INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente, entendida como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud, o de mitigar sus consecuencias, es un concepto que cada vez cobra más relevancia entre las diferentes modalidades de prestación de servicios de salud a nivel mundial.¹ Lograr identificar los eventos adversos, evaluar sus causas, generar estrategias para mitigar su incidencia y, en consecuencia, mejorar la calidad en la atención a los pacientes, representa un avance inmenso para los diferentes sistemas de salud; sin embargo, es un proceso que toma tiempo para conocer y adaptar a las condiciones de cada país.

En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial para la Seguridad, con el fin de promover esfuerzos mundiales encaminados a mejorar la seguridad de la atención de los pacientes entre los países miembros.²

En Colombia se ha venido trabajando en la seguridad del paciente a partir del surgimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, contenido inicialmente en el Decreto 1011 de 2006 y que ahora se encuentra incluido en el Decreto 780 de 2016. En el 2008 se expidió la Política de Seguridad del Paciente, que es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS);^3-5 sin embargo, los prestadores independientes, quienes representaban un porcentaje significativo entre los prestadores de servicios de salud para la época en la que se expidió la norma, no estaban obligados a acogerse a esta política.

Los eventos adversos corresponden a toda lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial y no por la enfermedad de base. Estos a su vez se pueden clasificar en eventos adversos evitables y no evitables.⁶ Dentro de las metodologías empleadas para el análisis de los eventos adversos se encuentran el Protocolo de Londres, el análisis de ruta causal (o análisis de causa raíz) y el modo de falla y efectos (AMFE).¹

El Sistema Único de Habilitación, como componente básico del SOGCS, a partir de su última reforma, contenida en la Resolución 2003 de 2014, abarca, dentro del estándar de procesos prioritarios, las bases para que los prestadores independientes, incluidos los odontólogos generales e independientes, instauren y se apropien de manera consciente de todo lo referente a la seguridad del paciente en la prestación de sus servicios, con el objetivo de brindar una atención de mejor calidad.⁷

Según datos del Sistema Nacional de Información de la Educación Superior (SNIES), para el 2014 existían 31 facultades de odontología en Colombia, y hasta el año 2012 se habían graduado 13.599 odontólogos, es decir, un odontólogo por cada 3.300 habitantes. El último reporte publicado por este organismo muestra que se han graduado 14.181 odontólogos en todo el país, con un promedio cercano a 1.380 egresados por año.⁸ Esto indica que hay un considerable aumento de odontólogos, muchos de los cuales ejercen su profesión mediante servicios particulares, por lo que es pertinente hacer seguimiento y analizar los aspectos concernientes a esta modalidad de atención.

Según los reportes de la Secretaría de Salud de Antioquia, para el año 2016 solo en la ciudad de Medellín estaban inscritos 1.699 profesionales independientes del servicio de odontología,⁹ lo que supone que en la ciudad hay un número significativo de profesionales que brindan atención en salud, y de quienes poco se ha investigado.

Dado lo anterior, el objetivo de esta investigación consistió en determinar la asociación entre las características sociodemográficas, los conocimientos en seguridad del paciente y el reporte de eventos adversos con la percepción de la seguridad del paciente, en prestadores independientes del servicio de odontología de Medellín. Este estudio se propuso indagar sobre la gestión de la seguridad del paciente en odontólogos independientes de Medellín para fomentar la mejora continua de la atención en salud y expandir esta información a otras zonas del país, con el fin de generar cambios de forma paulatina.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, con intención analítica, en una muestra por conveniencia de 215 odontólogos independientes de la ciudad de Medellín, inscritos en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS); los profesionales aceptaron participar en el estudio voluntariamente.

Se calculó un tamaño de muestra de 215 odontólogos, teniendo en cuenta los criterios para un estudio descriptivo, así como una población de 1.699 odontólogos inscritos en Medellín en el REPS a mayo de 2016, un nivel de confianza del 95% y una proporción esperada del 80% de percepción positiva de seguridad del paciente por parte de los odontólogos.

