Introducción

El ultrasonido Point-of-care se ha convertido en una herramienta diagnóstica, ampliamente utilizada en servicios de urgencias, terapia intensiva y anestesia, tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. Las ventajas de este método incluyen mejorar la seguridad al momento de la toma de decisiones agudas, ausencia de radiación ionizante y posibilidad de realizar la evaluación en tiempo real en cualquier unidad médica (Acosta et al., 2018). El diafragma es el principal músculo de la respiración, es responsable de la ejecución de 30-90% del trabajo respiratorio. Junto a los otros músculos respiratorios, permite generar el flujo de aire necesario para el intercambio gaseoso (Carrillo y Galván, 2013). Dentro de las causas que generan disfunción diafragmática está la injuria del nervio frénico, postoperatorio de cirugía cardiaca, torácica o abdominal, injuria asociada a bloqueo del nervio frénico durante el bloqueo del plexo braquial (Acosta et al., 2018), por vía interescalénica o supraclavicular, con una incidencia del 100% y del 67% respectivamente en medicina humana (Bonilla et al., 2012), enfermedades neuromusculares, metabólicas e infecciosas (Acosta et al., 2018). La disfunción diafragmática asociada al paciente crítico se relaciona a la ventilación mecánica prolongada. Dentro de las causas que se destacan están, la neumonía asociada a la ventilación (NAV), lesión pulmonar inducida por ventilación (LPIV), hemorragia digestiva y trombosis venosa profunda (Pérez et al., 2016). La disfunción del diafragma predispone a los perros a desarrollar complicaciones respiratorias, ya que esta puede prolongar la duración de la ventilación mecánica y provocar un fracaso en la extubación (Yoo et al., 2018). El fracaso en la extubación con la subsecuente reintubación es un factor de riesgo independiente para incremento en la morbimortalidad (Manthous et al., 1998). Se ha reportado parálisis diafragmática en una variedad de especies animales, incluyendo llamas, alpacas, ponis, perros y gatos (Matamis et al., 2013). Los movimientos diafragmáticos se han estudiado por medio de fluoroscopía, la cual permite la visualización directa de los movimientos diafragmáticos, pero no es útil para estudios repetitivos o de larga duración y emplea el uso de radiaciones ionizantes (Zaragoza et al., 2012). El ultrasonido se ha posicionado como una excelente herramienta para la evaluación anatómica y funcional del diafragma en condiciones que alteran su movilidad. La determinación de la excursión diafragmática basada en ultrasonido puede ayudar a identificar perros con disfunción diafragmática. El ultrasonido se considera una técnica de elección ya que es una herramienta simple, portátil, no invasiva y repetible (Grueso et al., 2016). El objetivo de esta investigación fue evaluar el movimiento diafragmático usando ultrasonido en modo M para medir el índice de excursión diafragmática y describir los hallazgos en perros internados y perros sometidos a cirugía electiva.

Materiales y métodos

Se tuvieron en cuenta para el siguiente estudio treinta y tres perros adultos, que estuvieran en el servicio de internación, sin patologías cardiorrespiratorias y quince perros programados para cirugía electiva, durante los meses de noviembre a diciembre de 2018 en la clínica veterinaria Kanicat en Bogotá -Colombia. Los perros internados y programados para cirugía fueron seleccionados como aquellos sin antecedentes o signos clínicos de enfermedad cardiorrespiratoria, a los cuales se les realizó ultrasonido pulmonar y cardíaco G-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma - Global) (Lisciadro, 2016). Los perros con hallazgos ultrasonográficos anormales se excluyeron de los grupos. Con el consentimiento informado del propietario, los perros incluidos en el estudio se examinaron utilizando ultrasonido en modo B y modo M (Fig. 1), con una sonda microconvex 4.5Mhz-8.0Mhz MC6 (Ultrasonido Chison ECO6 VET).

Figura 1 Imagen ultrasonográfica de la vista subxifoidea del cuadrante hepatodiafragmático donde se ve el hígado la vesícula biliar y el diafragma, obtenida con una sonda microconvex 6 MHz, A la izquierda modo B. A la derecha modo M. 

