JULIÁN ANDRÉS BARRAGÁN BECERRA¹, FRED GUSTAVO MANRIQUE-ABRIL²

¹  Enfermero, magíster en Enfermería con Énfasis en Gerencia de Servicios de Salud y Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, profesor asistente Escuela de Enfermería Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia,  juanbabe123@hotmail.com Tunja, Colombia.
² Enfermero, especialista en Gerencia Social, Magíster en Salud Pública y en Investigación en APS, Ph. D. en Salud Pública, Ph. D. (c) en Investigación en Medicina Clínica, profesor asociado Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Profesor asociado Escuela de Enfermería Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia.  Tunja,   fgmanriquea@unal.edu.co Tunja, Colombia.

Recibido: 18-12-08     Aprobado: 05-02-10

Resumen

Objetivo: determinar la validez y la confiabilidad del cuestionario SERVQHOS sobre calidad percibida por el usuario con la atención hospitalaria brindada por enfermería en el hospital público.

Metodología: estudio metodológico, descriptivo y transversal con análisis multivariante de los datos que incluyó pruebas de validez de contenido, constructo y confiabilidad, y un análisis discriminante. La muestra (n= 350) fue recolectada en servicios quirúrgicos de dos hospitales públicos de Boyacá, similares respecto a servicios, personal de enfermería y usuarios atendidos.

Resultados: se obtuvo una versión del cuestionario SERVQHOS, con base en una prueba de validez de contenido. Las pruebas de confiabilidad permitieron obtener un alfa de Cronbach de 0.96. Se incluyó un análisis discriminante de los ítems de percepciones y expectativas (escala de Likert) para determinar la predicción de los usuarios respecto al nivel de satisfacción global con la atención hospitalaria brindada por enfermería y la recomendación del hospital. El análisis factorial, demostró la unidimensionalidad de la escala y la existencia de un factor que permite explicar el 64% de la varianza. Las comunalidades de los ítems, permitieron la formulación de dos factores que se denominaron aspectos tangibles y calidad de la atención hospitalaria.

Discusión: el SERVQHOS versión para enfermería es válido en Colombia y mide con fiabilidad la calidad de atención de enfermería percibida por el usurario.

Conclusiones: las conclusiones del estudio siguen confirmando la unidimensionalidad de la escala. El cuestionario se aplica para evaluar la calidad de la atención hospitalaria brindada por enfermería, como medición de aspectos corporativos, no así los aspectos técnicos o de cuidado.
Palabras clave: calidad de la atención de salud, satisfacción del paciente, reproducibilidad de resultados (fuente: DeCS, BIREME)

Abstract

Objective: determine the validity and reliability of the SERVQHOS questionnaire on how users perceive quality concerning the health care provided by the nursing services in a public hospital.
Methodology: methodological, descriptive and cross- sectional study with a multivariate data analysis that involved content, construct and reliability tests and a breakdown analysis. The sample (n= 350) was collected in chirurgical services of two public hospitals of Boyacá, with similar figures in terms of services, nursing staff and patients handled.

Results: A version of the SERVQHOS questionnaire based on the content validity test was drafted. Reliability tests yielded a Cronbach Alpha of 0.96. A breakdown analysis of the perception and expectation items (Likert scale) was used to determine the prediction of users regarding the global level of satisfaction with the health care provided by the nursing staff, and the recommendation of the hospital. The factorial analysis demonstrated the one-dimensionality of the scale and the existence of a factor that allows for explaining 64% of the variance. The communal relations of the items allowed us to formulate two factors: tangible aspects and health care quality.

Discussion: The SERVQHOS version for nursing is valid in Colombia and reliably measures health care quality as perceived by the user.

Conclusions. This study confirms again the one-dimensionality of the scale. The questionnaire is applied to assess the health care quality provided by the nursing staff, measuring corporate aspects but leaving aside technic2al or care-related aspects.

Keywords: quality of health care,  patient satisfaction,  reproducibility of results

Resumo

Objetivo: determinar a validez e a confiabilidade do questionário SERVQHOS sobre a qualidade percebida pelo usuário a respeito da atenção hospitalar oferecida pelo grupo de enfermagem no hospital público.

