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INTRODUCCIÓN
A fines del 2019, en Wuhan, China se reportaron los primeros casos de una neumonía de origen desconocido que se propagaba rápidamente generando dificultad respiratoria aguda entre los infectados1. Posteriormente, en los primeros meses del 2020, se descubrió que este cuadro respiratorio era generado por un agente infeccioso viral, al que se le denominó SARS- CoV-22. Este microorganismo es de tipo ácido ribonucleico (ARN) del género betacoronavirus relacionado con el síndrome respiratorio agudo severo (COVID-19)3. El SARS-CoV-2 está formado externamente por un conjunto de proteínas llamadas Non-Structural Proteins (NSPs), las cuales son las que se ensamblan para la replicación y la posterior transcripción del material genético viral4; asimismo, como la mayoría de coronavirus, posee unas glucoproteínas llamadas “de espícula tipo S” (o Spike S), las cuales le da la característica estructural similar a una corona, siendo la principal encargada de la adhesión con el huésped y la causante de la virulencia5.
Con respecto a las rutas de contagio, una de las principales es la vía salival. La transmisión puede darse por medio de micro gotas de saliva en forma de aerosol provenientes de una persona infectada, ya sea asintomática, presintomática o sintomática, a otra sana; estimándose que cerca del 48% al 62% de los contagios son por causa de pacientes asintomáticos6,7,8. Los profesionales de la salud son los más expuestos al contagio, siendo los odontólogos uno de los grupos de más riesgo por tener contacto directo con la cavidad buccal9. En la boca, existen fluidos como la saliva y la sangre los cuales, al momento de la realización de los procedimientos odontológicos, pueden generar aerosoles cargados de partículas virales, colocando al profesional en un riesgo de contagio extremadamente alto10,11,12.
Por otro lado, se sabe que el SARS-CoV-2 es susceptible a la oxidación generado por algunos compuestos químicos, como el peróxido de hidrógeno o la povidona yodada13. Algunas soluciones de uso oral pueden promover los procesos de oxidación y no dañar a la mucosa bucal, disminuyendo la carga viral en boca14. Algunos colutorios como la clorhexidina y el cloruro de cetilpiridinio reducen potencialmente la carga microbiológica total en hasta un 68,4%15; otros colutorios, como la povidona yodada o el peróxido de hidrógeno, han dado mejores resultados para la disminución específicamente de la carga viral16. Con base a lo mencionado, el presente estudio tuvo por objetivo hacer una revisión de la información científica actual sobre la relación del uso de los colutorios bucales con la disminución de la carga viral del SARS-CoV-2.
MÉTODOS
La presente búsqueda bibliográfica incluyó artículos publicados en las siguientes bases de datos: Medline mediante PubMed, ScienceDirect, Scopus, SCIELO y Google académico; dicha búsqueda se realizó sin restricción de idioma durante el periodo entre noviembre 28 del 2020 a marzo 16 del 2021 y se incluyeron trabajos publicados desde el 2017 hasta el 2020. Las palabras claves que se utilizaron fueron “SARS-CoV-2”, “cetilpiridinio”, “clorhexidina”, “povidona yodada” y “peróxido de hidrógeno”, con el fin de describir brevemente la estructura y fisiopatogenia del SARS-CoV-2, para así relacionarlas con las acciones virucidas de cuatro colutorios bucales. Se incluyeron revisiones sistemáticas, artículos originales, ensayos clínicos aleatorizados y revisiones de la literatura, además de la última actualización del avance de la COVID-19 según la página de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se excluyeron cartas al editor, opiniones individuales y libros.
USO DE COLUTORIOS BUCALES PARA LA DISMUNUCIÓN DE LA CARGA VIRAL DEL SARS-COV-2 EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA
Para entender a qué nivel actúa cada colutorio, es necesario entender la fisiopatogenia del SARS-CoV-2, además de los principales mecanismos de acción de los colutorios.
Fisiopatogenia del SARS-CoV-2
El síndrome respiratorio agudo severo puede producirse por un virus del género betacoronavirus llamado SARS-CoV-23. Este posee un genoma de 29.9 kb de ARN y una cápside de proteínas fosforiladas (nucleocápside), estando toda la estructura rodeada por una envoltura de naturaleza lipídica, glucoproteínas de espícula tipo S y Hemaglutinina - esterase17. Las glucoproteínas Spike S del SARS-CoV-2 son fundamentales para la unión del coronavirus con los receptores tipo enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE2) de las células huésped, favoreciendo la replicación viral18; por otro lado, la membrana de bicapa lipídica que envuelve al nucleocápside protege el material genético del SARS-CoV-2, permitiendo su conservación para el posterior ingreso al huésped19).
