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Introducción
Actualmente, las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) juegan un rol principal en lograr la excelencia operacional, mejorar el desempeño y la capacidad de innovación, y facilitar la ventaja en la estrategia competitiva (Correa Ospina & Díaz Pinzón, 2018; Yunis, Tarhini, & Kassar, 2018). Por tal motivo, la integración de nuevas tecnologías se ha dado de manera progresiva en todas las industrias desde el sector de manufacturas, aeroespacial y educativo, hasta el sector financiero.
El sector salud no es ajeno a este reto de digitalización y actualización tecnológica enfocada en las tecnologías de la información y la comunicación. Las tecnologías de información son consideradas una herramienta importante para mejorar los servicios de salud (Hemmat, Ayatollahi, Maleki & Saghafi, 2017). Específicamente, este sector se ha beneficiado de dichas tecnologías a través de la prestación de servicios de aplicaciones, soporte de bases de datos y software, historias clínicas electrónicas, servicios de seguridad y sistemas de telesalud. Estas, a su vez, permiten monitorear y recopilar datos de los pacientes y el medio ambiente para diagnosticar problemas de salud, prevenir accidentes, hacer sugerencias, entre otros (Flick, Zamani, Carsten, & Brem, 2020).
Con el objetivo de aumentar la calidad de los servicios y la atención en salud, reducir costos y mejorar las capacidades de las organizaciones para su sostenibilidad, las organizaciones que hacen parte del sector salud (organizaciones proveedoras de insumos, de servicios farmacéuticos, entidades promotoras de salud, hospitales, clínicas, consultorios, entre otros) se han dado a la tarea de reestructurarse y de implementar tecnologías de información en la dinámica funcional y administrativa interna, pero también en las prácticas de salud para para mejorar los resultados del paciente (Haluza & Jungwirth, 2015; Ashtari & Bellamy, 2020; Svensson, 2020; VanHeuvelen & Grace, 2020).
Dentro de las TIC, los sistemas informáticos se han constituido en herramientas de gestión y tratamiento de la información clínica y administrativa de mayor uso en las organizaciones de salud. De manera concreta, los sistemas informáticos para las historias clínicas se han centrado en canalizar todos los datos sobre el paciente: medicación, historia médica, protocolos clínicos y recomendaciones hechas por especialistas, lo que los ha convertido en una base fundamental para el funcionamiento del sistema y la atención en salud (Aguirre et al., 2018; Minota & Cardona, 2016; Tabares, Correa, Herrera, & Loaiza, 2018).
Un análisis más detallado sobre la manera en que se van transformando los elementos atinentes a la dinámica del trabajo, de las interacciones y de la comunicación con la integración de sistemas informáticos en salud (en adelante, SIS) se considera un punto de partida para reconocer la naturaleza dinámica y compleja del cambio organizacional asociado a las adopciones tecnológicas, específicamente en un sector donde la información es la base de su operación y el soporte para la gestión de la información de los usuarios (pacientes). Esto concuerda con el esfuerzo que algunos investigadores organizacionales han realizado por establecer la conexión entre el cambio organizacional, las Tic y los sistemas de información (Barrett, Grant, & Wailes, 2006).
Dentro de la administración y los estudios organizacionales (EU), la tecnología ha cobrado gran relevancia desde la administración científica, pasando por la cibernética, la teoría de la contingencia, el imperativo tecnológico, el modelo de opción estratégica, hasta la construcción social de la tecnología y, recientemente, la sociomaterialidad, por mencionar solo algunas teorías (Tabares, 2017). Adicionalmente, la gestión tecnológica -o technology management- ha sido reconocida como el segundo tema de interés entre los investigadores organizacionales en América Latina (Gonzales-Miranda, Ocampo-Salazar & Gentilín, 2018).
Algunas teorías organizacionales, desde una perspectiva predominante, posicionan la tecnología como un determinante material del trabajo y de la estructura organizacional, como la administración científica, la teoría de la contingencia, el imperativo tecnológico, etc. (Orlikowski & Scott, 2008), posicionando una mirada determinista que asume el cambio organizacional como un impacto o reacción a las propiedades previamente diseñadas de la nueva tecnología. Otra tendencia más reciente resalta el papel activo de la agencia humana, enfatizando en la complejidad, la contingencia y la naturaleza socialmente construida de la tecnología y del cambio organizacional que se configura en el proceso de diseño e implementación (como la construcción social de la tecnología) y, finalmente, la tendencia a plantear que la materialidad se encuentra íntimamente relacionada a lo social y que, por lo tanto, es necesario reconocer la importancia de ambos aspectos entretejidos, como la sociomaterialidad (Tabares, 2017).
La construcción social de la tecnología y la sociomaterialidad implican reconocer que el cambio tecnológico es configurado por elementos sociales y materiales, que lo redefinen y que, a su vez, inciden en el trabajo, las prácticas y la comunicación en las organizaciones, es decir, se configura una transformación organizacional; por lo tanto, en este contexto en particular, hablar de cambio tecnológico y organizacional es hablar de las dos caras de una misma moneda.
En este orden de ideas, resulta pertinente reconocer y tener como punto de partida el llamado que hace la investigadora del Massachusetts Institute of Technology (MIT), Wanda Orlikowski (1996), sobre la importancia de identificar los cambios tecnológicos que van tomando forma con el tiempo y que se expresan en las prácticas de las organizaciones de manera gradual, reconociendo su funcionamiento como desencadenantes de procesos de estructuración de las organizaciones.
