Introdução
O fenômeno da violência é considerado um problema complexo capaz de afetar a saúde individual e coletiva. Admite múltiplos significados que envolvem relações interpessoais, marcadas pela distribuição desigual de renda decorrente de situações de desemprego e baixa escolaridade, e pela dominação de classes, em que uma parcela da população domina e se apodera de bens e serviços, desfavorecendo outra parte da população 1.
Nesse cenário, crianças e adolescentes se destacam como um dos grupos humanos mais vulneráveis a situações de violência, em sua maior parte no ambiente doméstico e familiar. Essa problemática se configura como um problema de grande relevância social e científica 2.
A violência doméstica contra crianças e adolescentes define-se pela prática de atos que venham a causar dano físico, sexual e/ou psicológico, ou até mesmo de negligência por parte dos pais ou responsáveis, e demais parentes 3. Quanto à sua natureza, pode ser principalmente classificada como violência física, psicológica, sexual e negligência 4.
É um fenômeno camuflado, não relatado e subnotificado por muitas razões, que vão desde a omissão dos pais, até o medo da vítima de denunciar o agressor 5,6. Somando-se a tudo isso, e considerando que as crianças e adolescentes se encontram em uma fase peculiar do processo de crescimento e desenvolvimento, estas populações se apresentam como alvos frágeis e, portanto, como vítimas potenciais de violência.
A violência doméstica contra crianças e adolescentes representa um grande desafio para o setor da saúde e demais setores de proteção, pois o reconhecimento e acompanhamento dos eventos são dificultados por fatores de ordem social, emocional, psicológica e cultural, bem como pela falta de orientação dos usuários e profissionais dos serviços envolvidos 7. A literatura científica vem mostrando que as ações e intervenções são fragmentadas e desarticuladas, o que dificulta o acesso ao cuidado pelas vítimas e a sua integralidade 8.
Ainda há uma escassez de relatos sobre intervenções em rede voltadas para o atendimento de casos de violência doméstica contra crianças e adolescentes 9,10. Além disso, a dificuldade na identificação de casos suspeitos de violência, devido à complexidade das circunstâncias, impõe limitações práticas para o manejo adequado dessa problemática 2,11.
Diante das diversas formas de manifestação e considerando a complexidade da violência doméstica contra crianças e adolescentes, estratégias bem definidas e com a participação dos profissionais de saúde e da sociedade são necessárias para o seu enfrentamento 12,13. Assim, entende-se que o enfermeiro, enquanto membro da equipe de saúde, deve estar atento a sinais objetivos e subjetivos, para captar informações importantes em cada caso suspeito. As questões emocionais dos vitimados também devem ser englobadas na sistematização da assistência prestada 14.
Diante da importância de uma assistência de enfermagem a crianças e adolescentes em situação de violência doméstica de forma integralizada, holística e efetiva, pautada no conhecimento técnico e científico, este estudo parte da seguinte questão: como os graduandos de enfermagem compreendem a assistência de enfermagem a crianças e adolescentes em situação de violência doméstica?
A partir desse questionamento, a pesquisa buscou compreender a assistência de enfermagem à criança e ao adolescente em situação de violência doméstica, na perspectiva de graduandos de enfermagem.
Materiais e Método
Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem qualitativa. Esse tipo de abordagem se caracteriza pela capacidade de interligar os significados e a intencionalidade às relações humanas, que se ocupa de um nível da realidade social que não deve ser quantificada 15.
O estudo foi desenvolvido na Universidade de Pernambuco (UPE), uma instituição estadual de ensino superior do estado de Pernambuco, Brasil, nas unidades de Recife e Petrolina, que oferecem o curso de Bacharelado em Enfermagem. Trinta graduandos do curso, quinze do campus de Recife e quinze do campus de Petrolina, foram os sujeitos da pesquisa.
Os critérios de inclusão foram: estudantes regularmente matriculados no curso e com aprovação em todas as disciplinas teóricas do curso, independentemente de ter ou não iniciado o Estágio Curricular. Para preservar o anonimato dos graduandos, foram atribuídos nomes fictícios, escolhidos aleatoriamente e de acordo com a sequência em que foram entrevistados.
