Introducción

El delirium es un trastorno de la atención y la cognición frecuente en personas mayores de 65 años, que suele ser grave, costoso, poco reconocido e incluso fatal ^1,2. Sus principales características clínicas son la dificultad para concentrarse en una tarea, mantener una conversación, cambiar la atención, el discurso incoherente y alteraciones de la conciencia que van desde el letargo (o estupor) hasta la agitación ³. De acuerdo con esta última condición, se presentan las tres tipologías del delirium: hipoactivo, hiperactivo y mixto ^3,4.

La incidencia y la prevalencia del delirium en adultos mayores varía según el servicio de atención. En medicina general y geriátrica se ha detectado una incidencia de 29-64 % y una prevalencia de 18-35 %. En entornos comunitarios el delirium es prevalente en tan solo 1 o 2 % ⁵, aunque puede estar subvalorado debido a que no es rutinaria su estimación. En urgencias y hogares geriátricos se ha detectado una prevalencia de 8-17 % y 40 %, respectivamente ⁶.

Los factores de riesgo del delirium se clasifican en factores predisponentes y precipitantes. Los factores predisponentes hacen al paciente más vulnerable y aumentan el grado de exposición a los factores precipitantes ^3,4. Por lo tanto, es de gran importancia considerar la presencia de ambas clasificaciones. Dentro de los factores predisponentes más comunes para adultos mayores se encuentran el deterioro cognitivo, funcional visual y auditivo, así como antecedentes de demencia, depresión, infarto cardíaco, abuso de alcohol, historia de delirium, severidad de la enfermedad y ser mayor de 75 años ^3,4,7,8. Otros factores predisponentes menos frecuentes reportados en la literatura son la falla renal, las enfermedades respiratorias ⁷, la diabetes y alteraciones en la presión arterial ⁸.

Estos factores evidencian que los adultos mayores son una población altamente vulnerable al delirium, puesto que los factores predisponentes están presentes en la mayoría de los integrantes de este grupo poblacional ^9,10. Además, la demencia es el principal factor de riesgo de delirium, y este, a su vez, es un factor de riesgo independiente para el desarrollo posterior de demencia ¹¹.

Por otro lado, los factores precipitantes del delirium en adultos mayores son: restricciones físicas, polimedicación, catéter urinario, fiebre, tiempo de anestesia, cirugía, deprivación del sueño, trauma, anemia, desnutrición, fragilidad, hipo e hipernatremia, sedación profunda, hipoalbuminemia, hipo e hiperkalemia, hipo e hiperglucemia, admisión de urgencia e incrementos en los niveles de urea y creatinina ^3,4,7,8. Así, estos factores delimitan las condiciones que los profesionales clínicos pueden considerar a fin de valorar tempranamente el riesgo de delirium en adultos mayores.

El delirium en pacientes de edad avanzada ocasiona deterioro de la calidad de vida, al generar mayor deterioro cognitivo ¹², disminución en la funcionalidad, mayores tasas de reingreso o institucionalización, menor rendimiento cognitivo, mayor duración de tiempo con delirium (de 1 a 5 días) y consecuencias que perduran hasta un año después de la ocurrencia de este evento ¹³.