Este estudio ofrece señales sobre estos aspectos, especialmente desde el concepto de metamorfosis organizacionales, definido por Orlikowski (1996) como aquellos cambios en la organización que implican la emergencia y mutación de prácticas organizacionales mediadas por la tecnología. En este sentido, las prácticas están asociadas al conocimiento, a las materialidades y a los sentidos que los actores organizacionales desarrollan en un espacio y temporalidad determinada.
En particular, las metamorfosis organizacionales analizadas en el presente artículo versan sobre el proceso de integración de un nuevo SIS de la ciudad de Medellín, Colombia. En primer lugar, se presenta el enfoque teórico seleccionado sobre el cambio organizacional, es decir, el cambio situado; en segundo lugar, se plantean los aspectos metodológicos del estudio de caso interpretativo; en tercer lugar, se presentan los hallazgos con relación a tres metamorfosis identificadas en las competencias y conocimientos del personal, los roles y flujos de comunicación, y los controles de trabajo y la gestión de la información; finalmente, se exponen la discusión y las conclusiones.
Cambio organizacional, tecnológico y metamorfosis organizacionales
El cambio organizacional ha sido un tema comúnmente estudiado en el campo de los EO1, orientado por preguntas prescriptivas sobre cómo generarlo, cómo responder al él, o cómo gestionarlo, liderarlo o intervenirlo. Asimismo, surgen preguntas de un alcance más comprensivo sobre el proceso del cambio, el análisis de sus patrones de regularidades, sus expresiones en las prácticas organiza-cionales, los actores que intervienen, los movimientos que originan el cambio, los aprendizajes, el cambio emergente, entre otros (Romero, Matamoros, & Campo, 2013; Tsoukas & Chia, 2002).
Una de las grandes discusiones sobre el cambio es su condición de inercia/estabilidad o movimiento constante. Teorías tradicionales y dominantes en el campo de estudio de la administración y las organizaciones lo consideran como una acción temporal necesaria para llegar a los estados deseables, y es visto como resultado de las demandas del entorno, como una reacción planeada en la que las organizaciones invierten recursos y esperan adecuar sus patrones de acción ante dichas demandas externas; el cambio planeado y el equilibrio puntuado se orientan con esta visión. Estas posturas son criticadas por algunos autores, dado que se analiza el cambio como un estado fijo, sin contexto histórico y sin reflexión sobre el proceso, análisis en el que las organizaciones son vistas de forma pasiva (Orlikowski, 1996; Pettigrew, Woodman, & Cameron, 2001; Yuan, 2016).
Algunos investigadores organizacionales plantean que es necesario desarrollar otras posturas que puedan "tener un mayor poder explicativo, estudiar el proceso de cambio en lugar de los resultados" (Volkoff, Strong, & Elmes, 2007, p. 832). Siguiendo esta perspectiva, se ha posicionado el debate sobre la continuidad del cambio y las transformaciones constantes que se reflejan en las acciones y su relación con el contexto. En estos planteamientos se destaca el cambio como una acción humana y a las organizaciones como aquellas que, desde su interior, lo construyen con los actores organizacionales.
En este sentido, el cambio es visto como "una condición normal de la vida organizacional, un proceso continuo de acción social", de acomodar nuevas experiencias obtenidas a través de las interacciones, pero basadas en creencias previas, rutinas y acciones cotidianas de los actores (Tsoukas & Chía, 2002, p. 567). Autores como Orlikowski (1996), Pettigrew et al. (2001) y Tsoukas y Chia (2002) concuerdan con esa idea, han posicionado esta forma de ver el cambio y han planteado nuevas rutas para su interpretación.
Esta postura sobre cambio organizacional ha crecido con los años, replanteando las nociones tradicionales y respondiendo al contexto de crecimiento del número de organizaciones que se enfrentan a un mundo tecnológico, político y social diverso; además, están caracterizadas por la flexibilidad, la personalización, los métodos de trabajo, y la virtualidad en las operaciones comerciales y laborales. En este tipo de organizaciones el cambio se redefine y demanda una nueva perspectiva de análisis.
En este contexto, tanto el cambio organizacional como el tecnológico van de la mano al analizar el quehacer de las organizaciones actuales. Ambos se han posicionado como parte de los cuestionamientos sobre la relación entre organizaciones, instituciones y tecnología (Gutiérrez, Aguilar, & Medina, 2019)2.
El presente estudio, toma como base la propuesta desarrollada por Orlikowski (1996), desde la perspectiva del cambio situado en su artículo, "Improvisando la transformación organizacional a lo largo del tiempo: una perspectiva de cambio situado", quien plantea que el cambio organizacional es emergente y puede analizarse a partir de las prácticas organizacionales, que no han sido planificadas, y sobre el cual la tecnología no es la causa principal sino una de sus dimensiones.
La autora reconoce que existen acciones deliberadas por actores que promueven el cambio, pero también que el cambio es implementado a través de las prácticas situadas y continuas de los actores organizacionales a medida que improvisan, innovan y ajustan sus rutinas de trabajo a lo largo del tiempo. En él emergen adaptaciones, experimentos, contingencias, fallas, excepciones, oportunidades y consecuencias no deseadas (Orlikowski, 1996).
Para concretar un poco la visión situada del cambio, Orlikowski (1996) sugiere basarla en la acción, no en la estabilidad, y en la agencia de sus actores organizacionales. Específicamente, ella trabaja la categoría de metamorfosis organizacionales para analizar tres aspectos: 1) las prácticas sociales en las que se desarrolla el cambio, en el que se incluyen sus propiedades organizacionales y cómo son influenciadas por ese cambio; 2) las características tecnológicas que fueron apropiadas en su uso, y 3) los resultados no anticipados que resultan de los cambios y los futuros cambios influenciados.
