Introduccion

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la infección por el VPH la causa principal de cáncer de cuello uterino, patología que ocupa el cuarto lugar entre los tipos más comunes de cáncer en mujeres y cobra la vida de alrededor de 266 000 mujeres. Se han detectado unos 528 000 nuevos casos -según datos del 2012-, con mayor mortalidad en los países menos desarrollados. La infección por el VPH es la infección de origen viral más común del aparato reproductor y es la causa de otros tipos de cáncer en el área anogenital, cabeza y cuello, así como de verrugas genitales en hombres y mujeres (^{OMS, 2012}). Desde hace más de diez años y en más de 90 países, incluyendo los de América Latina y los anglosajones, se ha implementado la vacunación contra el VPH en el marco de los programas nacionales (^{Organización Panamericana de la Salud, 2017}). ^{Drolet et al. (2019)} realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis sobre el impacto de la vacunación en niñas y mujeres con infecciones por VPH, verrugas anogenitales y neoplasia intraepitelial grado 2. Encontraron que se podía lograr una disminución significativa -en un 83%- en la prevalencia de VPH 16 y 18 en adolescentes de 13 a 19 años, y en un 66% en mujeres de 20 a 24 años. Hubo disminución del 54 % en los serotipos 31 y 35 en el rango de edad 13 a 19 años. Los diagnósticos de verrugas anogenitales también disminuyeron de forma significativa un 67% en adolescentes de 15 a 19 años, y un 54% en mujeres de 20 a 24 años, y 31% entre las de 25 a 29 años. Hubo disminución significativa en cáncer de cuello uterino: 51% en la CIN2 en el rango de 15 a 19 años y 31% en mujeres de 20 a 24 años, después de cinco a nueve años de la vacunación. Este estudio también encontró hallazgos en niños y hombres: entre 15 a 19 años, los diagnósticos de verrugas anogenitales disminuyeron en un 48% y en hombres de 20 a 24 años disminuyeron un 32%.

Otras revisiones sistemáticas previas indagaron por las estrategias efectivas dirigidas a aumentar la vacunación contra el VPH. Así, ^{Fu, Bonhomme, Cooper, Joseph y Zimet (2014)}, ^{Vollrath, Thul y Holcombe (2018)}, y ^{Holloway (2019)} coincidieron en recomendar las intervenciones multicomponentes orientadas a mejorar el apoyo a la vacunación por parte de proveedores de salud, así como para mejorar las actitudes y la aceptación de los padres y usuarios frente a la vacuna, y un aumento en la vacunación efectiva.

El objetivo de la presente revisión sistemática parte de la necesidad de mejorar la aceptabilidad de la vacunación contra el VPH por medio de intervenciones con las comunidades. Estas intervenciones son tendientes a reducir las barreras que se generan desde los imaginarios sociales asociados con efectos secundarios y prácticas sexuales de riesgo. A partir de los hallazgos de otras revisiones consideramos que el trabajo en la comunidad puede ser una herramienta efectiva para mejorar los índices de vacunación. En este sentido, esta revisión realizó una búsqueda de estrategias efectivas que disminuyan las limitaciones con el propósito de mejorar la inmunización e involucró a padres, hombres, mujeres, niños y adolescentes, docentes, personal de salud y población de orientación sexual diversa. La pregunta que enmarcó la revisión fue: ¿cuáles son las estrategias de intervención comunitaria que permiten mejorar la aceptabilidad de la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)?