Por lo anterior, es relevante prevenir el delirium para así evitar complicaciones que afecten tanto al paciente como a su familia. La evidencia señala que entre 30 y 40 % de los casos de delirium pueden llegar a prevenirse con la identificación oportuna de los factores de riesgo y el uso de herramientas validadas que permitan su diagnóstico o una valoración temprana ante la presunción de delirium ^3,14. En consecuencia, el propósito del presente estudio fue describir la sospecha de delirium en adultos mayores hospitalizados en medicina interna y los posibles factores relacionados a este evento.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo correlacional de corte transversal ^15,16, realizado en el último trimestre de 2019 en el servicio de medicina interna de una institución hospitalaria de tercer nivel de Colombia. Se aplicó un formato de recolección de información para caracterizar la población, a través del cual se midieron variables sociodemográficas (edad y género) y clínicas (factores de riesgo de delirium). Este instrumento fue diseñado por las autoras y validado por tres expertos en delirium, quienes valoraron que la herramienta considerara los principales factores de riesgo. Para medir la sospecha de delirium se aplicó la Escala de detección de delirium por enfermería (NU-DESC, por sus siglas en inglés [Nursing Delirium Screening Scale]), la cual consta de 5 ítems: desorientación, conducta inadecuada, comunicación inadecuada, alucinaciones y retardo psicomotor. Cada ítem se califica con 0 si es ausente, 1 si es ocasional o 2 si es frecuente. Al final, se suma el resultado, y si este es mayor o igual a 2 se considera sospecha de delirium; valores inferiores son determinados como sin sospecha de delirium (Tabla 1). Esta escala ha sido validada y cuenta con una sensibilidad de 42-77,1 % y una especificidad de 76-98 %. Además, tiene una óptima factibilidad operativa, ya que se puede diligenciar en aproximadamente dos minutos, lo que promueve la adhesión de los profesionales de enfermería ^17,18.

Se realizó un muestreo por conveniencia, según el horario sobre el cual se tenía acceso a la institución. Así, se incluyeron 49 adultos mayores que cumplieron los criterios de inclusión: estar hospitalizado en el servicio de medicina interna y ser mayor de 70 años. Se excluyó a quienes se encontraban en estado de coma. Adicionalmente, se valoró la capacidad de juicio o deterioro cognitivo a través del mini examen del estado mental (MMSE) ^19,20, identificando que uno de los participantes presentaba deterioro cognitivo moderado (puntuación por debajo de 20), por lo que se obtuvo el consentimiento informado de este y de su familiar responsable.

Tabla 1 Resultados de la aplicación de la escala NU-DESC en la población de estudio 

Abreviaturas: A: ausente; O: ocasional; F: frecuente; SSD: sin sospecha de delirium; SD: sospecha de delirium.

Fuente: elaboración propia.

Los datos fueron analizados a través de frecuencias relativas y absolutas para las variables categóricas y medidas de tendencia central y de dispersión en variables numéricas, previa comprobación de la normalidad en su distribución con prueba Shapiro-Wilk; cuando no se obtuvo distribución normal, se describió la mediana y los rangos intercuartílicos. La comparación entre variables categóricas se hizo con prueba de Ji cuadrado de Pearson, cuando se cumplieron los criterios para su utilización. De otro modo, se empleó prueba exacta de Fisher y razón de verosimilitud para variables de más de dos categorías. Las diferencias en variables numéricas sin distribución normal se calcularon con prueba de U Mann-Withney. La asociación entre las variables independientes y el desenlace de interés se realizó empleando bivariados. Todas las pruebas se identificaron como significativas con un valor p ≤ 0,05. Los análisis fueron realizados utilizando el software SPSS versión 25 para Macintosh.

El estudio cumplió con la legislación vigente en Colombia para la investigación con seres humanos (Resolución 8432 de 1993), la cual permitió considerar que este es un estudio con riesgo mínimo ²¹, con aval ético N.° 002-19 otorgado por el Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.

Resultados

La población de estudio se caracterizó por tener en promedio 75,1 ± 10,3 años y ser en su mayoría de sexo femenino (55,1 %). Las variables clínicas estudiadas corresponden a los factores de riesgo de delirium. En general, los participantes se caracterizaron porque la mayoría tenía diagnóstico de enfermedad cardiovascular (24,5 %) o de ortopedia (20,4 %), 67,3 % registraba antecedentes de hipertensión arterial, 50,1 % de tabaquismo y 14,3 % de delirium. Además, 75,5 % de los participantes llegó al servicio de hospitalización de medicina interna proveniente de urgencias, 73,4 % tenía menos de 40 horas de hospitalización (1,6 días), 75,1 % recibió tratamiento farmacológico con analgésico no opioide y 36,7 % presentaba restricciones físicas (Tabla 2 y 3).