Solo se incluyeron odontólogos activos en el REPS, inscritos como profesionales independientes de Medellín, que aceptaran participar mediante consentimiento informado, luego de explicarles en qué consistía la investigación, la ausencia de riesgos de la misma y el aporte que podría hacer para mejorar la calidad de la atención odontológica, teniendo en cuenta la normatividad vigente. Se excluyeron los odontólogos que no aceptaron participar en la investigación. La selección muestral fue a conveniencia o no probabilística, lo cual consistió en abordar odontólogos generales y especialistas de Medellín, que se encontraran activos en el REPS, hasta completar la muestra calculada. Se diseñó un cuestionario que contenía información sociodemográfica, laboral, de conocimiento y percepción. Fue ensayado mediante prueba piloto en un grupo de 21 odontólogos, lo cual permitió evaluar la consistencia interna y la comprensión de las preguntas.

Esta investigación fue avalada por el comité de ética de la Universidad CES (Acta 154/2016). Cumplió con los requisitos éticos de la investigación en salud establecidos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, la Declaración de Helsinki, y los lineamientos de la Resolución 8430 de 1993, según la cual este estudio se clasifica como una investigación sin riesgo. Se garantizó la confidencialidad de la información suministrada por la población.^10,11

El análisis univariado que permitió caracterizar a los odontólogos, describir sus conocimientos en seguridad del paciente y cuantificar la gestión de eventos adversos y la percepción en seguridad del paciente se realizó con distribuciones de frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión para las variables cuantitativas; las variables cualitativas se describieron mediante porcentajes. Para establecer asociación entre la percepción de seguridad del paciente por parte de los odontólogos en su consulta y los factores sociodemográficos, gestión de eventos adversos y conocimiento en seguridad del paciente, se calcularon razones de prevalencia crudas (OR) y ajustadas (ORaj) mediante regresión logística, con sus respectivos IC95%. Se planteó la percepción de seguridad del paciente (positiva o negativa) como variable dependiente.

RESULTADOS

De los 215 odontólogos encuestados, el 52% (112) fueron mujeres, y el 50% tenían 41 años o menos en el momento del estudio. Respecto al nivel de formación, el 55% (118) eran odontólogos generales. Del total de especialistas, el 36% (35) eran ortodoncistas. Se evidenció que el 50% de los odontólogos encuestados atienden en el mes 80 pacientes o menos. El 36% de los encuestados trabaja en más de una sede; de esta población, el 51% manifestó tener inscritas todas las sedes en el REPS.

Por otro lado, entre los odontólogos que manifestaron haber realizado actualizaciones después de su graduación, el 59% (126) indicaron que estas tuvieron relación con seguridad del paciente. Con relación al conocimiento de la terminología básica de conceptos de seguridad del paciente, se encontró que el 70% (150) conocía la diferencia entre los conceptos “evento adverso” e “incidente adverso”; el 24% (51) dieron una respuesta acertada cuando se les preguntó por la definición del concepto “barrera de seguridad”; en cuanto al conocimiento del concepto de “atención insegura”, el 59% (126) dieron una respuesta acertada, y el 80% (171) dieron una respuesta acertada cuando se les preguntó por la diferencia entre los conceptos “evento adverso” y “complicación”.

Del total de odontólogos encuestados, el 64% (138) respondieron de forma incorrecta la pregunta relacionada con el conocimiento de los cinco momentos del lavado de manos en odontología, establecidos por la OMS. En relación con la metodología de análisis de eventos adversos, el 51% (109) manifestaron no contar con una metodología de análisis y el 29% (63) indicaron utilizar el Protocolo de Londres.

En cuanto a la gestión de eventos adversos, el 50% de los odontólogos reportaron 0 eventos o incidentes adversos en el último año, e indicaron no haber tenido complicaciones durante la atención a pacientes. Con relación al análisis de eventos adversos y generación de acciones correctivas, el 50% de los odontólogos encuestados indicó que no realizó ninguna de estas durante el último año. El 74% indicó tener una percepción positiva de la seguridad del paciente en sus consultorios.

Con respecto a la percepción de la seguridad del paciente y las características sociodemográficas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas según sexo, p = 0,71, de acuerdo con la prueba Chi cuadrado (Tabla 1).

