INTRODUCCIÓN

La hiperplasia condilar unilateral (HCU) es una alteración patológica caracterizada por crecimiento excesivo y progresivo de uno de los cóndilos, que afecta ya sea la cabeza, el cuello del cóndilo, el cuerpo, la rama mandibular o todas las anteriores, de acuerdo a su presentación.^1,2,6 Aparece como una condición patológica autolimitante y deformante, que ocasiona alteraciones en tejidos óseos y blandos faciales, así como problemas funcionales estomatognáticos.^1-5 Dentro de las compensaciones de las estructuras dentoalveolares y esqueléticas que ocurren cuando se presenta una desviación lateral mandibular, como en el caso de la HCU del tipo elongación hemimandibular, se encuentran: canteamiento del plano maxilar y subsecuente canteamiento del plano oclusal por supraerupción dentoalveolar en el lado afectado, relaciones dentales clase III molar y canina ipsilateral, desviación de la línea media hacia el lado contralateral y mordida cruzada o borde a borde en el lado no afectado, con mayor torque negativo de las coronas inferiores en ese lado.⁷ Según Olate et al,⁸ la hiperplasia condilar es la principal causa de asimetrías faciales posnatales. Sin embargo, esta entidad no tiene una etiología definida y se encuentra influenciada por factores genéticos, traumáticos, funcionales, hormonales y neoplásicos.² La hiperplasia condilar tiene afinidad por el género femenino, con diferentes proporciones que van de una razón de 2:1 hasta 7:2.^9,10 Igualmente, hay mayor prevalencia del cóndilo derecho con respecto al cóndilo izquierdo.^11,12

El adecuado diagnóstico de la HCU debe basarse en una correcta y minuciosa correlación entre las manifestaciones faciales con las características oclusales intraorales y los hallazgos radiográficos o tomográficos. Wolford et al presentaron un sistema de clasificación de la hiperplasia condilar que incluye varios factores etiológicos que conllevan a la hiperplasia, los cuales sirven para orientar el plan de tratamiento.¹³ La clasificación tiene 4 tipos, de los cuales el tipo 1 es el más común: Tipo 1: elongación hemimandibular causada por crecimiento aumentado del cóndilo durante la pubertad, subdividido en bilateral y unilateral, con predominio de crecimiento horizontal; Tipo 2: elongación causada por patologías como el osteocondroma, subdividido en vector de crecimiento horizontal o vertical; Tipo 3: elongación asociada a procesos tumorales benignos, que causan hiperplasia condilar; Tipo 4: elongación asociada a procesos tumorales malignos.¹³ Una vez establecida la impresión diagnóstica, y con la sospecha de una hiperplasia en estado activo, se ordena la gammagrafía ósea tipo SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión Individual de Fotones) para determinar el estado activo o pasivo de la hiperplasia.^2,12,14-16

El tratamiento indicado en presencia de hiperplasia condilar activa es la condilectomía alta del cóndilo afectado, en donde se secciona aproximadamente 6 mm de altura condílea de polo medial a polo lateral mediante un abordaje preauricular,¹⁷ aunque se han reportado condilectomías más grandes y proporcionales a la asimetría.¹⁸ A pesar de que el estado activo de la patología se haya detenido, quedan alteraciones morfológicas en los tres planos del espacio según la severidad de la hiperplasia, la edad en la que se detectó y el tiempo que llevaba en estado activo. El tratamiento de estas alteraciones morfológicas se convierte en un reto ortodóncico cuando se elige compensar esta alteración dentoesquelética de manera ortodóntica, en lugar de llevar al paciente a un segundo acto quirúrgico que corrija la asimetría secundaria mediante una cirugía ortognática.

La técnica Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW), desarrollada por Sato et al,⁷ y utilizada entre otros por Kim y Han,¹⁹ permite hacer movimientos individuales verticales en el sector posterior, y movimientos de conjunto en la zona anterior. Esta técnica nos ofrece la posibilidad biomecánica de realizar extrusión posterior en el lado desplazado, que es el que presenta menor dimensión vertical, y hacer mecánica de clase III en el lado afectado con verticalización de molares para conseguir la compensación dentoalveolar (Figura 11). La exodoncia de los terceros molares elimina la discrepancia posterior y permite la verticalización e intrusión molar. Con esto se busca mejorar la laterodesviación mandibular remanente posterior a la condilectomía, corregir el canteamiento oclusal y entregar una adecuada oclusión.^19,20,21

Figura 1:  Diagrama de mecánica con arco multiansas para control del plano oclusal y uso de elásticos cortos con vector de clase III en lado afectado y clase I en lado desplazado. Se observan dobleces individuales para verticalizar el sector posterior y permitir movimientos de compensación dentoalveolar, como la extrusión de los dientes posteriores en el lado desplazado, que es el que tiene menor dimensión vertical.  