Uno de los casos que ilustran las barreras, las dudas y los obstáculos para la aplicación de la vacuna es el del Carmen de Bolívar, un pequeño municipio ubicado en los Montes de María, en Colombia. En mayo del 2014, más de 600 niñas y jóvenes entre 8 y 19 años comenzaron a sufrir desmayos, cuya causa fue atribuida a la reciente aplicación de la vacuna contra el VPH. Se divulgó una gran cantidad de versiones sobre lo sucedido con las niñas, lo que generó múltiples posiciones médicas, políticas y de la opinión pública. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia ha mantenido una única postura desde que, en mayo del 2012, el Comité Nacional de Prácticas de Inmunizaciones de este mismo país (CNPI) recomendó la introducción de la vacuna tetravalente (protección contra serotipos 6, 11, 16 y 18) contra el VPH al esquema de vacunación del país. Esta decisión se tomó con base en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (^{OMS, 2009}) y la revisión de la literatura disponible sobre la efectividad de la vacuna para la prevención del cáncer de cuello uterino, así como en el estudio de costo efectividad que realizó la Universidad Nacional de Colombia por encargo de ese en el 2012. Además, se contó con la aprobación de la Sociedad Colombiana de Pediatría, la Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología y la Federación Colombiana de Perinatología. Así pues, los Ministerios de Salud y de Educación fijaron los lineamientos de inclusión de la vacuna contra el VPH en el esquema nacional de vacunación, y desde el 2013 se ha aplicado a las niñas desde cuarto grado de básica primaria hasta grado once de bachillerato que hubieran cumplido nueve años de edad y a la población no escolarizada entre 9 y 17 años. Esto como parte de la estrategia mundial de salud de la mujer y los niños, lanzada durante la cumbre de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el 2010. El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS, por sus siglas en inglés), de la Organización Mundial de la Salud, ha revisado de forma sistemática la seguridad de las vacunas contra el VPH desde que se aprobaron por primera vez en el 2006. De esta manera, cuando se presentaron los síntomas en las niñas del Carmen de Bolívar vacunadas contra el VPH en el 2014, el Instituto Nacional de Salud desplazó una comisión que estudió de manera directa a las niñas, a sus familias, a las aseguradoras y a las instituciones de salud que las atendieron. Esta comisión concluyó que no se encontró evidencia de alteración neurológica y que el evento estaba “relacionado con una percepción o valoración exagerada del riesgo de desarrollar una enfermedad a causa de la exposición a la vacuna contra el VPH” (^{INS, 2014}, p. 42). Lo anterior de tal manera que para el Gobierno nacional se trata de una reacción psicógena colectiva, cuyos “síntomas se caracterizan por la ausencia de una explicación biológica demostrable y están asociados a factores de estrés social, familiar o personal” (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2016}, p. 3). Sobre las causas del evento psicógeno, en el 2014 el INS encontró mayor prevalencia de disfunción familiar entre las niñas que presentaron los síntomas. Además, cabe anotar que el municipio del Carmen de Bolívar ha sido una de las zonas en las que el conflicto armado interno ha tenido una gran incidencia. Para ese momento, el registro de víctimas en el Carmen de Bolívar era de 60 495 (^{Unidad para las Víctimas, 2017}), en una población de 76 949 habitantes (proyecciones del Censo ^{DANE, 2005}, para el 2017). No obstante, los padres, las madres y los docentes de estas niñas que no habían recibido información alguna sobre los beneficios y la seguridad de la vacuna contra el VPH, se organizaron y promovieron la movilización de la comunidad en contra de la vacuna y de cualquier intervención psicosocial, lo cual afectó el bienestar, las dinámicas propias de la población y vulneró los derechos de las niñas a la salud mental y la educación, entre otros aspectos. Este caso visibiliza varios puntos: en primer lugar, la educación y la información deben estar ligadas a las prácticas de salud; en segundo, tanto los receptores y las receptoras de las vacunas como sus tutores deben tener acceso a esa misma educación; finalmente, aun cuando la vacunación es una decisión individual, la comunidad tiene un rol muy relevante tanto en las actitudes frente a la vacuna como frente a la aplicación efectiva de esta.

Método

Estrategia de búsqueda de los estudios

Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos Scopus, Cochrane, Medline, Embase y Google Académico hasta el 30 de julio del 2019. En las búsquedas se usaron las palabras clave vaccinat*, movement antivaccination, attitudes toward vaccinat, children immunisat*, hesitey, human papillomavirus, intervenction, incluyendo sus sinónimos, así como los operadores de truncamiento adaptados a cada base de datos. Las mismas palabras en español se usaron en Google Académico con el fin de identificar literatura en español sobre el tema. Se limitó a artículos publicados en revistas científicas (arbitradas por pares). No se delimitó a un lapso específico, aunque los artículos seleccionados estuvieron en el rango del año 2014 al 2019. Se incluyeron artículos en inglés y español. De manera manual también se buscaron revisiones sistemáticas, aunque estas no se incluyeron en la revisión final.