A coleta de dados se deu em julho de 2014, através de um roteiro de entrevista semiestruturada. Trouxe como pontos exploradores os dados sociodemográficos e econômicos, e as seguintes questões norteadoras:
Qual sua compreensão sobre violência doméstica contra a criança e adolescente?
Discorra sobre seu entendimento da assistência de enfermagem à criança e aos adolescentes vítimas de violência doméstica.
Relate alguma vivência prática curricular em casos de assistência de enfermagem voltada para criança e adolescente em situação de violência doméstica.
Após se graduar, como você acha que poderá contribuir para a assistência às crianças e adolescentes vítimas de violência doméstica?
Cada entrevista se deu de forma programada e previamente agendada com os participantes, durando em média 20 minutos e gravadas em dispositivo portátil. Em seguida, foi realizada escuta exaustiva das gravações e sua transcrição e revisão.
A análise dos dados se deu através da análise de conteúdo temática, que envolve leitura compreensiva, exploração do material ou análise e síntese interpretativa, compondo assim as três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados com interpretações dos dados 15.
A constituição do corpus para análise ocorreu com a organização do material empírico, com a transcrição na íntegra do material gravado, realizada após cada entrevista. No tratamento dos resultados, realizaram-se inferências que permitiram a visualização de outros direcionamentos ou dimensões sugeridas a partir da leitura exaustiva do material, resultando nas categorias de análise.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Estadual de Feira de Santana/BA, sob o parecer n.° 698.856, e todos os aspectos dessa pesquisa estão de acordo com a Resolução n.° 466/12 do Conselho, e somente após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as entrevistas foram iniciadas.
Resultados
Na Tabela 1 está descrito o perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa. Em seguida, serão descritas as categorias de análise.
Assistência de enfermagem à criança e ao adolescente em situação de violência: entre o cuidar e o "passar a bola"
Diante de crianças e adolescentes em situação de violência doméstica que necessitam de assistência de saúde, os graduandos não percebem a equipe de enfermagem como categoria que faça parte desse processo de atendimento. Acreditam que após o acolhimento dos casos, o mais correto é encaminhar as vítimas para os psicólogos e assistentes sociais:
Eu acho que tem que ser levado para assistência social e psicologia, para que eles possam fazer um acompanhamento, aí encaminhar para um nível mais complexo [AURÉLIA].
Chamar o psicólogo que é melhor do que a gente né, tem mais embasamento para isso. A gente só não pode estar entrando mais a fundo e tentar resolver essa questão né [LÍVIA].
Eu acredito que a gente fique de fora, a gente só faz passar a bola para outras pessoas resolverem. Se não tiver assistente social na instituição, eu não sei o que se faz nesses casos não [BÁRBARA].
Ainda nessa perspectiva, algumas falas dos graduandos referenciam que as atribuições dos profissionais de enfermagem se resumem a prestar assistência aos ferimentos de forma curativa, sem evidenciar o cuidado integral necessário aos casos:
Dar assistência normal às feridas né, caso a criança chegue machucada na Unidade [RACHEL].
No caso, seja no postinho de saúde ou no hospital, é fazer os cuidados à criança, se em estado físico com algum problema, prestar todos os cuidados [...] curativo [AMANDA].
Alguns participantes deste estudo demonstraram compreender que o cuidado de enfermagem a crianças e adolescentes em situação de violência deve ser pautado em um atendimento integral, que envolva o acolhimento, a escuta, e o apoio emocional:
A enfermagem tem que estar sempre atenta a observar, estar disposta e aberta ao acolhimento dos pacientes que possam chegar, não julgar, procurar orientá-los da melhor maneira [ANDREIA].
A assistência deve ser realizada de forma integral e deve abranger não somente as vítimas desses casos. A enfermeira deve estar devidamente capacitada, sensibilizada para identificar e saber fazer o acolhimento dessas vítimas e de seus familiares de forma adequada, [...] e atuar na prevenção [ROSA].