El propósito de esta serie de casos fue presentar nuestro protocolo de diagnóstico y tratamiento para la HCU, donde la corrección dentoalveolar posquirúrgica se realizó con técnica MEAW dirigida a extruir el lado desviado y verticalizar e intruir los molares en el lado afectado.

DESCRIPCIÓN DE CASOS

Una serie de tres pacientes (una mujer y dos hombres) que presentaban HCU activa -dos casos de levognatismo mandibular por hiperplasia condilar derecha y un caso de dextrognatismo mandibular por hiperplasia condilar izquierda- corroborada con SPECT (hipercaptación del radiofármaco en el cóndilo afectado por encima del 55% con respecto al cóndilo contralateral) recibieron condilectomías altas para detener el estado activo de la enfermedad. Posteriormente, fueron tratados con el siguiente protocolo ortodóncico posquirúrgico: antes de la cirugía, se adhirieron los brackets, se colocó el primer arco de alineación y nivelación y se extrajeron los terceros molares.¹⁹ Una semana después de realizada la intervención quirúrgica, se colocaron los arcos MEAW. En las citas siguientes se activaron los arcos con dobleces de extrusión en el lado desplazado y se inició el uso de elásticos clase I (verticales) o clase II de 3/16 y 6,5 onzas, según la necesidad. En el lado operado se realizó un tip-back para dientes posteriores y dobleces de intrusión para primer y segundo molar con elásticos clase III, buscando compensar la asimetría facial y el canteamiento oclusal. Los pacientes tuvieron un tiempo total de tratamiento de 17,8 meses en promedio. Todos los pacientes ofrecieron consentimiento informado para llevar a cabo dichos procedimientos.

Caso 1

Paciente de 15 años de edad, de género masculino, que presentaba una maloclusión dental clase III subdivisión derecha y clase II izquierda con relaciones esqueléticas clase III por levognatismo mandibular, asociado a una hiperplasia condilar derecha. Dentalmente estaba caracterizado por una protrusión alveolar maxilar y un apiñamiento leve superior e inferior. Facialmente tenía un biotipo dolicofacial, un perfil cóncavo con el tercio inferior severamente aumentado y prognatismo mandibular (Figura 2).

Figura 2:  Registros iniciales del paciente #1. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal (D), fotografía lateral derecha (E), fotografía lateral izquierda (F), fotografía oclusal superior (G), fotografía oclusal inferior (H). Radiografía lateral de cráneo (I), radiografía postero-anterior (J), radiografía panorámica (K)  

Se realizó técnica MEAW posterior al procedimiento quirúrgico, con elásticos vector clase III en el lado derecho y clase I (verticales) en el lado izquierdo (Figura 3). Se finalizó el caso con relaciones clase I molar y canina bilateral, adecuadas relaciones oclusales estáticas y dinámicas, overjet de 2 mm y overbite de 30% en 16 meses (Figura 4).

Figura 3: Registros intermedios del paciente #1. Fotografía lateral derecha (A), fotografía lateral izquierda (B) 

Figura 4: Registros finales del paciente #1. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal (D), fotografía lateral derecha (E), fotografía lateral izquierda (F), fotografía oclusal superior (G), fotografía oclusal inferior (H). Radiografía lateral de cráneo (I) 

Caso 2

Paciente de 13 años de edad, de género femenino, que presentaba una maloclusión dental clase III con relaciones esqueléticas clase III por dextrognatismo mandibular severo, asociado a hiperplasia condilar izquierda. Dentalmente presentaba proinclinación moderada de incisivos superiores, proinclinación leve de incisivos inferiores y apiñamiento leve superior e inferior. Articularmente, la paciente presentaba sintomatología dolorosa bilateral a máxima apertura en ambas ATM. Facialmente, tenía un biotipo mesofacial, perfil recto, biproquelia y macrognatismo mandibular (Figura 5).

Figura 5: Registros iniciales de la paciente #2. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal (D), fotografía lateral derecha (E), fotografía lateral izquierda (F), fotografía oclusal superior (G), fotografía oclusal inferior (H). Radiografía lateral de cráneo (I), Radiografía postero-anterior (J), radiografía panorámica (K) 

Se realizó técnica MEAW (con brackets Synthesis®, Ormco corp., Orange, CA) con elásticos vector clase I (verticales) en lado derecho y clase III en lado izquierdo (Figura 6). Se finalizó el caso con una adecuada relación transversal de la oclusión, relaciones clase I molar y canina bilateral, y overjet y overbite adecuados en 22 meses (Figura 7).

