Introdução

“Humanização” é uma terminologia que começou a ser discutida, especialmente, a partir dos anos 1980. Esse conceito vem ao encontro de tornar a pessoa mais humana, em dar condição de humanidade coerente com a solidariedade e com os valores da humanização, ou seja, a dignidade humana com respeito à sua subjetividade e particularidade ¹. Essa nova terminologia vem à ruptura do modelo assistencial obstétrico, com a hegemonia do modelo tecnocrático da parturição, que estabelece a intervenção no corpo da mulher como função para o nascimento, e contribui para uma atenção centrada na pessoa.

Esse posicionamento da humanização se estabelece para a promoção de conceito que se baseia em distintas legitimidades: ciência na atenção à saúde; política da reivindicação e da defesa dos direitos das mulheres; tecnologias adequadas para a saúde materna; relações de poder e hierarquia no âmbito do parto e do nascimento; aspecto de financiamento dos modelos assistenciais; poder de decisão da mulher na cena do nascimento; relação médico-paciente; métodos de alívio da dor no parto e direito a isso, com práticas mais humanizadoras ².

Desde a criação, em 2004, da Política Nacional de Humanização (PNH) e, posteriormente, com a estratégia Rede Cegonha, em 2011, o Ministério da Saúde do Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), ampliou políticas públicas com a finalidade de transformar o cenário obstétrico, juntamente com usuários, profissionais e gestores de saúde. Essas estratégias visaram à redução da mortalidade perinatal e à mudança da atenção obstétrica, principalmente na forma do cuidar, com foco na humanização e na atenção centrada na mulher, com o seu protagonismo, a fim de romper o processo de violência obstétrica que permeia a atenção materna ³.

O modelo de humanização obstétrico tem como benefícios a diminuição do sofrimento mental e emocional das mulheres durante o parto. Para isso, torna-se necessário o apoio do profissional de saúde para identificar as carências das mulheres, com o intuito de acolhê-las, o que somente é possível a partir da sensibilidade e de uma atenção centrada nelas, voltada à garantia de suas expectativas. Esse cenário propicia a tomada de decisão compartilhada entre a mulher e o profissional de saúde, colabora para experiências exitosas e, consequentemente, para um parto seguro e respeitoso ⁴. Assim, o profissional de saúde, como médicos e enfermeiros obstétricos, que são amparados na legislação brasileira para a atuação no parto e no nascimento, deve identificar as demandas, as carências e as necessidades das mulheres, e não permitir relações autoritárias, desiguais e violentas no âmbito obstétrico ⁵.

Desse modo, estudos sobre a atenção obstétrica devem ser implementados, com a finalidade de subsidiar mudanças e, principalmente, reorganizar o cuidado materno e neonatal, em uma prática respeitosa, com amparo em condutas pautadas nas evidências científicas e com procedimentos humanitários ². Assim, torna-se primordial a humanização do cuidar para a incorporação de mudanças no cotidiano na atenção perinatal, com o apoio das mulheres e com um cuidado digno com o recém-nascido ³,⁶. Os profissionais no âmbito do SUS são convidados a repensar em intervenções desnecessárias, como episiotomia, manobra de Kristeller, entre outros ⁷-¹⁰. Esses procedimentos obstétricos se constituem como malefícios na atenção perinatal; por sua vez, um modelo humanizado favorece a redução drástica das intervenções desnecessárias no cuidado com a mulher e com o recém-nascido no parto e no nascimento.

Também ocorre o ressignificado do processo do trabalho, especialmente com uma atenção colaborativa e integrada em distintas formas de saber, com o intuito de qualificar a atenção materna. Esses fatores contribuem para mudanças no modelo do país, objetivando garantir um cuidado com a valorização do preenchimento das carências das mulheres e de suas necessidades reais no que diz respeito à atenção obstétrica. A humanização está pautada na carência do usuário de saúde, aqui, em especial, das mulheres e dos recém-nascidos no cuidado ao parto e ao nascimento.