A enfermagem e a sua atuação na rede de proteção a crianças e adolescentes em situação de violência doméstica
Diante do potencial da violência para deixar sequelas físicas e emocionais crônicas, alguns entrevistados fizeram referência à enfermagem no combate e na quebra desse ciclo de violência:
Eu acho que a atuação da enfermeira em qualquer nível está muito atenta até para poder acabar com esse ciclo de violência e também tratar da criança e dessa família [MÁRCELO].
Atuar na interrupção dos casos que estão acontecendo, tentar inibir também o agressor [...] e atuar na melhoria da saúde e da qualidade de vida, tanto dos indivíduos afetados, quanto também dos seus familiares [ROSA].
Alguns participantes relataram o encaminhamento para outros órgãos além do setor da saúde, majoritariamente para os Conselhos Tutelares, o Juizado de Menores e a polícia:
Procurar o Conselho Tutelar ou denunciar e fazer com que essa criança saia dessa situação de risco né, ou adolescente [MARINA].
Fazer todo o encaminhamento, entrar em contato com a polícia [LÚCIA].
Se a gente puder ligar para o Juizado de Menores, alguma coisa assim, para acionar eles, seria interessante [VERA].
Apesar das falas citarem alguns percursos que devem ser acionados visando a proteção dos indivíduos, a notificação dos casos suspeitos ou confirmados foi trazida por quase metade dos participantes, como dispositivo de proteção e como forma de dar visibilidade ao problema da violência:
A violência deve ser notificada né [...] dentro de qualquer lugar, como vizinho, como profissional, tem que notificar [CRISTIANE].
A enfermeira deve notificar e aí deixar que o Conselho Tutelar vá na residência e faça toda investigação [PATRÍCIA].
O não reconhecimento de suas responsabilidades profissionais frente aos casos de violência faz com que o graduando não se sinta responsabilizado pela notificação, até mesmo por acharem que essa violência é um problema de família e que não deve ter interferência de ninguém fora desse contexto familiar:
A gente sabe que na prática é mais difícil né, se envolver com a família, com os pais [TADEU].
É, eu já peguei uma adolescente que havia sofrido violência conjugal várias vezes [...] a gente orientou né, tentou fazer com que ela fosse denunciar, mas não, ela não queria de jeito nenhum [...]. Eu lembro que não foi notificado, foi orientada só [MÁRCIA].
Mesmo com o aumento do número de casos de violência contra crianças e adolescentes no contexto geral, sabe-se que a violência é um fenômeno passível de prevenção e que necessita de medidas efetivas para que se possam fortalecer as relações na rede de proteção aos indivíduos vitimados:
Acho que poderei prevenir [...] com uma conduta simples como educação em saúde voltada em palestras, em cartazes, o que for [AMANDA].
Fazendo uma educação com a população, para poder evitar que esses casos ocorram [JULIANA].
A gente tem que trabalhar educação na sociedade e no meio familiar, ações que sejam voltadas para essa prevenção de violência, de diversas formas [NAYARA].
A importância da formação profissional na prevenção e combate à violência doméstica contra crianças e adolescentes
Diante da compreensão de que há profissionais que não têm conhecimento para lidar com casos de violência na prática profissional, alguns mencionaram a importância da capacitação de toda a equipe de saúde, inclusive do enfermeiro, nesse contexto:
Eu acredito que é justamente adquirir informações [...], treinar a equipe, deixar minha equipe preparada, para poder identificar esses casos para saber como lidar [LÚCIA].
A enfermeira deve estar devidamente capacitada, sensibilizada para identificar quais são realmente os casos de violência doméstica [ROSA].
Como profissional, eu vou ter que procurar um tipo de capacitação, [...] porque se eu for fazer um tipo de intervenção, sem ter informação correta, querendo ou não eu posso prejudicar e agravar mais ainda o caso [...]. Acho interessante abordar esse tipo de assunto na Universidade, [...] eu vou poder prestar uma assistência mais adequada [MARIA].