Figura 6: Registros intermedios de la paciente #2. Fotografía intraoral frontal con arcos MEAW (A), fotografía lateral derecha con elástico clase I (B), fotografía lateral izquierda con elástico clase III (C). Radiografía panorámica (D), radiografía de ATM con boca abierta y boca cerrada (E), radiografía postero-anterior (F) 

Figura 7: Registros finales de la paciente #2. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal (D), fotografía lateral derecha (E), fotografía lateral izquierda (F), fotografía oclusal superior (G), fotografía oclusal inferior (H). Radiografía lateral de cráneo (I), radiografía postero-anterior (J), Radiografía panorámica (K) 

Caso 3

Paciente de 20 años de edad, de género masculino, que presentaba maloclusión dental clase III subdivisión derecha, con relaciones esqueléticas clase III leves asociadas a un retrognatismo maxilar leve y un levognatismo mandibular por hiperplasia condilar derecha. Dentalmente, presentaba espaciamiento superior y proinclinación leve de incisivos superiores. Facialmente, el paciente tenía un perfil recto con biotipo mesofacial (Figura 8).

Figura 8: Registros iniciales del paciente #3. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal (D), fotografía de sobremordida vertical (E), fotografía de sobremordida horizontal (F), fotografía lateral derecha (G), fotografía lateral izquierda (H), fotografía oclusal superior (I), fotografía oclusal inferior (J). Radiografía antero-posterior (K), radiografía lateral de cráneo (L), radiografía Panorámica (M). 

Se realizó el protocolo de tratamiento de técnica MEAW modificada con elásticos clase III en lado derecho y clase II en lado izquierdo (Figura 9). Se finalizó el caso en 18 meses con relaciones dentales clase I molar y canina bilateral, adecuadas relaciones estática y dinámica oclusal, y correctos overjet y overbite (Figura 10).

Figura 9: Registros intermedios del paciente #3. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal con arcos MEAW (D), fotografía lateral derecha con elástico clase III (E), fotografía lateral izquierda con elástico clase II (F) 

Figura 10: Registros finales del paciente #3. Fotografía de perfil (A), fotografía frontal (B), fotografía en sonrisa (C), fotografía intraoral frontal (D), fotografía lateral derecha (E), fotografía lateral izquierda (F), radiografía panorámica (G) 

DISCUSIÓN

En nuestra propuesta terapéutica, previamente se documentaron todos los casos de HCU con un análisis clínico exhaustivo, junto con ayudas diagnósticas, como radiografía panorámica, postero-anterior, lateral de cráneo, gammagrafía ósea tipo SPECT y fotografías de seguimiento. Al igual que se plantea en estudios previos,^1,9,13,22-24 se debe tener un diagnóstico apropiado para iniciar la corrección de la patología y sus alteraciones anatómicas de manera ideal y efectiva. Las ayudas diagnósticas son pieza clave para cumplir este objetivo, y se requiere del aporte de cada una de ellas en el diagnóstico de la dismorfogénesis mandibular. Sin embargo, su correlación con la clínica es la que entrega la mayor cantidad de información en el proceso diagnóstico de la hiperplasia condilar unilateral.¹⁸ En nuestro caso, el promedio de edad de inicio de tratamiento fue de 15,3 años. Según los estudios, el rango de edad dentro del cual se estableció más comúnmente el diagnóstico de la hiperplasia condilar es entre los 12 y los 30 años, con un promedio de 25.8 años.^10,11,12,16 Nitzan et al encuentran que un tercio de los pacientes son diagnosticados antes de los 20 años.¹⁰

Hodder et al (2001)¹⁶ postulan un algoritmo terapéutico basado en los resultados de la gammagrafía ósea tipo SPECT y la severidad del compromiso estético del paciente. En su estudio, un resultado de la captación del radiofármaco en un cóndilo ≥ 55% en relación con el contralateral fue indicativo de hiperplasia activa y por consiguiente de condilectomía alta, pero solo si el compromiso facial era severo. En caso contrario, se esperaría una nueva gammagrafía de control para permitir que la asimetría progrese hacia una verdadera discrepancia esquelética.¹⁶ Elbaz et al (2014)⁹ proponen separar la desviación lateral mandibular de origen funcional de la hiperplasia condilar. Aunque la elongación hemimandibular -que es la forma más común de la hiperplasia condilar- se asemeja mucho a la laterodesviación mandibular de tipo funcional, su etiología es totalmente diferente. En la primera hay una actividad remanente de crecimiento de las células precartilaginosas de la zona de crecimiento condilar, ocasionando un desbalance entre el crecimiento celular, la producción de matriz extracelular y la osificación endocondral.^9,25 En la segunda hay un desplazamiento lateral mandibular a partir de un contacto prematuro o debido a interferencia. Igualmente, plantean la corrección de la asimetría a expensas de la condilectomía y la cirugía ortognática, sin dar importancia al tratamiento ortodóncico.⁹ Wolford et al (2014)¹³ proponen un protocolo de tratamiento a partir de la clasificación de la asimetría. Dicho protocolo consiste en efectuar una intervención quirúrgica de condilectomía, reposición del disco, recontorneo del cuello condilar en casos en los que la hiperplasia se encuentre activa, y cirugía ortognática una vez se haya detenido el crecimiento condilar o se encuentre en una fase inactiva. En los tipos 3 y 4 -en los que se genera la asimetría por procesos tumorales- se retira la masa ósea y se reconstruye la estructura con implantes personalizados, dependiendo del tamaño y el tipo de patología.

