INTRODUCCIÓN

Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) se definen como “el conjunto de las condiciones sociales en las cuales la gente vive y trabaja, que impactan sobre la salud”¹, siendo la base de la salud pública moderna, la cual se fundamenta en la promoción de la salud². Éstos son siete, dentro de los cuales se encuentran: Género, entendiéndose como el “conjunto de características, oportunidades y expectativas que un grupo social asigna a las personas y que éstas asumen como propio, basándose en sus características biológicas (sexo)”³. Otro es el Ingreso económico, el modelo neoliberal considera a la salud concebida como un elemento de disposición individual, siendo cada sujeto el único responsable de garantizarse las formas y los medios de obtener prestaciones de salud de la calidad que le permita su ingreso⁴. Como tercer DSS se encuentra el Nivel de educación, siendo un factor relevante en la calidad de vida de los individuos influyendo en su salud, formando parte de los pilares sobre los cuales se sustenta el desarrollo humano⁵. También se consideran las Condiciones de vivienda, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) “el hogar es el entorno físico en el que las personas pasan la mayor parte del tiempo. El lugar de residencia debe estar diseñado y construido de forma que se fomente el mantenimiento de la salud y la protección del medio ambiente…”^6,7. Además, se incluye el Empleo, debido a que las condiciones de trabajo repercuten en la equidad sanitaria. Éstos al ser favorables aportan posición social, desarrollo personal, entre otros, y resguardan contra los riesgos psicosociales y físicos⁸. Como sexto, el Saneamiento ambiental, ya que la salud ambiental considera múltiples aspectos⁹ incluyendo desde el sanitario, abastecimiento de agua potable, vivienda, alimentos, disposición de excretas y contaminación ambiental, hasta el comportamiento y conducta humana y natural^9,10. Finalmente se encuentra el Acceso a servicios de salud, pues ésta implica diversos derechos como el acceso universal a los servicios sanitarios, educación, alimentación, vivienda, entre otros¹.

Por otra parte, la caries dental (CD) es “una disbiosis, es decir, una alteración del equilibrio y de la proporción de las distintas especies de microorganismos de la microbiota oral, que se manifiesta principalmente por el alto consumo de azúcares fermentables”¹¹. Esta también se ve afectada por factores cómo: niveles de ingreso económico, acceso a los servicios dentales, nivel de alfabetización, exposición de fluoruros, entre otros¹². A pesar de los nuevos avances en tratamientos preventivos y restauradores, la CD continúa siendo un problema de salud pública global¹³.

El CPOD es el principal índice de CD en dentición permanente e indica su experiencia en un individuo¹⁴. A los 12 años es el más utilizado, por la presencia de la mayoría de la dentición permanente en boca. Considerándose este período el ideal para poder construir y consolidar estilos de vida saludables^15,16. Las modificaciones hechas por Gruebell permitieron usar el índice en dentición decidua (ceod)¹⁷.

San Miguel de El Faique y Canchaque son distritos de la Sierra Norte del Perú, ubicadas en la provincia de Huancabamba, Región de Piura. Ambos poseen como principal actividad económica la agricultura, destacándose la plantación y producción de café¹⁸.

El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre CD y DSS en niños de establecimientos educativos de los distritos de Canchaque y San Miguel de El Faique, provincia de Huancabamba, región de Piura, Perú, año 2019.

MÉTODOS

El estudio fue transversal. La muestra estuvo compuesta por 124 niños de último año de educación básica y primer año de secundaria de los centros educativos de los distritos de Canchaque, San Miguel de El Faique y Palambla, provincia de Huancabamba, región de Piura, Perú, año 2019. Se incluyó a todo individuo de 11 y 12 años de edad y se excluyó a niños con agravante sistémico, también aquellos que no colaboraron con la toma de la información y niños cuyo padre o madre no contribuyeron con la investigación.