O conteúdo sobre violência é recente nos currículos de graduação, e passou a ser mais abordado após a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente e, mesmo na nossa realidade atual, percebe-se que ainda há necessidade de serem melhor discutidos:
Especificamente a enfermeira, não sei dizer bem o que faria com relação à violência doméstica, não [ROBERTA].
Eu não sei como proceder diante de casos de violência de criança, não [...]. Não conheço nenhum tipo de instrumento de notificação de violência, não [LUDMILA].
As falas acima evidenciam certo déficit de conhecimento trazido pelos graduandos diante dos casos de violência doméstica contra crianças e adolescentes.
Discussão
Observou-se que a maioria dos estudantes não reconhece o enfermeiro como agente do cuidado frente à violência doméstica contra crianças e adolescentes e que sua atuação se restringe a prestar uma assistência curativa e acionar os demais profissionais da equipe para que possam agilizar o atendimento e os devidos encaminhamentos. Esses achados corroboram os resultados de um estudo realizado com enfermeiros da atenção básica, que mostrou que esses profissionais não se reconhecem como protagonistas na assistência às pessoas em situação de violência e, sempre que possível, transferem a responsabilidade aos demais membros da equipe multiprofissional 16.
Os profissionais de saúde não devem ser omissos frente aos casos suspeitos ou confirmados de violência, reconhecendo sempre que há a necessidade de uma intervenção multiprofissional, dentro das especificidades de cada categoria profissional. Assumir um papel de protagonismo diante dos problemas apresentados pelo sujeito é essencial para realizarem uma intervenção integral e resolutiva na avaliação, cuidado e realização de encaminhamentos necessários 17,18.
Alguns estudantes entrevistados consideram o cuidado de enfermagem importante no manejo dos casos, já que envolve um atendimento mais acolhedor e humanizado, com escuta e apoio expressivo dessa equipe. A violência é um problema grave e, por consequência de suas diversas reações, o acolhimento é uma prioridade, exatamente pela necessidade de um cuidado integralizado, com presença do apoio emocional 17,19,20.
Outro achado importante dessa pesquisa foi o reconhecimento de alguns graduandos sobre a importância da equipe de enfermagem no combate ao ciclo da violência doméstica, através do apoio às vítimas e suas famílias. E, nessa perspectiva, foi citado o Conselho Tutelar como órgão a ser solicitado em busca de ajuda e resolução dos casos de violência. Esse achado corrobora um estudo que também mostrou que os encaminhamentos são, em sua maioria, realizados a esse Órgão, apesar da falta de acompanhamento posterior dos casos direcionados 21.
Ressalta-se que o profissional de saúde necessita estar atento ao fato de que, em diversas situações, a própria família representa um risco a mais às vítimas, como o lócus da violência. Dessa forma, devem acionar de imediato o Conselho Tutelar da região, a fim de ser iniciada a investigação necessária e, se for o caso, prosseguirem com a retirada do indivíduo do contexto de violência. Sempre que necessário, deve-se aliar os trabalhos das Coordenadorias da Infância e da Juventude a outros órgãos de proteção, como os Centros de Referência Especializados de Assistência Social e serviços ligados às Secretarias de Justiça, como as delegacias de polícia 17,22.
A notificação dos casos foi citada por quase metade dos entrevistados, como forma de dar visibilidade a esse fenômeno e evitar nova ocorrência de violência. Nos demais depoimentos, foi levantada a questão de que, em alguns casos, a notificação não é realizada por entenderem a violência doméstica como problema de família que deve ser resolvida em casa, e não no serviço de saúde. Nesse sentido, um estudo desenvolvido com enfermeiras mostrou que as participantes sentem dificuldades em proceder com a notificação, por desconhecerem o que notificar e, quando o fazem, sentirem-se frustradas com a pouca resolutividade dos casos baseados na notificação realizada 21.