El instrumento NU-DESC permitió hallar sospecha de delirium en 20,4 % de los pacientes del estudio (Tabla 1), con igual proporción de hombres y mujeres (10,2 % para cada uno). Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos con y sin sospecha de delirium en cuanto a la variable edad, ya que esta fue significativamente menor en los pacientes que no tenían sospecha de delirium en comparación con quienes sí tenían sospecha (73 vs. 82 años, respectivamente, p = 0,05), así como en el número de comorbilidades (1 en pacientes sin sospecha de delirium VS. 2 en pacientes con sospecha, p = 0,037), en historia previa de delirium (2 % en pacientes sin sospecha de delirium vs. 12,2 % en pacientes con sospecha, p = 0,000) y en el número de horas de hospitalización previas, ya que más pacientes sin sospecha de delirium tuvieron 20 horas o menos, en comparación con quienes tuvieron sospecha de delirium (34,7 vs. 6,1 %, respectivamente, p = 0,033) (Tabla 2).

Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes en el estudio distribuidos según resultado del NU-DECS 

Abreviaturas: RI: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; IAM: infarto agudo al miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FV: fibrilación ventricular; POP: post operatorio; Otras patologías para grupo con delirium: diabetes mellitus descompensada, encefalopatía hepática, infección de vías urinarias complicada. *Prueba exacta de Fisher. **Dato no normal según prueba Shapiro-Wilk (edad 0,032; N.° de comorbilidades 0,000; N.° de horas de sueño 0,039). ***Razón de verosimilitud. 0 Prueba U de Mann-Whitney.

Fuente: elaboración propia.

No obstante, se hallaron factores de riesgo significativamente más frecuentes en la población sin sospecha de delirium, como el diagnóstico cardiovascular (24,5 % vs. 0 %, p = 0,009), el antecedente de consumo de alcohol (24,5 % en pacientes sin sospecha vs. 14,3 % en pacientes con sospecha, p = 0,029), la procedencia de urgencias (65,3 % en pacientes sin sospecha vs. 10,2 % en pacientes con sospecha, p = 0,050) y en el número de horas de sueño (mediana de 6 en pacientes sin sospecha vs. 9 en pacientes con sospecha, p = 0,003), evidenciando que los pacientes sin sospecha de delirium dormían menos tiempo (Tabla 2).

Las características farmacológicas y la presencia de dispositivos médicos al momento de la medición se presentan en la Tabla 3. El tratamiento con morfina fue significativamente mayor en pacientes sin sospecha de delirium, en comparación con quienes mostraron sospecha de delirium (24,5 % vs. 6,1 %, respectivamente, p = 0,002). El tratamiento con quetiapina estuvo presente en quienes tuvieron sospecha de delirium (0 % en pacientes sin sospecha de delirium vs. 6,1 % en pacientes con sospecha, p = 0,007).

Tabla 3 Tipo de tratamiento farmacológico y presencia de dispositivos médicos en los participantes del estudio, discriminados según resultado del NU-DECS 

Abreviaturas: Catéter venoso central (CVC); unidad de cuidados intensivos (UCI). *Prueba exacta de Fisher; **Ji-cuadrado de Pearson.

Fuente: elaboración propia.

Además, se realizó un análisis bivariado para valorar el posible riesgo de presentar el evento al estar expuesto a las condiciones demográficas, clínicas y farmacológicas valoradas en este estudio. La Tabla 4 presenta este análisis, mostrando una relación estadísticamente significativa entre el desenlace sospecha de delirium y el antecedente de diabetes mellitus, puesto que quienes reportaron este antecedente tuvieron 6,8 más veces la posibilidad de presentar delirium, así como consumo previo de alcohol (5,2 veces), historia previa de delirium (6,3 veces) y procedencia del servicio de urgencias (4,5 más veces).

