Cuidado de enfermagem para promoção da saúde e controle da transmissão vertical do HIV

As concepções de promoção da saúde podem ser dispostas em dois grandes eixos: o primeiro deles aproxima as ações de promoção às de prevenção de doenças, pois tem como foco evitá-las por meio da transformação dos comportamentos tidos como "de risco". O segundo eixo agrupa definições e propostas que trabalham com um conceito ampliado de saúde que pressupõe o envolvimento dos sujeitos na construção de melhores condições de vida, vendo o indivíduo de forma holística, propondo-se a atingir os determinantes sociais da saúde ⁷.

No âmbito da concepção de promoção da saúde como prevenção de doenças, diversas são as intervenções de enfermagem envolvidas no processo de prevenção da TV do HIV, abrangendo desde cuidados que antecedem a gravidez da mulher soropositiva, passando pelo pré-natal, parto, puer-pério e cuidados com a criança exposta ao HIV. O conceito de prevenção é norteado por concepções biomédicas, que têm a saúde como ausência de doenças e, segundo as quais, cabe ao profissional ensinar aos usuários a forma de evitarem-se as patologias, sendo complementar ao conceito de promoção da saúde para alguns profissionais ⁸.

No período que precede a gestação, o enfermeiro já deve desenvolver ações que favoreçam a prevenção da TV do HIV, como a realização do diagnóstico para detecção do HIV. A partir disso, quando a mulher encontrar-se em situação gestacional, deverá iniciar o pré-natal precocemente a fim de que os cuidados na gestação sejam implementados em sua plenitude.

O período gestacional é reconhecido como o momento propício para a detecção do HIV, pois a mulher com suspeita de gravidez procura os serviços de saúde para realização do pré-natal, quando é realizada a sorologia para o HIV. A partir deste momento, no caso do diagnóstico positivo, é que são adotadas as recomendações profiláticas preconizadas, visando a diminuição da TV .

Um estudo que avaliou a testagem anti-HIV durante a assistência pré-natal e ao parto no Sistema Único de Saúde verificou falhas na prevenção da TV do HIV na cidade do Rio de Janeiro. Em primeiro lugar, o não cumprimento dos protocolos ministeriais pelos profissionais de saúde envolvidos no cuidado às gestantes e parturientes. A maior inadequação encontrada foi relativa à solicitação desnecessária de testes rápidos para o HIV, o que gera uma demanda maior de exames e contribui para o atraso no resultado, atrasando também o início precoce das ações de controle da TV ⁹.

Após a obtenção do resultado positivo do exame, o Ministério da Saúde do Brasil preconiza um conjunto de medidas a serem realizadas no pré-natal, parto e puerpério para redução das taxas de TV do HIV, sendo as principais intervenções: o uso de antirretrovirais a partir da 14^a semana de gestação; utilização de AZT injetável durante o trabalho de parto; realização de parto cesáreo quando indicado; AZT oral para o recém-nascido exposto, do nascimento até 30 dias de vida e inibição de lactação associada ao fornecimento de fórmula infantil até os seis meses de idade ^2,3.

Apesar disso, em um estudo que avaliou as ações direcionadas à prevenção da TV do HIV com 1 364 gestantes soropositivas no período de dez anos, verificou-se uma efetividade aquém do esperado: apenas 41,72% das gestantes usaram terapia antirretroviral no pré-natal; a cobertura pré-natal foi de 84,53%; houve 63,12% de prevalência de partos cesáreos; 67,01% das parturientes usaram antirretrovirais durante o parto e 71,48% das crianças iniciaram a terapia nas primeiras 24 horas de vida ¹⁰.

Outros cuidados essenciais, envolvidos principalmente com o trabalho do enfermeiro obstetra, devem ser prestados durante o período do parto, visto que esse é o momento de maior risco para a transmissão do HIV da mãe para o filho. Entre eles podem-se citar: reduzir o número de toques vaginais ao longo do trabalho de parto; evitar que a parturiente permaneça por mais de quatro horas com bolsa rota; são contraindicados procedimentos invasivos como amniotomia, uso de fórceps e manobras desnecessárias na retirada do concepto; evitar a episiotomia; manter, sempre que possível, as membranas amnióticas íntegras até o período expulsivo ou, no caso de cesárea, até a retirada da criança e proceder à ligadura do cordão umbilical sem ordenha ³.

Após o nascimento da criança, o enfermeiro ainda deve realizar uma série de cuidados a fim de garantir a prevenção da TV para o recém-nascido. Alguns cuidados imediatos a serem prestados são: limpar com compressas macias todo sangue e secreções visíveis no recém-nascido e realizar o banho em água corrente ainda na sala de parto; quando necessária a realização de aspiração de vias aéreas, deve-se proceder delicadamente; iniciar a primeira dose do AZT em solução oral preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os cuidados imediatos ou nas primeiras duas horas após o nascimento; recomenda-se também o alojamento conjunto em período integral ².