Todos os encaminhamentos aos órgãos de proteção são considerados importantes na busca da resolução do problema e inclui a notificação dos casos suspeitos e/ou confirmados de violência. Essa conduta é um procedimento obrigatório previsto em Lei, e deve ser feita através do preenchimento da Ficha de Notificação Obrigatória de Violência ou Suspeita de Violência Contra Crianças e Adolescentes. O procedimento deve ser realizado pelo profissional de saúde ou da educação, após os devidos cuidados prestados à vítima, sendo os casos omissos punidos de acordo com a Lei 5.
A maioria dos entrevistados enfatizou a importância da capacitação da equipe de saúde, bem como a estruturação e organização dos serviços, de forma a favorecer o manejo dos casos existentes. Nesse sentido, um estudo similar mostrou que, devido à complexidade e à especificidade da temática da violência doméstica, o compartilhamento do conhecimento e a proposta de programas de atuação que visem à capacitação de todos os profissionais envolvidos é essencial para uma atuação adequada e eficiente na proteção dos indivíduos 13.
A falta de preparo dos profissionais de enfermagem na fala dos graduandos se reflete na dificuldade de identificar e confirmar a violência, principalmente quando há ausência de sinais clínicos. Dessa forma, para suprir o déficit na formação acadêmica, é importante que o profissional participe de capacitações e treinamentos contínuos 12,23. Ressalta-se a importância das instituições formadoras repensarem a forma de abordagem dessa temática nos currículos de graduação, a fim de evitar que o descompromisso, a naturalização e a banalização façam com que os graduandos e futuros profissionais convivam passivamente com essa trágica realidade 24.
Os participantes deste estudo são estudantes que já concluíram todas as disciplinas teóricas e práticas do curso de graduação em enfermagem. Ainda assim, percebe-se que muitos ainda desconhecem conceitos básicos envolvidos na temática da violência. Quando conhecem, não compreendem que encaminhamentos devem ser dados por parte da enfermagem aos casos de violência doméstica contra crianças e adolescentes 14.
Nessa perspectiva, um estudo com acadêmicos do sétimo semestre de graduação em Enfermagem, mostrou que metade deles não se sentia preparada para atuar em situações de violência contra crianças e adolescentes. Na percepção destes estudantes, os conteúdos são insuficientes e desarticulados entre teoria e prática. Os autores ainda reforçam que, durante a formação acadêmica, os estudantes não recebem as orientações necessárias para sua capacitação e, dessa forma, não conseguem diagnosticar nem intervir nesses casos de violência 25.
Contudo, os autores desse mesmo estudo enfatizam a importância da universidade como um local de produção de conhecimento e responsável pela formação dos profissionais de saúde, no sentido de abordar questões morais e éticas e dilemas relacionados à problemática, em sala e nos campos de prática 25. A formação acadêmica necessita ser integral e a rede de proteção bem articulada e apta a receber e assistir os indivíduos em situação de violência 26,27.
Conclusão
Percebeu-se nesse estudo que a maioria dos entrevistados entende que a responsabilidade do enfermeiro se restringe a realizar os primeiros cuidados assistenciais e, posteriormente, encaminhar o indivíduo para outros profissionais ou instâncias que possam resolver os problemas decorrentes da violência. Apesar de muitas falas associarem a violência doméstica com um problema a ser resolvido por outros profissionais, alguns deles consideram importante o trabalho em equipe e enfatizam a articulação e encaminhamentos ao conselho tutelar e outros órgão da rede de proteção.
Apesar de ser um facilitador para a prestação da assistência em qualquer nível de complexidade, os protocolos de atendimento que orientam o fluxo de crianças e adolescentes em situação de violência não foram citados como medidas facilitadoras nas ações de enfermagem. Em contrapartida, abordaram a necessidade de capacitação sobre a temática da violência para toda a equipe de enfermagem, bem como a prática da educação em saúde como fator de proteção.
A abordagem da violência de forma mais efetiva constitui um processo em construção nos currículos de graduação e, dessa forma, sugere-se que as instituições de ensino repensem a forma de abordar a temática nos componentes curriculares de forma articulada para modificar a realidade, a fim de evitar que o descompromisso, a naturalização e a banalização façam com que os profissionais convivam passivamente com essa trágica realidade.