Introducción

Desde los primeros desarrollos de los sistemas de gestión de la calidad, ha existido la inquietud acerca del beneficio que para las empresas representan dichos sistemas. En la mayoría de trabajos existentes, el beneficio es medido o buscado desde un solo indicador, casi siempre económico; pero la realidad es que un sistema de gestión de la calidad basado en la norma ISO 9001:2000 involucra todas las áreas de la empresa y, por tanto, el beneficio que dicho sistema representa para la compañía debe cubrir diferentes aspectos (^{Osorio, Díaz y Garro, 2010}).

Finalizando la primera década del 2000, se aprecia un fenómeno latente en las empresas del mundo. Conceptos como el de mejora continua (productividad) y satisfacción del cliente (competitividad) son las prioridades más recurrentes entre gerentes de compañías a la hora de la gestión: "las empresas implantan sistemas de calidad para mejorar su gestión interna y su imagen" (^{Casadesús y Heras, 2005}, p. 3).

La definición de calidad del servicio no está enmarcada en un simple concepto; por el contrario, se concibe desde puntos de vista diferentes, desde la perspectiva del oferente y desde la del usuario. Es por esta razón que quienes ofrecen servicios se preocupan cada vez más porque sus clientes satisfagan o sobrepasen sus expectativas, buscando opciones que contribuyan a lograr este desafío. Con ese objetivo, hay enfoques que han intentado adaptar los principios básicos del control total de la calidad a los servicios, pero la aparición de algunos problemas relativos a las diferencias entre el proceso de producción de bienes y prestación de servicios (^{Denhardt, Pyle y Bluedo, 1987}) no se ha hecho esperar y ha motivado el trabajo en un nivel más operativo, en el que se han propuesto modelos de calidad total del servicio (^{Senlle, 1993}), en el que se enumeran dos tipos de características: cuantitativas, como retrasos, tiempos de espera, número de llamadas, visitas o entrevistas para solucionar problemas, grado de cumplimiento de lo pactado u ofrecido, capacidad de respuesta, personal, teléfonos, fax, sistema de quejas y reclamos; y cualitativas, como cortesía, confort, amabilidad, simpatía, estética, ambiente, seguridad, confianza e higiene, elementos complementarios, comunicación, información adecuada, competencia, fiabilidad y satisfacción. Todas estas características son detectables para el cliente y evaluables para el investigador.

Lo mismo ocurre en el caso particular de los servicios de salud. "Calidad de la atención de salud se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios" (^{Ministerio de Protección Social, Decreto 1011 de 2006}, p. 2). En este sentido, el concepto de calidad en los servicios de salud está enfocado en criterios que, aunque pueden estar planteados desde el punto de vista del usuario o de la institución, finalmente se complementan y conforman un directorio único, con la característica de que unos esperan ser beneficiarios, mientras que otros tratan de lograr la satisfacción de sus clientes por medio de dichos criterios. Para cumplir con este propósito, es necesario que los oferentes cuenten con unas condiciones de capacidad tecnológica y científica, que no son otra cosa que las condiciones básicas de estructura y de procesos que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), cuya importancia se evalúa por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios, en el marco de la prestación de este tipo de servicio.

Para evaluar la calidad de la prestación de servicios de salud en las IPS, se debe tener en cuenta que se trata de "organizaciones multi-servicio" (^{Berry, 1995}), puesto que engloban una amplia variedad de servicios de salud complejos (^{Lamata, Conde, Martínez y Horno, 1994}), por lo cual los criterios deben estar dirigidos a medir la calidad, teniendo en cuenta las especialidades de la medicina (pediatría, traumatología, cardiología, obstetricia), las áreas funcionales (consulta externa, urgencias, cirugía y hospitalización), así como las enfermeras, la hostelería, los servicios de información y de trámites administrativos para el usuario; es decir, se debe tener una visión global del servicio de una IPS, ya que los usuarios lo perciben como un todo indivisible compuesto por múltiples atributos (^{Lambin, 1995}).