El SARS-CoV-2 infecta las células humanas, ingresando a través de los receptores ACE2 a la célula huésped. Los receptores ACE2 son proteínas transmembrana que se encuentran en alta proporción en las células alveolares pulmonares y en las células epiteliales de las mucosas de la cavidad oral, especialmente en la superficie de la lengua, gíngiva y paladar20,21. Un papel importante en la fisiopatogenia del virus lo cumple la serina proteasa transmembrana de tipo 2 (TMPRSS2) de la célula receptora, promoviendo la mejor fijación viral, la escisión de la proteína ACE2 y el ingreso del microorganismo patógeno a la célula huésped7.
En tanto, la cavidad oral se comporta como el principal lugar de transición entre el medio externo y nuestro organismo para este microorganism21. Se ha demostrado que el SARS- CoV-2, en su primera semana de replicación viral, es muy activa en las vías respiratorias superiores, especialmente en la orofaringe22. Algunos estudios indican la importancia de la gran parte de carga viral detectada en la saliva y su posible presencia en bolsas periodontales, por lo que sería importante la utilización de colutorios antes de los procedimientos dentales para la reducción de la carga viral y del riesgo de contagio hacia el profesional de la salud23,24,25.
Cloruro de cetilpiridinio (CPC)
El cloruro de cetilpiridinio es un amonio cuaternario compuesto que ha sido utilizado por décadas en contra de diversos patógenos26,27. Una hipótesis sobre su posible acción en el SARS-CoV-2 es que actúa a través de un mecanismo lisosomotrópico, disociando la bicapa lipídica y destruyendo así la envoltura viral28,29).
Existen estudios in vitro e in vivo que demuestran la actividad del CPC en ciertos virus causantes de infecciones respiratorias superiores, incluyendo algunas cepas de coronavirus30.
Clorhexidina (CHX)
La clorhexidina es un antiséptico de amplio espectro que actúa en bacterias gram positivas, gram negativas aerobias, anaerobias facultativas y también sobre hongos, incrementando la permeabilidad de la membrana celular y ocasionando lisis cellular31. Existe evidencia del efecto virucida in vitro en los virus con envoltura lipídica, como la Influenza tipo A, Parainfluenza, Herpes tipo 1 y Hepatitis B; asimismo, el SARS-CoV-2 es un virus con envoltura lipídica, por lo que se sugiere que el gluconato de CHX al 0,12% tiene un efecto mínimo o nulo contra los coronavirus, en comparación con otros colutorios bucales32,33.
Peróxido de hidrógeno (H2O2)
El peróxido de hidrógeno juega un rol importante en el balance de la micro-ecología oral debido a sus propiedades antimicrobianas34. En las células epiteliales, la enzima superóxido dismutasa cataliza una reacción que logra conducir al peróxido de hidrógeno a un ion superóxido35. El estrés oxidativo, inducido por este compuesto, estimula una respuesta local innata a través de receptores tipo toll y el factor de transcripción NF-KB35,36. El estrés oxidativo inducido en el virus actúa en la regulación del sistema inmune del huésped37.
Un estudio in vitro encontró que el peróxido de hidrogeno al 3% inactiva eficientemente algunos tipos de virus, entre los que se encuentran los coronavirus y el virus de influenza33. El uso de peróxido de hidrógeno pre procedimental como agente oxidante, en su presentación de colutorio al 1%, sugiere una disminución en la carga viral salival debido a que el SARS- CoV-2 es vulnerable a la oxidación35,38.
Povidona yodada (PVP-I)
La povidona yodada es un complemento de yodo soluble en agua, el cual ha sido utilizado ampliamente como antiséptico cutáneo prequirúrgico y como colutorio buccal33. La acción antimicrobiana de este agente sucede luego de que el yodo libre se disocia de la polivinilpirrolidona y penetra en los microbios para alterar la conformación de las proteínas, oxidando estructuras del ácido nucleico y ocasionando la muerte del microbio39,40. La efectivad de la povidona yodada ha sido demostrada numerosas veces en varios estudios in vitro, con diferentes tipos de virus, incluyendo el SARS-CoV y el MERS-CoV41,42. Un estudio demostró la inactividad completa del SARS-CoV-2 usando la PVP-I como antiséptico oral in vitro en todas sus concentraciones, siendo el tiempo mínimo de exposición necesaria de 15 segundos43.
