INTRODUCCIÓN

La adolescencia es un periodo marcado por considerables cambios emocionales y físicos, en el que se presentan muchos conflictos internos y una búsqueda intensa por la propia identidad personal y social. Según la Organización Mundial de la Salud,¹ el límite cronológico de esta fase comprende de los 10 a los 19 años. Según Colli,² en 1999, desde el punto de vista físico o biológico, la adolescencia abarca la fase de modificaciones anatómicas y fisiológicas que transforman al niño en adulto. El término ‘pubertad’ es utilizado para designar todo este proceso. Desde el punto de vista psicológico, la adolescencia puede ser considerada un periodo de cambios relacionados fundamentalmente con una búsqueda de identidad y con la aceleración del desarrollo intelectual, además de una evolución de la sexualidad.

En 1996, Fernandes y Marinho³ verificaron que, al inicio de la década de los ochenta, la población brasilera estaba constituida por un 24% de adolescentes; y para el año 2010 estimaron que aproximadamente 36 millones de habitantes se encontraban en este grupo etario. De acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),⁴ en Brasil existen aproximadamente 21 millones de adolescentes, que equivalen al 11% de la población del país; como tal, constituyen un pilar significativo de la población, que necesita una atención específica en salud.

Para Figueiredo et al⁵ en 2012, las afecciones bucodentales representan uno de los mayores problemas de la salud en la adolescencia. Aun así, desde el punto de vista odontológico, se carece de una atención dirigida a las necesidades de los adolescentes, en especial en el aspecto comportamental. Los cambios emocionales y biológicos afectan la salud bucal no de forma general sino de una manera específica. En esta fase se establece el aprendizaje relacionado con conductas y hábitos futuros; por lo tanto, es un periodo crucial para la atención en salud. Esta etapa es el momento ideal para que se desarrolle un estilo de vida saludable, pues se consolida una mentalidad de autocuidado de carácter permanente. Por las innumerables transformaciones y descubrimientos que se producen, muchas veces los cuidados de salud y los hábitos de higiene acaban quedando en segundo plano, asumiendo una importancia menor en todo este contexto.

En Brasil se han realizado cuatro estudios epidemiológicos nacionales de salud bucal, mediante los cuales ha sido posible conocer la realidad de salud de esta población. Los datos del levantamiento epidemiológico brasileño del SB Brasil 2003⁶ revelaron un cuadro insatisfactorio de la salud bucal de los adolescentes: cerca del 14% de los adolescentes brasileños nunca han ido al dentista. Es también alarmante constatar que el motivo de la visita al dentista ha sido la experiencia de dolor dental, relatada por casi un tercio de los adolescentes. El último levantamiento epidemiológico, SB Brasil 2010,⁷ muestra que ha habido pocos avances y que las alteraciones bucales más presentes en los adolescentes son caries, cálculo dental, sangrado gingival, traumatismos, oclusopatías y fluorosis. De igual forma, se realizaron estimaciones sobre la condición socioeconómica, evaluando el ingreso familiar y la escolaridad. A partir de este análisis, se constata la desigualdad regional y social: los estados del norte y el nordeste presentan menor condición socioeconómica y de escolaridad, e índices mayores de alteraciones bucales que los del sur y el suroeste.⁴

Brasil tiene 16,27 millones de personas en situación de extrema pobreza, y de estas el 53,3% residen en áreas urbanas, lo que representa el 8,5% de la población. Para establecer el número de brasileños que viven en condición de extrema pobreza, el gobierno utilizó datos preliminares del censo demográfico de 2010.⁸ La línea de pobreza fue establecida en US$50 per cápita, considerando el rendimiento nominal mensual domiciliario. De esa manera, cualquier persona residente en domicilios con renta menor o igual a ese valor es considerada extremadamente pobre. Para calcular el número de personas sin renta que, de hecho, se incluyen en la línea de miseria, el IBGE también realizó un recorte que consideró los siguientes criterios: residencia sin baño o con baño colectivo; sin conexión a la red general de distribución de agua; sin energía eléctrica; con al menos un residente analfabeto de 15 años de edad o más; con al menos tres residentes de hasta 14 años de edad; con al menos un residente de 65 años de edad o más.