Para la obtención de las imágenes del diafragma se realizaron medidas en tres posiciones, en los perros internados: en estación, decúbito lateral derecho y decúbito dorsal (Fig. 2) y dos posiciones en los perros sometidos a cirugía electiva: decúbito lateral derecho y decúbito dorsal. No se realizó la medida en estación en los perros de cirugía programada ya que al momento de la inducción anestésica no era seguro para el perro ni cómodo para el operador. En las diferentes posiciones se utilizó la vista subxifoidea del cuadrante hepatodiafragmático del protocolo A-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma - Abdomen), con una inclinación de la sonda de 45° en un corte transversal, presión hacia craneal debajo del proceso xifoideo con la configuración estándar del equipo predeterminada para cada talla de perros (Fig. 3), el parénquima hepático y la vesícula biliar se utilizaron como ventana acústica y referencia para la localización de la cúpula del hemidiafragma derecho. Los perros programados para cirugía electiva se seleccionaron como perros con clasificación ASA I y II (American Society of Anesthesiologists) y riesgo anestésico bajo, la evaluación se realizó en la sala de precirugía y se utilizó el mismo protocolo preanestésico para todos: acepromazina 0.02 mg/kg + tramadol 2mg/kg intravenosos y 10 minutos después la inducción con propofol 4 mg/kg intravenosos, luego de la intubación se realizó de forma inmediata el examen de ultrasonido de diafragma en posición decúbito lateral derecho y decúbito dorsal. (Fig. 4).

Figura 2 Posiciones evaluación del índice de excursión diafragmática vista subxifoidea del cuadrante hepatodiafragmático, ob tenida con una sonda microconvex 6 MHz en perros internados, a) estación, b) decúbito lateral derecho y c) decúbito dorsal. 

Figura 3 Dibujo esquemático que muestra la ubicación de la vista subxifoidea del cuadrante HD (hepatodiafragmático) del pro tocolo A-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma - Abdomen), la orientación del haz de ultrasonido y la posición diafragmática en cada fase respiratoria. Durante la inspiración (línea continua), el diafragma normal se mueve hacia la sonda, mientras que durante la espiración (línea de puntos), el diafragma se aleja de la sonda. 

Figura 4 Evaluación ultrasonográfica en la sala de preciru gía, perro intubado para cirugía electiva en posición de de cúbito lateral derecho. 

Se realizó un estudio descriptivo para la evaluación de una técnica diagnóstica como es el US, para comparar el comportamiento del movimiento diafragmático entre los grupos analizados. Hubo cumplimiento de los supuestos de normalidad (Test de Shapiro-Wilk) y de homogeneidad de varianzas (Test de Levene). Para determinar el efecto de las tres posiciones de medición en los perros utilizados se realizaó un análisis de varianza, en los demás casos las diferencias estadísticas (p≤0,05) fueron determinadas mediante una prueba t-student, todo mediante el software SPSS V.19.

El operador registró los movimientos de la cúpula del hemidiafragma derecho, colocando la guía del modo M casi perpendicular al diafragma, se examinaron varios ciclos respiratorios registrando la amplitud de la onda (índice de excursión diafragmática en centímetros), tomado desde su punto máximo de elevación a la línea de base y el período de inicio de la onda hasta la mitad de su longitud de onda (tiempo inspiratorio en segundos) (Fig. 5 - 6), el cociente entre la excursión diafragmática (cm) y el Tiempo inspiratorio (seg) dio la velocidad de contracción diafragmática, variable calculada que también fue registrada.

Figura 5 Medición mediante ultrasonido en modo M de la amplitud de la onda (índice de excursión diafragmática (IED) en centímetros), tomado desde su punto máximo de eleva ción a la línea de base y el período de inicio de la onda hasta la mitad de su longitud de onda (tiempo inspiratorio en segundos). Cálculo de la velocidad de contracción diafragmá tica (VCD). 

