo biológico para el desarrollo de caries dental, lo cual es una debilidad, teniendo en cuenta el planteamiento actual de caries, que transforma la triada epidemiológica de Keyes en un modelo multicausal en el que hay unos factores de riesgo biológicos determinantes, e inmersos en unos factores de riesgo sociales como coadyuvantes. No se pudieron medir los factores sociales, ya que la información no se encontraba disponible.

La brecha de conocimiento que existe sobre la prevalencia de caries en pacientes con VIH y sus factores asociados puede indicar una falta de interés de los investigadores y del personal de salud hacia la salud oral, lo cual lleva a un descuido de esta población, haciéndola más vulnerable; este es entonces un llamado de atención para involucrar a los pacientes con el VIH en programas de prevención específicos.55

Una de las fortalezas del presente estudio es que, al ser un análisis de censo poblacional, controla la validez externa y diferencia entre prevalencia de vida y prevalencia de punto de caries dental. La información que se recolectó de las historias clínicas es confiable, ya que se hizo seguimiento de los pacientes mensualmente, y los datos fueron recolectados por personal especializado en odontología, medicina, nutrición y laboratorio. Además, se tuvo control de sesgo de información en las variables odontológicas. Se clasificó correctamente el estadio inmunológico de acuerdo a la edad y se contó con personal estandarizado en los criterios de ICDAS, lo que aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico.

Los posibles sesgos del estudio están relacionados con la memoria de los pacientes para suministrar información sobre higiene, de manera que quede consignada en la historia clínica.

El presente estudio permitió conocer por primera vez la situación de salud oral de los pacientes pediátricos con VIH en el suroccidente colombiano. Dado que en la actualidad presentan una mayor expectativa de vida, estos pacientes necesitan mayores programas de control de enfermedades orales, incluyendo la caries dental. Así mismo, se reconoce la importancia del control inmunológico de los pacientes con el VIH, ya que permite mantener los otros factores de riesgo controlados.

Se recomienda realizar estudios prospectivos en los que se establezcan asociaciones entre caries y el VIH en pacientes tanto controlados como no controlados inmunológicamente, así como análisis adicionales de correlación del estado inmunológico con promedio de dientes cariados, actividad de las lesiones y grado de severidad.

CONCLUSIONES

En la actualidad, el uso de sistemas de registro de caries que involucren lesiones precavitacionales es una herramienta importante para la caracterización del estadio de las lesiones. La prevalencia puntual (caries activa) y de vida (historia de caries) en pacientes de la Clínica Pediátrica de VIH de Cali es alta cuando se valoran lesiones cavitacionales y precavitacionales (ICDAS 2-6), por lo que la presencia de placa bacteriana es un posible factor de riesgo. El estadio inmunológico de estos pacientes no fue un factor relevante, teniendo en cuenta que esta población se encontraba inmunológicamente estable al momento del examen.

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1Institución encargada: Universidad del Valle, Artículo derivado de investigación. Financiación: Convocatoria interna para la conformación del banco de proyectos de investigación. Convocatoria 1-2014, Universidad del Valle

Recibido: 17 de Marzo de 2017; Aprobado: 09 de Septiembre de 2017

*CORRESPONDING AUTHOR María Cristina Arango de la Cruz Universidad del Valle (+572) 554 24 69 - (+57) 314 862 02 27 titiarango25@yahoo.com Cali, Colombia

CONFLICT OF INTERESTS

The authors state that there was no conflict of interest.

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