De acuerdo con Gambhir et al,⁹ las enfermedades bucales están entre las más prevalentes en todo el mundo, y una condición de salud bucal precaria puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los niños y adolescentes y deteriorar la salud general del individuo. En Brasil, la caries continúa siendo un importante problema de salud pública, como consta en el último levantamiento epidemiológico realizado por el Ministerio de Salud en 2010.⁷ Esto ocurre porque la caries, así como la enfermedad periodontal, está asociada a condiciones sociales, económicas, educativas y políticas, que van más allá de las condiciones del medio bucal.¹⁰

Los individuos más pobres tienen peores condiciones dentales y gingivales. Las inequidades existentes, caracterizadas por la mayor prevalencia de caries en grupos poblacionales más pobres, son persistentes y reflejan las marcadas desigualdades sociales en Brasil y sus implicaciones en la salud de la población. En este sentido, se subraya la necesidad de medidas que puedan reducir las desigualdades existentes entre los países y dentro de estos, según lo propuesto por la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud.¹¹

La odontología ha tenido grandes avances en las últimas décadas; sin embargo, la caries continúa afectando de manera precoz a la población. Su tratamiento, efectuado muchas veces en etapas tardías, acaba llevando a la exodoncia del diente afectado. Hoy en día, se sabe que la pérdida dentaria precoz es uno de los principales indicadores de riesgo de edentulismo. Esa realidad es un problema de salud pública, y se reconoce la extrema importancia de una especialidad enfocada en el adolescente. Se sabe que las condiciones socioeconómicas y el contexto familiar e individual interfieren en la condición de salud bucal del individuo. Según el estudio realizado por Baldani et al¹² en 2004, existe una correlación significativa entre ingreso económico, vivienda y escolaridad con caries dental.

De esta manera, esta investigación tuvo como objetivo identificar el nivel socioeconómico y el perfil de salud bucal (placa visible, sangrado gingival, caries y pérdidas dentarias) de adolescentes residentes en un barrio de extrema pobreza en la ciudad de Viamão, Rio Grande do Sul, Brasil.

MÉTODOS

Este fue un estudio de tipo transversal analítico. La muestra estuvo compuesta por 205 adolescentes residentes en Vila Augusta Meneghini, Viamão, Rio Grande do Sul. La ciudad de Viamão está a 23 km de la capital del estado y tiene una población de 239.000 habitantes, mientras que en Vila Augusta viven 2.000 personas. Los jefes de familia son en su mayoría recolectores de basura. La localidad tiene saneamiento básico, carece de luz eléctrica y sufre inundaciones constantes debido al desbordamiento del arroyo Feijó, que atraviesa Vila Augusta. La violencia y el aumento del consumo de drogas entre los jóvenes son mencionados por los moradores como los mayores problemas de esa villa.

Esta muestra fue obtenida mediante visitas domiciliarias a 389 familias (906 personas), en las que los responsables de los jóvenes firmaron consentimiento libre e informado, para luego responder un cuestionario con información socioeconómica del jefe de familia y datos sobre salud general, como ingesta de azúcar diaria, número de comidas diarias, escolaridad y características del domicilio.

La condición de salud bucal de los adolescentes fue evaluada de acuerdo con los códigos y criterios para levantamientos epidemiológicos de la Organización Mundial de Salud.¹³ Los exámenes bucales fueron realizados por dos examinadores entrenados, con ayuda de luz artificial (lámparas comunes sin marca específica) y en el ambiente más claro de las residencias. Los dos examinadores concertaron el diagnóstico de cada adolescente evaluado (Figura 1). En la calibración de los examinadores se estimó como adecuado un porcentaje de desacuerdo del 15%, con una precisión del 5% (±5%) y un nivel de confianza del 95%. Esta estimación de un índice de concordancia (Kappa) del 85% es considerada casi perfecta en la clasificación de Landis y Koch.¹⁴

Se verificó la presencia de placa visible (IPV), se supervisó el cepillado dental (solo mirando, sin enseñar técnicas de cepillado específico), y se observó la presencia de sangrado gingival (ISG), de acuerdo con el Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) descrito por Greene y Vermillion¹⁵ en 1964, comprobando puntos de sangrado en las encías después del cepillado, a simple vista. Después de realizada la profilaxis dental y el secado de los dientes con gasa, se procedió a contar el número de dientes cariados, perdidos y restaurados. Para la realización del examen clínico se utilizaron sondas y espejos bucales N.º 5 (SSWhite/Duflex).

Figura 1 Examen bucal realizado por dos examinadores en el ambiente más claro de la residencia. Verificación de la presencia de placa visible (IPV) y sangrado gingival (ISG) después del cepillado dental (fotografía del autor, 2017). 