A atenção ao parto deve ser baseada na redução de possíveis danos à saúde materna e fetal, com o acesso aos serviços de saúde, a profissionais qualificados e à prática baseada em evidências científicas. Esses condicionantes e determinações de novas diretrizes internacionais, como os da Organização Mundial de Saúde (OMS), foram construídos para que países os implementassem no cotidiano assistencial e modificassem a forma de cuidar de mulheres e recém-nascidos na parturição, garantindo os direitos sexuais, reprodutivos e humanos, com uma atenção livre da violência obstétrica por parte das práticas de médicos e enfermeiros obstétricos ⁹,¹⁰.

Desse modo, os valores dos profissionais de saúde engendrados da realidade são exercidos pela prática do profissional de saúde, que, pela indução de políticas públicas, especialmente pela Rede Cegonha e pelas novas diretrizes do parto da OMS e do Ministério da Saúde ⁹,¹⁰, têm possibilitado novas percepções e um olhar para as carências das mulheres, ampliando seus valores na atenção obstétrica a fim de transformar a realidade assistencial das mulheres brasileiras.

Nesse sentido, o modelo de humanização se perpetua em atitudes, práticas, condutas e comportamentos pautados no desenvolvimento de processos de parto e nascimento, com respeito à unicidade da mulher e valorização das suas carências no cotidiano do processo parturitivo. Isso possibilita a participação das parturientes, de seus acompanhantes, dos médicos, dos enfermeiros obstétricos e de outros profissionais e gestores de saúde, com a abertura de diálogos no campo dos saberes, nas práticas benéficas e nos modos instituídos dos valores no trabalho em saúde ¹¹.

Portanto, para o entendimento do processo de valorização do sujeito (médicos e enfermeiros obstétricos) na relação do seu cotidiano no cuidado obstétrico, é preciso entender a base do valor da concepção scheleriana, que contribui para a prática profissional. Nessa concepção valorativa, o valor é aquilo que é de estima para o ser humano ¹² e que, na dimensão intuitiva, vale para a vida da pessoa. Todo valor agregado pela pessoa tem por finalidade o preenchimento de suas carências, anseios e necessidades vivenciais ¹², aqui representado no processo de parturição, com carências de um cuidado respeitoso, pautado na compreensão dos significados de um ato singular e único, valorizando escolhas, com procedimentos humanísticos. A humanização permite perpetuar o preenchimento de carências das mulheres, para que médicos e enfermeiros obstétricos valorizem esse modo de cuidado na sua prática.

Desse modo, quando médicos e enfermeiros buscam a identificação da carência das mulheres conjugadas com percepção valorativa desses profissionais de saúde, permite-se dialogar com seu sentido valorativo para sua prática. Assim, o estudo teve como questão norteadora: como as carências engendram os valores dos profissionais de saúde e se articulam com sua prática e com a humanização do processo parturitivo?

O estudo teve como objetivo compreender os valores da humanização pelos profissionais de saúde na atenção do parto e do nascimento.

Materiais e método

Pesquisa fenomenológica, apoiada na teoria dos valores de Max Scheler, com o intuito da apreensão dos valores ¹².

Os participantes do estudo foram selecionados por conveniência, totalizando 48 profissionais de saúde atuantes em quatro maternidades da rede de atenção à saúde materno-infantil da Região Metropolitana II do estado do Rio de Janeiro, Brasil, e todas as instituições públicas tinham um quantitativo superior a 1.000 nascimentos por ano. Os critérios de inclusão levaram em conta ser médico ou enfermeiro, atuar no acolhimento da paciente e na classificação de risco em centro obstétrico ou alojamento conjunto. Para os critérios de exclusão, teve-se em conta o tempo de serviço dos participantes, inviabilizando, assim, a participação daqueles com menos de seis meses nos referidos cargos e com função gerencial ou administrativa. Não houve nenhuma desistência ou recusa dos profissionais de saúde em participar da pesquisa.

