Introdução

As infecções de sítio cirúrgico (ISC) podem ocorrer em locais onde foi realizada alguma cirurgia e podem ser classificadas em superficiais, profundas ou de órgãos/cavidades, cujo diagnóstico pode ser feito em até 30 dias após o procedimento ou até um ano, se envolver implantes ¹. Além disso, as ISC estão associadas a altas taxas de morbimortalidade e sobrecarga financeira para o sistema de saúde, pois ocupam o terceiro lugar entre as infecções relacionadas à assistência à saúde e afetam cerca de 15% dos pacientes submetidos a algum procedimento cirúrgico no Brasil ^2,3.

Contudo, esse evento adverso à saúde é mais frequente em determinadas áreas cirúrgicas, a exemplo da ortopedia e traumatologia, em que se desponta como a primeira ou segunda área cirúrgica mais envolvida nos casos de ISC ^3,4. Além disso, a ISC na área de ortopedia e traumatologia se destaca por sua gravidade, dada a vasta utilização de implantes em seus procedimentos, o que torna difícil o tratamento, aumenta o tempo de internação, das taxas de reinternação, do custo para o indivíduo e para o sistema de saúde ^4,5. Ademais, é relevante destacar que o fenômeno mundial e crescente do envelhecimento populacional tende a aumentar os agravos à saúde, o que pode levar à necessidade de tratamentos cirúrgicos, inclusive os relacionados à ortopedia e, logo, traz a problemática da ISC ⁶.

Há vários fatores de risco apontados como facilitadores para a ocorrência de uma ISC, de cunho intrínseco e extrínseco ao indivíduo, tais como sexo masculino, idade avançada, tabagismo, presença de comorbidades, hiperglicemia perioperatória, escore da American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ II, potencial de contaminação da ferida operatória (PCFO), internação ≥ 24 horas, tempo e escolha da profilaxia cirúrgica, duração da cirurgia e técnica operatória ^1,2,7. Além dos fatores de risco gerais elencados, um elemento que aumenta o risco da ocorrência de ISC na ortopedia, próprio da especialidade, é o uso recorrente de implantes. Outros fatores incluem a existência de múltiplas fraturas, a topografia da cirurgia, a utilização de drenos, a transfusão sanguínea, os pacientes carreadores nasais da bactéria Staphylococcus aureus, a tricotomia no modo "barbear" e o índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m^{2 (8-10}.

Baseado nisso, a enfermagem como prestadora da assistência direta ao paciente, embasada em evidências, pode identificar a predisposição do indivíduo para esse evento adverso e adotar estratégias, como as medidas-padrão de precaução (lavagem das mãos e utilização de equipamentos de proteção individual para evitar a proliferação de microrganismos); manejo adequado de curativos e drenos; controle de comorbidades preexistentes no paciente; participação na equipe de controle de infecção hospitalar para a instituição de normas e rotinas (como os bundles ou pacotes de cuidados) e desenvolvimento de métodos educacionais com a equipe ^11,12.

Além disso, conhecer os diagnósticos de enfermagem na área ortopédica é fundamental para que os cuidados de enfermagem sejam implementados, inclusive no pós-operatório das cirurgias ortopédicas. A educação em saúde do paciente e de seus familiares pode ser uma estratégia para utilizar do saber adquirido, a fim de promover cuidados no local da incisão cirúrgica e de prevenir complicações, como a ISC. Ressalta-se que a enfermagem pode utilizar a tecnologia a seu favor para a educação de seus pacientes cirúrgicos, com o uso de mensagens, vídeos, imagens e animações inseridos em aplicativos para os smartphones ou tablets ^13,14.

Logo, considera-se que até 56% dos eventos adversos na ortopedia podem ser evitados ¹⁵, o enfermeiro e sua equipe têm função significativa na garantia da segurança do paciente através da assistência preventiva embasada em recomendações com evidências científicas ^16,17.

Desse modo, salienta-se que a ISC em ortopedia não é uma complicação rara, sendo um evento debilitante para o paciente e que deve ser investigada em hospitais de referência. Nesse sentido, não se localizaram estudos no estado do Pará, Brasil, que abordassem ISC em cirurgias ortopédicas. Assim, o objetivo do estudo foi avaliar as ISC em cirurgias ortopédicas de um hospital público de referência.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa ¹⁸ e com amostragem não probabilística. O estudo foi realizado no Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará - Dr. Waldemar Penna, um hospital público de média e alta complexidade, referência no atendimento em ortopedia e traumatologia, localizado no município de Santarém, Pará, Brasil.