Metodologia: estudo metodológico, descritivo e transversal com analise multivariante dos dados que inclui provas de validade de conteúdo, construto e confiabilidade, além de uma análise discriminante. A amostra (n= 350) foi coletada em serviços cirúrgicos dos hospitais públicos de Boyacá, semelhantes quanto aos serviços, o pessoal de enfermagem, e os pacientes atendidos.

Resultados: obteve-se uma versão do questionário SERVQHOS baseado em uma prova de validade de conteúdo. As provas de confiabilidade permitiram obter um Alfa de Cronbach de 0,96. Inclui-se uma análise discriminante dos itens de percepções e expectativas (escala de Likert) para determinar a predição dos usuários a respeito do nível de satisfação global com a atenção hospitalar fornecida pela enfermagem e com a recomendação do hospital. A análise fatorial demonstrou a unidimensionalidade da escala e a existência de um fator que permite explicar o 64% da variância. As comunalidades dos itens permitiram a formulação de dois fatores: aspectos tangíveis e qualidade da atenção hospitalar.

Discussão: A versão do SERVQHOS para enfermagem é válido na Colômbia e mensura de forma confiável a qualidade de atenção de enfermagem percebida pelo usuário.

Conclusões. As conclusões do estudo confirmam a unidimensionalidade da escala. O questionário se aplica para avaliar a qualidade da atenção hospitalar fornecida pela enfermagem, como medição de aspectos corporativos, mas não dos aspectos técnicos ou de cuidado.

Palabras chave: qualidade da assistência à saúde,  satisfação do paciente, reprodutibilidade dos testes

INTRODUCCIÓN

La medición de calidad de la atención hospitalaria es motivo de interés en muchas instituciones de salud, puesto que hace parte de la evaluación final de la asistencia, la cual debe ser integral y conveniente, al incluir a los actores involucrados.  Por tanto, la participación del usuario resulta determinante para establecer procesos de mejoramiento y mediciones acerca de la calidad percibida de la atención hospitalaria que brinda enfermería (1).

El departamento de Boyacá no cuenta con cuestionarios válidos y confiables que midan el constructo de calidad percibida en la atención hospitalaria. Manrique (2), validó en 1998 el cuestionario SERVQUAL para determinar la calidad percibida en instituciones de primer nivel de atención en Tunja y hasta la fecha no se encuentran registros de estudios posteriores al respecto, ni de su utilización permanente en la medición de la calidad.

El cuestionario SERVQHOS (3) fue desarrollado en España, con el fin de contar con una herramienta en el sector hospitalario, que permitiera conocer la calidad percibida. Este cuestionario es una adaptación de una escala denominada SERVQUAL, la cual se obtuvo a partir del modelo de calidad denominado discrepancia, aplicado al sector de los servicios (4). El cuestionario SERVQHOS ha demostrado un mejor comportamiento que su antecesor para ser utilizado en salud.

Para enfermería específicamente, la prestación de servicios hace parte de la atención hospitalaria y es un eje fundamental en la actividad profesional; constituye un proceso basado en una relación enfermera-usuario, el cual es permanente y dinámico. En este proceso, intervienen conocimientos, recursos, infraestructura y procedimientos como parte de la atención general, también de aspectos personales subjetivos como la cordialidad, la empatía y la credibilidad (5). Spence, argumenta que la satisfacción del usuario es un indicador importante de la calidad percibida de la atención proporcionada en los hospitales (6).

OBJETIVO DEL ESTUDIO

Validar y determinar la confiabilidad del cuestionario SERVQHOS para la medición de la calidad percibida por el usuario en la atención hospitalaria brindada por personal de enfermería en dos hospitales públicos de Duitama y Sogamoso. 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio metodológico cuantitativo de tipo descriptivo y transversal (7), con análisis multivariante de los datos, que tomó como muestra usuarios atendidos en servicios quirúrgicos de segundo nivel de complejidad, con una estancia mayor de un día. Generalmente este tipo de investigación es utilizada en la validez y la evaluación de cuestionarios de medición de constructos (7).