Figura 6 Esquema del movimiento de la cúpula del hemidiafragma derecho (CHD), hacia la sonda durante la inspiración espon tánea en modo B, dentro de la cavidad abdominal y su registro en ondas en el modo M, el inicio de la onda marca el final de la espiración, y el punto más alto de la onda el final de la inspiración, la amplitud de la onda (índice de excursión diafragmática en centímetros), el período de inicio de la onda hasta la mitad de su longitud de onda (tiempo inspiratorio en segundos), el resto de la longitud de onda representa el tiempo espiratorio, la onda punteada del modo M hacia abajo, representa el movimiento del diafragma que se aleja de la sonda hacia la cavidad torácica, se denomina movimiento diafragmático paradójico y se define como un movimiento diafragmático. 

Resultados

Perros internados

Un total de 33 perros que se incluyeron inicialmente en el grupo de internados, en base a los hallazgos del examen clínico y ultrasonido de pulmón y corazón. Se excluyeron perros con patrón de respiración restrictiva con signos de patrón nodular pulmonar bilateral (n = 1) (Fig. 7), aumento en el tiempo inspiratorio, que no permitió identificar bien la onda para la toma de medidas (n = 1), fluido libre abdominal y movimientos diafragmáticos disminuidos, shock séptico (n = 1) (Fig. 8). El total de los perros tenían entre 1 - 12 años y entre 2,5 y 50 kg de peso.

Figura 7 Patrón de movimiento diafragmático compatible con respiración restrictiva en modo M, en un perro con pa trón nodular en su evaluación ultrasonográfica de pulmón. 

Figura 8 Líquido libre abdominal en modo M (FF) y movi miento diafragmático disminuido en modo M en un Siberian Husky de 3 años. 

Índice de excursión diafragmática (cm): en relación a los perros internados, no se presentaron diferencias estadísticas entre las tres posiciones de la medición, reportándose valores promedio entre 1,45 y 1,47 cm (Tabla 1). En los perros anestesiados tampoco hubo diferencias estadísticas en las dos posiciones evaluadas (Tabla 2). Al comparar los perros para la medición de DLD (decúbito lateral derecho) se observaron diferencias significativas (P<0,01), siendo este valor mayor en los perros internados (Tabla 3). Al evaluar a posición DD (decúbito dorsal), los perros internados también presentarón significativamente el mayor valor (P<0,01; Tabla 4).

Tabla 1 Efecto de la posición de la medición sobre el Índice de excursión diafragmática, el tiempo y la Velocidad de contracción diafragmática en perros internados 

El promedio está acompañado ± del error estándar DLD: decúbito lateral derechoDD: decúbito dorzal

Tabla 2 Efecto de la posición de la medición sobre el Índice de excursión diafragmática, el tiempo y la Velocidad de contracción diafragmática en perros anestesiados 

El promedio está acompañado ± del error estándar,DLD: decúbito lateral derecho,DD: decúbito dorsal

Tiempo inspiratorio (s): no se presentaron diferencias estadísticas entre las posiciones de la medición para perros internados (Tabla 1), tampoco para perros anestesiados (Tabla 2). En la medición de DLD, se encontró que los perros internados presentaron con diferencias estadísticas un mayor tiempo (0,78±0,06 s; Tabla 3). En la posición DD, los perros internados también presentaron significativamente (P<0,01) el mayor tiempo con 0,84±0,08 s (Tabla 4).

Tabla 3 Comparación del Índice de excursión diafragmática, el tiempo y la Velocidad de contracción diafragmática entre perros internados y anestesiados con medición en decúbito lateral derecho. 

El promedio está acompañado ± del error estándar

Tabla 4 Comparación del Índice de excursión diafragmática, el tiempo y la Velocidad de contracción diafragmática entre perros internados y anestesiados con medición en decúbito dorsal. 

El promedio está acompañado ± del error estándar

Velocidad de contracción diafragmática (m s ^-1 ): no se observaron diferencias estadísticas entre las posiciones de la medición para perros internados, ni para perros anestesiados (Tabla 1 y 2). Al comparar perros internados con perros anestesiados se pudo evidenciar que los primeros presentaron mayor velocidad (P<0,01), tanto para DLD (Tabla 3) como para la posición DD (Tabla 4).