Se llevaron a cabo visitas domiciliarias agendadas para los sábados, efectuadas por agentes comunitarios de salud (ACS) vinculados a la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) Augusta Meneghini. Los datos recolectados fueron almacenados en el programa Microsoft Excel 2010. Se realizaron análisis descriptivos para la caracterización sociodemográfica de la población, a través de medidas de tendencia central (frecuencias simples, medias y medianas) y de dispersión (desviación estándar). El análisis estadístico se llevó a cabo mediante la prueba t de Student, y se consideró un nivel de significancia de p ≤ 0,05, utilizando la metodología de modelos lineares generalizados.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Secretaría Municipal de Salud de Porto Alegre, con el número de registro 669 en el CEP, y proceso N.º 001.032690.11.8.

RESULTADOS

De los 205 adolescentes evaluados, 83 fueron de sexo masculino (40,5%). La edad media de la muestra fue 13,8 años (desviación estándar = 2,82), siendo individuos de entre 10 y 19 años de edad. En relación con la variable socioeconómica, la tabla 1 muestra que la mayoría de los adolescentes forma parte de familias con ingresos de hasta 1 salario mínimo (53,2% de la muestra). No se encontraron encuestados con más de 5 salarios mínimos de ingreso.

Tabla 1 Características sociodemográficas de 205 adolescentes en condiciones de extrema pobreza que viven en Vila Augusta Meneghini, Viamão, Rio Grande do Sul, Brasil 

La Tabla 1 también muestra las características de las viviendas donde habitan los adolescentes. En cuanto al número de habitantes de la vivienda, 46,8% reside con entre 3 y 5 personas. Los tipos de domicilio que más informaron los jóvenes fueron los de albañilería y madera, 38,5% y 34,1% respectivamente. El 72,7% indicó que tenía baño dentro de la casa, el 25,9% por fuera de ella y el 1,5% no contaban con él. De igual forma, más del 60% señaló que los desechos iban directamente a la calle, mientras que menos del 10% indicó que iban a la red de alcantarillado.

La población de adolescentes investigada fue caracterizada por vivir por debajo de la línea de pobreza porque las familias sobreviven con menos de un salario mínimo al mes y en su mayoría estaban compuestas por 3 a 5 habitantes por residencia en situaciones precarias. Se observó que el 10% de la muestra eran analfabetos y más del 70% de los adolescentes no completó la secundaria (Tabla 1).

La Tabla 1 también muestra que uno de los adolescentes toma apenas una comida diaria, mientras que 84 toman entre dos y tres comidas diarias (41%) y el 58,5% se alimenta más de tres veces al día. En cuanto al consumo de azúcar, la tabla 1 muestra que apenas 1 adolescente dijo no consumir azúcar. El mayor porcentaje de consumo de azúcar fue 3 veces al día (31,7%), mientras que el 27,8% indicó consumir azúcar más de 3 veces al día.

La Tabla 2 muestra las características de salud bucal en cuanto a caries y enfermedad periodontal de los pacientes. Cerca del 70% presentó placa visible y casi el 60% presentó gingivitis. El número de lesiones de caries varió entre 0 y 13, con un promedio de 1,9 por individuo y una desviación estándar de 2,82. Además, hubo una media de 0,52 restauraciones por adolescente.

La Tabla 3 muestra que no hubo diferencias significativas en cuanto al número promedio de lesiones de caries entre los adolescentes que recibieron orientación o supervisión de higiene bucal y los que no la recibieron. Tampoco hubo relación entre el consumo de azúcar y el ingreso económico familiar.

En relación con las pérdidas dentarias, la Tabla 4 muestra que no hubo diferencia significativa por sexo. Se encontró que quienes poseían ingresos mensuales de hasta un salario mínimo presentaron un valor medio relativamente mayor de pérdidas que los otros grupos, aunque esta diferencia no fue significativa (p = 0,341). Además, no hubo diferencia significativa en cuanto al número promedio de pérdidas dentarias en relación con el consumo de azúcar (p = 0,158).

DISCUSIÓN

La población de adolescentes analizada se caracterizaba por vivir por debajo de la línea de pobreza porque sus familias sobrevivían con menos de un salario mínimo por mes y en su mayoría estaban compuestas por 3 a 5 moradores por residencia en situación precaria. Esto refleja la realidad vivida por 16,27 millones de personas que se encuentran en pobreza extrema, de acuerdo con el último censo del Instituto Brasilero de Geografía y Estadística.⁸ En su estudio, Rigo et al en 2011¹⁶ comprobaron que la cantidad de cuartos en la vivienda es un factor asociado con la caries dental, es decir, vivir en residencias mejores, más grandes y con 6 o más cuartos fue considerado un factor de protección para la caries dental en escolares.