De acuerdo con los postulados anteriores, esta investigación asume que el proceso de integración y uso de SIS supone un cambio tecnológico y un cambio organizacional situado al mismo tiempo, pero que ese cambio se construye social y constantemente y se refleja en metamorfosis organizacionales. Es decir, el cambio tecnológico organizacional es un intento de ordenar el flujo de acciones humanas asociadas a la introducción de una tecnología (con propiedades materiales y un conjunto de premisas y competencias de conocimiento e información), que buscan ser canalizadas por los actores hacia el logro de unos objetivos organizacionales.
Metodología
Esta investigación asume el método del estudio de caso interpretativo como orientador del proceso de construcción de conocimiento situado sobre la IPS, organización de estudio, específicamente sobre su proceso de integración de sis (Walsham, 2006; Ponelis, 2015). Esta elección se sustenta en tres razones: 1) ofrece la posibilidad de indagar sobre aspectos subjetivos de los fenómenos sociales de interés; 2) provee explicaciones no causales de los fenómenos a la luz de diversas teorías de acuerdo con lo que la realidad misma vaya demandando para su comprensión; 3) permite integrar la mirada de los actores sociales para discutir y abordar la complejidad del fenómeno estudiado.
Muestra y generación de datos
El trabajo de campo realizado en la organización de estudio se orientó de acuerdo con los momentos de la investigación cualitativa propuestos por Galeano (2004): exploración, focalización y profundización.
En el presente estudio de caso interpretativo se realizó la fase de exploración, que consistió en realizar una revisión de literatura y aproximarse a los conceptos e ideas sobre el cambio organizacional y tecnológico. Asimismo, se hizo un acercamiento a distintas IPS. Los criterios para seleccionar las posibles organizaciones de estudio fueron las siguientes: ser una IPS, estar inmersa en procesos de adopción tecnológica para mejorar sus procesos de atención en salud y tener implementado un sistema informático para gestionar las historias clínicas de los pacientes.
La fase de focalización se realizó entre junio del 2017 y enero del 2018. Se decidió realizar la investigación en una IPS ubicada en Medellín, Colombia. Con la aprobación por parte del comité de ética en investigación de la IPS, se programó la realización de entrevistas a los actores del estudio; también se hizo la socialización de hallazgos preliminares. En este periodo comenzaron a definirse las categorías de análisis y se desarrolló el muestro teórico intencionado.
Durante los meses de octubre y noviembre del 2018 se realizó la fase de profundización, se socializó la información analizada en reuniones, se recibió retroalimentación por parte de los sujetos de estudio, para profundizar en la interpretación de los hallazgos, y se realizaron más entrevistas para complementar algunos datos. En este periodo, además de los sujetos entrevistados en la etapa anterior, se logró un encuentro con el gerente general, el director médico y el director de calidad.
Técnica de generación de información
Con los actores organizacionales se establecieron entrevistas semiestructuradas, que permitieron indagar sus percepciones sobre el proceso de integración de SIS. La tabla 1 muestra las características de la organización, el rol de los actores en el proceso de integración de SIS, el cargo o la profesión y el número de personas entrevistadas. El tratamiento de la información de cada entrevista se efectuó de manera confidencial con uso exclusivo para la investigación. Todo el proceso estuvo supervisado por la dirección científica y el comité de ética en investigación de la organización.
Tabla 1 La organización y los actores organizacionales sujetos de estudio entrevistados.
| Actores organizacionales | Cargo/profesión en la organización | Cantidad |
|---|---|---|
| Usuarios de la tecnología | Profesionales de medicina general y especializada, enfermería, auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos, secretarias y asistentes administrativas, profesionales en servicios farmacéuticos. | 12 |
| Coordinadores de área | Áreas de enfermería, urgencias, cuidados intensivos, cuidados especiales, oncología, rehabilitación física. | 6 |
| Desarrolladores de software | Tecnólogos e ingenieros de sistemas que crearon el sistema informático para historias clínicas electrónicas y el personal de soporte técnico. | 4 |
| Facilitadores expertos en TIC | Ingenieros capacitadores y enfermeras expertas en TIC, entrenadas por los desarrolladores. | 3 |
| Actores estratégicos | Gerente general, coordinadores de áreas estratégicas como gestión tecnológica y sistemas de información, director de calidad, director médico, director científico y directora científica. | 6 |
| Actores expertos en sistemas de información | Docentes investigadores y asesores en el tema de habilitación y sistemas de información del ministerio de salud y de la protección social, y profesores universitarios en el área de ingeniería de sistemas. | 4 |
| Actores panorámicos | No tienen una relación directa con el sis, pero conocen la organización: directora de la dirección científica, coordinador y auxiliar de investigación de estudios clínicos. | 7 |
| Total de personas entrevistadas | 42 | |
Fuente: Elaboración propia.
Técnica de análisis de datos
Para el análisis de la información derivada de las entrevistas, se acudió a la codificación, definida como un modo sistemático de desarrollar y refinar las interpretaciones de los datos. El proceso de codificación incluye la reunión y análisis de todos los datos que se refieren a temas, ideas, conceptos, interpretaciones y proposiciones (Taylor & Bogdan, 1984). Toda la información de las entrevistas se registró, clasificó, codificó, interpretó y analizó en el programa para análisis de datos cualitativos Atlas. TI, versión 8.