Criterios de selección de los estudios

Los criterios que se tuvieron en cuenta para la selección fueron: intervenciones comunitarias que tuvieran grupos de control y experimental, y las que se refirieran a intervenciones para el cambio de actitudes o la aceptabilidad frente a la vacuna del VPH. En la primera búsqueda se hallaron 595 artículos, de los cuales se excluyeron 566, dado que ni en el título ni en el resumen contenían las palabras clave, de manera que quedaron 29 artículos elegibles. Posteriormente, se excluyeron cuatro por no referirse a la vacuna del VPH, uno excluido por referirse a políticas públicas sobre vacunación en Latinoamérica, uno por no referirse a la intervención específica de la vacuna del VPH y otro por irrelevante.

Así, la revisión final se realizó con 22 artículos científicos (véase la Figura 1). Estos artículos se revisaron en su calidad y para su selección final de acuerdo con la checklist CASPe.

Figura 1 Diagrama de flujo de la revisión sistemática. 

Resultados

Esta revisión sistemática tuvo como objetivo principal identificar las estrategias usadas en las intervenciones comunitarias dirigidas a mejorar la aceptabilidad de la vacunación contra el VPH, dirigidas a los padres, las madres y el personal médico a nivel mundial. A fin de analizar los resultados se tuvieron en cuenta los reportes sobre cambios en las actitudes frente a la vacunación o la vacunación efectiva. Los 22 artículos seleccionados permitieron identificar por lo menos tres estrategias de intervención: la primera referida a la necesidad de implementar módulos de información y formación de tipo virtual; la segunda estrategia estuvo en el involucramiento tanto de padres, madres o cuidadores como del personal sanitario; varios de los artículos seleccionados para esta segunda categoría coincidían con los de la primera categoría. La tercera estrategia consiste en el involucramiento de los hombres (sin importar su orientación sexual) y otras personas de orientación sexual diversa como población objetivo.

Implementación de estrategias comunicativas, incluidas aquellas que mencionaban información y formación de tipo virtual o tecnológico

Las estrategias incluidas en la revisión mostraron la recurrencia en el uso de medios de información y formación de tipo virtual o audiovisual. ^{Kumar et al. (2019)} presentaron un video a 96 proveedores de salud (realizado por la Academia Americana de Pediatría). Las mediciones pretest y postest de su estudio evidenciaron mejoría del conocimiento frente a la enfermedad, la vacuna y la habilidad de apoyar a padres y cuidadores.

^{Lockhart, Dempsey, Pyrzanowski, O’Leary y Barnard (2018)} evaluaron cinco herramientas para padres y proveedores de salud que buscaban mejorar la comunicación cuando había dudas sobre el uso de la vacuna del VPH; entre las herramientas se creó un sitio web dirigido a padres llamado “IVac” con información personalizada sobre la vacunación contra el VPH. Los resultados fueron contradictorios: la mayoría de padres informaron que si bien no les parecía favorable esta herramienta, debía seguir disponible.

^{Henrikson et al. (2018)} usaron correos electrónicos dirigidos a padres con hijos entre 10 y 12 años; el correo incluía una carta recomendando la vacunación firmada por el médico, un folleto informativo, además de un mensaje de texto remitido al celular que recordaba la cita de vacunación. Se logró un aumento moderado del inicio de la vacunación y la finalización del esquema persistiendo valores subóptimos. Aunque los padres calificaron las herramientas como útiles, los mensajes de texto no fueron suficientemente efectivos.

^{Schnaith et al. (2018)} evaluaron un video de apoyo en la capacitación de estudiantes de medicina orientado a mejorar sus habilidades en el manejo de padres dudosos frente a la vacunación; usaron el método CASE¹. Hallaron que más del 90 % de los estudiantes lo consideraron útil no solo para cuando se encontraban dudas sobre la vacunación, sino también sobre otras preocupaciones médicas.

^{Yu, Lin, Fan, Tsai y Wang (2019)} desarrollaron una investigación con estudiantes de una facultad de enfermería; en su estudio mostraban una película con mensajes positivos sobre los beneficios de vacunarse, mientras otro grupo fue expuesto a mensajes negativos que mostraban las consecuencias de no vacunarse, y un grupo control. Al finalizar la exposición a los videos se logró un aumento en el conocimiento y una mayor aceptación de la vacuna del VPH, sin embargo, no se observaron diferencias entre los mensajes positivos y negativos.