A abordagem com os profissionais de saúde ocorreu pessoalmente em cada unidade de saúde para convite daqueles que obedeciam aos critérios de elegibilidade. Foram mencionados objetivos, técnica de coleta de dados, benefícios e riscos da pesquisa e compromisso do pesquisador com os preceitos éticos da pesquisa. O anonimato e o sigilo das respectivas informações foram garantidos, mediante um código alfanumérico (PS1... PS48). Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A partir do aceite, foi iniciada uma entrevista fenomenológica única com cada participante, a qual se configura como um encontro social repleto de empatia e subjetividades. A entrevista foi guiada pela seguinte pergunta norteadora: qual sua prática profissional e sua articulação com o cuidado à mulher no campo do parto e do nascimento? A entrevista ocorreu no local de trabalho, com a participação de representantes de todas as equipes, para obter a diversidade e a plenitude de cada unidade de saúde.

As entrevistas foram conduzidas por pesquisador com experiência na área de enfermagem obstétrica e na técnica da entrevista, com duração média de 45 minutos. Em todas as unidades, as entrevistas ocorreram em uma sala reservada sem interrupção de terceiros no diálogo entre o pesquisador e o participante. Os discursos orais dos participantes foram gravados em aparelho digital com sua autorização prévia, transcritos na íntegra, sem devolutiva aos participantes para comentários e/ou correções, coerente com o que pressupõe o método fenomenológico.

O encerramento da coleta foi por suficiência de significados ¹³, quando a análise, desenvolvida concomitantemente, indicou que os significados obtidos respondiam ao objetivo da pesquisa. Assim, foi iniciada a organização da análise, embasada na teoria de interpretação de Paul Ricoeur ¹⁴. A teoria se baseia nas seguintes etapas: leitura inicial do texto; leitura crítica; apropriação, sendo a teoria desenvolvida à luz da hermenêutica, que objetiva apreender os significados dos discursos com temas derivados dos dados ¹⁴.

Em conformidade com a Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, conforme o parecer 1.737.132/2016. Para garantir a qualidade e a transparência do relato da pesquisa qualitativa em saúde, foi utilizado o COnsolidated criteria for REporting Qualitative research (COREQ).

Resultados

Os profissionais de saúde foram médicos obstetras (50%) e enfermeiros obstétricos (50%), majoritariamente mulheres (81,2%), com faixa etária de 30 a 50 anos (54,2%), com tempo de atuação na obstetrícia de mais de cinco anos (72,9%).

Os discursos dos profissionais de saúde evidenciaram a unidade de significação intitulada “A humanização do parto e do nascimento: carências e valores”, que expressou carência na atenção obstétrica – cuidado pautado nas evidências científicas; valores na prática de procedimentos humanísticos do trabalho de parto e parto – a unicidade como eixo central.

Tais resultados foram discutidos com base na teoria dos valores de Max Scheler ¹², ancorada nas evidências científicas no campo da humanização do parto e do nascimento.

Discussão

O valor da verdade ¹² é um condicionante para a transformação da realidade. Caso o indivíduo esteja eludido da sua realidade, a verdade traz o sentido de mostrar um fato que é verdadeiro. O valor descrito pelo filósofo ¹² detona um significado para transformar a ordem de guia do sentido da vida do sujeito. Assim, com o pensamento crítico ¹⁵, proporcionado pelo conhecimento científico, o profissional de saúde tem a capacidade de intervir mediante bases científicas na atenção obstétrica. A cientificidade pautada nas carências e nos valores de enfermeiros e médicos sustenta seu cuidado direcionado à humanização, uma atenção centrada na mulher e nas mudanças do modelo e de sua prática, especialmente pelo declínio do modelo hegemônico na obstetrícia contemporânea, como intervenções obstétricas desnecessárias – episiotomia, manobra de Kristeller, toque vaginal repetitivo, ocitócitos sintéticos ⁴-⁷,¹².