Siguiendo esta lógica, Moreira et al en 2007¹⁷ afirman que la vivienda de los individuos acaba por reflejar su condición socioeconómica, y que junto con el territorio en que se habita puede influir en la salud general y bucal. En consecuencia, para caracterizar una población y sus problemas de salud, es necesario el reconocimiento de este espacio.¹⁸ El presente estudio demostró una ligera similitud entre los domicilios, siendo estos principalmente de albañilería (38,5%) y madera (34,1%). La mayor parte de las residencias contaba con baño dentro de la casa, y el 63,5% eliminaba los desechos directamente a la calle. Puede entonces afirmarse que los adolescentes vivían, en su mayoría, en condiciones precarias, con alta densidad domiciliaria y en locales con falta de saneamiento básico. De acuerdo con el último Censo del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística,⁸ la Vila Augusta presentó un alto índice de violencia, derivada del tráfico de drogas y de crímenes de varios tipos (como hurtos y robos), cometidos sobre todo por adolescentes y jóvenes de la comunidad. Entre las demás vulnerabilidades, destacan el gran número de viviendas precarias, las ocupaciones irregulares y una constante rotación de las familias, derivada de la salida obligatoria del barrio por riesgos inminentes.

Las realidades encontradas en la comunidad estudiada reflejan algunos hallazgos de la literatura; por ejemplo, una dieta inadecuada e inactividad física son causas importantes que limitan la salud de una población. Menos del 50% de los adolescentes analizados practicaban algún tipo de actividad física, y aproximadamente el 60% tomaban más de tres comidas diarias asociadas al consumo de azúcar. Estos datos corroboran los de Levy-Costa et al¹⁹ en 2005, quienes investigaron los presupuestos familiares y encontraron que el consumo de azúcar en las familias con menores ingresos fue 50% más de lo observado en las de mayores ingresos. Tomita et al,²⁰ en 1999, afirmaron que el nivel socioeconómico influye en la preferencia por el azúcar, y esta, a su vez, está asociada a la prevalencia de caries dental en la dentición decidua.

Por otro lado, destaca la presencia de caries dental en gran parte de la población estudiada, con un promedio aproximado de 2 dientes por adolescente. Existen trabajos que han demostrado una relación directa entre los niveles de prevalencia de caries e indicadores sociales en poblaciones con bajos ingresos económicos y baja escolaridad. Viana et al,²¹ en 2009, analizaron el grado de escolaridad y los ingresos económicos familiares en relación con la caries dental y comprobaron que los individuos con primaria incompleta y presupuesto familiar mensual inferior a 5 salarios mínimos poseían peores condiciones bucales en relación con la caries. Para Granville-Garcia et al,²² la variable socioeconómica tiene gran influencia en el tiempo de cepillado dental, número de cepillados diarios, última visita al consultorio odontológico y motivo de consulta.

Con relación a las condiciones gingivales no saludables, 70% de los adolescentes presentaron placa visible y 60% sufría gingivitis. A pesar de que Chambrone et al²³ en 2010 observaron que la prevalencia de las enfermedades gingivales no depende del estatus socioeconómico y está directamente asociada a la higiene bucal deficiente, hay estudios que afirman que la prevalencia de sangrado gingival está asociada a las condiciones socioeconómicas.²⁴

Para ofrecer salud al paciente adolescente, el cirujano-dentista no puede considerar solamente los procedimientos clínicos, pues no son suficientes para modificar sus hábitos y, consecuentemente, restablecer su bienestar biopsicosocial.²⁵ Compostella,²⁶ en 1984, afirmó que el adolescente no debe ser tratado como adulto ni como niño por el odontólogo; el profesional debe tener conocimiento de sus crisis de dependencia e independencia, y así mostrar un comportamiento adecuado frente a conductas adversas. La autora sugiere que el profesional debe presentar firmeza para demonstrar autoridad, pero nunca autoritarismo al enfrentar cualquier situación. La relación interpersonal entre el paciente adolescente y el profesional debe establecerse a través del diálogo y el respeto.