Discusión

Luego de evaluar la dinámica del diafragma con ultrasonido en modo M, el límite inferior del índice de excursión diafragmática del domo del hemidiafragma derecho se estimó en perros internados fue 1,45 mm, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la evaluación en las diferentes posiciones en perros sanos y anestesiados del índice de excursión diafragmática, tiempo inspiratorio y velocidad de contracción diafragmática. Al comparar los perros para la medición del índice de excursión diafragmatica DLD (decúbito lateral derecho) y DD (decúbito dorsal), se observaron diferencias significativas (p<0,01), siendo el valor menor en los perros anestesiados (Fig. 9). Hubo algunas limitaciones en este estudio; no se evaluaron perros sanos, sino perros internados en los cuales puede existir disfunción diafragmática oculta, que afecte la medición del índice de excursión diafragmática, los cuales pueden influir sobre los resultados encontrados. Los perros internados y anestesiados no se sometieron a pruebas de función cardiopulmonar. Se utilizó G-FAST para definir el estado cardiopulmonar normal. Los resultados no indican necesariamente una función cardiopulmonar normal, por eso no se descarta que los perros internados y anestesiados tengan algún grado de disfunción diafragmática o lesión cardiopulmonar primaria o secundaria que pueda alterar la medicion del ìndice de excursión diafragmática, otra de las limitantes del estudio fue que solo se tuvo en cuenta el valor de la medición del índice de excursión diafragmática de la cúpula del hemidiafragma derecho y no la del izquierdo, por la dificultad en la visualización de la ventana generada por la posición anatómica normal del estómago y el bazo. La difusión diafragmática puede ser una de las complicaciones que generan un desafío frecuente en cuidados intensivos y perros post quirúrgicos (Beal et al., 2001), ya que puede permanecer oculta generando una falla ventilatoria mecánica, la cual puede ser primaria o secundaria teniendo en cuenta las múltiples causas que la pueden provocar como el SDRA (síndrome de diestress respiratorio agudo), neumonía, dolor, fiebre, ETC. Se ha reportado en perros post quirúrgicos de la columna cervical como slot ventral (Rossmeisl et al., 2013), cirugía torácica y movilización de la arteria mamaria interna. También se reportan lesiones indirectas por separadores del esternón o mal uso de dispositivos de electrocauterio (Raillard et al., 2017). Todas estas pueden generar una injuria mecánica del nervio frénico y como consecuencia la lesión diafragmática y el fallo ventilatorio. Es por esta razón que el uso de una herramienta portátil y practica para el monitoreo de la ventilación como el ultrasonido cobra importancia en la aplicación de estos casos y escenarios como la médica interna, urgencias, radiologia, anestesia, cirugia y los cuidados intensivos. El efecto de los fármacos que se usan para la premedicación e inducción de los perros sometidos a cirugía electiva, sobre el sistema cardiorrespiratorio, comúnmente se evalúa de acuerdo con sus signos vitales, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, So2%, la presión arterial (Kennedya y Smitha, 2015). La medición del índice de excursión diafragmática mediante ultrasonido muestra una gran ventaja en la detección temprana de alteraciones en la movilidad del diafragma, permitiendo evaluar en tiempo real cambios generados esperados como la apnea posinduccion (PIA), generada por el aumento en la velocidad de infusión de los medicamentos y así, el aumento de la concentración en sangre y cerebro (Bigby et al., 2017).

Figura 9 Imágenes de ultrasonografía en modo B y modo M de la cúpula del hemidiafragma derecho de 3 diferentes perros y la medición del índice de excursión diafragmática (IDE). (A). movimiento del diafragma normal en perro internado (B) movimiento del diafragma disminuido en perro de cirugía electiva. (C). Diafragma sin movimiento en perro de cirugía electiva.  

Conclusión

Los hallazgos del estudio actual indicaron que el ultrasonido en modo M de la cúpula del hemidiafragma derecho para medir el índice de excursión diafragmática, es una buena herramienta, ya que proporciona información cuantitativa para la evaluación de la función dinámica diafragmática, es precisa, reproducible, sin radiación ionizante, fácil de realizar y costo efectiva para el monitoreo respiratorio en escenarios donde este se puede ver alterado como urgencias, perros en ventilación mecánica y anestesia (apnea posinducción).