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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.29 no.2 Medellín Jan./June 2018

http://dx.doi.org/10.17533/udea.rfo.v29n2a5 

Original article

RESTAURACIONES DE RESINA COMPUESTA: ESTUDIO CLÍNICO CON SEGUIMIENTO A 24 MESES EN ECUADOR

ANA DEL CARMEN ARMAS VEGA1  , OSMANI FABRICIO GUEVARA CABRERA2  *  , EDUARDO ANTONIO BRAVO POLO2  , CARLOS GUSTAVO MARTÍNEZ FLORENCIA3  , VALERIA ELIZABETH BANDERAS BENÍTEZ4  , JOANNA TATITH PEREIRA5  , FERNANDO BORBA DE ARAUJO6 

1 Professor, Universidad Tecnológica Equinoccial, Quito, Ecuador

2 DMD, private practice, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador

3 Professor, Universidad de Guayaquil, Ecuador

4 MA in Economic and Financial Sciences. Universidad Tecnológica Equinoccial, Quito, Ecuador.

5 Doctor in Pediatric Dentistry, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil

6 Professor, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil

RESUMEN.

Introducción:

la pérdida de tejido relacionada con procesos cariosos suele ser resuelta con restauraciones, cuyo cuidado depende en gran medida de la higiene oral del paciente. El objetivo del presente estudio consistió en evaluar el efecto de la motivación en higiene bucal dirigida a padres o responsables de niños de 5 a 8 años de edad sobre la duración de resinas compuestas a lo largo de 24 meses.

Métodos:

se planteó un estudio descriptivo prospectivo, en el que participaron 31 niños y sus padres o responsables, que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión previamente determinados. Los representantes fueron capacitados en técnicas de higiene bucal, y los dientes afectados por caries de los menores intervenidos fueron restaurados mediante resina compuesta, contando con acceso a dispositivos de aseo dental cada 6 meses durante el periodo del estudio. Se realizaron evaluaciones clínicas cada 6 meses durante el periodo de estudio, evaluando el deterioro de la restauración y la presencia de placa visible y de sangrado gingival. Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis estadístico ANOVA y al test t-Student mediante el programa STATA.

Resultados:

se evidenció una estrecha relación entre los índices de higiene oral (p = 0,2019 para IPV y p= 0,6243 para ISG) y el deterioro de las restauraciones, en especial en aquellas que involucraban caras proximales. En la aplicación de las técnicas de supervivencia, el fracaso es menor en presencia de caries aledañas (42,9%), con valores p de 0,0045 para la superficie ocluso-distal y 0,0291 para la ocluso-mesial.

Conclusión:

la motivación a padres o responsables de los participantes sobre higiene bucal influyó sobre la durabilidad de las resinas compuestas.

Palabras-clave: padres; niños; motivación; higiene bucal; resinas compuestas

INTRODUCCIÓN

Pese a las múltiples campañas de los entes reguladores de salud, en Ecuador, al igual que en otros países de la región, la caries dental constituye un problema latente.1,2 Esta situación se resuelve generalmente mediante intervenciones restauradoras,3 que desencadenan un costo relativamente elevado, por los materiales y recursos humanos que requieren, lo que se suma al hecho de la relativa vida corta que estos materiales presentan una vez colocados en la boca del paciente.4 Dicha longevidad depende en gran medida de la higiene bucal que mantenga el paciente, según lo demuestran varios estudios.5,6

Frente a esta situación, resulta indispensable realizar un cambio en el enfoque con el que se debe ofrecer atención integral al paciente una vez que la lesión de caries se presenta.7 En este contexto, resulta indispensable el acompañamiento mediante el refuerzo constante de los procedimientos de higiene bucal y su forma de ejecución.8-12

En este estudio se propuso evaluar la efectividad de las charlas motivadoras sobre prácticas de higiene bucal, dirigidas a padres o responsables de niños de 5 a 8 años de edad, y su relación con la integridad de restauraciones directas de resina compuesta, en un periodo de seguimiento de 24 meses.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio y ética

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, prospectivo, controlado y simple ciego, con previa aprobación del comité de ética de investigación de la Universidad Federal de Rio Grande del sur de Brasil, con número 806.674, por formar parte de un multicéntrico liderado por dicha universidad, y registrado siguiendo las recomendaciones del CONSORT (Consolidated Standards of Reporting of Trials), con el número TRIAL: RBR-7JY2F7. Se le entregó un documento de consentimiento informado al responsable de cada menor, en el que aceptaban su participación libre y voluntaria; la firma de este documento se consideró requisito indispensable para su participación en el estudio. Los datos de identificación y los resultados de seguimiento de cada niño fueron almacenados e identificados por participante.

