Introdução

A violência sexual (vs) é considerada um problema que, muitas vezes, interfere nas relações sociais e na saúde das vítimas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), seu conceito engloba desde insinuações indesejáveis relativas a sexo até ações de comercialização sexual. Abarca ainda tentativas de obter satisfação sexual sem o consentimento do outro e a prática do ato sexual consentida por alguém sem condições emocionais, cognitivas e/ou físicas de fazê-lo ¹.

A OMS aponta que as taxas de VS infantojuvenil são maiores em países com baixo índice de desenvolvimento humano ^1-3. Resultados semelhantes podem ser identificados em estudos sobre VS contra crianças e adolescentes em países localizados na África, na Ásia e na América do Sul ^2-4, mas também alertam para a problemática em países desenvolvidos como o Canadá e os Estados Unidos da América ^5,6. No Brasil, a prevalência de VS contra adolescentes tem aumentado entre populações vulneráveis e é duas vezes maior em meninas que em meninos ⁷, destacando-se a região Nordeste do país ^8,9.

A VS infantojuvenil pode ocorrer tanto no ambiente familiar quanto no social. Na VS intrafamiliar ou incesto, a vítima e o autor possuem alguma relação de parentesco, ou seja, é praticada com maior frequência por parentes próximos, pessoas com quem a vítima convive e mantém uma relação de confiança. Diversos estudos denunciam que pais biológicos, padrasto, avós, irmãos e primos abarcam o maior percentual de agressores sexuais de crianças e adolescentes e que mais de 50% dos casos ocorrem no domicílio das vítimas ^4,5,7-9.

Essa conformação da violência sexual infantojuvenil repercute negativamente e dificulta, além da identificação e denúncia dos casos, o combate e prevenção do fenômeno; logo, ocasiona consequências que se constituem de considerável gravidade à vida das vítimas. Estudo sul-africano revela que um em cada dez infanticídios no país tem relação com agressão sexual ¹⁰; outro estudo identifica que, além do medo do agressor, a dependência financeira e a cessação do provimento familiar, após o encarce-ramento, servem de motivos para prorrogar a busca por ajuda e a ocultação dos abusos sexuais ¹¹. Em adição, observa-se a baixa oferta de cuidados às vítimas, que podem sofrer influências como a objeção de consciência de profissionais e questões religiosas ¹². Esse cenário mostra que as condições sociais podem interferir na forma como os profissionais e, até mesmo, seus familiares conduzem casos de VS infantojuvenil. Os determinantes sociais da saúde são as condições nas quais os indivíduos nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, incluindo o sistema de saúde ^7,13. Nesse âmbito, os conceitos de gênero, raça/cor (origem étnica), origem geográfica e classe social são usados no Brasil como forma de possibilitar a caracterização da população e geram informação em saúde através dos estudos, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBCE [14]).

Essa classificação é proveniente de discussões históricas brasileiras que ocorrem de forma coletiva. Elas envolvem movimentos sociais, estudiosos, representantes políticos entre outros segmentos sociais e que fazem análises das diferenças sócio-históricas dos brasileiros, cuja origem está na colonização e no sistema escravocrata, que geram, na contemporaneidade, desigualdades que refletem na saúde ^15,16. Esses determinantes sociais são cruciais no acesso aos serviços de saúde, já que a vulnerabilidade para vivenciar iniquidades em saúde (que incluem a violência) tem influência das desigualdades socioeconómicas ^16,17. Tais questões têm íntima relação com as condições sociais nas quais os indivíduos vivem ^17,18.

Considera-se que, para exercer o cuidado, é necessário que haja trocas e interações. Por isso, é plausível asseverar que prestar cuidados a crianças e adolescentes vítimas de VS envolve profissionais em memórias peculiares dos casos atendidos. Isso justifica-se porque a memorização depende de outras propriedades psicológicas, como a motivação, a atenção, a percepção e o aprendizado; necessita, ainda, de funções psicológicas, a exemplo da linguagem ^18,19.

Diante do exposto, há necessidade de desvelar as condições sociais em que estão imersas crianças e adolescentes vítimas da VS na perspectiva das pessoas que cuidaram delas. Devido a essa lacuna na literatura, delineou-se a seguinte questão investigativa: quais as condições sociais de crianças e adolescentes vítimas de VS na percepção da equipe multiprofissional de saúde? Para responder a esse questionamento, adotou-se como objetivo descrever as condições sociais de crianças e adolescentes vítimas de VS na percepção da equipe multiprofissional de saúde.