En la tabla 2, ubicada en los hallazgos, se presenta la visualización de los códigos sistematizados en el programa Atlas. TI, su fundamentación (enraizamiento) -es decir, el número de citas o testimonios- y su densidad, que se define como el número de entrevistas de las cuales se extraen las citas. La codificación permitió identificar las subcategorías y categorías descriptivas derivadas de los testimonios de los actores organizacionales; estas se agruparon, analizaron y asociaron con las categorías analíticas que dan sustento a la categoría principal: las metamorfosis organizacionales.
Tabla 2 Categorías y hallazgos en la IPS estudiada.
| Categorías analíticas | Categorías descriptivas | Subcategorías descriptivas | Fundamentación | Densidad |
|---|---|---|---|---|
| Competencias y conocimientos | Conocimiento de SIS | Conocimiento empírico; manejo de SIS | 42 | 12 |
| Conocimiento derivado de capacitaciones, cursos | 32 | 12 | ||
| Conocimiento de frontera | Integración de conocimientos de distintas disciplinas a su práctica laboral | 20 | 8 | |
| Perfiles profesionales integrados: preparación profesional para articular distintas áreas | 24 | 8 | ||
| Competencias comunicativas (CCa) | Explicar el manejo de computadores y SIS | 53 | 12 | |
| Motivar a los usuarios en el uso de SIS | 21 | 7 | ||
| Transmitir las demandas de los usuarios hacia los diseñadores de sis | 38 | 12 | ||
| Roles y flujos de comunicación | Rol asistencial mediado por SIS | Manejo de la información del paciente en dispositivos electrónicos y computadores | 56 | 15 |
| Rol de orientación | Apoyo en la difusión sobre la funcionalidad de SIS | 30 | 15 | |
| Apoyo en la gestión de SIS en las áreas de la organización | 41 | 10 | ||
| Apoyo para el manejo y apropiación de SIS | 52 | 10 | ||
| Rol de difusión e intermediación | Socialización de los cambios organizacionales | 18 | 4 | |
| Motivación para la comunicación de los actores | 24 | 7 | ||
| Controles de trabajo y gestión de la información | Control de comportamientos (CCo) | Supervisar tecnológicamente la práctica laboral | 34 | 8 |
| Calidad de la atención | 50 | 18 | ||
| Gestión | 35 | 15 | ||
| Control de la información | Gestión de datos clínicos y administrativos | 32 | 15 | |
| Gestión del dato para la seguridad del paciente | 40 | 18 |
Fuente: elaboración propia.
Lugar de investigación
La IPS objeto de estudio es un centro hospitalario o clínica de tercer nivel de complejidad, privada, con ánimo de lucro, fundada en la década de 1980, que brinda servicios de mediana y alta complejidad; dentro sus servicios más reconocidos se encuentran cuidados intensivos, cuidados especiales, unidad de cuidados neonatos, y unidad de cancerología y de protección microbiológica.
La IPS se concibió dando respuesta a las necesidades de pacientes particulares, aseguradoras y entidades promotoras de salud, con una gran inversión en infraestructura y servicios. En el 2018, contó con 54 especialidades y subespecialidades, 1.550 empleados directos y 450 tercerizados (en áreas como servicios generales, seguridad, entre otros). Su misión consiste en prestar servicios integrales de salud con calidad, contribuir a la formación del talento humano y fomentar la investigación. Como valores dentro de su cultura corporativa se encuentran la integridad, la idoneidad, el emprendimiento y el compromiso. Los directivos de la organización buscan que sea reconocida por la calidad de su atención y los mejores resultados clínicos. Dentro de sus decisiones estratégicas la IPS planteó crear un SIS para iniciar el desplazamiento de la historia clínica en papel a la historia clínica electrónica en el 2008.
El sistema informático
El sistema informático (SI)3 fue creado por la dirección de tecnologías de la información de la IPS y registrado como software y marca propia en la Superintendencia de Industria y Comercio. Se trata de un SIS desarrollado bajo un ambiente web y estándar Health Level Seven para todos los aplicativos de gestión clínica4. Este SIS, además de contener los formularios requeridos por ley en historia clínica, es utilizado para la programación de las áreas, el control de tareas por usuarios, la relación de insumos farmacéuticos y otros procesos administrativos. Actualmente el SIS cuenta con 300 formularios; consiste en un software libre instalado en los computadores de cada área de la clínica, y en los servidores que almacenan toda la información ubicados en el departamento de sistemas. Previo a esta creación, la IPS usaba un software adquirido y el Kardex5, que es un método para el registro de información y registro de datos de los pacientes. El SIS fue implementado de manera gradual por áreas de acuerdo con la prioridad de la atención y sus necesidades particulares de información (urgencias, cuidados intensivos, cuidados especiales, servicios farmacéuticos, órdenes médicas, facturación, entre otras); actualmente, funciona en la totalidad de las áreas de la organización.
Hallazgos
Metamorfosis identificadas en la organización de estudio
Los hallazgos más representativos en esta investigación hacen referencia a tres categorías analíticas asociadas al concepto de metamorfosis organizacionales (como categoría teórica): 1) competencias y conocimientos, 2) roles y flujos de comunicación y 3) controles de trabajo y gestión de la información, categorías derivadas de la codificación de los testimonios dados por los actores organizacionales entrevistados. La tabla 2 presenta la fundamentación de cada categoría analítica, es decir, sus categorías descriptivas y subcategorías (con el número de testimonios respectivo). En los apartados posteriores se presentan algunos apuntes reflexivos para cada categoría analítica identificada.