Los beneficios recibidos por el sector salud al aplicar la norma de gestión de la calidad ISO 9001 estarían enfocados a mejorar las relaciones con las partes interesadas, la relación con los usuarios o clientes externos, la relación con el personal o cliente interno, y la relación con los múltiples proveedores (de medicamentos, insumos, equipamiento, servicios diversos, etc.) (^{Cuba, Condarco y Onostre, 2003}).

En cuanto al impacto de la norma en el sector servicios, se deben mencionar los trabajos de ^{Kostagiolas y Kitsiou (2008)}, ^{Nava y Rivas (2008)} y ^{Bonilla (2010)}, quien adicionalmente presenta una importante revisión de trabajos en el área y además propone algunos indicadores para la gestión del recurso humano en particular.

Respecto a trabajos relacionados con el impacto de la norma, pero en empresas manufactureras, es importante mencionar a ^{Koc (2006)}, ^{Srivastav (2009)}, ^{Casadesús y Heras (2005)} y, en el plano local, a ^{Osorio et al. (2010)}.

Entre las investigaciones realizadas en Colombia sobre el impacto de la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) ISO 9001, se destaca un estudio realizado para el ICONTEC por el Centro Nacional de Productividad (2008), en el que se establecen los principales impactos positivos de la implementación de SGC en empresas colombianas; se registran aproximadamente 8.000 empresas colombianas certificadas en ISO 9001.

La determinación del impacto se centró en la percepción interna de cada organización sobre el tiempo empleado para la implementación, el esfuerzo y el presupuesto requerido, así como los cambios percibidos a partir de la obtención de la certificación.

El estudio en mención muestra un panorama general de la percepción de la implementación de la norma ISO en las empresas colombianas; además, no discrimina entre sectores y subsectores, dejando una brecha para nuevas investigaciones enfocadas a sectores y comunidades específicas del país.

A nivel local, en la Universidad del Valle, específicamente en el programa de Ingeniería Industrial, se han llevado a cabo proyectos relacionados con el interés de determinar el impacto de la implementación del SGC ISO 9001, como los de ^{Betancourt y Ramírez (2006)}, Díaz y Garro (2008) y ^{Cuervo y Suárez (2010)}.

Entre la literatura revisada se destacan los siguientes estudios sobre la investigación del impacto de la norma ISO 9001 en el sector salud: ^{Staines (2000)}, ^{Van Den Heuvel (2008)} y ^{Rodríguez (2000)}. A partir de estos referentes, se definió realizar la evaluación del impacto obtenido por las clínicas prestadoras del servicio de salud en la ciudad de Cali en Colombia.

Metodología

Buscando evaluar el impacto que han tenido las organizaciones del sector salud a partir de la certificación con la norma ISO 9001, se desarrolló una metodología que incluye las fases o etapas que se exponen a continuación.

Definición de los criterios a evaluar

Para analizar el impacto que la certificación con la norma ISO 9001 ha tenido en las instituciones pertenecientes a la muestra, se identificaron indicadores, a manera de criterios, para evaluar la calidad y la competitividad administrativa en estas IPS. Dichos indicadores o criterios son el fruto de la revisión bibliográfica, todos ellos fundamentados en los ocho principios básicos de los sistemas de gestión de la calidad ISO 9000. Por lo tanto, los criterios para evaluar se dividieron en dos grupos: 1) los identificados para analizar el impacto en la calidad y 2) los identificados para analizar el impacto en la competitividad. Los indicadores que se eligieron para medir el impacto de este estudio se dividieron en subcriterios (nuevos indicadores) para tener una medida más precisa de cada indicador. Estos criterios y subcriterios se presentan en la Tabla 1.