Estas propuestas, aunque toman en cuenta las alteraciones tridimensionales de la HCU, son de tratamiento quirúrgico exclusivamente. Hace falta determinar cuáles son los tiempos de intervención por parte del ortodoncista, de acuerdo al estado activo o pasivo de la hiperplasia, para producir un adecuado balance facial y oclusal, en estos casos: si el diagnóstico de la hiperplasia activa se hizo en los primeros estadios sin todavía producir alteraciones; si se hizo de manera intermedia con alteraciones en los tres planos del espacio, pero con posibilidad de compensación ortodóntica dentoalveolar, o si el diagnóstico fue tardío y no es posible una compensación dentoalveolar, y por tanto la cirugía ortognática es lo más indicado para corregir la asimetría, todo bajo un esquema multidisciplinario.

En el proceso de HCU activa, la condilectomía alta es el tratamiento indicado e inmediato una vez se ha hecho el diagnóstico. Pero la intervención ortodóncica posquirúrgica debe ser rápida y efectiva, orientada ya sea a corregir la maloclusión en casos de diagnóstico temprano, hacer compensación dentoalveolar con manejo vertical en casos de diagnóstico intermedio, o efectuar descompensación ortodóncica con el fin de preparar para cirugía ortognática en casos de diagnóstico tardío.

El abordaje terapéutico con MEAW permite tratar casos no severos de asimetrías, ya sean casos de asimetría funcional o alteraciones secundarias de HCU, debido a la facilidad de hacer movimientos individuales en alambres construidos a la medida del paciente y con el uso de elásticos que guían la posición mandibular. Sin embargo, hay reportes según los cuales se puede realizar un tratamiento con técnica de arco recto y el uso de dispositivos de anclaje temporal (TAD) para llevar a cabo mecánicas de intrusión y extrusión diferencial, lo que permite obtener resultados adecuados en la corrección del canteamiento y la asimetría secundaria a la cirugía.^26,27 Este tratamiento alternativo cuenta con el mismo enfoque de tratamiento que la técnica MEAW, pero requiere de dispositivos oseosoportados en el lado afectado para lograr intrusión del sector posterior maxilar, sin realizar dicho efecto en la mandíbula.

Comparando ambos esquemas de tratamiento ortodóncico, en nuestra propuesta se pudo ejercer cambios dentoalveolares en los cuatro cuadrantes, con una excelente cooperación de los pacientes para el uso de elásticos intermaxilares. Fue imperante iniciar la fase activa de la corrección ortodóncica lo más pronto posible, ayudada con elásticos para lograr una adecuada estabilidad oclusal que guiara la cicatrización condílea en una posición posterosuperior y en una correcta relación con los tejidos articulares. Este procedimiento se llevó a cabo porque, después de la condilectomía, es característico que el paciente presente una mordida abierta más acentuada en el lado desplazado, debido a la disminución en la dimensión vertical de ese lado, sumada a la hemartrosis propia de la cirugía y a la acción del haz superior del pterigoideo externo, que desplaza el cóndilo hacia abajo y adelante. Las técnicas que utilizan dispositivos de anclaje temporal reducen sustancialmente la necesidad de cooperación del paciente, lo que es una ventaja en el desarrollo del tratamiento. Sin embargo, los autores reportan que durante la fase de retención se debe usar elásticos 3/16 entre los dispositivos de anclaje temporal del sector tratado durante 1 año, para asegurar la estabilidad.²⁸

La forma pura de la técnica MEAW propone utilizar brackets estándar sin prescripción, de ranura 0.018” x 0.025” y con arcos Elgiloy azul de 0.016” x 0.022” (Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO). Sin embargo, en esta propuesta los tres pacientes fueron tratados con brackets preajustados de ranura 0.022” x 0.028”, uno de ellos con autoligado activo. Todos los pacientes fueron tratados con arcos MEAW construidos en Elgiloy azul 0.019” x 0.025”.^27,28 El hecho de que con diferentes brackets se hayan conseguido los resultados esperados sugiere que el elemento mecánico que estimula el movimiento dental es la activación del arco multiansas para el manejo de la dimensión vertical y control del plano de oclusión, mientras que los brackets se comportan como el elemento receptor de dicha activación y vehículo de expresión hacia el periodonto. Es muy importante que los clínicos conozcan las características estructurales y de diseño de los brackets que utilizan para obtener el movimiento deseado.

CONCLUSIONES