Tamaño de la muestra y reclutamiento

El tamaño de la muestra fue establecido por conveniencia, tras invitar a participar a diferentes centros escolares. El reclutamiento de los participantes se realizó conforme iban llegando a la clínica odontológica en Cumbayá, Quito (Ecuador), donde se ejecutó este estudio. Los candidatos fueron evaluados por un odontólogo capacitado y entrenado en el diagnóstico de caries dental, quien fue el encargado de seleccionar a los participantes, proceso que tardó aproximadamente tres meses. Se examinaron minuciosamente niños de 5 a 8 años de edad con una misma situación económica y cultural, considerando la escolarización de los padres y el nivel de ingresos de la familia, hasta encontrar 31 niños con dientes que cumplieran los criterios de inclusión (Tabla 1). A cada padre o responsable se le expuso la metodología a seguirse, el beneficio y los posibles riesgos del tratamiento, así como el compromiso de las partes, descrito en el consentimiento informado, que debía contar con la firma del padre o responsable del menor.

Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Niños de 5 a 8 años de edad, cuyos padres acepten su participación mediante firma de consentimiento informado. Niños menores de 5 años y mayores de 8, sin consentimiento informado.
Contar con dientes molares temporales afectados por caries, con presencia de antagonista y diente proximal. Dientes molares temporales sin contacto oclusal y proximal.
Caries activa con compromiso de dentina profunda. Caries activa con compromiso de esmalte o pulpa.
Ausencia de signo clínico o radiográfico de lesión pulpar. Presencia de signo clínico o radiográfico de pulpitis reversible, necrosis pulpar, exposición pulpar, fístula, edema, movilidad no compatible con rizólisis, radiolucidez en la región de furca, periapical o espaciamiento del ligamento periodontal.
Presencia de 2 mm de dentina remanente entre cámara pulpar y piso de la cavidad tras eliminación cariosa, determinada radiográficamente. Ausencia de 2 mm de dentina remanente entre cámara pulpar y piso de la cavidad tras eliminación cariosa, determinada radiográficamente.

Todos los molares temporales pasaron por una evaluación clínica y radiográfica, en la que se verificó que contaran con contacto oclusal y con lesiones de caries activa involucrando dentina profunda; ausencia de diagnóstico clínico de pulpitis reversible, exposición pulpar, fístula, edema o movilidad no compatible con rizólisis; ausencia radiográfica de radiolucidez en la región de furca y en zona periapical; espaciamiento del ligamento periodontal o presencia de necrosis, y la existencia de 2 mm entre cámara pulpar y piso de la cavidad, determinada radiográficamente.

Además del cumplimiento de los criterios de inclusión, en la selección de la muestra se consideró que los padres o representantes contaran con una misma situación económica y cultural, determinada por su escolarización, el nivel de ingresos familiares y el deseo de participar en el estudio. De esta manera, 31 participantes y 46 dientes molares temporales fueron considerados dentro del estudio.

Intervenciones

Los procedimientos operatorios en todos los participantes fueron ejecutados por el mismo odontólogo que realizó la selección de la muestra, el cual fue entrenado in vitro e in vivo y estandarizado previamente en la ejecución de la técnica de remoción de caries y del tratamiento restaurador. La intervención de los dientes de los participantes se llevó a cabo siguiendo un único protocolo de restauración. Una vez anestesiada y bajo aislamiento absoluto, el acceso de la cavidad se realizó por medio de fresas de carburo de alta rotación 1011/1012 (KG Sorense, Brasil). En caso de ser requerido, se eliminó el tejido cariado con curetas afiladas de dentina (Maillefer, Brasil) y fresas de baja rotación (SS White, USA), iniciando por las paredes laterales y concluyendo en la pared pulpar, hasta verificar tejido dentinario remanente de consistencia dura. Los dientes que presentaron exposición pulpar fueron descartados de este estudio, y se procedió al tratamiento endodóntico.