Al revisar el conocimiento de los odontólogos sobre política de seguridad del paciente en cada una de las sedes donde trabajan y compararlo con la percepción sobre la seguridad del paciente, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, p = 0,001 (Chi cuadrado). Es así como los odontólogos que conocen las políticas de seguridad del paciente de todas las sedes tienen 4,52 más probabilidades de tener una percepción positiva de la seguridad del paciente, en comparación con los que no las conocen; asimismo, los odontólogos que cuentan con los estándares de habilitación completos tienen 7,93 más probabilidades de tener una percepción positiva de la seguridad de los pacientes que aquellos que no los tienen; en este sentido, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos, p = 0 (Chi cuadrado) (Tabla 2).

Los odontólogos que han recibido formación en el Seguridad del paciente posterior a su graduación tienen 2,4 más probabilidades de tener una percepción positiva de la seguridad del paciente que los que no la han recibido.

Los odontólogos que recibieron formación en seguridad del paciente en el pregrado tienen 2,1 más probabilidades de tener una percepción positiva de la seguridad del paciente que los que no recibieron dicha formación; se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre haber recibido formación en el pregrado en seguridad del paciente y tener una percepción positiva de la seguridad del paciente durante la consulta p = 0,018 (Chi cuadrado) (Tabla 3),

Los odontólogos que realizaron más de una acción correctiva en el último año tienen 4,3 más probabilidades de tener una percepción positiva de la seguridad del paciente que los que no las realizaron, con una diferencia estadísticamente significativa, p = 0,004 (Chi cuadrado) (Tabla 4).

De los odontólogos que admitieron tener una percepción mala de la seguridad del paciente, el 50% no presentaba listado de eventos e incidentes adversos. De los que reportaron tener buena percepción, el 69,8% contaban con el listado y el 30,2% no contaban con él (p = 0,08). Esto demuestra que existe asociación entre contar con listados de eventos e incidentes adversos y la percepción de seguridad del paciente en los odontólogos encuestados (Chi cuadrado) (Tabla 4).

Finalmente, se realizó un modelo explicativo para identificar factores asociados a la percepción de la seguridad del paciente en la consulta de los odontólogos independientes de Medellín.

El análisis de los resultados se efectuó bajo el ajuste de las siguientes variables: estudios de seguridad del paciente en pregrado, actualizaciones en seguridad del paciente posteriores a la graduación, disponibilidad de los estándares de habilitación completos, conocimiento del significado del concepto “barrera de seguridad”, disponibilidad del listado de eventos e incidentes adversos, reporte de eventos e incidentes adversos en el último año, análisis de eventos e incidentes adversos en el último año, y acciones correctivas de eventos e incidentes adversos en el último año.

Las variables que explican el modelo, es decir, las que pueden tener una asociación estadísticamente significativa con la variable dependiente (percepción de la seguridad del paciente) en presencia de las demás, serían: haber realizado actualizaciones después de la graduación, relacionadas con el tema de seguridad del paciente, tener completos los estándares de habilitación y haber realizado más de una acción correctiva relacionada con la seguridad del paciente en el último año. Siendo estas variables independientes, las que mejor explican el modelo, según la prueba de Nagelkerke a partir de la cual se establece la capacidad explicativa del modelo, que es del 27,6%; el 72,4% restante es explicado por el azar o por variables que no se incluyeron en el presente estudio. Aun así, se puede concluir que las demás variables también son factores importantes asociados con la percepción de seguridad del paciente (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Si bien se encuentra literatura e investigaciones relacionadas con eventos adversos y seguridad del paciente en odontología, en Colombia no hay un estudio específico sobre los odontólogos que prestan sus servicios como independientes. Este es el primero que realiza un acercamiento a aspectos sociodemográficos, gestión de eventos adversos, conocimientos y percepción de seguridad del paciente en odontólogos independientes, por lo que podría considerarse un punto de partida importante para el establecimiento de pautas que aclaren el panorama de este tema en los profesionales independientes, lo cual redundará directamente en el beneficio de los pacientes.