Muestra

La fase uno del estudio, contó con una muestra de cinco expertos en el tema, que cumplieron requisitos como la experiencia en el tema de calidad y formación en gestión en gerencia. Para la segunda y la tercera fases, debido al tipo de estudio y los criterios bajo los cuales es necesario obtener una muestra representativa para el procesamiento de los datos para la obtención de la validez y la confiabilidad, se seleccionaron usuarios atendidos en servicios quirúrgicos de los hospitales públicos regionales de Duitama y Sogamoso n = 350.

Instrumento

El cuestionario SERVQHOS está diseñado a partir de la teoría de la discrepancia entre expectativas y percepciones (8) y se utiliza para determinar la calidad percibida en la atención hospitalaria. Está organizado en cuatro partes:

 RECOLECCIÓN, PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

Se elaboró una base de datos en Excel la cual se procesó en el programa estadístico SPSS ® para Windows versión 10.0.6 (1999).  Para la validez de contenido se tuvieron en cuenta las frecuencias establecidas por las puntuaciones de los expertos. Para el análisis de las puntuaciones, el criterio de aceptabilidad se estableció el Índice de validez de contenido (IVC) como 1.0 (100%).

En el caso de la validez de contenido, se aceptaron coeficientes de correlación y comunalidades mayores que 0.3, con un nivel de significancia p < 0.05 y el valor de la medida de adecuación muestral de KMO > 0.7. Para la confiabilidad las medidas de estabilidad por medio de los coeficientes de correlación de Pearson r > 0.3 y la consistencia interna mediante el alpha de Cronbach a = 0.7. Se tuvieron en cuenta los criterios establecidos por Sánchez y Echeverry para la validación de escalas (9) y los principios generales de la Teoría psicométrica (11) (12).

Primera fase: validez de contenido

La primera fase permitió determinar la validez de contenido del cuestionario SERVQHOS mediante un panel de expertos, conformado por cinco enfermeras. Para determinar el comportamiento del cuestionario y su lenguaje en el contexto colombiano, se solicitó a los expertos por medio de un instructivo, en el cual se describían los criterios a tener en cuenta para la evaluación de la representatividad y la adecuación del cuestionario: claridad, pertinencia y comprensión en función del referente teórico y los indicadores de las variables que este pretende medir, asignándoles un Índice de validez de contenido IVC de 1 en 16 de los 19 ítems del cuestionario.

Segunda fase: validez de constructo

La segunda fase permitió la validación de constructo mediante el método de análisis factorial exploratorio, para determinar los aspectos de validez pertinentes.

Se encuestó un total de 350 personas durante los meses de diciembre de 2007 y enero de 2008. La metodología de la fase de encuesta fue igual en ambos hospitales, respecto a la selección de los sujetos, época del año y servicios hospitalarios, controlando de este modo posibles variables de confusión. Los usuarios diligenciaron el cuestionario, tras el alta hospitalaria o en la consulta de control posquirúrgico.

En los dos hospitales las muestras incluyeron a usuarios mayores de 18 años y hasta los 60 años que egresaron del servicio por atención quirúrgica.

Se obtuvo la prueba de Kaiser Meyer Olkin (KMO) y Esfericidad de Bartlett para probar la hipótesis de que la matriz de componentes no es una matriz de identidad y que existen correlaciones significativas que indican la pertinencia del análisis factorial. 

Datos descriptivos de la muestra: se procesaron los datos de la cuarta parte del cuestionario (sociodemográficos).

Datos de satisfacción: se tuvo en cuenta para el análisis el resultado de la pregunta sobre satisfacción global y recomendación del hospital. Las demás obedecen a variables de tipo dicotómico, que ofrecen información general, la cual puede medirse en la utilización del cuestionario para determinar si mejoran o no la satisfacción.

Se utilizó el método de análisis discriminante con el fin de determinar la capacidad de los ítems de la escala de expectativas y percepciones, para discriminar a la pregunta sobre satisfacción global y recomendar el hospital.

 Tercera fase: determinación de la confiabilidad

La confiabilidad es el método que permite conocer la consistencia de la medición de un cuestionario, al margen de lo que este mide exactamente, mientras que la validez pretende conocer si el cuestionario mide realmente lo que pretende medir (10).