Por su parte, ^{Aragones, Bruno, Ehrenberg, TondaSalcedo y Gany (2015)} también evaluaron una estrategia de mensajes enviados a los padres y madres después de sesiones educativas implementadas en un entorno basado en la comunidad. En los resultados se observó un interés inesperadamente alto en recibir información sobre la vacuna y en el proyecto, a lo cual se asoció una tasa de finalización de la serie del 88% en los niños de quienes recibieron los mensajes de texto, un porcentaje significativamente más alto con relación a los niveles actuales de vacunación.

^{McLean et al. (2017)} realizaron un estudio similar que evidenció un aumento del 41% al 59% en la cobertu ra de la vacuna en los grupos de intervención, de modo que fue significativamente mayor que en los de control. ^{Perkins et al. (2015)} encontraron resultados similares con una intervención basada en contactos repetidos con padres o madres. En los últimos tres estudios las mejoras en la finalización de la serie se mantuvieron en el tiempo posterior a la intervención. En el 2017, Sanderson et al. estudiaron los beneficios percibidos, la susceptibilidad y las barreras hacia la vacunación. Capacitaron a los participantes de su estudio usando las recomendaciones del proveedor de salud, videos y folletos promocionales de la vacuna contra el VPH. La recepción de la vacuna fue mayor en los sitios de intervención (45.4% versus 32.9%), sobre todo asociado con la recomendación del proveedor, aunque más de un tercio de las madres de intervención citaron el folleto/video como una vacuna motivadora.

^{Li et al. (2015)} realizaron un estudio de intervención educativa con mujeres en China y obtuvieron resultados de aumento significativo en la conciencia sobre el VPH y el cáncer cervical, así como en la intención de vacunarse ellas y a sus hijas. Así, pues, la manera en que los proveedores de salud transmitieron la información a los padres influyó en la actitud y la vacunación efectiva (^{Lockhart et al., 2018}).

Otros estudios se focalizaron en el trabajo con mujeres (madres e hijas). Esto, mediante estrategias de educación, información, comunicación y midiendo la vacunación efectiva. La estrategia de enviar mensajes a través de una plataforma web la usaron ^{Okuhara, Ishikawa, Okada, Kato y Kiuchi (2018)}, quienes realizaron su estudio en Japón, con la participación de 1432 mujeres con hijas entre 12 y 16 años que nunca habían recibido la vacuna contra el VPH. Midieron los cambios en la actitud frente a la vacuna y la intención de que las hijas recibieran la vacuna después de la intervención. Los mensajes enviados contenían información sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna, la narrativa de una paciente que experimentó cáncer cervical y la narrativa de una madre cuya hija experimentó cáncer cervical. En los resultados se observaron aumentos en la intención de vacunación entre las participantes.

En el estudio de ^{DiClemente, Murray, Graham y Still (2015)} se utilizaron componentes virtuales junto con la provisión de atención clínica de rutina a adolescentes afroamericanas que buscaban servicios de salud sexual. Los resultados mostraron una alta tasa de participación en el proyecto (91%), pero el uso de la vacuna fue pobre; en términos del número total de dosis de vacuna recibidas la diferencia no fue estadísticamente significativa.

A su vez ^{Joseph et al. (2016)} implementaron una estrategia de intervención conductual (entrevista breve negociada) centrada en el cliente, con un grupo de madres y adolescentes asignadas a un grupo experimental y a uno control, quienes recibieron una estrategia denominada presentaciones educativas con seguimiento durante 12 meses. Los resultados fueron la recepción de la primera dosis de vacuna y el conocimiento de la vacuna entre las madres.

También ^{Winer, Gonzales, Noonan y Buchwald (2016)} observaron que, entre las hijas no vacunadas, aquellas cuyas madres recibieron educación sobre el VPH tenían más probabilidades de iniciar la vacunación y completar las dosis. Los datos a nivel comunitario mostraron que el 80% de las niñas de 13 a 17 años, así como el 20% de las niñas de 11 a 12 años, completaron la serie de vacunación. El uso de la vacuna contra el VPH en niñas de este estudio de 13 a 17 años de edad fue significativamente más alto que el promedio nacional de EE. UU.