Dado o número restrito de variáveis disponíveis na planilha de notificações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do hospital, as informações do estudo foram provenientes de três fontes: a) planilha do centro cirúrgico do hospital, representada pelo quantitativo de cirurgias ortopédicas realizadas de janeiro de 2015 a dezembro de 2019 (n = 2.870), a fim de verificar a frequência do evento e identificar os pacientes; b) depois se verificaram as informações dos pacientes que evoluíram com ISC após a realização de uma cirurgia ortopédica no serviço, de acordo com as notificações do SCIH do hospital, de janeiro de 2015 a dezembro de 2019 (n = 60); c) por fim, e para obter de forma mais detalhada informações clínicas e sociodemográficas, analisaram-se os prontuários dos pacientes que apresentaram a ISC (n = 60).

Os critérios de inclusão adotados foram informações do SCIH e dos prontuários de pacientes que tenham evoluído com ISC no período citado, de ambos os sexos e maiores de idade. Já o critério de exclusão observado foi o prontuário do paciente que tivesse dados incompletos e/ou ilegíveis, contudo não houve nenhum prontuário para ser excluído.

A coleta de dados ocorreu de agosto a outubro de 2020, em que se buscaram, no SCIH, informações (sexo, idade, diagnóstico, tipo de procedimento cirúrgico, o escore da ASA, antibioticoprofilaxia [ATB] e microbiologia) dos pacientes que evoluíram com ISC. Já nos prontuários a coleta envolveu informações sociodemográficas (estado civil, cor de pele, município e zona de residência, escolaridade, atividade laboral), clínicas (diagnóstico, IMC, presença de comorbidades, tabagismo e/ou etilismo e duração da internação) e da cirurgia (data, tipo de cirurgia e de anestesia, duração, PCFO, utilização de implante, banho pré-operatório, tricotomia, ATB e momento de aplicação).

Os dados foram organizados e analisados mediante estatística descritiva. Foi utilizado o teste MannWhitney, devido ao perfil não paramétrico dos dados (Teste D'Agostino-Pearson) para comparar as idades e o tempo de cirurgia entre os pacientes que apresentaram e não apresentaram ISC. Além disso, foi utilizado o teste Qui-quadrado para fazer a associação e o Odds Ratio (OR) para verificar a chance de ocorrência do evento entre a variável dependente (presença ou ausência de ISC) e as variáveis independentes consideradas como fatores de risco para a ISC: sexo (masculino e feminino); idade (menor e maior que 45 anos, de acordo com a média amostral); duração da cirurgia (menor ou maior que 120 minutos); implante (sim ou não); anestesia-geral (sim ou não); PCFO (limpa, potencialmente contaminada e contaminada); cirurgias com prótese de quadril, joelho ou ombro (sim ou não); número de fraturas (menor ou maior que duas) e fêmur como sítio cirúrgico (sim ou não). Tanto para a estatística descritiva como inferencial, foi utilizado o programa BioEstat 5.3, adotando-se p < 0,05.

O estudo contou com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo participante, que foi localizado via contato telefônico. Já para os participantes que não foram localizados, o hospital recebeu dos pesquisadores o termo de compromisso de utilização de dados e o termo de fiel depositário para terem acesso aos documentos/dados necessários para o estudo. Ressalta-se que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Saúde Escola do Marco Teodorico da Universidade do Estado do Pará, sob o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 28815720.1.0000.8767.

Resultados

Durante o período analisado, 2.870 pacientes foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos ortopédicos, dos quais 65,7% (n = 1.885) foram realizados em pacientes do sexo masculino. A média de idade foi de 44,6 ± 19,1 anos (mínima = 18 anos; máxima = 98 anos; mediana = 41 anos; intervalo interquartil - IIQ = 29-57). Já o tempo médio de duração das cirurgias foi de 80,1 ± 47,5 minutos (mínimo = 5 minutos; máximo = 620 minutos; mediana = 70 minutos; IIQ = 45-110 minutos).

Quanto ao tipo de anestesia, a raquianestesia foi utilizada em 74,6% (n = 2.142) dos casos, seguido pelo bloqueio do plexo braquial com 13% (n = 375), a geral ocorreu em 3,8% (n = 109), a peridural e a local representaram 0,35% (n = 10) cada e, em 7,8% (n = 224) dos casos, foram associados dois tipos de anestesia. Os procedimentos foram considerados limpos em 92,9% (n = 2.666) das cirurgias ortopédicas e foram colocados implantes em 70,1% (n = 2.012) dos casos.