Metamorfosis asociadas a las competencias y conocimientos de los actores
Uno de los cambios organizacionales reconocidos por los sujetos de estudio como más relevante es la creación y fortalecimiento de competencias y conocimientos de los usuarios asociados con los sistemas de información. Esta metamorfosis está vinculada en su mayoría a competencias nuevas que implican un cambio en el perfil asistencial y clínico, y obedece a demandas del mercado laboral en el sector de la salud y a la necesidad de que las organizaciones puedan responder a través de su personal calificado a los retos de la informatización de los procesos administrativos y operativos en la era de la sociedad de la información.
El uso de SIS para tramitar o diligenciar la información del paciente requiere de un nivel de destreza básico en el dominio de los computadores; los usuarios entrevistados manifiestan que muchos de sus compañeros e, incluso, ellos mismos tuvieron la necesidad de aprender a dominar un computador y, aquellos que ya tenían ese conocimiento previo, adquirir la destreza de manejar distintos programas y sus actualizaciones.
Además de las competencias en el uso de los computadores y de los sistemas informáticos, esta metamorfosis está asociada al conocimiento de frontera que fue necesario adquirir para realizar la fase de ejecución y, en general, para responder oportuna y pertinentemente a las necesidades de los actores. El conocimiento de frontera en esta investigación hace referencia a aquellos aprendizajes que son producto de la asociación de distintas áreas, disciplinas o especialidades, y que son articulados por los actores para afianzar, desarrollar o resolver un tema u objeto puntual, sea abstracto o empírico.
Por ejemplo, los facilitadores, especialmente las enfermeras expertas en sistemas informáticos, antes de implementarse el sistema, laboraban en la organización en el cuidado de los pacientes y luego tuvieron que construir un conocimiento de frontera asistencial/técnico, que les permitiera orientar al usuario en el uso de SIS, así como resolver problemas técnicos y de interpretación de los protocolos, procedimientos y propiedades tecnológicas del sistema. Esto coincide con lo que Trigg y Bodker (1994) plantean sobre los actores (en este caso serían los facilitadores) que tienen la habilidad de actuar trascendiendo los límites entre los usuarios y los desarrolladores o programadores.
Otras competencias necesarias en este proceso de integración son las habilidades o competencias comunicativas, especialmente las que deben tener facilitadores y coordinadores al establecer una relación con los usuarios y buscar que haya un uso del sistema informático pertinente a las necesidades de la organización. Las habilidades comunicativas son aquellas que ayudan al "uso adecuado de la lengua y, además, otros elementos que intervienen en la comunicación eficiente y en el entendimiento mutuo" (Aguirre, 2005, p. 4); estas se pueden resumir en cuándo hablar, cuándo no hablar, de qué hablar, con quién hablar, dónde hablar y cómo hablar.
Los coordinadores de área y facilitadores en este contexto de la integración fortalecen sus habilidades comunicativas para hacer la labor de intermediación; tradicionalmente, la organización de estudio las desarrolla en sus prácticas laborales para supervisar, orientar, resolver problemas específicos del área. Sin embargo, después de la integración de SIS, ellos tuvieron que desarrollar la habilidad de difundir y transmitir información pertinente de los facilitadores a los usuarios y, además, resolver en pequeña escala problemas técnicos, evaluar el grado de prioridad de la comunicación del usuario con el facilitador o desarrollador para hacer modificaciones o creaciones de formularios, y actualizarse en la normativa para ayudar en el entrenamiento de los usuarios. Esto se observa cuando los coordinadores de las áreas tienen que socializar los cambios y explicarles a los usuarios en qué consisten.
La coordinación es un rol decisorio en el proceso de integración de SIS, ya que genera vínculos, enlaces entre unidades y departamentos. También armoniza acciones diversas de los actores en sus distintos niveles jerárquicos. En este caso, los coordinadores y facilitadores constriñen el conjunto de parámetros del SIS y las características clínicas comprometidas en el sistema. Además, estos actores acuden a recursos interpretativos para establecer una comunicación que les permita a los usuarios aprender sobre la tecnología.
Metamorfosis asociadas a los roles y flujos de comunicación de los actores
Los cambios organizacionales generalmente implican nuevos roles, sobrecarga y, por lo tanto, cambios en las habilidades requeridas para realizar el trabajo y hacer frente a la situación (Nery Franco, & Neiva, 2019). Una transformación que tuvo gran relevancia en la organización del estudio, que se encuentra asociada al desarrollo de los conocimientos y competencias anteriormente descritos, tiene que ver con el contenido del trabajo del personal asistencial, es decir, el rol asistencial mediado por la tecnología; de igual manera sucede con la creación del rol de orientación de los facilitadores, que no estaba previsto dentro de la estructura organizacional y, finalmente, el rol de difusión e intermediación de los coordinadores6.
Con relación al rol asistencial mediado por la tecnología, los usuarios, especialmente las enfermeras, expresan sus percepciones asociadas a los beneficios y utilidades del sistema informático (no solo en historias clínicas, sino en otras funcionalidades), en cuanto a ahorro de tiempo para la atención del paciente, en la precisión y claridad de la información diligenciada, y en la definición de responsabilidades frente a los médicos.
El cambio en el rol se observa en la medida que se ajustan las cargas de acuerdo con el perfil de la atención, si es de cuidado del paciente o de su tratamiento y recuperación propios del profesional de enfermería y medicina, respectivamente. En esta medida, el SIS se integra a las labores de ambos profesionales, dando espacio para la delimitación de los niveles de intervención en la atención.