Materiais e método

Trata-se de um estudo qualitativo que se ocupa da investigação dentro das Ciências Sociais de fenômenos traduzidos no universo dos significados, crenças, motivos e valores de um ou mais indivíduos ^19,20. O estudo foi desenvolvido nos meses de junho e julho de 2019, em um hospital-escola localizado na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Esse hospital presta atendimento médico-hospitalar à clientela do Sistema Único de Saúde (SUS) e atende demandas de urgências/ emergências, ambulatoriais, clínicas e cirúrgicas, a homens e mulheres nas diversas faixas etárias.

A coleta de dados ocorreu nos três turnos (matutino, vespertino e noturno). Foram abordados e convidados 35 profissionais de saúde durante o período de jornada de trabalho nas unidades de atendimento a crianças e adolescentes, porém somente 30 atendiam aos critérios de inclusão. Nenhum participante foi excluído da pesquisa. Do total de 35, cinco nunca tinha cuidado de vítimas de vs. As unidades visitadas foram Emergência, Unidades Cirúrgicas Pediátricas e Adultas (onde internavam adolescentes com idade acima de 13 anos), Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, Maternidade, Centro Obstétrico e Centro Cirúrgico.

Daqueles que aceitavam o convite para participar da pesquisa eram conferidos se estavam dentro dos critérios de inclusão: ser profissional de saúde, estar atuando por, no mínimo, um ano na referida instituição hospitalar e ter atendido crianças/adolescentes que sofreram vs. Foram usados como critérios de exclusão não ser encontrado no ambiente hospitalar durante o período de entrevista.

As entrevistas foram realizadas em horários pré-agendados com os participantes, ocorreram uma única vez e foram feitas pela autora principal e por pesquisadores treinados do Grupo de Estudos sobre Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente (CRESCER), vinculado à Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. A coleta de dados ocorreu de forma presencial, em salas privativas, e as entrevistas foram gravadas em aparelho celular Android. Após responder a um questionário sociodemográfico, as participantes respondiam a um questionário semiestruturado que incluía a seguinte questão: "Quais suas percepções sobre as crianças e/ou adolescentes vítimas de VS atendidas?", seguida de outras interpelações que serviam para melhor compreensão do que estava sendo dito. As entrevistas duraram em média 26 minutos e o encerramento da coleta ocorreu devido à saturação dos dados.

Cumpriram-se as três etapas da técnica de análise de conteúdo de Bardin ²¹: pré-análise, exploração do material e tratamento/interpretação dos resultados, bem como inferência. Assim, após a transcrição das entrevistas, procedeu-se à leitura superficial, depois à leitura minuciosa, em profundidade e reiterada. As transcrições foram sistematizadas, organizadas e interpretadas, o que deu origem a 16 códigos: criança, adolescente, violentou, menina, vagina, lesão, dilacerou, ânus, cor, cacheado, negra, parda, pobre, carente, periférico e periferia. Esses códigos foram validados, confrontados com o diário de campo (registrado após cada entrevista), obedeceram ao consenso de duas pesquisadoras e, após serem agrupados por semelhança de conteúdo, deram origem a temas e/ou destacaram aspectos que levaram às quatro categorias temáticas.

O processo de análise foi finalizado pela composição de categorias temáticas propostas por Bardin ^20,21 com base nos marcadores sociais de vulnerabilidade como gênero, raça/cor (origem étnica), origem geográfica e classe social, visto que estes interferem nas condições de vida do indivíduo ²². Esses termos baseiam-se tanto em condições que têm relação com manifestações da natureza humana (idade, altura, gênero) quanto construções coletivas (classe, religião) que são discutidas no campo das Ciências Sociais ²³. A raça/cor (origem étnica) tem seu conceito e classificação baseados na ascendência étnica e na apresentação fenotípica de cada pessoa (ou de um grupo) que deve ser autodeclarada, sendo sintetizada pelo IBCE em raça/cor (origem étnica) branca, negros afrodescendentes (preta, parda) ou indígena ¹⁴.

O Interacionismo Simbólico (IS) foi usado para ancorar as análises das entrevistas. Essa teoria filosófica parte de princípios e conceitos da Sociologia, focalizando processos de influência social mútua que ocorre entre os indivíduos, mediante relações simbólicas. Portanto, o IS mostra-se relevante, visto que aborda três premissas: a) o modo como um indivíduo interpreta os acontecimentos e reage diante deles, depende da significação atribuída a esses acontecimentos; b) o significado é constituído no indivíduo com base em processos interacionais em sociedade; c) os significados podem ser modificados ao longo do tempo ¹⁹.

O projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, sob Parecer 3.261.813 e com o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 03599518.3.0000.5531. Atendendo às normas éticas de pesquisa com seres humanos, conforme as Resoluções 466/2012 e 510/2012, todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido; além disso, a fim de proteger a identidade, seus nomes foram substituídos pela letra "P" (referente a profissional), seguida dos números de 1 a 30, que indicam a ordem em que foram entrevistadas.

Participaram 30 profissionais atuantes na assistência hospitalar. Destas, 100% referiram ser do sexo feminino (os homens convidados não estavam dentro dos critérios de inclusão), de identidade de gênero mulher CIS e com orientação afetivo-sexual heterossexual, 80% se autorreferiram afrodescendentes e a média da idade foi de 40 anos. A maioria era solteira (47%) e tinha um ou mais filhos (63%). No que tange à atuação profissional, 73% tinham mais de 10 anos formadas, 70% tinham mais de 10 anos de atuação profissional e 57% atuavam há mais de cinco anos na instituição em estudo. Do total, 12 eram técnicas de enfermagem/auxiliares de enfermagem, 10 enfermeiras, três assistentes sociais, três médicas e duas psicólogas.

Resultados

Os resultados explicitaram quatro temas, descritos a seguir, que exploram as percepções acerca das condições sociais de crianças e adolescentes vítimas de VS.

Discussão

O fenômeno da VS contra crianças e adolescentes é intrínseco a algumas culturas, porém é repugnado no Brasil, focalizando nos marcadores sociais de gênero. Na Índia, estudo indica que 52,94% das vítimas de VS do país são do sexo masculino ³, porém é necessário analisar como questões de gênero são discutidas e direcionadas pelos nativos desse país a fim de compreender as raízes desse fenômeno nesse local.

Isso posto, a sociedade, ao saber de um crime sexual contra uma pessoa do sexo masculino, coloca em questão a orientação sexual da vítima a partir do momento em que é violentado por outra pessoa do mesmo sexo ^3,24,25. O que tem forte relação com a naturalizada imposição de força e subordinação perpetrada contra pessoas do sexo feminino em diversas sociedades, tornando a vítima de VS alguém estigmatizada.

Devido a esse caráter distorcido atribuído às vítimas de vs, meninos tornam-se mais vulnerabilizados a não relatar abusos sexuais. Estudos confirmam que questões como estigmas sociais justificam a maior frequência de negação da ocorrência de VS na infância e na adolescência por pessoas do sexo masculino ^3,24,25. Pesquisas realizadas no Canadá e no Quênia indicam que pessoas do sexo feminino têm maior facilidade em revelar a VS vivenciada na infância ^5,26; por sua vez, meninos ugandenses notificam mais a VS que as meninas ²⁷.

Tais comparações servem para refletir sobre a necessidade de enfrentamento da naturalização da VS atrelada ao gênero da vítima, condição muitas vezes intrínseca à cultura de cada lugar. Essa compreensão ganha suporte na construção social na qual a coletividade tem influência e serve de alicerce, como refletem os interacionistas ¹⁹.

Porém, a cultura pode influenciar no combate ou não desse agravo. A exemplo, questões de gênero, embasadas no patriarcado, podem ampliar as condições de vulnerabilidade de meninos à VS e reverberar na não denúncia da prática abusiva, pois eles passam a ocupar o suposto lugar de mulher ao serem alvos desse tipo de violação ^3,24,28,29. O que demonstra que a VS encontra suporte no machismo estrutural para permanecer oculta em diversas regiões do mundo e em culturas distintas. Estudos concluem que, consequentemente, meninos violentados podem comparecer menos aos serviços de assistência, adquirir prejuízos à saúde, sem o devido acompanhamento ^3,25,27,30.

Com relação à questão racial, a maioria das vítimas infantojuvenis de VS foi percebida como afro-descendentes. Este não é um dado incomum, considera-se que o estudo foi ambientado na Bahia, estado onde estima-se que a maioria da população infantojuvenil que sofre esse tipo de violência é preta/parda, como aponta estudo científico ⁸. Em adição, o hospital lócus do estudo atende, exclusivamente, ao SUS, cujos usuários são também, em sua maioria, afrodescendentes ²⁹.

Somam-se a essas questões vários estudos que apontam que a VS atinge pessoas negras. Estudo realizado em Recife, Brasil, entre 2012 e 2013, aponta que 82% (n = 328) das crianças e adolescentes vítimas de VS são negras ⁹, enquanto na Bahia, entre 2014 e 2016, essa taxa atinge 69% (n = 2.443) das vítimas infantojuvenis ^8). No âmbito internacional, estudo realizado nos Estados Unidos da América destaca que, de 84 adolescentes, mais da metade que sofreu exploração sexual era afrodescendente ³⁰, o que corrobora com outro estudo desenvolvido no mesmo país sobre 115 vítimas do tráfico sexual infantil, cuja maioria (65%) era negra ⁶.