¿Los colutorios bucales son indicados para reducir el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 en la consulta odontológica?
La pandemia del SARS-CoV-2 afectó severamente varias áreas del sector salud y ocasionó un gran cambio en las medidas de bioseguridad requiriendo que, de manera drástica, se mejoraran las formas de protección y precaución. Los odontólogos no son ajenos a esta situación; según Herrera, los odontólogos son los más propensos a contagiarse por el contacto directo con la cavidad bucal y los fluidos que esta tiene, además del instrumental rotatorio que, al generar aerosoles, promueve la propagación de micro gotas y aumenta el riesgo de infección16.
Sabiendo que la probabilidad de contagio de la COVID-19 en la consulta odontológica es alta, y que además existen pacientes infectados que no desarrollan síntomas, sería importante la utilización de algún colutorio bucal para disminuir la carga viral, y así reducir el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2. Es por eso que algunos autores recomiendan el uso de colutorios bucales de manera preventiva a cualquier procedimiento dental, tal y como afirma Siles en su investigación, los colutorios bucales disminuyen la carga viral en boca y se debe escoger uno que no dañe la mucosa bucal al ejercer su función virucide6.
Mauri hizo una revisión sistemática donde concluye que los colutorios disminuyen la carga de microrganismos en aerosol, reduciendo el riesgo de contagion15, por otro lado, Bidra, en su estudio in vitro, donde relacionaba la acción del peróxido de hidrógeno y la povidona yodada con la inactivación del SARS-CoV-2, concluye recomendar la utilización de los colutorios como medida de primera protección43.
Autores como Araya y Vergara-Buenaventura recomiendan el uso de colutorios bucales previo a los procedimientos en la práctica odontológica, pese a la poca evidencia que existe en pruebas in vivo14,33. Otras investigaciones realizadas por Li e Izzetti, indican que solo deberían utilizarse en procedimientos en los que no se usarán dique de goma, ya que afirman que el uso de este impide totalmente el paso de la saliva al campo operatorio12,23.
O’Donnell no menciona directamente que recomienda el uso de colutorios bucales previo a la atención, pero afirma que la evidencia publicada contra otros virus con envoltura apoya la idea de crear un protocolo para reducir el contagio de la COVID-1930; por su parte, Ge plantea que los colutorios son uno de los métodos más efectivos para reducir microorganismos en aerosol, pero que desconoce su eficacia para reducir el contagio de la COVID-1944.
Por otro lado, Sadat no niega que los colutorios bucales reducen el riesgo de transmisión de los virus en aerosol, pero no está de acuerdo con que los profesionales de la salud den protocolos de enjuagues previo a la consulta odontológica para prevenir la COVID-19, ya que hay una falta estudios que verifiquen su eficacia in vivo45. Herrera dice que la evidencia del uso de colutorios bucales en contra del SARS-CoV-2 es indirecta y débil16.
¿Cuál colutorio sería el indicado?
Gerba señala que los amonios cuaternarios tienen acción virucida contra virus con envoltura -como el SARS-CoV-2-, ya que estos reaccionan con la envoltura lipídica de la membrana y la desorganizan26. Siles e Izzetti proponen al CPC como amonio cuaternario de elección para incluirlo en protocolos de enjuagues previos a la atención odontológica6,12. Baker, Vergara-Buenaventura y O’donnell sostienen que el CPC podría promover la inactivación del SARS-CoV-2, destruyendo su envoltura lipídica por su acción lisosomotrópica28,30,33. Herrera describe que los colutorios que contengan CPC tienen una gran posibilidad de reducir la carga viral en la boca pese a que no existe evidencia directa que la relacione con el SARS- CoV-2, mencionando que este compuesto ha sido protagonista en diferentes estudios in vitro e in vivo, donde logró inactivar diferentes cepas del virus de la Influenza y del AH1N1 por su mecanismo de lisar la envoltura del virus16.