No obstante la especificación de la definición de las tareas, en enfermería se amplía el contenido del trabajo con el sistema informático; por ejemplo, con la inclusión de funciones como el control de los suministros, la cantidad y distribución del personal de atención en las áreas más necesitadas, la disponibilidad de camas, entre otros.
Adicional a las tareas mediadas por la tecnología, el proceso de integración requiere de un nuevo rol de orientación, brindado por los facilitadores para todo lo asociado con el uso del SIS. La orientación está asociada a actividades como capacitación, socialización, soporte técnico, adecuación o creación de plantillas, de acuerdo con lo que el usuario necesite.
Los facilitadores desarrollan versatilidad para atender distintos asuntos, desde lo técnico y dominio de la información en el sistema, hasta las capacitaciones iniciales, que consisten en dar el panorama de funcionamiento del sistema y del rol específico de los usuarios. El rol de facilitación se enfoca en el desarrollo de habilidades específicas, entre ellas establecer una comunicación asertiva y efectiva, con la que los facilitadores puedan escuchar e interpretar las necesidades del usuario con relación a la funcionalidad del sistema mismo; también es necesaria la habilidad de socializar y crear vínculos, dado que tienen el conocimiento de frontera que los hace comprender muchas de las situaciones por las que pasan los usuarios.
Los coordinadores también construyen el rol de difusión e intermediación en el proceso de integración; esta intermediación permite, tanto a usuarios como a facilitadores, el flujo de comunicación necesario para diseñar o modificar formularios o resolver problemas técnicos. La intermediación podría verse como un rol que los facilitadores desarrollan y son la base de su labor. En este caso, las enfermeras entrenadas como facilitadoras han cambiado su rol asistencial por un rol de intermediación que puede generar flujos de comunicación más efectiva entre usuarios, desarrolladores y coordinadores.
La intermediación y el conocimiento de frontera cobran importancia por la interacción social entre los actores, más que por las capacidades cognitivas previas. En este sentido, el conocimiento se construye en la socialización, crea vínculos entre los actores y se va constituyendo en un recurso colectivo para responder oportunamente.
En la organización estudiada, el flujo de comunicación entre los profesionales de la salud también se ha visto transformado por la integración del SIS, no solo en las propiedades materiales y tecnológicas que posibilitan el intercambio de información, sino por la presencia del facilitador, lo que crea cierto grado de dependencia y, al mismo tiempo, un vínculo de colaboración. Adicionalmente, en la organización se van consolidando redes de colaboración y apoyo: la creación de redes de colaboración se observa en el apoyo constante que los usuarios se dan entre sí respecto al uso del sistema informático; también se observa en el apoyo entre desarrolladores y facilitadores para responder ágilmente a un requerimiento.
Metamorfosis asociadas a los controles de trabajo y gestión de la información
En las organizaciones de salud, al tratarse de procedimientos médicos, asistenciales que comprometen la vida humana, los controles son la base del trabajo y se realizan sobre el comportamiento de las personas; cuando se trata de atención, se realiza sobre los profesionales de la salud. No obstante, existen controles de resultados cuando lo que buscan las organizaciones es evaluar el desempeño y la utilización de los recursos organizacionales en una escala temporal.
En el proceso de integración de SIS se transformó la supervisión de los coordinadores y el control de las actividades en áreas asistenciales, donde el flujo de atención de los pacientes debe ser oportuno para evitar eventos adversos, y en áreas administrativas, donde se hace énfasis en la correcta distribución y gestión de los recursos (insumos, tiempo, información). Los coordinadores han tenido la labor de supervisar el trabajo de los profesionales para hacer funcional los procesos de cada área; en este sentido, usan el SIS (no solamente la historia clínica) para distribuir los tiempos, las tareas y los insumos requeridos para hacer el trabajo.
El cambio en las formas de supervisión y el control del trabajo está específicamente asociado a una condición del mismo sistema y es la identificación del usuario. Cada usuario debe poner su clave y contraseña para digitalizar todas sus operaciones diarias y hacerse responsable por su trabajo ante la organización. Esta manera de dar cuenta del trabajo transforma el rol de supervisión directa, los coordinadores están al tanto de lo que hacen los trabajadores sin estar preguntando y los trabajadores asumen un autocontrol en la medida en que interactúan con el sistema.
El control también está asociado al sistema informático, y tiene que ver con la manera en que la información fluye a través de las distintas áreas con el objetivo de garantizar una atención oportuna, la ubicuidad, la inmediata disponibilidad de la información y una trazabilidad en la realización de los procedimientos. Estos se encuentra asociado a la interconectividad de los servicios, la seguridad de la información de los pacientes y de la organización.
En la gestión de la información, la calidad del dato tiene que ver directamente con la atención del paciente, con la toma de sus signos vitales, con las características de su situación, con la información previa respaldada en su historia clínica, pero también está asociada a datos que tienen que ver con los insumos del servicio y de acuerdo con el tipo de condición de afiliación del paciente (si se atiende con medicina prepagada o con plan obligatorio de salud), y con sus tratamiento en distintas áreas (si está en facturación, urgencias, hospitalización, quimioterapia, servicios farmacéuticos, entre otros); en este sentido, la información está basada en los propósitos del usuario del sistema informático que la digita y en su ubicación.
El cambio organizacional referido a los controles en el trabajo también tiene que ver con la manera en que la información es diligenciada. Esto determina el desarrollo de competencias y conocimientos específicos para gestionarla más allá de la función asistencial (directamente con el cuidado y tratamiento del paciente).