En Perú, ^{Yanapa, Machaca y Muñuico (2017)} realizaron un estudio en un colegio en el que evaluaron a 60 mujeres escolarizadas, de una muestra previa de 120 estudiantes varones y mujeres de grado quinto, en la cual evaluaron la efectividad de una herramienta denominada Por un útero feliz; con esta se pasó del 90.6% de bajo conocimiento frente a la infección de VPH y el beneficio de la vacuna, a un 96.6 % en un alto conocimiento de la misma temática. Finalmente, ^{Rickert et al. (2015)}, vía telefónica, preguntaron a los padres o madres sobre su intención de vacunar a los adolescentes y los riesgos que consideraban tenía el procedimiento. A quienes tenían la intención de vacunar sus hijos, se les enviaba un formulario de consentimiento para regresar. El 42.5% de los padres indicó alguna intención de vacunar, el 51.4% estaba inseguro y el 6.1% no estaba interesado. El componente de la intervención educativa aumentó la intención de vacunar en el 95% de los adolescentes que recibieron la primera dosis, el 81.4% regresó por la segunda y el 66.9% completó su tercera dosis (véase la Tabla 1).

Tabla 1 Artículos que usaron la implementación de estrategias comunicativas, incluidas aquellas que mencionaban información y formación de tipo virtual o tecnológico. 

Involucramiento de padres, madres o cuidadores en los programas de formación, así como la educación a los proveedores de salud

Entre de los programas revisados fue posible observar que estos no solo estaban dirigidos a los receptores de las vacunas, sino también a los padres, las madres y los cuidadores, quienes son los que toman la decisión sobre si aplicar o no la vacuna a sus hijos e hijas (véase la Tabla 2). ^{Lockhart et al. (2018)}, a quienes también se hizo referencia en la categoría anterior (véase la tabla 1) involucraron en su estudio a padres y a personal de salud, evaluando con entrevistas a los padres y en grupos focales al personal de salud; las evaluaciones se realizaron con cinco herramientas: (1) hojas informativas, (2) sitio web para padres “IVac” con información personalizada sobre la vacunación, (3) serie de imágenes sobre enfermedad por infección por VPH, (4) ayuda en la decisión de los padres para la vacunación contra el VPH, y (5) capacitación en habilidades de comunicación a proveedores de salud. El estudio mostró el interés de padres y del personal de salud en herramientas efectivas para considerar la aplicación de la vacuna del VPH. Las tasas de vacunación aumentaron después de finalizado el programa, demostrando la eficacia de las herramientas aplicadas. La hoja informativa, el enfoque presuntivo y las técnicas de entrevista motivacional fueron percibidas como las más efectivas.

Tabla 2 Artículos que mencionaron estrategias que implicaban el involucramiento de padres/madres y/o cuidadores en los programas de formación, tanto como la educación a los proveedores de salud. 

Por su parte, ^{Henrikson et al. (2018)}, quienes al igual que ^{Lockhart et al. (2018)} involucraron herramientas de telecomunicaciones (véase la tabla 1), investigaron sobre la mejoría en las tasas de vacunación cuando se implementan herramientas de recordación con los padres de niños y niñas entre los 10.5 y los 11 años; solo se encontró una mejoría moderada en el inicio del esquema y en su finalización. El estudio de ^{Gargano et al. (2014)} evaluó con padres y docentes una variedad de herramientas dirigidas a mejorar la vacunación en adolescentes; los investigadores usaron un folleto explicativo a padres y otra intervención con los adolescentes. Los resultados preliminares indicaron que la intervención educativa era efectiva y el folleto pareció resonar de manera positiva entre los padres (véase la tabla 1). En los documentos revisados no solo se hizo énfasis en las estrategias que incluían a los padres, las madres o los cuidadores, sino que también se evidenció la importancia de incluir a los proveedores de salud en las intervenciones con el fin de mejorar la aceptabilidad de la vacuna contra el VPH. Así, estudios como el de ^{Schnaith et al. (2018)} - previamente mencionado- evaluaron una población específica de estudiantes de medicina en Minnesota. Además de recibir información audiovisual, desarrollaban juegos de roles sobre lo aprendido en el video. En ellos se observó un aumento de conocimientos frente a los beneficios de la vacuna contra el VPH, equiparación de la probabilidad de recomendar la vacuna a mujeres y hombres y mejora en la comodidad al hablar de la vacuna con los padres dudosos (véase la tabla 1). El estudio de ^{Kumar et al. (2019)} también evaluó el conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad y la vacuna, así como las creencias y las actitudes frente a la vacunación antes y después del video educativo. Esta investigación mostró mejoría en los conocimientos y una actitud más positiva hacia la vacuna contra el VPH (véase la tabla 1). El estudio de ^{Reno et al. (2018)} midió la variabilidad en el uso de cinco componentes de intervención desarrollados por medio de procesos de comunicación por parte de los proveedores de salud con los padres indecisos, y la forma como estos afectaron las actitudes de los padres y las tasas de vacunación subsiguientes contra el VPH. Los cinco componentes fueron: persuasión y entrevista motivacional, hojas informativas personalizadas, imágenes de la enfermedad por VPH, un papel de ayuda a la decisión de los padres inseguros y un sitio web de mensajería dirigido a estos. Uno de los principales resultados fue que las intervenciones que mejoran las habilidades de comunicación de los proveedores de salud pueden aumentar la aceptación de la vacuna y tasas reales de vacunación (véase la tabla 1). Resultados similares fueron hallados en el estudio de^{Cates, Crandell, Diehl y Coyne-Beasley (2018)}, en el cual los proveedores de salud fueron involucrados en el estudio que pretendía motivar, por medio de una conversación, a padres y preadolescentes para que iniciaran la vacunación contra el VPH; se encontró que las herramientas más usadas por el personal de salud en las conversaciones eran el enfoque presuntivo a fin de abrir la conversación y la entrevista motivacional. Los resultados mostraron que los individuos de intervención tuvieron un 17% más de probabilidades de iniciar la vacunación y un 18% más de probabilidades de finalización.