Se determinó la estabilidad mediante los coeficientes de correlación de Pearson (9). La consistencia interna se obtuvo mediante el alpha de Cronbach (13) y la Técnica de división por mitades, que permiten obtener la consistencia de escalas, pruebas o cuestionarios; mediante su cálculo se obtiene un indicador que precisa la consistencia de la prueba, la cual debe estar cercana a 1.0, para asegurar que el cuestionario sea consistente.

Finalmente se realizó una prueba de análisis discriminante con el fin de determinar la capacidad de los ítems de la escala de expectativas y percepciones, para discriminar la pregunta sobre satisfacción global y recomendar el hospital.

RESULTADOS

Caracterización de la muestra

Los descriptivos de la muestra incluyen los resultados de los datos obtenidos en la cuarta parte del cuestionario. De los 350 encuestados, 190 corresponden al hospital A y 160 al hospital B. De la muestra total, el 76% de los encuestados son mujeres y el 24.7 % son hombres con una media de 32,8 años. La tabla 1 muestra la distribución por cada uno de los hospitales.

Primera fase: validez de contenido

Se solicitó a los cinco expertos una puntuación de cada ítem, teniendo en cuenta el contexto, la pertinencia y el referente teórico para medir el constructo. El Índice de validez de contenido IVC fue de 1 ó 0, en donde 1 es pertinente y 0 no pertinente. Todos los expertos coincidieron y asignaron una puntuación de 1 a todos los ítems, obteniendo un resultado de aceptabilidad en el escenario de aplicación del 84%.

Los resultados de esta prueba permitieron modificar en la forma el cuestionario según las recomendaciones dadas por los expertos, de la siguiente manera:

Segunda fase: validez de constructo

La segunda fase del estudio correspondió a la validez de constructo del SERVQHOS; se estableció por medio de análisis factorial, mediante el procedimiento de extracción de componentes principales, seguido de la rotación Varimax. Otros procedimientos de extracción no demostraron resultados diferentes.
La prueba KMO y esfericidad de Bartlett (tabla 2) demostró la pertinencia de los datos para realizar el análisis factorial. La prueba de esfericidad de Bartlett constata la hipótesis nula, de que la matriz de correlaciones es una matriz de identidad, en cuyo caso no existirían correlaciones significativas entre las variables, y el análisis factorial realizado no sería pertinente. El valor KMO obtenido (0.965) y el nivel de significancia de la prueba de esfericidad de Bartlett (0.000), permiten rechazar la hipótesis nula y, consecuentemente, poder asegurar que el análisis factorial realizado es adecuado para explicar los datos.

Al realizar el análisis factorial, solo se obtuvo un factor que explica el 64% de la varianza, con la existencia de 12 ítems con una comunalidad superior a 6, y 4 ítems con una comunalidad inferior a 4 (tabla 3). La presencia de un factor demuestra la unidimensionalidad de la escala. Este hecho obedece al criterio propuesto por Hogan (10) en que los ítems están tan correlacionados que solo necesitan una dimensión para describir el desempeño del mismo. La tabla 3 muestra la matriz de componentes mediante el procedimiento extracción de componentes principales que se mostró más idóneo y la consistencia interna del factor.

El resultado de las comunalidades, las correlaciones, la saturación de los ítems y las pruebas con rotación Varimax, permitieron clasificar dos factores y comprender la estructura del cuestionario. Se procedió a realizar un nuevo análisis de la matriz y la significación de los coeficientes para determinar cuáles ítems tenían una comunalidad más alta entre sí y agruparlos en los dos factores del análisis. Como puede observarse en la tabla 4, los ítems clasificados en el factor de aspectos tangibles, tienen un coeficiente entre 3 y 5, lo cual permite deducir que difieren de los ítems denominados calidad de la atención y demuestra de la misma forma la coherencia de los resultados en la prueba de análisis discriminante. El denominado factor dos, pesa más fuertemente en la escala (tabla 5).

Los ítems con coeficientes superiores a 6, saturan en el factor que se denominó calidad percibida de la atención hospitalaria, puesto que responden a los aspectos intangibles evaluados por el usuario como determinantes para la misma.