TABLA 1 Identificación de criterios y subcriterios 

Fuente: Elaboración propia

Elaboración de la encuesta y aplicación a la muestra

A cada compañía identificada en la muestra se le realizó la misma encuesta, en la que cada uno de los indicadores se convirtió en una pregunta precedida por la frase: "Después de implementar el SGC y obtener la certificación ISO 9001...". En total se diseñaron 29 preguntas para el impacto en calidad y 11 para el impacto en competitividad. Un extracto de la encuesta aplicada se encuentra en el Anexo (no se presenta toda, debido a la extensión de la misma).

Se diseñó una escala en la que se respondía en términos de aumento o disminución del elemento contenido en cada pregunta (con intervalos de 10%, tanto en incremento como en decremento). La escala ofreció también la opción de ubicar la respuesta "sigue igual" como sinónimo de no medición del indicador o la no variación del mismo antes y después de la certificación, como se aprecia en la Figura 1. De manera que todas las opciones posibles fueran contempladas.

Fuente: Elaboración propia.

FIGURA 1 Escala de respuestas de la encuesta 

Además de las preguntas relacionadas con los indicadores de los criterios de calidad y competitividad, se incluyeron preguntas abiertas sobre información general de la implementación de la norma. De igual manera, se incorporaron a la encuesta seis preguntas para indicar el grado de importancia de cada uno de los criterios y subcriterios, de acuerdo a la percepción del encuestado. Dicha importancia o "peso" se identificó basándose en una escala del uno al cinco (1 al 5), donde 1 es importancia baja y 5 importancia muy alta. Estos pesos se tuvieron en cuenta para el análisis de los resultados.

Al tener elaborada la encuesta se hizo contacto con la persona que representaría a cada institución y que contestaría el cuestionario. En cada clínica se hizo la entrevista con la persona encargada de la Gestión de la Calidad, con el fin de garantizar que el encuestado tuviera conocimiento amplio de todos los indicadores medidos en la encuesta, recordando que se basa principalmente en los ocho principios de la norma ISO 9001.

Procesamiento y análisis de la información

Después de efectuadas las encuestas, se realizó un análisis de los datos, que se presenta en el siguiente apartado. Para identificar si hubo impacto positivo o negativo en las IPS que accedieron al estudio se utilizó como base el escalamiento Likert, para pasar las respuestas en porcentajes (como se encontraban en la encuesta) a respuestas numéricas y así otorgar una calificación global a cada institución de salud.

La escala Likert, utilizada para transformar las respuestas en porcentaje a respuestas en números enteros, se distribuyó en siete niveles (1 al 7). En este caso, se decidió establecer una escala Likert de siete (7) puntos, para que todos los intervalos de equivalencia entre la escala original de respuesta, que comprende 21 partes, y la escala Likert quedaran del mismo tamaño, es decir, con siete segmentos de tres partes cada uno (ver Figura 2); se transformó el escalamiento en porcentajes, en intervalos que correspondían a un número entero, convirtiéndose uno (1) en la calificación más baja (representado el intervalo de porcentajes de mayor disminución) y siete (7) en la calificación más alta (representando los porcentajes de mayor aumento).

Fuente: Elaboración propia.

FIGURA 2 Equivalencia entre la escala de respuesta de la encuesta (porcentajes) y la escala Likert (números enteros) 

Además, se tuvo presente que para ciertas preguntas contenidas en el cuestionario como: "¿Después de la certificación ISO 9001 (...) el número de quejas y reclamos relacionado con la atención ofrecida por recepción, admisiones, caja, portería, entre otras actividades no médicas aumentó/disminuyó?", la disminución del indicador sería la respuesta óptima; por tanto, se invierte el escalamiento Likert para calificar con el nivel más alto en aquella disminución esperada que represente un impacto positivo como lo muestra la Figura 2.