Involucramiento de hombres y personas de orientación sexual diversa en los programas de formación

En menor cantidad, pero no menos importante, esta revisión nos permitió identificar dos artículos que subrayan la necesidad de incluir a los hombres (padres o niños) y personas de orientación sexual diversa en los procedimientos de vacunación. Así, ^{Reiter et al. (2018)} realizaron una experiencia piloto con 150 hombres entre 18 y 25 años, residentes en Estados Unidos, autoidentificados como homosexuales o bisexuales que no habían recibido la vacuna contra el VPH, a fin de conocer la efectividad del programa Outsmart HPV, desarrollado específicamente para hombres homosexuales y bisexuales. Este programa, basado en la teoría de la protección y la motivación, contenía dos componentes: (a) contenido personalizado, individualmente adaptado a la población sobre el VPH y la vacuna; y (b) recordatorios mensuales de vacunación contra el VPH por correo o mensaje de texto. Como resultado se tuvo que el programa Outsmart HPV aumentó la vacunación contra el VPH en la población del pilotaje. El 35% de los participantes informó haber iniciado la serie de vacunas contra el VPH y el 7% informó haberla completado (véase la Tabla 3).

Tabla 3 Artículo relacionado con el involucramiento de hombres y personas de orientación sexual diversa en los programas de formación. 

Discusión

Los casos de enfermedades causadas por el virus del papiloma humano son diversos y se ha evidenciado que los tipos de virus VPH 16 y 18 causan, por lo menos, el 70% del cáncer de cuello uterino. Esto indica la urgente necesidad de identificar las barreras que existen para la vacunación y las estrategias que han sido utilizadas de manera exitosa en la aceptabilidad de las vacunas. Con respecto a los hallazgos de este estudio, en la primera categoría de los resultados, se evidencia que las intervenciones informativas son ampliamente usadas, de modo que la tecnología se convierte en un aliado estratégico para mejorar la salud de la población en general. De los estudios analizados, 20 de ellos usaron herramientas educativas para mejorar la vacunación. Las estrategias dirigidas a proveedores de salud, incluyendo estudiantes de ciencias de la salud, buscaban brindarles herramientas más eficientes para mejorar la receptividad de la vacuna contra el VPH en padres y usuarios, así como aumentar sus índices de vacunación. Se halló también la frecuencia del uso de videos informativos sobre las enfermedades secundarias a la infección por VPH, así como sobre la seguridad y la efectividad de la vacuna. Estos videos evidenciaron una mejor disposición de los proveedores de salud para atender a padres renuentes a la vacuna (^{Kumar et al. 2019}; ^{Schnaith et al., 2018}). Los videos también mejoraron la vacunación en las estudiantes (^{Yu et al., 2019}).