Dos pacientes que foram submetidos a alguma cirurgia ortopédica (n = 2.870), 60 desenvolveram ISC, portanto a frequência global de infecção foi de 2,1%. Ademais, a frequência em cirurgias limpas foi de 2,2%.

As frequências anuais foram de 1,7% em 2015 (n = 602); 1,3% em 2016 (n = 617); 3% em 2017 (n = 599); 1,6% em 2018 (n = 498) e 2,9% em 2019 (n = 554). Os anos de 2017 e 2019 apresentaram as maiores taxas e foram os anos com os maiores quantitativos de cirurgias em potencial para a contaminação (24,8%; n = 50) ou contaminadas (23,3%; n = 47).

Ressalta-se que a mediana da idade dos pacientes que apresentaram ISC foi semelhante (mínimo = 18 anos; máximo = 96 anos; média = 46,2 ± 19,7 anos; mediana = 42,5 anos; IIQ = 31,5-60,5 anos) a dos que não desenvolveram ISC (mínimo = 18 anos; máximo = 98 anos; média = 44,5 ± 19,1 anos; mediana = 41 anos; IIQ = 29-57 anos; p = 0,5102).

Por sua vez, a mediana do tempo de cirurgia dos pacientes que tiveram ISC foi superior (mínimo = 35 minutos; máximo = 210 minutos; média = 104,2 ± 45,8 minutos; mediana = 100 minutos; IIQ = 60131,3 minutos) à dos pacientes que não a desenvolveram (mínimo = 5 minutos; máximo = 620 minutos; média = 79,8 ± 47,3 minutos; mediana = 70 minutos; IIQ = 45-108,8 minutos) (p < 0,0001).

Na Tabela 1, estão expostas as informações sociodemográficas e clínicas apresentadas pelos prontuários dos pacientes que desenvolveram ISC. Além disso, destaca-se que a média do tempo de internação pré-operatória foi de 4,6 ± 7,1 dias (mínimo = 1 dia; máximo = 40 dias; mediana = 2,5 dias; IIQ = 1-5 dias), bem como a média de internação total foi de 8,8 ± 10,1 dias (mínimo = 3 dias; máximo = 45 dias; mediana = 4,5 dias; IIQ = 3-9 dias).

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com infecção de sítio cirúrgico notificados pelo hospital. Santarém, Pará, Brasil, 2015-2019 

Nota: IMC: índice de massa corporal; *queda ao mesmo nível (n = 10) e a diferente nível (n = 6); **ferimento por arma de fogo (n = 2), ferimento por arma branca (n = 2); ***artrose crônica (n = 5), neoplasia (n = 2), entorse (n = 2), deformidade congênita (n = 1).

Fonte: dados da pesquisa.

Outra variável analisada foi o uso do garrote e do dreno, em que, no primeiro caso, seu uso ocorreu em 45% (n = 27) e, no segundo, em 15% (n = 9) dos pacientes.

Os pacientes com ISC foram submetidos a diferentes procedimentos cirúrgicos, em que o mais frequente foi a osteossíntese com 61,6% (n = 37), em que a de fêmur foi a mais comum (48,6%; n = 18), seguida pela tíbia (27%; n = 10). O outro procedimento realizado foi a artroplastia com 15% (n = 9), da qual a artroplastia de quadril foi a mais frequente (55,6%; n = 5). As outras cirurgias foram a reconstrução ligamentar do joelho (6,7%; n = 4), a tenoplastia e a artrodese de médias articulações (5,0%; n = 3, cada), a fixação de luxação acromioclavicular (3,3%; n = 2) e a amputação e ressecção de tumor (1,7%; n = 1, cada).

Os implantes foram utilizados em 93,3% (n = 56) dos procedimentos, em que o mais frequente foi o uso de placa + parafusos com 48,2% (n = 27), seguido por fios de Kirschner (19,6%; n = 11), próteses (16,1%; n = 9), haste intramedular (7,1%; n = 4), parafusos (7,1%; n = 4) e fixador externo (1,8%; n = 1).

A transfusão sanguínea durante o ato operatório representou 28,3% (n = 17), o banho pré-operatório foi realizado por todos e a tricotomia em 35% (n = 21). Cabe salientar que a tricotomia na instituição é realizada com o instrumental específico, o tricotomizador elétrico.