Tras la remoción total del tejido cariado, sobre el tejido dentinario se aplicó una fina capa de cemento de hidróxido de calcio (Dycal, Dentsply; Brasil),13 para realizar inmediatamente el condicionamiento total mediante ácido fosfórico a 37% (3M ESPE, USA) durante 15 segundos en esmalte y 7 segundos en dentina, seguido del lavado y secado de la cavidad.14 Luego se colocó el sistema adhesivo (Single Bond 2, 3M ESPE, USA) mediante técnica activa y polimerizado por 20 segundos con lámpara de luz LED (Valo; fabricada en Estados Unidos) a 1 mm de distancia; se agregaron incrementos de 2 mm de resina compuesta (Filtek Z350 XT color A1B, 3M-Espe-USA), fotopolimerizando cada uno de ellos como recomienda el fabricante, hasta obtener la restauración final. En el caso de restauraciones que involucraban paredes proximales, se empleó una matriz metálica contorneada, adaptada mediante cuñas de madera. Tras el retiro del aislamiento absoluto, se hizo un pulido inicial con tiras de lija plásticas para las caras interproximales (Microdont, Brasil) y puntas abrasivas para la cara oclusal (Jiffy® Polishers, España); ocho días después se realizó el pulido final, siguiendo el mismo protocolo y los mismos materiales. Como control, se tomó una radiografía de aleta de mordida, en la que se verificó la ausencia de patología; esta fue considerada como la línea base.

Todos los participantes y sus responsables recibieron orientaciones dietéticas, motivación y enseñanza de prácticas de higiene, mediante charlas y técnica de cepillado de Bass modificada mediante ayudas didácticas a través de fantoma, y posteriormente en la boca del participante, a cada uno de los cuales se le entregó un kit de aseo dental constituido por cepillo y pasta dental. Durante el periodo de evaluación, cada seis meses se les reforzaron los procedimientos educativos a los padres o responsables, así como a cada uno de los participantes del estudio.

Valoraciones

Las valoraciones clínicas de cada participante fueron efectuadas por un único evaluador capacitado y entrenado previamente, diferente al operador, en cada uno de los 5 periodos: la línea base y a los 6, 12, 18 y 24 meses luego de la intervención. La evaluación clínica de la restauración fue realizada considerando aspectos como estética, fractura, retención, adaptación marginal, sensibilidad y caries aledaña, dando una valoración de 1 a 5, donde 1 fue considerado excelente y 5 pésimo. La higiene oral del participante fue establecida mediante el índice de placa visible (IPV) y el índice de sangrado gingival (ISG), pasando una sonda periodontal con inclinación de 45º en dirección gingival por las superficies de cada diente. Estos fueron interpretados como signos clínicos de respuesta a la motivación y educación que el padre o representante recibió sobre higiene bucal a lo largo del estudio.

Los datos fueron recolectados en tablas específicamente diseñadas, siguiendo los protocolos sugeridos por el CONSORT, respetando la confidencialidad y el anonimato al proporcionar un código a cada participante. El análisis estadístico se ejecutó mediante la prueba ANOVA y el test t-Student, empleando el software STATA 13.0 para Windows, y comparando los grupos en cuanto a la variable principal y las secundarias, con un nivel de significancia de 95%.

RESULTADOS

Los datos de los 31 participantes examinados se analizaron cada 6 meses durante dos años, considerando una línea base y cuatro evaluaciones posteriores. En los cinco periodos de análisis, se realizaron 197 mediciones, distribuidas entre 15 niñas y 16 niños cuya edad promedio era de 6,73 años, con la diferencia en el número de molares que recibieron tratamiento, el cual fue 1,6 veces mayor en los niños que en las niñas. En la línea base se realizaron 46 mediciones; sin embargo, a los 24 meses las mediciones se redujeron a 30.

Con respecto a los dientes considerados, el 48% correspondió a molares superiores y el 52% a molares inferiores, y las medidas se concentraron en el primer molar mandibular (34,5%), seguido por el segundo molar del maxilar (26,4%).

El IPV disminuyó a medida que avanzaba el tiempo de tratamiento, observándose una media de 21,3 en la línea base, mientras que a los 24 meses la media disminuyó a 8,6. Asimismo, se observa que a los 18 meses se alcanza una media mínima (de 5,5), en comparación con el resto de los periodos (Figura 1).

Figura 1  Diagrama de caja del índice de placa visible.  

Con respecto al ISG, la línea base parte con una media de 5,2, que se reduce a 1,5 a los 24 meses, de forma similar a lo observado con el IPV. El valor mínimo del índice de sangrado gingival se alcanza a los 18 meses, con una media de 0,7 y un p = 0,000. Por otro lado, al analizar mediante la prueba t-Student, se observa una diferencia significativa de p = 0,2019 para el IPV y de p = 0,6243 para el ISG al relacionar los periodos evaluados con los datos de línea base, mas no entre los tiempos de evaluación en las dos variables (Figura 2).