Por otra parte, el uso de discos compactos con información de la enfermedad fue uno de los materiales más usados en la capacitación de proveedores de salud e incidió de manera directa en el aumento de la tasa de vacunación. En la actualidad, incluso cuando las tecnologías han cambiado bastante, esta modalidad puede ser útil en otras poblaciones que aún no tienen acceso al internet (^{McLean et al., 2017}). También es importante resaltar que el método denominado CASE, usado por ^{Schnaith et al. (2018)}, resulta una de las estrategias más útiles para los proveedores de salud. En conclusión, la mejoría del conocimiento en los proveedores de salud, bien sea en ejercicio o bien en formación, aumenta la seguridad de brindar información y acompañamiento a los padres y receptores de la vacuna. Sin embargo, en los estudios revisados no se encontró evidencia de que esto incida de forma positiva en las tasas de vacunación de la población, lo que plantea otras áreas para investigar. La ayuda tecnológica fue también la más usada por los investigadores en los diferentes estudios con el propósito de trabajar con padres y adolescentes; las páginas web con información sobre la patología y la vacuna, además de aquellas que resolvían dudas y los mensajes de texto para recordar los días de vacunación fueron las estrategias más usadas. Los resultados fueron contradictorios en algunos casos, sin embargo, en la mayoría de los estudios este apoyo de tipo virtual fue bien recibido. La combinación de las intervenciones educativas comunitarias sumadas a la disponibilidad virtual de más información en una página web -que además resolvía las dudas de forma virtual- fueron las estrategias más efectivas (^{Aragones et al., 2015}). Por otra parte, en cuanto a las formas de comunicación escrita, los folletos informativos se reportaron como negativos en uno de los estudios, sobre todo aquellos folletos en los que se mostraban fotografías explícitas de las consecuencias físicas de la enfermedad (^{Lockhart et al., 2018}). No obstante, otro estudio afirma que ese mismo tipo de folletos fueron recibidos favorablemente (^{Dempsey, Pyrzanowski, Campagna, Lockhart & O’Leary, 2019}).

Los correos electrónicos con una indicación médica fueron efectivos y reforzaron los hallazgos de estudios previos sobre la importancia de una recomendación médica para una mejor aceptación de la vacuna y, por consiguiente, la importancia de la capacitación a los trabajadores de salud en este aspecto (^{Henrikson et al., 2018}). Otro de los hallazgos fue la elaboración de las herramientas educativas basadas en estudios cualitativos (usando por ejemplo los grupos focales) entre los mismos padres, adolescentes y el personal de salud (^{Gargano et al., 2014}, ^{Winer et al. 2016}, ^{Sanderson et al., 2017}, ^{Lockhart et al., 2018}). Intervenciones con tecnología más básica como, por ejemplo, las llamadas telefónicas, fueron un mecanismo motivador y un modo de hacer conciencia acerca de la vacunación; esta estrategia resultó útil para la vacunación efectiva en los casos en que las vacunas requieren más de una dosis (^{Rickert et al., 2015}).

El énfasis en las intervenciones específicas dirigidas a mujeres fueron otro hallazgo relevante de la revisión, bien sea en mujeres adultas en la prevención general de cáncer de cuello uterino o bien en niñas escolarizadas sobre la importancia de la vacuna y el bienestar uterino resultaron efectivas (^{Li et al., 2015}; ^{Yanapa et al., 2017}). En este aspecto el uso de una plataforma web con narrativas de experiencias personales de afectación por cáncer cervical asociado al VPH mostró resultados interesantes y plantea a futuro más investigaciones al respecto (^{Okuhara et al., 2018}). Entre los resultados también se encontraron respuestas desalentadoras sobre un gran interés en el material informativo virtual, pero una pobre tasa de vacunación efectiva (^{DiClemente et al., 2015}). Asimismo, las herramientas tecnológicas se usaron como un medio para evaluar el impacto de una intervención (^{Joseph et al., 2016}).

La segunda categoría de resultados nos indica la relevancia de incluir en las formaciones a los padres, a las madres y a los proveedores de salud. Ocho de los estudios revisados hacían referencia a esta estrategia en la que se evaluaba la adherencia a la realización de la vacunación contra el VPH en sus hijas o hijos. Estudios como el de ^{Lockhart et al. (2018)} mostraron el interés de padres y del personal de salud en herramientas efectivas para considerar en la aplicación de la vacuna del VPH. De esta manera, se evidencia la importancia de involucrar a los padres, a las madres y a los proveedores de la salud.