Al comparar las condiciones de atención odontológica en Colombia con lo expuesto por Perea en España, se observa similitud en las peculiaridades que podrían explicar el retraso o corto avance en materia de seguridad del paciente en odontología. Las condiciones expuestas son concordantes con la realidad nacional; una de ellas indica que los eventos adversos en odontología son leves en su mayoría, y la realización de procedimientos repetitivos y continuos disminuye la posibilidad de su ocurrencia; sin embargo, la inclusión de nuevas tecnologías y procedimientos más invasivos genera nuevos errores en la atención, los cuales deben ser gestionados.

Otro ámbito es la dispersión de los centros asistenciales. La mayor parte del ejercicio profesional se realiza en consulta particular por prestadores independientes, con muy poca participación de personal de la salud, a diferencia de los centros hospitalarios, en los cuales, debido a la cadena de atención, es más factible que alguien identifique y reporte las eventualidades ocurridas a los pacientes. Además, debido a la corta permanencia del paciente odontológico en el consultorio, muchos eventos adversos que se manifiestan posterior a la consulta son identificados y atendidos por otro odontólogo o servicio de urgencia, sin que se haga la retroalimentación al profesional que prestó la atención inicialmente.^12-14

Siguiendo en esta misma línea, otras investigaciones afirman que la atención particular se vale del reconocimiento positivo para alcanzar el éxito, y es posible que los odontólogos asocien la identificación de las fallas durante la atención con una disminución en la reputación social, y que aún no se perciba este proceso como una puerta para generar acciones de mejora, que a largo plazo podrán robustecer el reconocimiento por la calidad en la atención. Sin duda, esto se asocia con la poca cultura en seguridad del paciente que ya se ha mencionado.^12-14

Al comparar los aspectos sociodemográficos abordados en la presente investigación con los resultados publicados por Nieto et al en el año 2000, denominado “Perfil sociodemográfico y laboral de los odontólogos en la ciudad de Medellín”, se descubren las siguientes variables: el promedio de edad de los odontólogos ocupados en la ciudad de Medellín para el año 2000 fue de 40 años; hay una diferencia de 7 años con la edad media encontrada en la misma población para el año 2017; en ambos estudios, se reporta el mismo porcentaje de odontólogos que viven en los dos mejores estratos socioeconómicos (62%). De igual manera, en cuanto al estado civil, prevalecen las mismas condiciones: en los dos estudios predominan los odontólogos casados, con un resultado del 60% para el año 2000 y 54% en el presente estudio, seguidos por los solteros, con iguales resultados en ambas investigaciones (31%). De la población abordada en el primer estudio, el 22% era egresada de una universidad privada, y en los resultados actuales esta cifra aumentó a un 51%, lo cual se puede deber al hecho de que en la última década se fundó una nueva universidad privada en la ciudad. En relación con los resultados del primer estudio, se observa un aumento en la población de especialistas, la cual pasó del 25,1 al 45%. En ambos estudios, el mayor número de especialistas está conformado por el grupo de ortodoncistas.

Por otro lado, al analizar aspectos relacionados con el pluriempleo, se evidencia que es un fenómeno en aumento en la práctica odontológica. En los resultados del año 2000, se encontró que el 39,3% de los participantes trabajaban en más de 1 sede, mientras que en el presente estudio esta cifra aumentó al 50%; sin embargo, cabe resaltar que el promedio de pacientes no tuvo el mismo comportamiento. En el estudio actual, el promedio de pacientes por mes fue de 141 y en el anterior fue de 152 aproximadamente.¹⁵

En relación con las formas de contratación y la situación laboral de los odontólogos, en el estudio realizado por Moreno en el 2009 llama la atención que el 31,1% de los encuestados recibían ingresos de comisiones, situación que se evidencia en aumento en el presente estudio, en el que el 38% de los odontólogos trabaja por porcentaje.¹⁶