Figura 2 Diagrama de caja del índice de sangrado gingival. 

Por otro lado, considerando la superficie dental involucrada y los indicadores clínicos de las restauraciones establecidos por la Federación Dental Internacional (FDI), es evidente el aumento en el porcentaje de fallas a medida que el número de superficies aumenta en relación directa con el tiempo de la restauración en boca (p = 0,05). El análisis estadístico de t-Student permite comparar las medias de las superficies entre la línea base y los 24 meses, evidenciando que el porcentaje de fracaso aumenta cuando son dos superficies las involucradas, de forma más significativa en la superficie ocluso-mesial (Tabla 2).

Tabla 2 Porcentaje de fracaso por técnica de acuerdo con la superficie 

Técnica Superficie Media de fracaso Error estándar Desviación estándar Intervalo de confianza al 95% t-Student Valor de p
Estética Ocluso-distal 42,86% 0,2020 0,5345 -6,58% 92,29% -2,1730 0,0420
Ocluso-mesial 57,14% 0,2020 0,5345 7,71% 106,58% -2,1183 0,0525
Fractura y retención Ocluso-distal 42,86% 0,2020 0,5345 -6,58% 92,29% -2,1730 0,0420
Ocluso-mesial 57,14% 0,2020 0,5345 7,71% 106,58% -3,2404 0,0059
Adaptación marginal Ocluso-distal 42,86% 0,2020 0,5345 -6,58% 92,29% -3,1980 0,0045
Ocluso-mesial 57,14% 0,2020 0,5345 7,71% 106,58% -3,2404 0,0059
Caries aledaña Ocluso-distal 42,86% 0,2020 0,5345 -6,58% 92,29% -3,1980 0,0045
Ocluso-mesial 42,86% 0,2020 0,5345 -6,58% 92,29% -2,4303 0,0291

DISCUSIÓN

Resulta evidente la influencia que tienen la motivación y la educación en técnicas de higiene sobre la duración de las restauraciones, representada por los índices IPV e ISG. En este contexto, los resultados revelan la necesidad de que dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje en los centros de formación profesional de Ecuador se incorpore el análisis del riesgo de caries, así como su control una vez establecida la enfermedad,15-18 mediante procedimientos de higiene y eliminación de la biopelícula tanto en la consulta como en el hogar.1,2,19,20

Los resultados del estudio evidencian deterioro de la restauración con el paso del tiempo, lo cual coincide con lo señalado por otros autores18 y demuestra la influencia de las condiciones bucales en las que el diente restaurado se encuentra sobre el material restaurador empleado, así como su integración con la estructura dental como mecanismo que impide la viabilidad de las bacterias remanentes y su progresión hacia la pulpa.21-25 Todo esto sin olvidar las fallas producidas por el envejecimiento de la restauración y las propiedades del material restaurador,26 lo cual pudo apreciarse al considerar los cinco criterios clínicos empleados, en los que el deterioro de la restauración fue el menos frecuente, lo que revela que la técnica restauradora fue ejecutada de forma adecuada y cuidadosa.

Sin embargo, las fallas en la interface fueron las más frecuentes, lo que demuestra un asociación evidente entre las características del material, su composición y fatiga,25 y las características del medio bucal donde se encuentra12 (relacionado de forma directa con la presencia de placa bacteriana, establecida mediante el índice IPV), que fueron decisivas para la presencia de defectos a nivel de los márgenes de las restauraciones,1 sobre todo en aquellas en las que el número de superficies dentales restauradas involucró superficies proximales.27,28 Por su composición orgánica, la dentina encontrada a nivel del límite cavo superficial de la pared gingival resulta más susceptible al deterioro por la acción de los ácidos existentes en la biopelícula dental,26 lo que puede desencadenar lesiones a nivel pulpar, que en el estudio fueron reducidas y circunscritas a cavidades que abarcaban dos superficies, como lo corroboró el análisis radiográfico inicial.