En el mismo estudio ^{Lockhart et al. (2018)} observaron que las tasas de vacunación aumentaron después de finalizado el programa, lo que sería evidencia de la eficacia de las herramientas aplicadas. Adicionalmente, ^{Henrikson et al. (2018)} encontraron que, al desarrollar una estrategia de recordación dirigida a los padres y madres de niños y niñas, solo se detectaba una mejoría moderada en el inicio y la finalización del esquema de vacunación. Por otra parte, ^{Gargano et al. (2014)} utilizaron una estrategia de folletos explicativos para los padres la cual mostró efectividad.

Lo que nos muestra esta revisión es que los proveedores de la salud también juegan un papel fundamental en la aceptabilidad de la vacuna contra el VPH. En este sentido, autores como ^{Schnaith et al. (2018)}, ^{Kumar et al. (2019)} o ^{Choma y McKeever (2014)} manifestaron que, al desarrollar una estrategia específica en una población de proveedores de la salud, estos estuvieron en capacidad de aumentar sus conocimientos sobre la vacuna del VPH y, por tanto, tienen una actitud positiva y mayor probabilidad de recomendar la vacuna. Por tanto, la formación a los proveedores de salud puede considerarse una estrategia que tendría un gran impacto en la elevación de las cifras de vacunación contra el VPH, principalmente por la capacidad que tienen los proveedores de salud de persuadir a los padres. Esta estrategia de persuasión la desarrollaron ^{Reno et al. (2018)} y ^{Cates et al. (2018)}, quienes observaron que los proveedores de la salud podían persuadir a los padres y a las madres por medio de la conversación, invitándolos para que iniciaran la vacunación contra el VPH. La revisión mostró que las estrategias más usadas por el personal en las conversaciones fue el método presuntivo y la entrevista motivacional; esta estrategia permitió que tanto la tasa de inicio de vacunación como la de finalización aumentaran.

Finalmente, la última categoría en la que se agruparon los artículos hace énfasis en que no solo las madres y las hijas sean quienes reciban la información sobre la vacunación, sino también los hombres tanto heterosexuales como homosexuales y bisexuales. Teniendo en cuenta las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de la Organización Mundial de la Salud sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH, la vacuna permite la prevención de verrugas genitales, cáncer anal, de garganta y de pene. Sin embargo, es razonable centrar los esfuerzos de la prevención primaria por medio de la vacuna en las mujeres como respuesta de los países de ingresos medios y bajos a las elevadas cifras anuales de nuevos casos y de muertes por cáncer de cuello uterino. Así, por ejemplo, en enero del 2019 la ^{OMS (2019)} estimó que durante el 2018 hubo unos 570000 nuevos casos (concernientes al 84% de los nuevos casos mundiales) y murieron de cáncer de cuello uterino unas 311 000 mujeres; más del 85% de esas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y medios. Además de esto, la OMS también asegura que los cinco tipos de cáncer que causan mayor número de muertes en los varones, a nivel mundial, son en su orden: el de pulmón, el de hígado, el de estómago, el colorrectal y el de próstata, lo cual reafirma la importancia de la intervención a fin de mejorar los índices de vacunación efectiva.

Las implicaciones de este estudio sitúan como prioritaria la adopción de estrategias claras y acordes con los avances científicos en las políticas de salud pública. En el caso de Colombia, se considera de suma importancia que las políticas en salud se encarguen de garantizar el acceso de las personas a los servicios de vacunación contra el virus del VPH. Esta medida se logrará cuando las entidades responsables de la atención en salud incluyan en sus servicios la educación a toda la población con el propósito de incentivar, aceptar y adherir a su estilo de vida la prevención de la enfermedad como la herramienta más efectiva para el goce de un óptimo estado de salud. Es decir, la falta de suficiente y adecuada información sobre la implicación que tiene para la salud de la persona no aplicar una vacuna podría definir a futuro su estado de salud. Por tanto, la política en salud debe contemplar estrategias educativas dirigidas a la población que le permita, además de tener acceso a los servicios, acceder a información adecuada sobre los riesgos y los beneficios que tiene aplicar o no cada vacuna.