Para determinar la calificación global de cada clínica de acuerdo a las respuestas del cuestionario se utilizaron, conjuntamente con la calificación basada en la escala Likert, los pesos de cada criterio y subcriterio identificados de acuerdo a la percepción de los encuestados; paso seguido, se identificó la participación de cada subcriterio dentro del criterio que lo comprende, y posteriormente se multiplicó por la participación del porcentaje global del criterio para hallar el porcentaje final de indicador, teniéndose así un valor ponderado de acuerdo con la importancia asignada a los criterios y subcriterios.

Después del análisis cualitativo basado en las calificaciones obtenidas por cada entidad perteneciente al estudio, se validaron dichos resultados mediante un análisis de Clúster. A continuación, se presentan los resultados del estudio.

Resultados

De acuerdo con lo mencionado en la metodología, y como primer resultado, se muestra en la Tabla 2 los pesos (ponderaciones finales) obtenidos para los criterios y subcriterios, de acuerdo con la información brindada por las instituciones encuestadas. Es importante aclarar que estos pesos se obtienen de acuerdo a los resultados de la encuesta: primero los pesos de los criterios y luego, por cada criterio, los pesos de los subcriterios.

TABLA 2 Pesos de cada criterio y subcriterio 

Fuente: Elaboración propia.

Con la calificación numérica para cada respuesta otorgada por los encuestados, se promedian los valores de cada indicador y se multiplican por el peso del mismo; al final se suman todos los subtotales para dar una calificación final a cada clínica, para calidad y para competitividad.

Con los resultados de cada clínica, tanto para la calidad como para la competitividad, se realizó el análisis para generar una lista (ranking) de las doce clínicas de acuerdo a la calificación final, para determinar el tipo de impacto que ha tenido después de la implementación del SGC.

La escala utilizada en esta fase se diseñó basada en una escala Likert de siete niveles que traduce la calificación numérica en una valoración cualitativa diseñada especialmente para este estudio. En la Figura 3, se muestra el equivalente cualitativo a cada rango de calificaciones numéricas que pudo obtener cada clínica (cabe recordar que las calificaciones finales no sobrepasan el rango [1-7]).

Fuente: Elaboración propia.

FIGURA 3 Equivalencia de calificación numérica y cualitativa 

Con las calificaciones numéricas y la valoración cualitativa se evaluó el desempeño del SGC que ha presentado cada una de las instituciones que pertenecieron al estudio. Las conclusiones de la evaluación se hicieron en términos de Impacto positivo, Impacto negativo o No hubo impacto. En la Tabla 3 se muestra el puesto que obtuvo cada clínica de acuerdo a la puntuación obtenida para el impacto en calidad; adicionalmente, este puntaje numérico se ha relacionado con la escala Likert planteada en la Figura 3, con el fin de lograr una valoración cualitativa de cada institución.

TABLA 3 Ranking de las clínicas de acuerdo a la puntuación en calidad 

Fuente: Elaboración propia.

Por su parte, la Tabla 4 presenta los resultados obtenidos en la evaluación del impacto en competitividad.

TABLA 4 Ranking de las clínicas de acuerdo a la puntuación en competitividad 

Fuente: Elaboración propia.

Haciendo el análisis por criterio, se puede observar que las clínicas C, D, A, E, H, F, B y G tienen la misma valoración cualitativa tanto en calidad como en competitividad, aunque solo la clínica H ocupa el mismo puesto en el ranking de calificación numérica.

Por otro lado, la evaluación del impacto en calidad arrojó mejores calificaciones que en el caso de competitividad, pues más clínicas se catalogaron en "Definitivamente ha mejorado" y menos en "Mejoró".

Dejando de lado el análisis independiente, se promediaron los resultados en calidad y competitividad, teniendo en cuenta que para las clínicas encuestadas, estos criterios tienen igual importancia. Esto se realizó con el fin de lograr un análisis global del impacto percibido por cada clínica después de obtener la Certificación ISO 9001. Se obtuvieron los resultados que se muestran en la Tabla 5, donde se puede observar que ninguna de las clínicas obtuvo una puntuación mayor o igual a 6, lo que le hubiera permitido estar catalogada en "Definitivamente ha mejorado". Sin embargo, se visualiza una cercanía de la clínica J a la calificación 6, de menos de 0,05.