Apesar das diminuições das intervenções, como a episiotomia nos partos vaginais, ainda pode ser notado que muitas mulheres são submetidas a esse procedimento, que muitas vezes é feito sem o devido consentimento; além do toque vaginal, às vezes doloroso e não consentido, feito repetidamente para a avaliação da progressão do parto; a manobra de Kristeller, que é uma prática abolida e cuja, notificação é omitida no prontuário da parturiente ⁸,¹⁰,¹¹,¹⁶.

O toque vaginal rotineiro e de forma repetida tende a ser conduta contra as evidências científicas, visto que, de acordo com recomendações da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, essa conduta é adotada na admissão do exame inicial, devendo ser novamente empregada depois de duas horas, quando as contrações uterinas se mantiverem e forem eficientes. Os toques subsequentes realizados devem ter um intervalo de duas horas quando a mulher estiver em trabalho ativo do parto, que não há uma necessidade de repetição quando o trabalho de parto estiver na fase passiva ¹⁷. Nas diretrizes internacionais do parto, a OMS, que realizou a revisão em 2018, estabeleceu toques vaginais a cada quatro horas, recomendação que foi seguida por organizações e entidades internacionais ¹⁰. Portanto, a literatura científica e as diretrizes sobre o toque vaginal confirmam que deve ser realizado entre duas e quatro horas durante o trabalho de parto ¹⁸.

Nesse contexto, há uma intervenção acerca desses procedimentos na realidade do parto e do nascimento, reconfigurando seus valores para as reais necessidades das mulheres. Assim, há uma carência dos profissionais de saúde voltada para a transformação e para o processo de trabalho na sua prática, com o alinhamento do pensamento da PNH. Nos discursos, há um processo transicional com o realinhamento de suas práticas com o conhecimento científico e sua hierarquia de valores ¹², focalizando na humanização, que possibilita declínio de atitudes e práticas na atenção obstétrica consideradas como inadequadas, não incentivadas e até ultrapassadas, pois a legitimidade científica indica a sua não recomendação.

Embora algumas intervenções e práticas como a episiotomia sejam contraindicadas, especialmente pelas diretrizes da OMS ¹⁰, uma vez que podem ocasionar complicações, desde a maior rigidez perineal e do assoalho pélvico até a iminência de laceração severa dessa região, são consideradas aceitáveis, por fazerem parte da realidade engendrada intervencionista do processo de nascimento ¹⁹.

Dessa forma, quando o profissional de saúde dispõe de estratégias, como “amparar o períneo”, tal fato colabora com a própria fisiologia da gestação e do parto. O conhecimento para a verdade pelas evidências científicas permite mudança de atitudes cotidianas na realidade obstétrica, como o não emprego da episiotomia e a proteção do períneo, reconfigurando o cuidado com o outro e o seu corpo. Assim, as carências dos profissionais se alinham às das mulheres e de todo o movimento de humanização, que permite garantir um cuidado mais humano e integrador com demandas de cuidados obstétricos ¹².

A literatura científica ²⁰ mostra a importância da proteção do períneo, contribuindo para uma atenção voltada para o natural do parto, sendo sua execução amparada nas evidências científicas e na humanização assistencial. A proteção do períneo também contribui para a redução de lacerações e de episiotomia. O modelo de parto humanizado atende às carências dos profissionais por práticas que garantam o processo parturitivo mais natural e seguro. Essa carência é expressa pelos valores referidos pelos médicos e pelos enfermeiros a partir de seu cotidiano assistencial. Toda carência passa por uma hierarquia valorativa, em que os valores contribuem para a plenitude do sujeito ¹².

Assim, quando o profissional valoriza uma assistência humanizada de parto em detrimento de uma prática intervencionista no corpo da mulher sua carência é direcionada para essa mudança do modelo da atenção obstétrica.