Siles, Araya y Peng concuerdan en que no es recomendado el uso de la CHX por su pobre o nula acción contra los virus6,14,38, afirmación que se complementa con lo investigado por Pedraza, donde expone que la Comisión Nacional de Salud del Gobierno Chino, mediante su Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía por Coronavirus, dijo que no es efectiva para reducir el contagio de la COVID-1946. Por otro lado, Herrera menciona que la CHX es eficaz contra algunos virus como el VHS, el VIH o la Influenza, pero que no tiene efecto sobre ninguna cepa del coronavirus humano con envoltura16. Izzetti menciona que la CHX tiene efecto sobre un virus con envoltura, pero que no existe evidencia alguna que apoye su uso contra el SARS-CoV-212. Investigaciones realizadas por Vergara-Buenaventura y Pahar manifiestan que la eficacia de la CHX contra virus envueltos ha sido demostrada por diferentes pruebas in vitro contra la Influenza A, Parainfluenza, VHS-1, Citomegalovirus y Hepatitis B, pero a pesar que el SARS-CoV-2 es un virus con envoltura, la CHX tiene poco o ningún efecto a comparación de otros colutorios33,41. Por otro lado, Yoon realizó un estudio in vivo donde a 4 pacientes con COVID-19 se les tomó muestras salivales, confirmando altas cargas virales en dichas muestras, en la que después de una dosis de enjuague bucal de 15 ml clorhexidina al 0,12%, se redujo transitoriamente por un periodo de dos horas en dos pacientes47.
Siles, Vargas, Araya y Peng sostienen que el SARS-CoV-2 es susceptible a la oxidación6,13,14,38, por su parte, Izzetti recomienda usar colutorios que contengan agentes oxidantes para la reducción del contagio de la COVID-1912. Estudios de Cabrera, Pereira y Pedraza recomiendan realizar enjuagues de peróxido de hidrógeno por su capacidad oxidativa, ya que este desnaturalizaría las proteínas Spike S, causando la inactivación del virus9,46,48, sin embargo, Herrera menciona que su uso contra el SARS-CoV-2 tiene evidencia limitada16. Vergara-Buenaventura menciona que se sometió, de 1 a 30 minutos, a la acción in vitro del peróxido de hidrógeno a diferentes tipos de virus, donde los coronavirus y los virus de influenza fueron los más sensibles33; Brida menciona que en un estudio in vitro se expuso al SARS-CoV-2 con el peróxido de hidrógeno al 1.5% y al 3% por 30 segundos donde tuvo un efecto mínimo contra el virus43. O’Donnell menciona que el peróxido de hidrógeno es rápidamente inactivado en boca por huéspedes y bacterias por la catalasa salival y otras peroxidasas endógenas, por lo que en las pruebas in vitro tiene cierta inactivación del virus, pero como colutorio no tendría el mismo efecto30.
Investigaciones realizadas por Frank, Martínez, Tessema y Herrera, reportan que la povidona yodada (PVP-I), en concentraciones de 0.2% en colutorios bucales, utilizadas previo al procedimiento dental, disminuye notablemente la carga viral en la saliva por su efecto oxidativo, recomendando su uso en pacientes con COVID-19 positivos durante los procedimientos dentales16,49-51; sin embargo Herrera refiere que el uso a largo plazo puede presentar ciertos riesgos, como reacciones alérgicas o disfunción tiroidea, por lo que se debe evitar su uso en pacientes con alteraciones tiroideas que estén recibiendo terapia iodada radioactiva, alergias y mujeres embarazadas16. Estudios in vitro más actuales, como el de Bidra, demostraron la inactivación completa del SARS-CoV-2 usando PVP-I en concentraciones entre 0.5% y 1.5% con tiempos de contacto mínimos de hasta 15 segundos, recomendando su uso por sobre el peróxido de hidrógeno como colutorio bucal previo a procedimientos dentales43.
CONCLUSIONES
Existe evidencia muy diversa sobre los efectos in vivo e in vitro de las soluciones colutorias bucales sobre el SARS-CoV-2, por lo que no se puede establecer un solo protocolo eficaz de utilización de colutorios bucales para la reducción de la transmisión de la COVID-19 en la consulta odontológica diaria. Por otro lado, de los colutorios propuestos en la presente investigación, el que posee mayor potencial para ser considerado como primera opción sería el cloruro de cetilpiridinio al 0,05%, utilizado por 1 minuto en un volumen de 15 ml, ya que dicha recomendación es planteada por su potencial efecto virucida contra agentes similares al SARS-CoV-2. Otros colutorios con menor capacidad virucida que el CPC, pero que podrían utilizarse como opciones alternativas, son los que contengan H2O2 al 2%, PVP-I al 0,5% o CHX al 0,12% respectivamente, siendo los que contengan CHX los que poseen la menor actividad virucida encontrada, todos ellos utilizados en un protocolo de tiempo de 1 minuto a volúmenes de 10 a 15 ml.