TABLA 5 Ranking de las clínicas de acuerdo a la puntuación global 

Fuente: Elaboración propia.

De acuerdo con lo planteado en la metodología, después del análisis cualitativo los resultados se validaron mediante un análisis de Clúster. Para este análisis se utilizó el Softwate Minitab®, en el que se ingresaron los datos de calificaciones globales. La aplicación arrojó grupos de individuos que comparten características basadas en la distancia que existe entre ellos.

Con el fin de ampliar la clasificación obtenida en la Tabla 5, en la que solo se aprecian dos grupos, se procedió a realizar pruebas con diferentes parámetros en cuanto al número de conglomerados que debía crear. Se analizaron los resultados al pedirle que estableciera dos, tres, cuatro y hasta cinco, comparándolos con los dos grandes grupos definidos con el escalamiento Likert; de esta manera, se concluyó que el análisis multivariable con tres conglomerados se acercaba más a la valoración cualitativa de la tabla y, por esta razón, se decidió hacer la comprobación con dicho parámetro (ver Figura 4).

Fuente: Elaboración propia realizada con Minitab^®.

FIGURA 4 Resultado del análisis multivariado para tres conglomerados 

En la Figura 4 se aprecia claramente que las clínicas que se catalogaron en "Mejoró" en la Tabla 5 siguen conformando un mismo grupo. El grupo de las clínicas C, I, D, L y J conforman un nuevo clúster. Las clínicas K y A formaron un conglomerado, por presentar distancias superiores, comparadas con los resultados de los otros conjuntos.

Ahora bien, tomando de nuevo la escala de calificación de 1 a 7, siendo 7 el 100% de la calificación, al estandarizar las calificaciones se aprecian claramente los mismos tres grupos de la Figura 4 (ver Tabla 6).

TABLA 6 División de acuerdo a porcentajes de calificación 

Fuente: Elaboración propia.

Evidentemente, estos resultados corroboran la información arrojada por el análisis de Clúster. De acuerdo con la estandarización realizada, es claro que ninguna de las clínicas evaluadas se ubica en la calificación "sigue igual", pues superan el valor correspondiente (menor o igual a 57,14%); esto, además, quiere decir que todas las instituciones encuestadas percibieron un impacto positivo posterior a la certificación de su Sistema de Gestión de Calidad.

De esta manera, observando las equivalencias de los valores en porcentaje y la valoración cualitativa presentadas en la Figura 5, se puede clasificar al grupo 3 como "Mejoró", indicando un impacto positivo, y a los grupos 1 y 2 como "Mejoró bastante", indicando un impacto positivo superior, percibido después de la certificación.

Fuente: Elaboración propia.

FIGURA 5 Equivalencias de porcentajes y valoración cualitativa 

Con el análisis anterior, se valida la información contenida en la Tabla 5, que indica según la escala Likert que el total de las clínicas se distribuye en dos grupos. No obstante, se debe resaltar que la cercanía entre la calificación de la clínica J y el límite inferior de la clasificación "Definitivamente ha mejorado" es innegable; lo anterior quiere decir que la clínica J posiblemente percibió un impacto positivo muy superior después de certificarse con la norma ISO 9001.

De otro lado, se considera importante analizar los resultados obtenidos por las clínicas participantes en el estudio con respecto al tiempo que cada una de ellas lleva certificada. La Tabla 7 permite visualizar el ranking de las clínicas, la clasificación que obtuvieron y los años que llevan certificadas. De esta manera se evidencia que, al menos en este caso de estudio, no existe ninguna relación entre el tiempo que lleva una institución certificada y la calificación que haya obtenido en este estudio. Por ejemplo, la clínica A mejoró bastante después de solo un año de conseguida su certificación, mientras que la G, tan solo mejoró después de seis años.