Além disso, durante o período puerperal, o enfermeiro deve prosseguir com o acompanhamento adequado do binômio mãe e filho, enfatizando a contraindicação do aleitamento materno e do aleitamento cruzado. Cabe, ainda, ao enfermeiro explicar o modo de preparo da fórmula infantil, além de fornecer outras orientações nutricionais ^2,3,6.

Enfatiza-se que, em todos esses momentos, desde o período pré-concepcional até o pós-parto, a mãe deve ser informada de cada etapa do cuidado para que ela seja um agente ativo dentro do processo de cuidar. Sua participação deve ser garantida e sua autonomia, vontade e desejo precisam ser respeitados. Todas essas ações compõem medidas preventivas para redução da TV do HIV e são amplamente difundidas e divulgadas pelo Ministério da Saúde. Sabe-se que, sendo todas elas implementadas, há uma diminuição significativa da transmissão materno-infantil do HIV.

O segundo eixo da concepção de promoção da saúde, como foi citado anteriormente, agrupa definições e propostas que trabalham com um conceito ampliado de saúde. Nesse contexto, a mulher que vive com HIV deve ser vista de forma integral, holística e de forma que seus medos, estigmas e ansiedades, tão presentes nessa condição, sejam considerados.

Surge, assim, a necessidade de rever e propor aos enfermeiros reflexões e discussões acerca da sua prática profissional, tendo em vista que o conhecimento teórico não é suficiente. Faz-se necessário que se realize um cuidar ético, priorizando não apenas a doença, mas a subjetividade do indivíduo com vista aos aspectos emocionais, culturais e sociais ¹¹.

Embora com dificuldades, as gestantes/puérperas com HIV têm conseguido sobreviver ao isolamento, medo, ansiedade e preconceito provenientes da doença graças ao apoio familiar e da equipe de saúde, em especial dos enfermeiros ¹².

Enfatiza-se, dentro desse contexto, a grande relevância da rede de apoio para a prevenção da TV do HIV e a importância do profissional da saúde em conhecer essa rede, a fim de incluir suas demandas em seu planejamento assistencial. Além disso, esses profissionais configuram a rede secundária de apoio às mulheres, sendo capazes de reforçar a necessidade da expansão e manutenção da rede primária de apoio, podendo proporcionar subsídios a partir das informações e do conhecimento compartilhados ¹³.

Assim, para que os objetivos da promoção da saúde se concretizem no cenário da problemática HIV/AIDS, a equipe multiprofissional deve buscar a reorientação dos serviços em nível estrutural e organizacional, com vistas a priorizar as práticas integrais. Para tanto, faz-se pertinente a mudança de atitude dos profissionais por meio de processos de educação continuada, novos processos organizacionais de trabalho e compartilhamento de responsabilidades entre os membros da equipe multiprofissional. Além disso, destaca-se a necessidade de parceria entre usuários e setores de Atenção Básica (AB), organizações não governamentais (ONG) associadas ao HIV e órgãos jurídicos e de assistência social ⁵.

Portanto, resta a sensibilização, a mobilização e a capacitação de todos os enfermeiros e profissionais responsáveis envolvidos na assistência à gestante soropositiva e crianças expostas para que a redução da TV seja efetivamente reduzida a níveis indetectáveis e a promoção da saúde do binômio seja garantida.

Transmissão vertical do HIV: reflexão conceitual com a promoção e a educação em saúde

Para muitos profissionais de saúde, o conceito de promoção da saúde também pode ser concebido como sinônimo de educação em saúde. Embora a educação em saúde possa ser considerada como uma ferramenta a ser utilizada em todas as dimensões da integralidade, alguns profissionais consideram como ações de promoção da saúde apenas aquelas que trabalham pela educação das pessoas, compartilhando informação. Considera-se, portanto, que o problema é a falta de informação e que, formando multiplicadores, é possível mudar comportamentos ⁸.

Nesse contexto, a escassez de atividades educativas participativas direcionadas às gestantes e puérperas soropositivas por parte dos profissionais de saúde, somada ao déficit de conhecimento desse público sobre a prevenção da TV do HIV, aumentam a vulnerabilidade do binômio mãe-filho ^13-15. Apesar disso, há evidências de que a educação em saúde é um meio eficaz para a profilaxia da TV ^{(16, 17)}.

A educação em saúde representa um dos principais elementos para a promoção da saúde e uma forma de cuidar que leva ao desenvolvimento de uma consciência crítica, reflexiva e para a emancipação dos sujeitos, pois possibilita que as pessoas passem a cuidar melhor de si mesmas e de seus familiares. Isso mostra que a educação em saúde está intimamente relacionada com o cuidado e remete ao duplo papel exercido pelos profissionais de saúde, que são também educadores por excelência ¹⁸.

Durante a busca realizada para este estudo, verificou-se que as práticas educativas relacionadas à profilaxia da TV do HIV estão muito voltadas para o aconselhamento pré e pós-teste diagnóstico do HIV. Há a necessidade de abordagem de todas as etapas pertinentes à TV, desde o período pré-concepcional até o pós-parto.