Las variables utilizadas en esta investigación fueron CD y DSS. La CD tuvo tres dimensiones: a) Prevalencia, que consideró la cantidad de individuos que tienen uno o más dientes temporales y/o permanentes con lesiones de caries, fue variable cualitativa dicotómica, con valores sano y enfermo. b) La experiencia de caries en dientes permanentes, mediante el índice CPOD el cual consideró la cantidad de dientes permanentes con lesión de caries, perdidos por caries y obturados, fue de tipo cuantitativa discreta, con valores enteros de 0 a 32. c) La experiencia de caries en dientes deciduos, que consideró la cantidad de dientes deciduos con lesión de caries, con indicación de extracción y obturados mediante el índice ceod. Fue de tipo cuantitativa discreta, con valores enteros de 0 a 20. Por otra parte, los DSS se definieron operacionalmente en base a la encuesta aplicada, la cual posee 7 dimensiones: género, ingreso económico, educación, vivienda, empleo, saneamiento ambiental y acceso a servicios de salud.

Esta investigación empleó la encuesta validada en base a la Cédula Censal utilizada en el XI Censo Nacional de Población y VI de Vivienda del año 2007, Perú. Además, se utilizó la ficha epidemiológica de salud oral del Departamento Académico de Odontología Social de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Los examinadores fueron calibrados alcanzando un nivel de concordancia mediante la prueba de kappa igual a 0,9. Se recogieron los datos durante los meses de junio y julio del año 2019 previa autorización de padres de los participantes y de las autoridades de las instituciones educativas IE 14507 El Faique, IE San Miguel Arcángel, IE Emilio Espinoza (Canchaque), IE 14477 Canchaque, IE Luis Alberto Sánchez (Palambla) e IE 14478 Palambla. Se aplicó un consentimiento informado para padres junto a la encuesta de DSS. Se codificó cada encuesta según el participante correspondiente, resguardando la identidad de los individuos. Posterior a ello, cada niño firmó su asentimiento informado, registrándose además la edad y fecha de evaluación, para finalmente realizar los exámenes bucales. Este examen se llevó a cabo en un ambiente con fuente de luz natural, ubicando al niño mirando hacia ésta, mientras los examinadores se ubicaron de pie detrás del individuo. Los instrumentos básicos utilizados para el examen bucal fueron espejos bucales planos N°5, pinzas de examen y gasa estéril. Previo a la evaluación, el niño realizó un enjuague bucal con agua y se procedió al examen clínico sistematizado por cuadrantes y pieza por pieza. Los datos fueron dictados a un examinador para el llenado de la ficha epidemiológica. Terminada la recolección de la información, se procedió al análisis de los datos recogidos.

Se realizó un análisis descriptivo, mediante la obtención de las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, y la obtención del promedio y desviación estándar de las variables cuantitativas. Para el análisis bivariado, se empleó la prueba de chi cuadrado cuando las variables eran cualitativas. En el caso que las variables eran cualitativas y cuantitativas, se emplearon las pruebas de U de Mann Whitney y Kruskal Wallis, se emplearon estas pruebas no paramétricas debido a que los datos presentaron una distribución Z, lo cual se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El presente estudio contó con un nivel de confianza del 95% y un p<0,05. Se empleó el programa estadístico STATA 15.0.

El Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Concepción aprobó la realización de esta investigación. Nro. C.E.C N° 05/19, en el presente estudio se respetaron los derechos de confidencialidad. Además, no existió ningún riesgo ni perjuicio para los participantes. El beneficio para los estudiantes participantes de la presente investigación fue el diagnóstico sobre su estado de salud bucal, el cual no implicó ningún costo económico para las familias involucradas.

RESULTADOS

La población evaluada fue de 124 individuos entre los 11 y 12 años de edad, el 83,06% (n=103) tuvo CD. Respecto a la experiencia de CD, el CPOD promedio fue de 3,67 (DE=2,97) y el ceod de 0,58 (DE=1,04) (Tabla 1).