Finalmente, en la organización de estudio existen programas de promoción de la seguridad del paciente y disminución de eventos adversos, que tienen que ver con que el usuario de la tecnología tenga presente la importancia de digitalizar una información clara y detallada en el momento de la interacción con el paciente (Comunicación personal, 21 de junio de 2017).
Discusión y conclusiones
Las metamorfosis identificadas en el proceso de integración de SIS en la organización de estudio permiten plantear que el cambio organizacional es situado, dado que se desenvuelve en el contexto de la salud y en una organización con propósitos y dinámicas específicas. También permite afirmar que los cambios más representativos en términos de testimonios son aquellos asociados al control de comportamiento para la calidad de la atención (180 citas), la gestión de datos clínicos y administrativos (154), los conocimientos derivados de capacitaciones y cursos (124), el conocimiento empírico en el manejo de SIS (120), competencias comunicativas para explicar el manejo de computadores y SIS (106), y supervisar tecnológicamente la práctica laboral (106).
Actualmente, la salud electrónica es uno de las más populares aplicaciones de las tecnologías de información y se considera que contribuye inmensamente a través de la provisión de servicios de salud de calidad y el acceso a un bajo costo (Omotosho, Ayegba, Emuoyibofarhe, & Meinel, 2019). Aquí, el cambio del rol asistencial, clínico, y el rol de intermediación o el conocimiento de frontera son parte de las consecuencias no esperadas del cambio, en la medida en que no se planifica la manera o el grado en que se relacionan con el SIS. En ese sentido, los profesionales de la salud deben enfrentarse a la situación de cambio con recursos de información, condiciones, habilidades, competencias y conocimientos requeridos que les permitan desenvolverse en el momento del uso de SIS, asunto que los lleva a modificar los roles convencionales.
Las prácticas de cuidado en enfermería han sido las que más transformaciones han tenido con la introducción de historias clínicas electrónicas (HCE) en la atención del paciente -de acuerdo con los testimonios de los actores entrevistados-. En este caso, al cambiar la práctica, cambian los conocimientos, sentidos y materialidades que la enfermería como profesión ha tenido de manera convencional. De acuerdo con Mokel y Canty (2020), el reto para los profesionales de enfermería implicaría conservar los principios propuestos por Leininger (1991, citado por Mokel & Canty, 2020) para:
proveer conocimientos, conciencia y habilidades en la promoción de la salud a través de una información contextualizada. Las nuevas experiencias de aprendizaje mediado por la tecnología pueden mejorar el cuidado de los pacientes a través de la comunicación y las competencias clínicas de los profesionales. (Mokel & Canty, 2020, p. 1)
Asimismo, la tecnología centrada en las personas puede responder a una práctica de enfermería humanizada que, de acuerdo con la filosofía de Watson (1988), sea consciente de los factores socioculturales que la intervienen (Watson citado por Urra, Jana, & García, 2011).
Esto coincide con los resultados de la revisión narrativa realizada por Webb, Clough, O'Reilly, Wilmott y Witham (2017), en la que se encontró que la educación en tecnologías de información y comunicación no es inferior a la educación tradicional en enfermería; por el contrario, mejora el ambiente de aprendizaje para el personal y los estudiantes. Asimismo, coincide con la revisión sistemática de Harerimana y Mtshali (2020), cuando afirman que "los entornos de aprendizaje mediados por la tecnología son importantes para garantizar que los estudiantes de enfermería obtengan habilidades adecuadas para usar tecnología, no solo para fines académicos sino también para su futura carrera" (p. 1). Esto quiere decir que, desde la formación profesional, se integran los conocimientos, medios y competencias para el uso de SIS y tecnologías que se van constituyendo como parte del rol asistencial.
El cambio situado del uso de la tecnología en prácticas de salud puede reformular toda la fundamentación del quehacer asistencial, siempre y cuando los actores, en este caso los profesionales de la salud, intercambien ideas, se informen, conozcan y reproduzcan esos cambios en sus puestos específicos de trabajo; de esta manera, emergen nuevas formas de relacionarse con la HCE y predominantemente con el paciente, que se constituye como el centro de la actividad asistencial. Esto concuerda con Bushelle-EdghillJ, Brown y Dong (2017) cuando afirman, como resultado de su estudio sobre la implementación de Electronic Health Recods, que no se puede pasar por alto el uso efectivo del intercambio de conocimientos entre los empleados y la relación con los pacientes. También coincide con la idea de Orlikowski (1996): el cambio es continuo, improvisador y basado en la agencia cotidiana y bien informada.
Adicionalmente, las transformaciones de la organización a partir del cambio tecnológico se concretan a través de los actores organizacionales, sus acciones e interpretaciones. En la organización estudiada se observa que la relación entre los distintos actores entre sí y con la HCE implica muchos condicionantes, tanto individuales como organizacionales y profesionales, y su percepción positiva o negativa depende de la experiencia focalizada en las prácticas laborales con el uso de HCE.
Esta reflexión concuerda con lo expuesto por Fagerstró'm, Tuvesson, Axelsson y Nilsson (2016), en su revisión de la literatura, quienes indican que la integración de las TIC en la atención en salud es un proceso complejo que afecta la comunicación, las relaciones con el paciente, las condiciones de trabajo y las identidades profesionales. En dicha revisión se plantea que las enfermeras expresan puntos de vista ambiguos sobre las TIC como un servicio utilizable en su práctica diaria e impactan tanto positiva como negativamente.