Análisis independiente de aspectos tangibles y calidad de la atención

Luego se realizó una prueba con los ítems denominados aspectos tangibles y con los ítems denominados calidad de la atención, aisladamente. Los resultados son concluyentes con el análisis de la escala en general, pues ratifican las comunalidades por separado y la cercanía de las correlaciones de cada ítem asociados a los dos factores (tabla 6 y 7).

Análisis de confiabilidad

Para el desarrollo de la tercera fase del estudio, se obtuvieron coeficientes de correlación de Pearson de los 16 ítems de la escala de percepciones y expectativas, obteniéndose resultados en su gran mayoría, por encima de 0.3 y hasta 0.8, lo cual indica altas correlaciones entre los ítems (tabla 8). Todas las correlaciones son positivas y ninguna es menor de 3. Este hecho ratifica la estabilidad del cuestionario. Los niveles de significancia en todos los ítems fueron p = 0.000, lo cual indica que las correlaciones son estadísticamente significativas. La tabla muestra algunos de los valores obtenidos, los cuales se encuentran por encima de 0.3 para el caso de los ítems presentados, lo que cumple las indicaciones del análisis factorial. Al analizar la tabla de correlaciones se puede evidenciar que los coeficientes altos tienen relación con la dimensión de calidad subjetiva tales como amabilidad, trato personalizado, confianza disposición de ayuda, los cuales están por encima de 0.6. Los ítems como tecnología, apariencia y estado de las habitaciones tienen coeficientes menores (por debajo de 0.6).

La confiabilidad de consistencia interna se calculó mediante el alfa de Cronbach y la técnica de división por mitades (coeficiente de Spearman Brown 0.93), siendo más representativo el valor del alfa, puesto que la técnica de división por mitades no da la confiabilidad de la prueba completa (10). Se obtuvo un valor de 0.96 en alfa de Cronbach y de 0.90 en la división por mitades.  Lo anterior, refleja un alto grado de congruencia interna de la escala. Las tablas 9 y 10, muestran los resultados obtenidos en cada método.

Al calcular los coeficientes alpha de Cronbach según la estructura de los dos factores obtenidos en el análisis factorial, se obtiene para el factor 1 un coeficiente estandarizado de 0.80 y de 0.96 para el factor 2. El promedio de la confiabilidad obtenida para cada uno de los factores calculados de manera independiente, difiere por el tipo de ítems que saturan el factor (tabla 11).

Se procesó el alpha de Cronbach con el método de eliminación ítem por ítem, con el fin de detectar variaciones en el coeficiente cuando estos son suprimidos de la escala. La tabla 12, evidencia los resultados encontrados en el procedimiento, confirmando la confiabilidad del cuestionario. Nótese que los doce ítems referentes a la calidad de la atención, arrojan un alpha de 0.95 al ser eliminados uno a uno, mientras que los cuatro ítems de aspectos tangibles puntúan el alpha en 0.96 cuando se eliminan en el procedimiento. Esta prueba ratifica la confiabilidad de la escala obtenida con los anteriores métodos.

Análisis discriminante

Con el fin de determinar la capacidad de los ítems de la escala de expectativas y percepciones, para discriminar la pregunta sobre satisfacción global y recomendar el hospital, se realizó una prueba de análisis discriminante (tabla 13). El valor de lambda de Wilks permite afirmar que existen diferencias de medias en los ítems, logrando un porcentaje de clasificaciones correctas del nivel de satisfacción del usuario y de quienes recomendarían el hospital. Los ítems con mejor capacidad discriminante para las dos preguntas fueron: confianza, interés de la enfermera y capacidad de comprensión; los ítems con menor capacidad: tecnología, apariencia, estado de las habitaciones e indicaciones para orientarse.

Los aspectos considerados tangibles, no influyen en la satisfacción del usuario y otros aspectos intangibles inciden en el posible nivel de satisfacción y recomendación del hospital. El valor predictivo de los usuarios que califican 3 (como lo esperaba), es alto para predecir la respuesta “satisfecho con el servicio” y “sin duda recomendaría el hospital”. La tabla 13 muestra los resultados de las funciones obtenidas y los valores de lambda de Wilks en los dos grupos, los cuales son moderadamente altos, esto significa que existe bastante solapamiento entre los grupos. Pero sin duda, los valores de chi cuadrado, tienen asociado con 16 grados de libertad un nivel crítico (sig.) de 0.000, por lo que se puede rechazar la hipótesis nula de que los dos grupos comparados, tienen promedios iguales en las dos variables discriminantes. 