Tabla 1 Caries dental según género, ingreso económico, educación y empleo en familias de niños de los distritos de Canchaque y San Miguel de El Faique, provincia de Huancabamba, Piura-Perú, 2019 

n: Frecuencia absoluta; X: Promedio; %: Frecuencia relativa; DE: Desviación estándar; p: Significancia estadística; *Prueba de Chi-cuadrado;

**Prueba de U de Mann Whitney; ***Prueba de Kruskal Wallis

Fuente: por los autores

En cuanto al DSS género, el promedio de DO en masculino fue de 0,28 (DE=0,67) y en femenino fue de 0,66 (DE=1,16). En el caso de CPOD promedio, en masculino fue de 2,87 (DE=2,20) y en femenino de 4,42 (DE=3,39), existiendo en ambos casos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) (Tabla 1).

Respecto al DSS ingreso económico, la prevalencia de caries fue de 84,38% (n=54) cuando los padres se encontraban trabajando; el CPOD promedio fue de 3,75 (DE=2,60) cuando los padres estaban al cuidado de su hogar y no trabajando, y el ceod fue de 1,0 (DE=1,0) cuando vivían de sus rentas y no trabajaron, en ninguna de estas variables se encontró diferencia estadísticamente significativa respecto del resto de variables (p>0,05) (Tabla 1).

En el DSS educación, la prevalencia de caries en niños cuyos padres no sabían leer ni escribir fue de 87,50% (n=14), con un CPOD y ceod promedio de 4,63 (DE=4,51) y 0,69 (DE=1,01) respectivamente, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre las variables (p>0.05). Mientras que, el DC y CPOD promedio en el grupo cuyos padres no tenían ningún nivel de educación fueron de 4,75 (DE=3,86) y 6,50 (DE=3,70) respectivamente, existiendo en ambos casos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) (Tabla 1).

Respecto al DSS empleo, en el grupo en los cuales los padres no trabajaron la semana pasada, el 81,67% (n=49) de los niños tenía CD, mientras que el CPOD y CEOD promedio en el grupo en el que padres realizaron algún “cachuelo” o trabajo temporal por un pago, fue de 5,87 (DE=4,72) y 0,67 (DE=1,23) respectivamente. Además, cuando los padres eran trabajadores de hogar, el 81,36% (n=48) de los niños tenía caries dental, en tanto que el CPOD en el grupo en el que padres fueron trabajadores independientes el promedio fue de 5,42 (DE=4,68), y el CEOD promedio fue de 1,40 (DE=1,95) en el grupo de padres obreros, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de estas variables (p>0,05) (Tabla 1).

En cuanto al DSS vivienda, el promedio de do fue de 0,08 (DE=0,39) en el grupo cuya casa poseía paredes exteriores de ladrillo o bloque de cemento, también presentaron CD el 86,59% (n=71) de niños con casa propia totalmente pagada, existiendo en ambos casos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) (Tabla 2).

Tabla 2 Caries dental según vivienda en familias de niños de los distritos de Canchaque y San Miguel de El Faique, provincia de Huancabamba, Piura-Perú, 2019 

n: Frecuencia absoluta; X: Promedio; p: Significancia estadística; %: Frecuencia relativa; DE: Desviación estándar; *Prueba de Chi-cuadrado;

**Prueba de U de Mann Whitney; ***Prueba de Kruskal Wallis

Fuente: por los autores

En el DSS saneamiento ambiental, el promedio de DC fue 1,80 (DE=1,79) para los que tienen servicio de agua a través de pozo, y el promedio de DE fue 0,50 (DE=0,71) para los que tienen el servicio a través de camión, cisterna u otro similar, existiendo en ambos casos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Mientras que, el promedio de DC y CPOD de niños que poseían pozo ciego o letrina fue de 3,88 (DE= 3,04) y de 4,77 (DE=3,28) respectivamente. En tanto que, el DC, DP y CPOD promedio para aquellos que no poseen alumbrado eléctrico por red pública fue de 6,00 (DE= 2,61), 0,33 (DE= 0,52) y 6,50 (DE=3,02) respectivamente, y el do promedio fue de 0,07 (DE= 0,31) para aquellos que sí presentan el servicio de alumbrado eléctrico, existiendo en todos los casos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) (Tabla 3).

