INTRODUCCIÓN

La principal causa de aparición de gingivitis en los niños es la placa bacteriana, cuyas características clínicas son el sangrado gingival y cambios en el color, consistencia y textura superficial de la encía.¹ La gravedad de la gingivitis se relaciona a menudo con la acumulación de placa, la cual se ha demostrado que varía con la edad.² El factor predisponente local más importante en los niños es la mala higiene bucal.³ Hay otros factores que pueden afectar la intensidad y severidad de la gingivitis en los niños, como las características inmunológicas, microbiológicas y anatómicas. La gingivitis se desarrolla en los individuos después de 7 a 21 días sin la eliminación personal de placa, lo que proporciona una fuerte evidencia para recomendar por lo menos el cepillado diario de los dientes.² Una buena higiene bucal es un factor importante para mantener una salud bucal óptima.⁴

La gingivitis se puede prevenir controlando la placa bacteriana mediante el cepillado, con el apoyo de los padres de familia o acudientes y visitando al odontólogo.^5-7 Si no se puede obtener un buen control de la placa, se incrementa el riesgo de patologías relacionadas con esta y se complica su pronóstico.⁸ Existen muchos factores que influyen para que los pacientes no presenten una higiene adecuada, como el estado socioeconómico de los padres,⁹ el nivel educativo de los mismos y el grado de compromiso con los niños debido a las ocupaciones laborales. Los estudios revisados muestran una prevalencia de gingivitis mayor al 60%, dependiente de la placa bacteriana y la edad, y sin relación con el sexo.^10,11

En los primeros años de vida se forman los hábitos saludables esenciales para la vida personal y la relación con los otros, como la alimentación adecuada, la higiene y el orden personal y la convivencia social. Por ello, los programas preventivos en estas edades contribuyen a la salud de los niños.¹²

Desde el año 2010, el departamento del Valle del Cauca ha incluido en su línea base de salud bucal el registro de caries, gingivitis y placa bacteriana de los usuarios asistentes a la red de salud pública. Sin embargo, falta ofrecer información sobre la higiene bucal y el estado de salud gingival de los niños de hogares comunitarios del departamento y sobre los factores que puedan estar relacionados con su prevalencia.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del presente estudio consistió en evaluar la prevalencia de gingivitis en preescolares de hogares comunitarios en 6 municipios del Valle del Cauca (Colombia) y sus factores asociados.

MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal analítico. Se examinaron 982 niños entre los 2 y los 5 años de edad, provenientes de hogares ubicados en Florida, Pradera, Palmira, Yumbo, Jamundí y Cali, como parte de la línea de base “Salud oral 2011, proyecto 0526 Hospital Cartago”. Los hogares habían sido seleccionados por muestreo aleatorio simple mediante el método de tómbola, de un listado de 31 hogares. Para la ejecución del contrato 0526 del 2010 entre el Hospital de Cartago y la Secretaría de Salud Departamental, se contó con la aprobación del proyecto por parte del comité de ética del hospital de Cartago, según acta N.° 010 del 30 de septiembre de 2010. A las madres de los hogares comunitarios se les explicaron los objetivos del estudio y se les solicitó que entregaran los consentimientos informados donde los padres autorizaran la participación de sus hijos en el levantamiento de esta línea de base; a los padres se les explicó que los datos y resultados obtenidos durante la investigación serían estrictamente confidenciales. No se incluyeron niños con compromiso sistémico de la salud general (leucemias, cáncer, infección respiratoria u otros) ni lesiones agudas en cavidad bucal (abscesos, dolor dental, herpes, etc.).

Para determinar la gingivitis se empleó el índice de placa comunitario (IPC) y la evaluación clínica de inflamación gingival. Para la medición de caries se utilizó el instrumento clínico suministrado por el Ministerio de Salud para el levantamiento de línea base¹³ y empleado en el IV Estudio Nacional de Salud Bucal¹⁴ como experiencia de caries, el cual hace referencia a la proporción de personas que, al momento del examen, presentaban evidencia de haber sufrido caries (incipiente o avanzada) y secuelas (dientes obturados y perdidos por caries) en algún momento de su vida. Para el reporte de caries, al hacer referencia a experiencia de caries se consideraron los antecedentes según el número de dientes con caries avanzada, obturados y perdidos, aplicado por la edad de los evaluados a la dentición temporal (índice ceo).