Los datos obtenidos sugieren que la mayoría de los adolescentes no recibió ningún tipo de atención odontológica, a pesar de que en la Unidad Básica Augusta Meneghini de Vila Augusta se cuenta con dos odontólogos. Tratándose de adolescentes de clase social menos privilegiada, se observa que el sistema de atención pública no está efectuando la universalización de la atención odontológica. Esto es preconizado por la Coordinación General de Salud del Adolescente y Joven, del Ministerio de Salud, que actúa en temas relacionados con los jóvenes y adolescentes entre los 10 y los 24 años, en cuanto a promoción, protección y recuperación de la salud.²⁷

La situación es más grave aún cuando se consideran las pérdidas dentarias en general, sin llegar al extremo del edentulismo. La media fue de 1 diente por adolescente, resultado igual al encontrado en el levantamiento epidemiológico nacional de 2004.⁶ En este estudio participaron 205 adolescentes con un promedio de edad de 13 años, en su mayoría de sexo femenino. En relación con las pérdidas dentarias, no hubo diferencia significativa entre géneros, por lo que se puede afirmar que la dificultad para la conservación de la salud bucal no depende del género en la adolescencia. Frente a este resultado, se pudo percibir que la apariencia personal no puede ser preocupación para los adolescentes estudiados, dado que los dientes no fueron considerados como un recurso para verse más bonitos, para la aceptación social y la autoestima. Eso contradice toda la literatura; como afirma Baldwin²⁸ en 1980, un gran número de estudios ha documentado los efectos saludables del atractivo en las relaciones interpersonales y que la apariencia es clave para el éxito en las relaciones. El autor cita varios trabajos que muestran claramente la preocupación de los adolescentes con la apariencia y su relación con la autoimagen y la autoestima.

La distribución de la caries es heterogénea; existen diferencias entre las regiones y grupos sociales, y la experiencia de dicha enfermedad es más severa en grupos poblacionales sometidos a marginación social.²⁹ Se comprobó que las condiciones socioeconómicas de estos adolescentes estaban relacionadas con las pérdidas dentarias, además de procesos biológicos. La pérdida de elementos dentarios es quizá la peor consecuencia de esta enfermedad, en función de los daños consecuentes, sean funcionales o estéticos. El alto promedio de pérdidas dentarias acarrea perjuicios tanto para la funcionalidad de la dentición, lo que puede implicar problemas para la masticación y el habla, como para la calidad de vida, la autoestima del individuo y la socialización en su comunidad.³⁰

Capra,³¹ en 1982, recuerda que la salud es un fenómeno multidimensional, que involucra aspectos físicos, psicológicos y sociales, todos ellos interdependientes. Partiendo de este concepto, la importancia de la salud bucal para los adolescentes estudiados debería pasar por todas estas dimensiones: el aspecto físico, pues ellos relatan “dolor” y necesidad de poder “masticar en orden”; el aspecto psicológico, presente en la importancia de la apariencia personal, “estar más bonito para las chicas”, “no ser llamada dientona”, “tener los dientes bonitos para besar”; y el aspecto social, donde muestran que “por causa del mal aliento tienen que conversar alejados”. Conociendo esto, creemos que se deben transmitir los conocimientos adquiridos y acumulados por los cirujanos dentistas durante tantos años, mediante educación para la salud y trabajos interdisciplinarios.

Fue posible percibir una extrema necesidad de adaptación de las políticas públicas de salud en la región estudiada, pues no están satisfaciendo las necesidades de la juventud, y existe un descuido con respecto a este grupo. Dada la precariedad del sistema, es importante resaltar que la participación efectiva de los jóvenes en la formulación de las políticas públicas es indispensable para un real compromiso de todos los implicados en garantizar el derecho a la salud.

Es importante mencionar que el trabajo en la comunidad ha sido fructífero, en tanto ha permitido acercarse a las necesidades reales de los adolescentes y comprender los verdaderos motivos que los llevan a buscar atención odontológica. Sabiendo lo que motiva al adolescente, pueden programarse formas de educación en salud eficaces que alcancen las tan anheladas metas en salud bucal, independientemente del nivel socioeconómico al cual pertenecen.

Para finalizar, en el presente estudio se cruzaron fortalezas y limitaciones por trabajar en un contexto de vulnerabilidad social que genera adolescentes y familias pasivas y dependientes, con la autoestima bastante comprometida. Estos jóvenes y sus familias mencionaron las fallas propias de su condición histórico-social como aspectos negativos. De forma circular y casi inevitable, este ciclo se ha instalado, reforzando la condición de miseria, no solo en el nivel material, sino también en el afectivo. De igual modo, para los profesionales que atendieron a estos jóvenes, los cuidados que les ofrecieron son gratificantes, pues para ellos es muy difícil superar el abandono.

CONCLUSIÓN

El presente estudio permitió identificar un perfil carente de salud bucal y nivel socioeconómico de adolescentes con bajos ingresos y nivel educativo, por lo que presentan altos índices de placa visible, sangrado gingival, caries y pérdidas dentarias.