Tabla 3 Caries dental según saneamiento ambiental y acceso a servicios de salud en familias de niños de los distritos de Canchaque y San Miguel de El Faique, provincia de Huancabamba, Piura-Perú, 2019 

n: Frecuencia absoluta; X: Promedio; p: Significancia estadística; %: Frecuencia relativa; DE: Desviación estándar; *Prueba de Chi-cuadrado;

**Prueba de Kruskal Wallis; ***Prueba de U de Mann Whitney

Fuente: por los autores

Respecto al DSS acceso a servicios de salud, se observó que DC y CPOD promedio de los que tenían Seguro Integral de Salud (SIS) fue de 3,27 (DE=2,89) y 3,98 (DE=3,05) respectivamente, existiendo diferencia estadísticamente significativa en ambos casos respecto del resto (p<0,05) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

En esta investigación se relacionaron las distintas dimensiones de los DSS y se asociaron con la prevalencia y experiencia de CD.

De un total de 124 niños evaluados, el 83,06% presentó CD, datos que se correlacionan con los de la Dirección de Salud Bucal del Ministerio de Salud del Perú (MINSA) el año 2017, en la cual el 85% de los niños(a) peruanos menores de 11 años presenta CD, resultados relacionados con la deficiente higiene bucal y uso de dentífricos con insuficiente composición de Flúor¹⁹.

En la Sierra Norte del Perú, específicamente en la región de Piura las condiciones de vida son similares, así el CPOD promedio registrado en esta investigación fue de 3,67. De acuerdo a la OMS, se encuentra en el rango de moderado¹⁴, los resultados obtenidos son iguales a los del MINSA el año 2001 en niños de 12 años. Respecto de los índices de CPOD, la población estudiada muestra un promedio más alto que el mundial siendo este 2,5 y latinoamericano con CPOD de 3,5²⁰.

La diferencia en la prevalencia de CD respecto al género fue de 2,71% (hombres 81,67% y mujeres 84,38%), siendo las mujeres las que presentaban levemente mayor prevalencia de CD. Las inequidades entre sexos son de origen social, influyendo estas desigualdades en la salud⁸. Así mismo, existió una diferencia estadísticamente significativa en el DO y CPOD, donde las mujeres poseen valores más altos en las variables anteriormente nombradas. Otros estudios también han mostrado índices de CD más altos en mujeres, asociado a factores, como el menor flujo salival, hábitos dietéticos distintos, variaciones en los genes y relación con un mayor predominio de enfermedades sistémicas²¹.

Existió una diferencia en la prevalencia de CD entre los niños cuyos padres no trabajaban y permanecían en el hogar (81,67%) y los que sí trabajaban (76,19%) de 5,48%, valor no significativo estadísticamente. Estos resultados se contraponen a la idea que, a mayor ingreso, mejores condiciones de vida y bienestar humano, en este mismo sentido la situación de salud se deteriora en la medida en que disminuyen los ingresos del individuo y su familia²².

Respecto a educación, se encontró una relación estadísticamente significativa entre el nivel educacional de los padres y DC y CPOD de los niños, no así con la prevalencia de CD, donde la relación no fue estadísticamente significativa. Resultados similares fueron encontrados por Valdez R. et al., en niños de entre 5 - 12 años de edad²³. Por otro lado, los resultados de Freundlich T., la prevalencia de CD si fue estadísticamente significativa dependiendo del nivel educativo de los padres de escolares entre 6 - 8 años²⁴. Cabe destacar que los niños cuyos padres no tuvieron ningún nivel de educación o tuvieron educación básica, e incluso secundaria, presentaron un CPOD promedio mayor al latinoamericano y mundial²⁰. Como menciona Armas Ad. et al., existe una relación inversamente proporcional entre los problemas de salud bucal y el nivel de educación de los padres²⁵.