Un hallazgo importante en este tipo de cuestionarios, obedece precisamente a la capacidad de las escalas de predecir la satisfacción del usuario. Los factores considerados subjetivos y que tienen mayor valor en el usuario, predicen la satisfacción (15). Muchos aspectos generalmente objetivos y relacionados con el tratamiento y el manejo clínico, pocas veces son bien valorados por los usuarios (8), por lo que el SERVQHOS aporta a este elemento importante dentro de la evaluación de la calidad percibida.

DISCUSIÓN

Este estudio ha pretendido validar y establecer la confiabilidad de una versión del cuestionario SERVQHOS para evaluar la calidad percibida de la atención hospitalaria brindada por personal de enfermería en el hospital público. Se ha establecido la confiabilidad y la validez.

Desde el punto de vista metodológico, el análisis factorial permitió la agrupación del cuestionario en dos factores que determinan aspectos tangibles y de calidad percibida. Hay que tener en cuenta que, dado que los ítems corresponden a constructos psicológicos, parte de la variabilidad total también depende de otras variables que no son medidas por la escala y por ende, no se requiere de una varianza explicada demasiado alta para afirmar la validez de contenido apoyada en dos factores.
Esto además, puede sustentarse en el principio de parsimonia que se aplica en la ciencia, según el cual la simplicidad y la sencillez son una cualidad deseable de un modelo o de una teoría (8). Aplicado esto al análisis factorial, se puede afirmar que un modelo de dos factores es más útil que un modelo que necesita de más factores para explicar el constructo.

Hay que destacar, por otro lado, que cuando se calcula la confiabilidad para los factores específicos, la tendencia mejora para el caso del factor 2 y disminuye para el factor 1; estas diferencias se pueden entender si se aprecian de modo analítico dichos coeficientes. Es así que para el primer factor, el coeficiente se encuentra en 0.80, mientras que para el otro, el coeficiente sube debido principalmente al número de ítems de cada factor. Estos resultados constituyen otra evidencia de la bondad del modelo de 2 factores, ya que en este caso, el promedio de la confiabilidad mejora (8).

La confiabilidad del cuestionario SERVQHOS es de 0.96. En todos los casos, los valores reflejan una confiabilidad aceptable de la escala.

El cuestionario SERVQHOS, demuestra tener la validez y la confiabilidad para medir el constructo de calidad percibida, pese a que se realizaron manipulaciones en el mismo, dando respuesta a la denominada generalización de la validez (17).

Debe destacarse que la medición de la calidad percibida, la cual se definió para este estudio, puede efectuarse con el cuestionario SERVQHOS, siempre y cuando se contextualice dentro del marco de la atención hospitalaria y no del cuidado. Si bien, muchos de los ítems contemplados en el cuestionario, obedecen a constructos derivados per se del cuidado de enfermería, su contextualización teórica y referencial, apunta a la dimensión del acto del cuidado y se retoma, no para evaluarlo como un contexto unitario, sino como un aspecto de la calidad, ya que no son aspectos privativos o exclusivos del cuidado brindado por el personal profesional y técnico de enfermería.

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

Fomentar el uso del cuestionario SERVQHOS-E en los servicios de enfermería y motivar su utilización como modelo de medición de la calidad percibida por parte del usuario en hospitales públicos por medio de investigaciones, para motivar la relación entre academia y práctica.

Establecer sistemas periódicos de medición por parte de enfermería en hospitales públicos, que permitan demostrar con evidencias concretas la calidad percibida por el usuario y su participación en la evaluación de la prestación de los servicios de salud.

Los resultados de las investigaciones constantes deben generar políticas de prestación de servicios con calidad a nivel de atención hospitalaria, en las cuales enfermería juegue un papel fundamental para el establecimiento de lineamientos y estrategias, como la formulación de los planes de auditoría para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) y apoyar la toma de decisiones al interior de la institución como en el caso del Modelo estándar de control interno (MECI).

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