Tabla 4 Análisis de los posibles factores relacionados a la sospecha de delirium en la población de estudio según NU-DESC 

Abreviaturas: OR: odds ratio; 1С: intervalo de confianza; DM: diabetes mellitus; ASA: ácido acetil salicílico; ECV: enfermedad cerebrovascular. *Prueba exacta de Fisher.

Fuente: elaboración propia.

Características como el uso de restricciones físicas, procedencia del servicio de hospitalización, tratamiento con morfina, insulina, ácido acetil salicílico, losartán, transfusión previa, antecedentes de enfermedad cerebro vascular, de cirugía de ortopedia, de consumo de drogas ilegales y de cigarrillo se comportaron como posible factor de riesgo de delirium, pero no tuvieron significancia estadística.

Discusión

Los resultados de este estudio permitieron evidenciar sospecha de delirium en 20,4 % de los adultos mayores de 70 años hospitalizados en servicio de medicina interna en un hospital de tercer nivel de atención, cuya distribución por género tuvo igual frecuencia para hombres y mujeres. Estos hallazgos fueron superiores a los reportados en un estudio en Dinamarca ²², donde encontraron 10,3 % de casos positivos para delirium en población post cirugía de ortopedia y abdominal. Así mismo, fueron superiores a los hallados en una investigación con pacientes con falla cardíaca, patología de medicina interna, donde hubo una prevalencia de 4,53 % en pacientes mayores de 65 años ²³. Las diferencias en las prevalencias podrían explicarse porque en el presente estudio la población fue de mayor edad (> 70 años) que en los estudios citados (65 años), considerando que la edad es un factor predisponente de delirium.

Nuestros resultados dan cuenta de cifras inferiores a las reportadas por otras investigaciones, como es el caso de un estudio realizado con población post cirugía cardiaca, donde la frecuencia de delirium según escala NU-DECS fue de 71,7 % ²⁴. Esto puede atribuirse a que aunque el diagnóstico cardiovascular fue altamente frecuente en el presente estudio, este solo se reportó en una cuarta parte del total de la población estudiada.

La frecuencia de sospecha de delirium encontrada en este estudio fue similar a la reportada por un trabajo en España con adultos mayores frágiles en servicio de hospitalización, donde la prevalencia de delirium fue de 22,9 % y su incidencia de 26,9 % ²⁵. Por otra parte, obtuvimos resultados inferiores a los registrados por una investigación en Estados Unidos con pacientes mayores de 70 años con eoviD-19 hospitalizados en el servicio de urgencias, donde la prevalencia de delirium fue de 28 % ²⁶.

Con relación al sexo de los pacientes, nuestros resultados muestran que hubo más mujeres con sospecha de delirium, mientras que otros autores han encontrado un leve predominio del sexo masculino, con cifras de 50,5 % ²², 69,2 % ²⁴, 69,6 % ²⁷ y 65 % ²⁸; este último dato mostró diferencias estadísticamente significativas en los grupos delirium y no delirium, mientras que en esta investigación la diferencia no fue significativa. Estas diferencias podrían derivarse de la dinámica poblacional del grupo estudiado, en el que predominó el sexo femenino; así mismo, puede explicarse porque el estudio fue realizado en el servicio de medicina interna, cuyas patologías son más frecuentes en mujeres que en hombres, según la epidemiología local.