A ATB foi realizada em todos os pacientes com o uso da cefazolina, na dose de duas gramas, antibiótico da classe das cefalosporinas de primeira geração. Já o tempo de administração, em 76,7% (n = 46) dos casos foi de até uma hora antes da incisão cirúrgica, em 20% (n = 12) de 1-2 horas antes da incisão cirúrgica, em 1,7% (n = 1) foi em um período maior que duas horas antes da incisão e em 1,7% (n = 1) foi no momento da incisão; ademais, não houve reaplicação do antibiótico em nenhum dos pacientes.

Na Tabela 2, é possível observar a associação da presença da ISC com seus possíveis fatores de risco. Ressalta-se que a ISC tem 1,98 vezes mais chance de estar presente em cirurgias com duração > 2 horas (p = 0,0256), bem como 6,02 vezes mais chance de acontecer em cirurgias com uso de implante (p = 0,0002). Além disso, o número de fraturas (≥ 2) aumenta em 3,26 vezes a chance de ISC (p = 0,0009) e o uso de prótese eleva chance para ISC em 2,24 vezes (p = 0,0455).

Tabela 2 Associação da infecção de sítio cirúrgico com as variáveis sociodemográficas e clínicas. Santarém, Pará, Brasil, 2015-2019 

Nota: PCFO: potencial de contaminação da ferida operatória; PC: potencialmente contaminada; c: contaminada; * prótese de joelho e ombro.

Fonte: dados da pesquisa.

Dos 60 pacientes notificados com ISC pelo SCIH, foram realizadas culturas em 50 pacientes, dos quais 14 (28%) tiveram resultado negativo. Já 36 (72%) pacientes apresentaram algum tipo de microrganismo (Tabela 3) e, em um paciente, foi encontrado dois tipos de patógenos.

Tabela 3 Distribuição dos microrganismos isolados dos pacientes com infecção de sítio cirúrgico notificados pelo hospital. Santarém, Pará, Brasil, 2015-2019 

Fonte: dados da pesquisa.

Discussão

A frequência global de ISC traumato-ortopédica de 2,1% encontrada no estudo foi superior à de estudos realizados em hospitais/centros de países desenvolvidos, como os Estados Unidos da América (0,7% [19]), Canadá (1,22% [20]) e na Finlândia (0,34%-6,83% [21]). Contudo, a frequência do estudo mostrou-se menor que dados reportados em outros países, a exemplo da Índia (6,5% [9]), do Senegal (9% [22]) e da Etiópia (21,1% [23]). No Brasil, dois estudos que avaliaram a ISE em cirurgias ortopédicas apresentaram taxas superiores (4,8% e 6%) à frequência identificada no estudo e em comparação à maior parte das pesquisas internacionais citadas ^24,25. Essa variação entre a taxa de frequência do estudo e as dos demais pode estar relacionada ao perfil de atendimento das instituições e dos pacientes, bem como aos critérios diagnósticos adotados e à ocorrência de subnotificação das ISE ^7,26.

Quanto ao perfil dos pacientes, no grupo sem e com ISC, o sexo masculino e a idade economicamente ativa foram predominantes. Em estudos epidemiológicos do trauma ortopédico, pessoas do sexo masculino e em uma idade jovem são as mais envolvidas, devido à maior exposição desse grupo a situações de risco (impericia e/ou negligência no trânsito, consumo de álcool e outras drogas, uso frequente de motocicletas, faixa etária mais jovem é mais impulsiva, entre outros [(^27,28]).

Alguns estudos apontam que o sexo masculino e a idade avançada são fatores de risco para a ISC ortopédica ^8,29,30; contudo, não houve associação significativa no presente estudo. Quanto ao tempo de internação, o pré-operatório superior a um dia aumenta o risco de ISC ^1,8, bem como os extremos do IMC são outro agravante, em que valores altos contribuem e exigem ajustes da dose da ATB ^2,20,29, e a desnutrição atrasa a cicatrização da ferida operatória e requer dietas proteicas para a prevenção ³¹. Ressalta-se que, no presente estudo, apenas 41,7% dos pacientes com ISC estavam com IMC classificado como normal.

Na pesquisa, 36,7% dos pacientes com ISC apresentaram alguma comorbidade, o que colabora para a infecção, sobretudo o diabetes mellitus^29,32. Ressalta-se que esta doença e a hiperglicemia perioperatória contribuem para a isc ^31,33,34.