Resulta evidente que la capacitación en el cepillado ofrecida a padres o responsables disminuye el IPV y el ISG en los niños que participaron en el estudio, lo que puede influenciar directamente en la calidad de los tratamientos realizados y resalta la importancia de llevar a cabo un proceso restaurador involucrando al paciente y a su responsable, mediante educación y motivación en la ejecución de técnicas de higiene oral.27-29

El protocolo operatorio habitual frente a lesiones en dentina profunda enseñado en las escuelas de formación para odontólogos en Ecuador se basa en un correcto diagnóstico clínico y radiográfico,12-14 seguido de la remoción total del tejido cariado, colocando o no base cavitaria o protector pulpar, dependiendo del caso, así como un material restaurador.29-32 La elevada demanda de pacientes que entran a estos círculos restauradores puede verse evidenciada en los estudios epidemiológicos realizados en Ecuador,32 donde la prevalencia de caries en dientes temporales entre los 6 y 8 años es de alrededor de 79,8%, lo que lleva a pensar en la influencia de la higiene bucal como factor determinante para la presencia de caries secundaria33 y señala que la presencia de biopelícula dental guarda una relación directa con la degradación de la restauración y su interface,5,34 comprometiendo su durabilidad, e incluso la vitalidad del complejo dentina pulpar.23,32-34

La valoración previa por parte del profesional y la consecuente motivación que el paciente reciba son una herramienta eficaz para convencer al paciente de que la ejecución de procedimientos restauradores no basta por sí sola para alcanzar la salud, dado que ningún material restaurador se puede considerar como el tratamiento adecuado frente a la caries dental, a pesar de que cuente con excelentes propiedades o técnicas para eliminar la enfermedad.

Pese a todas las estrategias desarrolladas por los diferentes organismos de salud a nivel mundial, la caries dental continúa siendo uno de los problemas más frecuentes en la población escolar.24,25 Las terapias basadas en la mínima intervención han sido ampliamente aceptadas,21,26,27 pues buscan preservar el tejido dental; sin embargo, cuando la lesión se encuentra establecida y compromete el tejido dentinario, la ejecución de tratamientos operatorios constituye la terapia apropiada.13,23,28

La enseñanza en nuestras escuelas de formación odontológica aún toma como base los procedimientos operatorios como herramienta de control y tratamiento, lo que se conjuga con el imaginario de la población en general, según el cual un diente tratado no requiere más cuidado. Este estudio pretendió actuar sobre ese imaginario, creando conciencia en los padres o responsables sobre los cuidados en higiene bucal como herramienta fundamental para el mantenimiento de las restauraciones, en concordancia con otros estudios que resaltan la necesidad de un acompañamiento constante,12,29 con la exposición a dispositivos de aseo bucal1,2,12,29,30 y elementos fluorados.24-26

Una de las limitaciones de este estudio es la reducida muestra, lo que puede estar asociado a la poca importancia que los padres o representantes le otorgan al mantenimiento de los dientes deciduos, además de la rigurosa estandarización de los participantes en cuanto al nivel económico y cultural, considerando la escolarización de los padres y el nivel de ingresos familiares. Es por eso que nuevos estudios similares requieren la inclusión de diferentes grupos económicos y culturales.

Hay diversos informes que muestran la asociación entre motivación y mantenimiento de las restauraciones; sin embargo, no existen estudios que realicen un acompañamiento a lo largo de 24 meses, probablemente por las dificultades de conducir un acompañamiento prolongado debido a la pérdida de la muestra, asociada a la poca importancia que los padres o representantes le otorgan al mantenimiento de los dientes deciduos, como lo evidencia este estudio, pese a la constante motivación brindada.

Es necesario plantear una reestructuración de la metodología de enseñanza y de los protocolos operatorios dentro de la academia como centro de formación profesional, de modo que se haga un análisis previo del riesgo del paciente, como proceso previo a la ejecución de cualquier procedimiento operatorio, en conjunto con la motivación del paciente y sus responsables en procedimientos de higiene oral y cuidado, buscando romper los paradigmas enraizados y los imaginarios de nuestros pacientes. Todo esto lleva a pensar en la necesidad de ejecutar estudios similares, en diseño y metodología, contemplando diferentes grupos económicos y culturales.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta las condiciones en que se realizó este estudio, podemos concluir que la motivación orientada a los padres o responsables de los participantes en cuanto a higiene bucal influenció positivamente en la disminución del ISG y el IPV.

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Recibido: 07 de Marzo de 2017; Aprobado: 07 de Noviembre de 2017

*CORRESPONDING AUTHOR Osmani Guevara Facultad de Odontología, UCE (+593) 096 702 42 40 fabriche20@hotmail.com Rio Bomboiza y Rio Cenepa, Gualaquiza, Ecuador

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare that they have no conflict of interest with the manufacturers of the products used in this study.

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