Na fase de diagnóstico do HIV, um dos cuidados de suma importância prestado pelo enfermeiro é o aconselhamento pré e pós-teste, pois nessa ocasião são realizadas atividades educativas, nas quais se deve explicar sobre o exame, e, no caso positivo, o significado de ser portador do vírus, além de outras orientações referentes à TV. O profissional deve informar também sobre o modo de transmissão do HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), além de medidas de prevenção primária ou de prevenção de reinfecção.

Durante essa fase, o profissional deve avaliar as condições emocionais e psicológicas, utilizando linguagem simples e clara, abordando-a sem julgamentos, evitando atitudes coercitivas e informando sobre a confidencialidade das informações compartilhadas ²⁰. O que se percebe é que, após o aconselhamento, as mulheres aparentam estar mais informadas sobre as consequências da soropositividade, sentindo-se mais seguras e com autonomia para cuidar de seus filhos, sendo um dever do profissional prestar esse atendimento de forma eficaz ¹⁹.

Além do aconselhamento pré e pós-teste, pode-se destacar também a atuação do enfermeiro no aconselhamento pré-concepcional, que proporciona à mulher soropositiva a conscientização do risco da TV, dos meios disponíveis para evitá-la e dos métodos contraceptivos acessíveis, dando-lhe a possibilidade de optar, ou não, por uma futura gestação ³.

O planejamento familiar é um direito sexual e reprodutivo e assegura a livre decisão da pessoa sobre ter ou não ter filhos. Não pode haver imposição sobre o uso de métodos anticoncepcionais ou sobre o número de filhos. Além disso, é um direito assegurado na Constituição Federal e na Lei n° 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o planejamento familiar, e deve ser garantido pelo governo, nas três esferas de gestão ³.

O enfermeiro precisa compreender as práticas relacionadas à redução da TV do HIV de forma integral ²⁰. Os profissionais de saúde devem estar disponíveis para o diálogo e entrosados com as questões de gênero, sexualidade e de saúde reprodutiva, sem perder de vista as dimensões éticas, sociais e culturais que normatizam a vida das mulheres HIV positivas. Assim, suas decisões e desejos devem ser discutidos no atendimento, visando fornecer às mulheres as recomendações mais seguras para o planejamento familiar, assim como informações sobre os cuidados necessários durante a gestação, no parto e no puerpério, além do respeito de seus direitos como cidadãs ²¹.

Assim, torna-se imprescindível que o enfermeiro, na condição de educador, busque desenvolver intervenções educativas inovadoras que objetivem a prevenção da TV do HIV. Esse processo de criação deve, naturalmente, fazer parte da prática e do cotidiano desses profissionais, para que, consequentemente, possam também englobar a realidade das gestantes e puérperas soropositivas.

Dentro dessa perspectiva, a educação em saúde, como pluralidade de ações para a promoção da saúde, necessita utilizar estratégias didáticas que transformem indivíduos socialmente inseridos no mundo, ampliando sua capacidade de compreensão da complexidade dos determinantes de ser saudável.

Na prática da educação em saúde, a tecnologia pode ser utilizada de modo a favorecer a participação dos sujeitos no processo educativo, contribuindo para a construção da cidadania e o aumento da autonomia dos envolvidos. Tanto na educação quanto na saúde, os educadores devem compreender as tecnologias como meios facilitadores dos processos de construção do conhecimento, numa perspectiva criativa, transformadora e crítica ²².

O enfermeiro pode lançar mão de tais tecnologias, a fim de aprimorar suas estratégias educativas. Entre as opções de tecnologias, têm-se os materiais educativos impressos -folhetos, panfletos, folders, livretos, cartilhas e álbuns seriados-, os recursos audiovisuais -como vídeos, uso de rádio-, ou ainda, o enfermeiro pode se utilizar das relações pessoais por meio do aconselhamento, acolhimento e diálogo. De uma forma ou de outra, todos esses tipos de tecnologia proporcionam informação sobre promoção da saúde, prevenção de doenças, modalidades de tratamento e autocuidado ²³.

No contexto da educação em saúde, o enfermeiro deve contribuir para a conscientização individual e coletiva, questionando as responsabilidades e os direitos à saúde. Há, assim, a necessidade de incorporar o empoderamento de indivíduos e comunidades, tornando-os mais autônomos para fazer escolhas informadas ^24,25.

Diante disso, verifica-se que, através das ações de educação em saúde e do estabelecimento de uma relação co-participativa e dialógica entre enfermeiros e gestantes e puérperas soropositivas, garante-se a autonomia e empoderamento dessas mulheres na realização das medidas preconizadas para prevenção da TV. Além disso, viabiliza-se a diminuição dos entraves existentes para adesão às intervenções necessárias para a prevenção da transmissão materno-infantil do HIV.