Es importante mencionar que la normatividad que les exige a los profesionales independientes incluir lo concerniente a seguridad del paciente dentro de su práctica clínica tiene tres años de vigencia en el país, y a nivel mundial este tema se viene trabajando desde hace más de una década. Podría suponerse que durante estos tres años se ha establecido un periodo de transición, y paulatinamente los odontólogos han venido concibiendo los conocimientos y estrategias para avanzar en este camino.³ Tanto es así que en el presente estudio se encontró que el 80% de los encuestados han recibido algún tipo de actualización en los últimos dos años, y de estos el 59% indica que alguno de ellos ha sido relacionado con seguridad del paciente. Además, se encontró que, en general, conocen los conceptos básicos relacionados con el tema, lo que supone que no es un tópico indiferente. Sin embargo, hay mucho por mejorar, sobre todo en el fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente, a partir del reconocimiento de las fallas en la atención y de la motivación para fomentar el análisis de causas y proponer los cambios necesarios para disminuir los riesgos en la atención odontológica.¹⁷ En Colombia, los avances en materia de identificación y reporte de eventos adversos en otros servicios de salud se ha dado desde la obligatoriedad del reporte de indicadores por parte de las IPS al Ministerio de Salud y Protección Social. Para el caso específico de los profesionales independientes, hay que pensar en estrategias para avanzar en este aspecto.¹⁸

Se sugiere que las universidades o los entes de control y vigilancia acompañen más de cerca a los odontólogos independientes en relación con la seguridad del paciente, como se hace en otros países como España y Argentina, en los que existen observatorios para la seguridad del paciente en odontología, que cumplen la función de formar e incentivar el reporte y los análisis de eventos e incidentes adversos, con el fin de mejorar la atención en salud mediante el trabajo conjunto de los profesionales de la salud.^19,20

En este mismo sentido, se puede afirmar que existe una concordancia entre esta investigación y la realizada por Castañeda et al, que permite concluir que en la prestación de servicios odontológicos se presentan eventos e incidentes adversos, pero no se cuenta con una metodología de análisis plenamente entendida, que permita generar aprendizaje a partir de los errores y que redunde en una mejor atención a los pacientes.^21,22

En cuanto a la percepción de seguridad del paciente por parte de los odontólogos en su área de trabajo, se encuentra un estudio realizado por Christiani et al, en el que el 87% (n = 98) lo estima entre muy bueno y aceptable, y solo un 6% (n = 7) lo considera excelente. Este resultado es superior al del presente estudio, en el que el 74% de los odontólogos encuestados respondieron positivamente a la pregunta relacionada con la percepción de la seguridad del paciente en sus consultorios.²³

Con respecto a las limitaciones del estudio, es importante mencionar que el tema de la investigación está relacionado con las obligaciones que por normatividad vigente deben cumplir los odontólogos independientes, por lo que muchos de ellos se rehusaron a participar, por temor a ser juzgados o verificados por los entes de vigilancia y control, a pesar de que en el consentimiento informado se dejó claro que la información era anónima.

Por tratarse de un estudio transversal, no fue posible determinar la causalidad; solo se determinó la asociación entre la percepción de seguridad del paciente y las condiciones sociodemográficas, los conocimientos y la gestión de incidentes y eventos adversos de los odontólogos habilitados como profesionales independientes de la ciudad de Medellín.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se identificó que entre los odontólogos independientes existe desconocimiento sobre la gestión de eventos adversos y prácticas en seguridad del paciente. Las universidades y los entes de vigilancia y control podrían generar actividades teórico-prácticas para afianzar estos conocimientos en Colombia, y así beneficiar a todos los pacientes que reciben atención por parte de los odontólogos habilitados como profesionales independientes.

Se recomienda que los entes de vigilancia y control promuevan un acompañamiento técnico y formativo en seguridad del paciente, dirigido específicamente al servicio de odontología general y especializada, con el fin de implementar un efectivo sistema de gestión de eventos e incidentes adversos que promueva la cultura de seguridad del paciente en odontología, y enfocado en los profesionales habilitados como odontólogos independientes.

De igual manera, se deben fortalecer los programas de formación universitaria en odontología general y especializada, con un mayor énfasis en seguridad del paciente, que permita incentivar la cultura desde los fundamentos básicos de la formación, con el objetivo de afianzar la atención integral del paciente.