Não obstante, estudos confirmam a exposição de pessoas afrodescendentes a diferentes tipos de violência, o que é alvo de discussões em diversas vertentes ^29-31 e denuncia a vulnerabilidade dessa população às consequências desse agravo. Portanto, as iniquidades em saúde necessitam ser objeto de pensamento crítico e reformulação de políticas públicas, não somente se considera a coletividade, mas também se busca atingir, de forma interseccional, populações que demandam maior acesso a serviços; por conseguinte, possibilita alcançar a integralidade e equidade na assistência ^7,12,13.

Estudos constatam que, no Brasil, vende-se a imagem de pessoas afrodescendentes como atraentes, sensuais, propícias e disponíveis ao sexo ^31-34, o que pode servir como anuência para agressores abusarem sexualmente de crianças e adolescentes afrodescendentes. Dessa maneira, enfatiza-se que a objetificação de afrodescendentes consiste em uma extensão de como esse grupo étnico é reconhecido, independentemente da faixa etária. Essas concepções são retratadas nas artes (como nas letras de músicas, danças, livros, novelas, peças teatrais), nas festas populares e, muitas vezes, em expressões culturais enraizadas no período colonial ^16,32-35.

Desse imaginário popular emergem percepções que tendem a erotizar crianças e adolescentes afrodescendentes e as expõem a diversos tipos de violência, a exemplo da exploração sexual ^34,36,37, como ocorreu em tempos de escravidão no Brasil e permanece até os dias atuais, por meio da exploração sexual de meninas negras. Isso porque é concebido que essas crianças e adolescentes negras podem ser socialmente emancipadas, por conseguinte, adultizadas e passíveis de violências, como o trabalho infantil e a exploração sexual. Estudos demonstram diversas perspectivas do trabalho e da violência perpetrada contra crianças e adolescentes negras, inclusive a exploração sexual ^{6,29,31,34,37,38}. É factível que tais formas de exploração alvejam crianças e adolescentes vulnerabilizadas pelas condições de pobreza que incidem em pouco acesso a serviços como educação, saúde e infraestrutura.

Semelhante ao que foi percebido neste estudo, o abuso sexual de crianças e adolescentes é comum em localidades onde predomina o baixo poder econômico da população. Estudo alerta que as iniquidades sociais são fatores colaborativos para o incremento de notificações de VS entre 2010 e 2014 ⁷. Igualmente, estudos nacionais e internacionais asseveram que a pobreza tem relação com a ocorrência de VS infantojuvenil ^1-3,6,26,39; no Brasil, estudos destacam que, quanto menor a renda e maior a vulnerabilidade de um indivíduo à pobreza, maiores os riscos de sofrer VS ^7-9.

Em contraposição, na Nigéria, a probabilidade de crianças de classe social abastada serem vítimas de VS em domicílio foi quase cinco vezes mais alta do que aquelas que vivem em regiões empobrecidas ⁴⁰. Portanto, a VS infantojuvenil nem sempre está atrelada à pobreza, sendo necessário analisar sua multifatoriedade, o que serve de alerta a todos os que buscam compreender esse fenômeno, o que justifica o uso do IS ¹⁹ para embasar os achados apresentados neste estudo.

Algumas vítimas de VS são moradoras de rua e esse é um fato que ocorre, geralmente, nas famílias empobrecidas. Essa situação pode ocorrer tanto por questões financeiras quanto em decorrência da violência intradomiciliar, o que leva o indivíduo a romper os laços com o núcleo familiar, aumenta a fragilidade da vinculação entre seus membros, como demonstra um estudo ¹¹. Tal rompimento aumenta os riscos de exposição da criança ou adolescente a agravos, inclusive a VS ³⁸.

Estudo realizado na África do Sul demonstra a ocorrência de óbitos por traumas sexuais em crianças tanto no interior quanto nas cidades urbanizadas, o que prediz que ambos são locais propensos a esse tipo de violação ¹⁰; apesar disso, outro estudo realizado no mesmo país alerta para maior risco de crianças de áreas rurais sofrerem VS ³⁷. Recentemente, em pesquisa realizada na Bahia, demonstrou-se distribuição irregular da ocorrência de casos da VS infantojuvenil notificados na capital e interior do estado ⁸. De forma similar, em estudo no Recife, pesquisadores demonstraram distribuição espacial heterogênea maior entre bairros periféricos do que imediações centrais ⁹.