La estandarización se realizó en dos fases: una teórica, en la que los examinadores recibieron capacitación en el diagnóstico clínico y en la forma de diligenciar la ficha de registro de datos, así como aclaración de dudas acerca de los criterios de evaluación y las condiciones requeridas para el examen; y una sesión práctica, en la que se examinaron 5 niños que fueron evaluados en forma rotativa por los examinadores y el director del estudio. Posteriormente se evaluó el grado de acuerdo inter e intraexaminador. En la estandarización se obtuvo una discrepancia interexaminador del 8% para diagnóstico de gingivitis, 9% para IPC y 10% para caries, entre los cinco odontólogos examinadores. En la estandarización del IPC,¹⁵ la concordancia con valores Kappa fue de 0,80. El registro de placa bacteriana fue la última actividad de revisión clínica y se les solicitó a los pacientes realizar buches con enjuague preparados con una sustancia reveladora por 30 segundos; posteriormente, se examinaron las superficies de los dientes presentes, según lo establecido para el índice de placa comunitario.

Las variables sociodemográficas de los preescolares incluidas en el formato diligenciado por el odontólogo examinador fueron edad, grupo poblacional, tipo de seguridad social, sexo y zona geográfica; además, se indagó por el nivel de conocimiento de las madres comunitarias en salud oral. Las variables que en el análisis bivariado presentaron un valor de p menor a 0,05 se consideraron como factores asociados con gingivitis.

El análisis estadístico univariado consistió en evaluación de frecuencias y medidas de tendencia central. Para el análisis estadístico de las variables analíticas, los índices de placa bacteriana menores o iguales a 25% se consideraron como un IPC aceptable. Para el análisis estadístico exploratorio se tomaron variables sociodemográficas (con valor de p < 0,05) y se relacionaron con el nivel de placa bacteriana, con el fin de sugerir hipótesis relacionadas con el resultado principal, para lo cual se empleó la prueba chi cuadrado en la exploración bivariada, y la regresión logística en la exploración multivariada, mediante el aplicativo SPSS v. 18.

RESULTADOS

Se evaluaron 982 niños de 11 hogares comunitarios de seis municipios del Valle del Cauca durante el año 2010-2011. Un 55,7% de los evaluados eran de sexo masculino. La mayoría de los niños evaluados tenían entre 3 y 4 años. Con respecto a la seguridad social, se encontró que el mayor porcentaje pertenecía al régimen contributivo, con el 51,2%, seguido del subsidiado con el 36,6%. Con relación a la pertenencia a algún grupo poblacional, el 62% de las madres no identificó a los niños con ninguna etnia, mientras que el 30,4% fueron considerados mestizos, el 7,0% afrocolombianos y el 0,5% indígenas.

Este estudio encontró que el 30,8% de la población evaluada presentaba gingivitis (32,4% niños y 28,7% niñas, sin diferencias significativas). La prevalencia de gingivitis fue mayor en las siguientes situaciones: en los preescolares afrodescendientes, en los que tenían un nivel de placa bacteriana mayor al 25%, en los que vivían en zona rural, en los afiliados al régimen contributivo o especial y en los que tenían como cuidadora a una madre comunitaria con pocos conocimientos en salud oral (Tabla 1).

Se encontró un índice de placa bacteriana de 41,3% (IC95% 40,4-42,5). El nivel de placa considerado como aceptable fue de 2,2% (figura 1) y los índices de placa superiores al 25% se presentaron en los preescolares de la zona rural, en aquellos que estaban afiliados al régimen contributivo o especial y en los que tenían un alto nivel de dientes cariados, obturados y perdidos (COP, para dentición temporal: ceo). (Tabla 2). El nivel de higiene bucal no presentó diferencias significativas con el sexo, la etnia, la edad o las maloclusiones dentales, ni con los conocimientos sobre salud que tenían las madres comunitarias a cargo de los hogares.

Figura 1 Nivel de placa bacteriana comunitario de preescolares evaluados de hogares comunitarios de 6 municipios. Línea base de salud oral, Valle del Cauca (Colombia), 2012 

Al explorar posibles asociaciones en búsqueda de hipótesis acerca de factores con mayor probabilidad de relacionarse con la presencia de gingivitis, se encontró que pertenecer a una determinada población, como la afrodescendiente, presentar mala higiene bucal, estar afiliado al régimen contributivo y tener una alta experiencia de caries se relacionan con una mayor probabilidad de tener gingivitis (Tabla 1). Se observó también que la razón de momios (en inglés odds ratio, OR) de la placa bacteriana se potencializa y que la etnia disminuye su OR cuando en el modelo se incluyen otras variables sociodemográficas, como el lugar de residencia, el tipo de seguridad social y los conocimientos que sobre salud bucal tienen las madres comunitarias de los hogares (Tabla 1). Al evaluar qué factores están relacionados con un mayor nivel de placa bacteriana, se encontró que las variables que más afectan la OR fueron el sitio de residencia y el nivel de caries medido mediante el nivel de COP (Tabla 2).