Outras informações observadas, e somente disponíveis no grupo com ISC, foram os hábitos (tabagismo e etilismo), a transfusão sanguínea perioperatória, o banho pré-operatório, a realização de tricotomia e a ATB. O hábito de fumar e ingerir álcool são considerados variáveis de risco para a ISC ^8,29,35, sobretudo o tabagismo, pois prejudica a cicatrização da ferida operatória, devido à vasoconstrição mediada pela nicotina ³⁵.

Alguns estudos identificaram a transfusão sanguínea perioperatória como facilitadora da ISC, inclusive sugerindo o uso do ácido tranexâmico para minimizar a perda sanguínea ^8,9,35,36. Contudo, em dois estudos, essa variável não se mostrou significativa ^29,37.

Quanto ao banho pré-operatório, esta é uma medida fortemente recomendada pela Organização Mundial da Saúde na prevenção da ISC ⁴ e a tricotomia só deve ser realizada se estritamente necessária, sem o uso de lâminas e pouco antes da cirurgia ^1,2. No estudo, em 23,4% dos pacientes com ISC, a ATB foi administrada em um tempo inadequado, o que afeta a eficácia dessa medida de prevenção ^4,24,38.

Neste estudo, observou-se que os fatores de risco para ISC foram o quantitativo de fraturas, a duração da cirurgia, o uso de implantes ortopédicos e o uso de próteses ortopédicas. Um quantitativo de fraturas maior do que duas aumentou em 3,26 vezes o risco de ISC. Um estudo realizado em um hospital no sul da Índia também encontrou essa associação (p < 0,01 [9]).

Outra variável com associação significativa e considerada fator de risco para a ISC, independentemente da especialidade, é o tempo cirúrgico ^1,3,7. Um estudo que envolveu mais de 600 hospitais do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões concluiu que a cada 15 minutos no tempo cirúrgico de cirurgias abertas com fixação interna do tornozelo, o risco aumentou em 11%. Assim, recomendam que a equipe deva reduzir o tempo sem prejuízo da segurança e técnica operatória ³⁶.

O emprego de implantes na cirurgia também foi associado à ISC. Os implantes estão associados a altas taxas de ISC e dificultam a vigilância desse evento adverso sem a vigilância pós-alta ^1,12. Uma infecção que envolve implantes exige abordagem cirúrgica e ATB com altas doses devido ao biofilme no material ³¹.

O uso de próteses ortopédicas também apresentou associação significante no presente estudo. Cerca de 25% das revisões de artroplastias ocorrem devido a uma ISC, e esse evento é relativamente comum em pacientes que realizam esse procedimento, devido a outros fatores de risco que favorecem a infecção da ferida operatória já presentes nesses pacientes ^35,37. Além disso, alguns estudos pontuaram que o tempo cirúrgico prolongado das artroplastias e a anemia pré ou pós-operatória nos pacientes facilitam a ISC nos procedimentos com o uso de prótese ^8,39,40.

O perfil microbiológico encontrado demostrou que as bactérias Staphylococcus aureus (35,1%), Klebsiella pneumoniae (13,5%) e Pseudomonas aeruginosa (13,5%) foram as mais envolvidas nos casos. A prevalência do s. aureus também foi notada em outros estudos de pacientes submetidos às cirurgias ortopédicas ^15,19,21, bem como a p. aeruginosa³⁷.

Dessa forma, com o domínio dos fatores de risco para a ISC, a enfermagem pode realizar atividades preventivas ^16,17. Entre essas atividades preventivas, destaca-se o auxílio na identificação de infecções preexistentes; orientar e/ou realizar o banho pré-operatório; administrar a ATB, conforme protocolos; controlar fatores ambientais em sala cirúrgica; aplicar protocolos para a prevenção da ISC e participar da equipe na vigilância das infecções ⁴¹.

As principais limitações do estudo foram as inerentes à utilização de informações contidas em bancos de dados, o que pode diminuir a precisão dos resultados pela possibilidade de perda de informação, de seguimento ou registro incorreto. Outro ponto é que a pesquisa foi realizada com o número restrito de variáveis no grupo que não desenvolveu a ISC, pois os dados dessa amostra foram obtidos de variáveis preexistentes do banco de dados do hospital, o que impossibilitou a análise comparativa de outros elementos considerados fatores de risco para a ISC.

Conclusões

De acordo com as atribuições do profissional de enfermagem e com os achados do presente estudo, destaca-se que, nas cirurgias ortopédicas, a enfermagem deve ficar atenta com as ISC em pacientes do sexo masculino, idosos, solteiros, com o ensino fundamental, bem como em cirurgias com longo tempo de duração, na presença de implante, com elevado número de fraturas e com o uso de próteses.