TABLA 7 Comparación entre el tiempo de certificación y la clasificación obtenida 

Fuente: Elaboración propia.

La Figura 6 ilustra la dispersión de las clínicas, de acuerdo a los años de certificación (eje x) y a las calificaciones globales obtenidas (eje y). De nuevo es claro que no existe ninguna tendencia que indique alguna relación entre el tiempo de certificación y las calificaciones que obtuvieron las instituciones participantes en este estudio. Inclusive, la línea de tendencia es poco confiable, pues el valor de R² es bastante cercano a 0.

Fuente: Elaboración propia.

FIGURA 6 Tiempo de certificación vs. porcentajes de calificación de clínicas 

Conclusiones

Por medio de las herramientas utilizadas y la metodología desarrollada en el presente trabajo, se logra determinar que en todas las IPS estudiadas se percibe un impacto positivo después de la obtención de la certificación ISO 9001 para el Sistema de Gestión de Calidad. Las puntuaciones logradas por cada clínica y la escala usada para evaluarlas evidencian alguna evolución en la gestión empresarial que realiza cada una, confirmando la percepción de las personas encuestadas, quienes en todos los casos manifestaron haber obtenido un impacto positivo al ser cuestionadas puntualmente acerca de este tema.

Después de la revisión de la literatura se encontró que en Colombia no existen investigaciones precedentes de este tipo que puedan dar una aproximación al impacto que perciben las empresas de los diferentes sectores al obtener la certificación ISO 9001. El estudio realizado por el Centro Nacional de Productividad (2008) es el más similar, pero finalmente se hace bastante amplio, ya que se incluyen todos los sectores de la economía y todos los tipos de empresas, por lo que no se permite hacer una diferenciación clara entre las entidades. Por otro lado, este estudio se centra en una comparación y no especifica el tipo de impacto percibido.

El trabajo realizado al elegir los criterios y subcriterios, tanto de calidad como de competitividad, arrojó buenos resultados, pues para el concepto de los encuestados estos tienen una gran relevancia, lo cual se evidenció cuando calificaron con puntuaciones altas la importancia de cada uno de estos factores dentro de las instituciones.

Entre las razones o motivaciones que persiguen las IPS de media y alta complejidad de Cali para certificarse ante la norma ISO 9001, se destacan la de ofrecer un servicio de calidad basado en la mejora continua, brindar procesos estandarizados para un mayor control y seguimiento, e incrementar la competitividad, siendo más atractivas para los usuarios. Estos resultados fueron obtenidos con las preguntas abiertas que se hicieron en la encuesta.

Al evaluar la relación entre tiempo de certificación e impacto de la misma se concluye que, según los parámetros del presente estudio, no existe relación entre estos dos factores, ya que los resultados obtenidos no muestran relación inversa o directamente proporcional entre el tiempo que lleva una institución certificada en la norma ISO 9001 y el impacto que ha tenido el SGC en la misma.

Al evaluar los resultados obtenidos en el estudio, se concluye que la especialidad de la clínica no es un factor relevante para la obtención de un impacto positivo alto, ya que entre las cinco instituciones que presentan mayor puntaje se encuentran dos de alta especialización y las otras ofrecen diversos servicios y especialidades.

Tampoco se encontró relación entre el tipo de usuarios que maneja la clínica (regímenes especiales, Entidades Promotoras de Salud (EPS) o particulares) y el tipo de impacto identificado en el estudio, ya que entre las clínicas que hicieron parte de la investigación, se encontraban instituciones cuyo usuario era el Estado, una o varias EPS o, por el contrario, prestaban sus servicios al público en general. Entre las clínicas con mayor puntaje se encuentran instituciones con cada tipo de usuarios o una mezcla de los mismos.

Como recomendación, se plantea la posibilidad de extender el estudio a todas las instituciones, incluyéndose las más pequeñas, y también diseñar un estudio similar para instituciones públicas.