De otro lado, la edad de los participantes en esta investigación fue mayor en comparación con la evidencia disponible, ya que en este estudio la mediana de edad en el grupo de pacientes con sospecha de delirium fue 82 años, mientras que en investigaciones con pacientes en postoperatorio de cirugía cardiaca fue de 76,4 años ²⁴, en pacientes en postoperatorio de cirugía abdominal y de ortopedia de 76 años ²² y en pacientes en cuidados intensivos e intermedios de 60 años ²⁸. En este último estudio se encontraron diferencias significativas y un valor de OR que mostró ser factor de riesgo, principalmente en edades superiores a 75 años, mientras que en los demás estudios, y en el actual, no se encontraron diferencias significativas ni asociación entre edad y delirium. Esto evidencia que los factores de riesgo pueden variar según las condiciones demográficas. Por lo tanto, siguen siendo importantes y válidos los estudios donde se investigan factores de riesgo de eventos como el delirium.

Por otra parte, el diagnóstico médico de los pacientes con resultado positivo para delirium, según NU-DESC, se asocia principalmente con enfermedades del sistema circulatorio (73 %), de acuerdo con un estudio en salas médicas generales ²⁹, lo cual difiere de nuestros resultados, donde los diagnósticos más frecuentes para el grupo de delirium fueron la enfermedad pulmonar, de ortopedia y otras, como diabetes mellitus descompensada, encefalopatía hepática e infección de vías urinarias complicada. Cabe resaltar que la muestra de esta investigación fue pequeña, y que en ciertas temporadas del año puede predominar la prevalencia de patologías respiratorias debido a cambios climáticos.

El antecedente de consumo de alcohol fue más frecuente en el grupo de pacientes sin delirium, reflejando diferencias significativas frente al grupo con sospecha. Este hallazgo es similar al reportado en un estudio en pacientes con cáncer, donde hubo mayor frecuencia de consumo de alcohol en aquellos pacientes que no presentaban delirium, aunque no muestra significancia ³⁰.

Con relación al tratamiento farmacológico, se encontró que el uso de morfina fue significativamente mayor en el grupo sin sospecha de delirium. Frente a este hallazgo, es pertinente mencionar que en un estudio en Suiza el uso de este fármaco se comportó como factor de riesgo significativo, según análisis univariado y multivariado ³⁰.

Este estudio confirma la sospecha de delirium en adultos mayores hospitalizados y la presencia de diversos factores relacionados con su aparición, la cual afecta no solo a los pacientes, sino también a sus familias, e incluso al equipo de salud, puesto que las consecuencias del delirium trascienden del paciente a su ambiente, ocasionando mayores riesgos para su seguridad física y psicológica.

Como limitaciones del presente estudio, vale la pena mencionar el tamaño de la muestra y el tipo de muestreo (por conveniencia), cuya selección obedeció al poco tiempo disponible para la recolección de la información. Otra limitante fue el diseño transversal, el cual, al no tener seguimiento a lo largo del tiempo, impide que se realicen pruebas estadísticas que midan la asociación directa de los factores de riesgos y el desenlace (sospecha de delirium). Por lo tanto, se sugiere para futuros estudios superar estas limitantes, lo que podría posibilitar la obtención de mayores precisiones estadísticas.

Conclusiones

La sospecha de delirium estuvo presente en aproximadamente una cuarta parte de los adultos mayores hospitalizados estudiados, quienes por sus características fisiológicas, propias de la edad, son más vulnerables. Por lo tanto, es necesario que dentro de los planes de cuidado los profesionales de enfermería lleven a cabo la valoración del delirium en este grupo poblacional, ya que una medición oportuna y frecuente favorece su prevención.

Los factores relacionados con el delirium identificados en los adultos mayores de la muestra reportan variabilidad con relación a los hallados en adultos. Por lo tanto, es importante reconocer los aspectos sugeridos por la literatura y otros posibles factores identificados desde la experiencia. Así, pueden realizarse más investigaciones que aporten al conocimiento de este fenómeno.

A su vez, con este estudio se busca promover la aplicación de la escala NU-DESC, instrumento diseñado para que los profesionales en enfermería lo apliquen, anticipándose al desenlace. De esta manera, se favorece la aplicación del cuidado preventivo, basado en evidencia, humanizado y holístico.