Desse modo, o valor da verdade é a legitimidade científica no âmbito da atenção ao parto e ao nascimento. Os significados mostram uma real mudança nesse panorama, com a valorização dos princípios da humanização, com menos intervenção e declínio de condutas desnecessárias. Essa atenção em saúde tem um valor para os profissionais de saúde e, conforme o filósofo ¹², a atuação de médicos e enfermeiros tem como eixo central garantir uma plenitude para o sujeito, tornando-o completo com um cuidado voltado para a pessoa humana.

Assim, o indivíduo apenas se torna completo quando suas carências são preenchidas, especialmente pelos valores – o da verdade – do conhecimento científico. Desse modo, para esses profissionais, a humanização se torna um valor na sua atuação, que garante essa transformação cotidiana na forma de cuidar das mulheres, expressando na centralidade e nas expectativas das mulheres e na redefinição dos valores no campo da atenção obstétrica. Todos os pontos importantes para a mudança e para a reorganização do modelo obstétrico, do processo de trabalho e da prática de profissionais, como propõem as políticas públicas, são essenciais para garantir os melhores cuidados obstétricos.

A humanização tem sido propositora da reorganização e da mudança do panorama da atenção obstétrica no país, especialmente com a PNH e com a Rede Cegonha. Essas políticas indutoras têm possibilitado valores tanto na formação quanto na atenção ao parto e ao nascimento ⁹,¹⁰. Os discursos dos profissionais de saúde podem ser observados nessa reorganização, com o valor vital pautado no campo fisiológico da forma de nascer, com um olhar para a norma de nascimento nos serviços de saúde.

A reconfiguração da forma de parir se dá com base nos indicativos da humanização, configurado no valor do conhecimento científico e fisiológico da parturição. Um estudo ²¹ mostrou que mulheres em posições mais verticalizadas tinham 25% menos de probabilidade de serem submetidas à episiotomia e a fórceps obstétrico, reafirmando o valor da fisiologia com base no conhecimento científico ¹². Isso faz com que haja declínio das intervenções desnecessárias, quando o cuidado do profissional de saúde está embasado no valor da “verdade”, possibilitando um redesenho voltado para os melhores cuidados, com ênfase no respeito e na dignidade humana.

Nesse contexto, a OMS recomenda que a mulher tenha a liberdade de escolher as posições no seu trabalho de parto e parto ¹⁰, além da humanização da atenção obstétrica, tendo como bojo na liberdade da mulher promover posições mais verticalizadas. No Brasil, a posição litotômica ainda continua sendo a mais evidenciada no período expulsivo pela maioria das parturientes ²², sendo uma das práticas criticadas pelos profissionais de saúde, mostrando a necessidade de mudanças institucionais no cuidado obstétrico respaldadas no respeito à mulher ante a sua autonomia de escolha.

A escolha de posições mais verticais repercute na garantia da fisiologia e no respeito ao protagonismo e à unicidade da mulher, com base no valor pautado no campo científico. Desse modo, a livre movimentação permite à mulher o respeito de suas escolhas, garantindo segurança do processo pelo valor à vida, que é encorajado no campo da fisiologia do corpo da mulher.

As tecnologias não farmacológicas no cuidado obstétrico têm como características fazer prevalecer a fisiologia da mulher. Esse cuidado está amparado nas evidências sobre sua eficácia e recomendado pela OMS ¹⁰ e pelo Ministério de Saúde do Brasil ²³. Estudos ¹¹,²⁰,²⁴ têm demonstrado que o ambiente com pouca iluminação, deambulação, banho morno/quente, massagens, banqueta, bola suíça e musicoterapia constitui uma ruptura do modelo e garante melhores cuidados. A mulher foi considerada como sujeito de direito para um cuidado direcionado às suas particularidades.