Según el empleo no se encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a prevalencia e historia de CD según situación laboral y tipo de empleo de los padres. Similar a lo encontrado por Hadad N., donde el empleo de la madre tuvo poca influencia en los indicadores de CD de los niños²⁶. En cambio, Chau menciona que los padres con una ocupación estable, dependiente o independiente, tuvieron la tendencia de tener niños con bajo nivel de CD²⁷.

Respecto a la vivienda, existe una relación estadísticamente significativa entre la prevalencia de CD y la condición de la vivienda, contrario a lo que menciona Hadad N, donde la vivienda tuvo una influencia menor en la prevalencia de CD²⁶. En este estudio, se mostró mayor prevalencia en el grupo cuya vivienda era “totalmente pagada”, sin embargo, Diaz S. obtuvo que la condición de la vivienda no tuvo influencia en la prevalencia de CD, pues no existían diferencias estadísticamente significativas entre niños que vivían en casas arrendadas y quiénes no²⁸. Estos datos se correlacionan a que la mayoría de los encuestados que tenían “vivienda propia totalmente pagada” mencionaron que ésta era heredada de sus padres. En caso del do, existe una relación estadísticamente significativa entre este indicador y el material de las paredes exteriores de la vivienda, esto podría relacionarse a que casas de mejores materiales indicarían una mejor condición económica para invertir en estas y, a su vez, en la salud oral de sus hijos, tal como menciona Wilkinson D, quien menciona que dentro de este DSS están inmersos otros factores que interactúan con el individuo, uno de ellos son las condiciones socioeconómicas²⁹.

Según el saneamiento ambiental, los datos que resultaron tener significancia estadística fueron DC y CPOD en aquellos niños que poseían como servicio higiénico un pozo ciego o letrina. También aquellos que no poseían alumbrado eléctrico por red pública, en el cual DC, DP y CPOD fueron más altos. En Perú, en la zona rural sólo el 28,9% de los hogares tiene electricidad, el 35% tiene red pública de agua potable dentro de la vivienda, y el 51,4% no tiene ningún servicio de eliminación de excretas³⁰. Estos datos se correlacionan con el estudio realizado por Hadad N., en el cual se analizó la asociación entre los DSS y CD, encontrando la mayor asociación en el saneamiento ambiental (21,3%)²⁶, datos relacionados a que los DSS no interactúan en el individuo de manera aislada sino vinculados entre sí y su comprensión debe ser global^31,32.

Finalmente, al relacionar la prevalencia de CD según el acceso a los servicios de salud los resultados que mostraron ser significativos fueron el promedio de DC y CPOD en aquellos niños que tenían SIS (3,27 y 3,98 respectivamente). Según Hadad N., en su investigación los datos arrojaron asociación de un 6,2% entre el acceso a los servicios de salud y la experiencia de CD, suponiendo que el acceso está focalizado en atenciones odontológicas una vez establecida la enfermedad²⁶. En una revisión sistemática de Moreira et al, se logró identificar que las principales barreras que afectaban en la utilización de los servicios dentales, fueron la baja escolaridad de las personas, los ingresos económicos insuficientes y la escasa prestación en tratamientos orales de los servicios públicos para poblaciones vulnerables económicamente³³.

Una de las limitaciones del estudio fue encuestar a madres o padres de los niños, no seleccionando únicamente a uno de estos grupos, lo que podría implicar variaciones en los resultados. También el estudio pudo haberse realizado sólo en niños de 12 años, puesto que generalmente estos no poseen dentición mixta, condición que puede producir fluctuaciones en los datos.

Perú es un país en desarrollo con una marcada diversidad sociodemográfica, cultural y étnica, características que complican la distribución equitativa de las riquezas y servicios, sobre todo en las zonas rurales de la sierra y selva, donde existe mayor proporción de residentes pertenecientes a los dos primeros quintiles con menores ingresos³⁴. En conclusión, la caries dental tuvo asociación con los determinantes sociales de la salud de condición de vivienda, género, nivel educativo, servicio higiénico y seguro de salud.