Esse cenário aponta vulnerabilidades às quais está submetida essa parte da população, que, historicamente, foi negligenciada ao longo do processo de colonização até o presente momento, o que gera condições sociais desiguais. Estudiosos apontam que marcadores sociais de vulnerabilidade como gênero, origem étnica e classe econômica influenciam na forma como diferentes agravos atingem a saúde dos indivíduos, sobretudo de crianças e adolescentes ^7,38.

Haja vista a criação de leis, programas e protocolos para os cuidados a vítimas de violência e suas famílias, que são destacados por organismos nacionais e internacionais ^1,40-42, ainda existem obstáculos reconhecidos pelos profissionais de saúde, no que tange à abordagem das vítimas ^42,43. Além disso, estudo realizado em quatro capitais brasileiras aponta que, embora escassos, os serviços especializados pactuam oferta de atendimento às vítimas infantojuvenis. No entanto, há distribuição irregular dos recursos e limitações concernentes aos tratamentos fornecidos às vítimas, visto que alguns profissionais sofrem influências religiosas e políticas ¹². Esses fatores podem incidir na não efetivação das práticas assistenciais e, por conseguinte, impactar no não atendimento à equidade.

Acrescenta-se que não existe diálogo e entrelaçamentos entre as políticas públicas brasileiras com vistas a atender as populações vulneráveis nas diversas perspectivas, o que gera déficit no atendimento universal proposto pelo SUS. Corroboram estudos que abalizam as dificuldades encontradas por grupos populacionais vulneráveis como pessoas do sexo feminino, afrodescendentes e empobrecidas, quando necessitam de atendimento em serviços de saúde, bem como dificuldades percebidas por profissionais ou cuidar dos agravos que interferem na saúde dessas populações; problemas que, muitas vezes, iniciam-se ainda no processo de formação em saúde ^11,29,44-48. Tais dificuldades se sobrepõem quando se trata de VS infantojuvenil e agregam-se às dificuldades enfrentadas para a notificação dos casos ⁴⁹.

As condições de vulnerabilidade de vítimas de VS infantojuvenil precisam ser compreendidas não somente do ponto de vista conceitual e epidemiológico, mas também podem partir de resultados empíricos, tal qual neste estudo, uma vez que as interações são necessárias ao cuidado ^19,50 e, por conseguinte, à implementação de políticas públicas direcionadas a essa população ^12,13,49.

Portanto, o atendimento integral e equànime proposto pelo SUS está distante de ser efetivado para as vítimas de vs. Isso alerta a equipe multiprofissional para a necessidade de revisão de protocolos e programas com vistas a rediscutir as necessidades de saúde da população, para agregar melhorias e articulações entre os já existentes. Ademais, quanto às abordagens acerca da VS infantojuvenil, é plausível considerar que as discussões sejam focalizadas no sentido de consolidar a proteção aos direitos garantidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e do Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual contra Crianças e Adolescentes ^37,42,43, para a efetivação do cuidado integral ao público infantojuvenil.

O presente estudo contribui para o estado da arte acerca da temática e a partir dele foi possível comparar seus resultados com estudos nacionais e internacionais. Ainda assim, sugerimos sua replicação em outros cenários (atenção primária à saúde, serviços de saúde especializados no atendimento a vítimas de VS, serviços da segurança/justiça pública, entre outros) para obter contribuições de outros atores sociais (familiares, educadores, profissionais da segurança, justiça, assistência social) e comparar resultados identificados.

Entre as limitações do estudo estão a utilização de um único lócus de pesquisa, já que os relatos são somente de mulheres e profissionais da área da saúde. Como foi relatado pelos profissionais abordados, os homens não tinham cuidado de vítimas infantojuvenis da VS; essa condição tem como origem a decisão da equipe multiprofissional por favorecer evitar o sentimento de revitimização das crianças e adolescentes ao aproximarem-se de pessoas do gênero masculino. O tempo e a fase da vida em que cada profissional se encontrava no momento da experiência de cuidado podem ter interferido na memória apreendida, bem como na busca por lembranças, o que pode ter sido refletido nos relatos cedidos no momento da entrevista.

Conclusões

De acordo com as percepções elencadas, a maioria dos atendimentos a vítimas infantojuvenis da VS é para pessoas do gênero feminino, afrodescendentes e de origem socioeconômica empobrecida, bem como para aquelas advindas de localidades periféricas do estado da Bahia e de áreas marginalizadas da capital, Salvador.

Por fim, os resultados permitem reflexões acerca da VS contra crianças e adolescentes em vulnerabilidade individual, social e programática, e a necessidade de empreender esforços nos cuidados a essa população.