Essas estratégias condicionam uma tentativa dos profissionais de saúde de fornecer um cuidado individualizado e único, com um ponto central de valorização. Conforme a obra de Max Scheler ¹², o valor vem a atender às carências do indivíduo, com o intuito de preencher as necessidades, e, para esses profissionais de saúde, essas tecnologias permitem garantir um cuidado que respeite a individualidade feminina e uma atenção voltada para a mudança do panorama obstétrico, melhorando seus indicadores. O valor da verdade se perpetua na sua atuação cotidiana, sendo esses profissionais completos com relação ao seu exercício na atenção obstétrica.

Essas tecnologias não farmacológicas de alívio da dor estão embasadas na compreensão da fisiologia da mulher, sendo sua aplicabilidade direcionada aos benefícios que o valor ¹² do conhecimento científico tem para sua saúde durante a parturição. Algumas tecnologias trazem como benefícios o apoio, o relaxamento, a regulação de agentes estressores, o maior potencial de tolerância a dor, a dilatação cervical mais efetiva e, assim, uma melhor progressão do trabalho do parto ²⁰,²³. Essas práticas exercidas no cuidado à mulher no parto e no nascimento estão sustentadas nas evidências científicas e nas recomendações da OMS ¹⁰,²⁵, constituindo um valor para a atenção e garantia de um cuidado qualificado e seguro.

Pode-se perceber um realinhamento de hierarquia de valores ¹² dos profissionais de saúde, os quais se reconfiguram na sua prática do cuidado. A partir do valor da verdade, conforme o filósofo ¹², trazem-se mudanças cotidianas, especialmente ao campo do conhecimento científico, que impulsionam a transformação nas tecnologias não farmacológicas de alívio da dor, por exemplo, e, assim, modificam a prática e a atenção obstétrica. O valor da verdade aproxima o indivíduo do valor da ciência, para reconhecer e sustentar seu cuidado, proporcionando a garantia de sua plenitude na sua atuação, quando se estabelece uma atenção voltada para o conhecimento. Essa ciência transforma e transcende o processo de ruptura, como o modelo hegemônico da atenção materna.

Quando há esse movimento de transcendência perante uma reorganização da hierarquia de valores ¹², o profissional tende a declinar condutas desnecessárias diante dos valores engendrados da realidade. A valorização da humanização garante um cuidado compartilhado, dialogado, qualificado e seguro. Assim, há uma ética científica genuína ⁵,¹⁰,¹¹, por meio do respeito das condições de ordenação e sistematização da sua aplicabilidade, submetendo-a à comprovação das evidências em detrimento do exercício cotidiano da prática do profissional de saúde, culminando em que o próprio valor fique engajado na centralidade do conhecimento científico ¹⁰,¹¹. Isso mostra que a cientificidade modifica e transforma a realidade, basta apenas que tenha mediadores e, nesse caso, médicos e enfermeiros que trilhem caminhos para os melhores cuidados obstétricos.

Como limitação do estudo, menciona-se a impossibilidade institucional em alcançar uma análise documental referente às descrições das práticas assistenciais relatadas pelos profissionais nos documentos institucionais.

Conclusões

Os achados do estudo possibilitaram a compreensão dos valores da humanização pelos profissionais de saúde na atenção ao parto e ao nascimento. Desse modo, uma prática que dá base nos valores dos profissionais de saúde contribui para mudanças estruturais no campo prático e ideológico. Uma prática respaldada em novos valores favorece numa assistência com garantia para a segurança, para o respeito da mulher e para a qualidade do cuidado.

A base desses valores está nas evidências científicas, que transformam o cotidiano assistencial e abrem novas possibilidades de cuidado para as mulheres no âmbito do parto e do nascimento. Dessa forma, com essa reorganização de valores, médicos e enfermeiros podem promover a ruptura do modelo assistencial na obstetrícia e garantir maiores resultados maternos e fetais, quanto ao respeito e à qualidade da assistência.