El sitio de residencia resultó relacionado con la higiene bucal a nivel multivariado y no a nivel bivariado. Al estratificar las relaciones, se observa que pertenecer al régimen subsidiado y residir en Jamundí incrementan la mala higiene (OR = 2,3; IC95% 1,3-3,9). La población afrodescendiente del municipio de Jamundí presentó un porcentaje mayor de mala higiene, en comparación con la población afrodescendiente de los otros municipios (OR = 6,8; IC95% 1,2-40,0). La población afrodescendiente del régimen subsidiado presentó mejor higiene bucal que la población afrodescendiente del régimen contributivo, pero estas diferencias no fueron significativas; se encontró, además, que el 75,9% de los afrodescendientes de Jamundí pertenecían al régimen contributivo.

DISCUSIÓN

La alta prevalencia de gingivitis en la población afrodescendiente puede estar relacionada con otros factores sociales que determinan el acceso a la atención en salud, como lo reportan los estudios que relacionan variables sociales (como la etnia y el tipo de aseguramiento en salud) con el acceso a los servicios de control prenatal y atención odontológica,^23,24 así como la etnia con el estilo vida, como buenas prácticas en salud bucal, las creencias favorables en salud y conocimientos aceptables en salud bucal.²⁵

Si se analiza el índice de placa bacteriana como el factor más relevante en los niños que presentaron gingivitis, y teniendo en cuenta que el 97,8% tenían una higiene bucal entre regular y mala (Figura 1), se deduce que todos los preescolares se encuentran en riesgo de presentar gingivitis. Este riesgo clínicamente significativo fue encontrado en el estudio de Taboada y Talavera.²⁶ Los factores asociados con un índice de placa bacteriana mayor al 25% en preescolares de los hogares comunitarios estudiados fueron: el sitio de residencia, el tipo de aseguramiento y un alto nivel de caries, medido con un índice de experiencia de caries mayor a 2, lo que muestra que los determinantes de la higiene bucal no son solamente factores biológicos sino además sociales. Encontrar un índice de placa bacteriana alto a temprana edad debe llevar a los responsables de la administración de seguros en salud, a los entes gubernamentales y no gubernamentales, a los prestadores de servicios de salud y a las entidades formadoras de talento humano en salud bucal a fortalecer las acciones de promoción de la salud que involucran la participación de las personas que cuidan a los niños (padres, familiares, madres comunitarias, profesores, etc.), de modo que el fomento de la adquisición de hábitos saludables, como una buena higiene bucal en las primeras etapas de la vida, generen procesos de aprendizaje que permitan controlar factores de riesgo, como lo recomiendan otros estudios.²⁷

Se encontró que la prevalencia de gingivitis no está relacionada con la edad, contrario a lo hallado por Rocha et al,¹¹ pero en concordancia con lo reportado en otros estudios, en cuanto a la no relación con el sexo de los preescolares.^10,11

Una de las limitaciones de este estudio es el número de hogares comunitarios evaluados, dado que no se incluye la totalidad de hogares comunitarios de la región, por lo que no fue posible estratificar por municipio. Además, la información relacionada con los conocimientos de los cuidadores inmediatos en cuanto a salud bucal se obtuvo solo de las madres comunitarias y no de los padres de familia. Como fortaleza, consideramos que el diseño permitió explorar asociaciones sociales con aspectos biológicos como la gingivitis en preescolares y formular hipótesis que orienten a los tomadores de decisiones en políticas de salud bucal.

Este estudio concluye que se encontró una alta prevalencia de gingivitis, y la exploración de factores asociados sugiere la hipótesis de que hay mayor probabilidad de gingivitis según la etnia, como lo muestran los resultados de la población afrodescendiente. Otros factores asociados son: presentar mala higiene bucal, el tipo de régimen de afiliación a la seguridad social y el nivel de conocimiento de las madres de los hogares comunitarios en cuanto a salud bucal.

Teniendo en cuenta la importancia de la higiene (medida por el nivel de placa bacteriana) y los resultados secundarios, de acuerdo con los cuales esta se incrementa según el nivel de caries, se recomienda mejorar la respuesta de los servicios de salud a los problemas bucodentales de los preescolares.

Se deben buscar estrategias que evalúen la efectividad de los programas que ofrecen los aseguradores de salud y su red de prestadores para controlar los factores de riesgo prevenibles, como la placa bacteriana, que es factor de riesgo común tanto para caries como para problemas que afectan las encías. Los encargados de las políticas de salud deben tener en cuenta la distribución desigual de gingivitis en los grupos de población y vincular a los cuidadores de los niños, como padres de familia y madres comunitarias, para que cumplan un mayor papel en el monitoreo y control de riesgos, mediante estrategias de fácil logro, como mejorar la higiene bucal. Es importante también implementar programas dirigidos a los padres de familia, con el fin de mejorar los hábitos higiénicos y dietéticos de las familias.

Se observa también la situación de vulnerabilidad social en la que se encuentra la primera infancia en los hogares evaluados, por lo que se recomienda explorar con más detalle los determinantes que afectan la atención en salud bucodental de la población infantil.