En este sentido, algunas de las ventajas percibidas respecto a la HCE por los actores organizacionales fueron el acceso, el orden, la trazabilidad y la recuperación de la información del paciente y administrativa, así como la rapidez de la gestión de datos, el manejo de información, que pueden constituirse como indicadores para evaluar los procesos administrativos y de gestión, la evidencia de los procesos de trabajo y la facilidad para el manejo del programa para HCE. Por el contrario, las desventajas percibidas fueron la reducción del tiempo con el paciente, la falta de comunicación con los compañeros de trabajo, la dificultad para pasar del papel a la digitalización de las historias clínicas, la prueba y error que tomó más tiempo del planeado dentro del proceso de implementación, y el aumento del control del comportamiento.
La manera en que los distintos usuarios, coordinadores y facilitadores con sus prácticas cotidianas van legitimando una forma de entender y usar la tecnología, en relación con su rol en un contexto específico, coincide con el concepto de enactment propuesto por Weick (1995). El enactment es una forma de definir a la organización como una actividad a la que los humanos tratan de darle sentido y responder a sus entornos. Aquellos investigadores que adoptan esta perspectiva se enfocan en la evolución de las prácticas de trabajo en lugar de las cogniciones o normas, y sostienen que la construcción social emerge durante el transcurso de los encuentros de las personas con la tecnología y en su utilización para la realización de su trabajo diario (Leonardi & Barley, 2010).
El cambio situado derivado de la adopción de HCE también se configura a partir de la comunicación. En el contexto de la salud, el rol de mediación y, en general, los roles de orientación y difusión pueden relacionarse con la importancia de la comunicación, visión compartida con lo planteado por Aceto, Persico y Pescapé (2018) en su revisión sistemática:
La comunicación constituye una parte importante de las prácticas diarias de los profesionales de la salud, abarca diferentes formas de interacción y difusión de información relacionada con la salud, y se lleva a cabo en contextos como las relaciones profesional-paciente y la atención colaborativa. (p. 133)
La metamorfosis de los flujos de comunicación entre los actores y sus roles en las organizaciones estudiadas son similares a lo que Orlikowski (1996) plantea como distribución de trabajo y responsabilidad. En esta transformación ella plantea que, al integrar un sistema de información, su organización objeto de estudio tuvo que redistribuir el trabajo y crear redes de trabajo colectivo. En el caso de la organización de estudio, aunque cada usuario tiene una contraseña que lo identifica en el sistema para realizar sus labores individuales, los espacios físicos de trabajo, así como la virtualidad de la comunicación, da paso a la construcción de prácticas colectivas de apoyo frente a las contingencias o limitaciones generadas frente al uso de la tecnología.
El rol de orientación y difusión e intermediación puede equipararse a la concepción del mediador planteado por Bansler y Havn (2004), que se preocupa por generar "el entorno favorable desde actividades como promover el uso a través de conocimiento compartido, ofrecer asistencia, influenciar el comportamiento y establecer normas de uso (en orden de generar un uso apropiado de la tecnología)" (p. 69). Los facilitadores y coordinadores podrían verse como mediadores en sentido estricto y serían los llamados a propiciar el uso contextualizado y a intervenir desde el conocimiento de frontera en las modificaciones a la tecnología, si se hace necesario.
El presente artículo también muestra el cambio situado en las lógicas de control. Cuando se habla de control dentro del proceso de integración de SIS, se plantea desde dos perspectivas: el control de comportamientos, referido a la relación con los actores (supervisión) mediado por la tecnología, con el cual se han involucrado nuevas acciones y conductas de los actores; y, el control de la información, basado en los procedimientos de gestión de la información, específicamente la interconectividad entre los servicios, la oportunidad y seguridad de la información y la calidad del dato, y los resultados a través del seguimiento a indicadores de atención, indicadores financieros y cobertura. Este último tipo de control concuerda con lo planteado por Triantafillou (2017) en su revisión narrativa, al mostrar la capacidad de la HCE para mejorar el monitoreo gerencial de actividades clínicas como aspecto predominante de los estudios analizados, y, en menor medida, la rentabilidad.
Este control mediado por la tecnología puede cambiar o reforzar las estructuras organizacionales y los sistemas de autoridad existentes. Como lo plantean Papa, Daniels y Spiker (2008): "Las tecnologías de información conducen a una gran flexibilidad, descentralización, redes de trabajo, relaciones de autoridad alteradas. Pero también pueden ser soporte de formas centralizadas y de jerarquías" (p. 20). Para el caso de estudio, la integración de SIS redujo la autonomía e independencia de los profesionales de salud en el proceso de automatización y medición de cada una de sus prácticas de trabajo; sin embargo, esta medición la realiza el mismo profesional sin supervisión directa permanente, asunto que tiende a confundirse con autonomía.
En este sentido, estas formas de control corresponden a las lógicas disciplinarias de sujeción moral o autosujeción planteadas por Revilla y Tovar (2011), que ubican al actor organizacional como el responsable total de su acción, así como buscan que se autorregule y tengan iniciativa para mejorar su desempeño. Estas formas de control están relacionadas con el autodisciplinamiento como discurso organizacional, que busca la sujeción del trabajador a los intereses de la organización.
Las metamorfosis identificadas en la organización de salud estudiada reiteran el papel que juega la tecnología en el cambio organizacional y permiten ver que el cambio responde a lógicas macro (económicas, sectoriales y productivas). Sin embargo, también están asociadas a lógicas micro (prácticas laborales y sociales), lo que corresponde a lo planteado por Orlikowski (1996) con su idea de cambio situado.
Otro aspecto importante es que la integración de SIS en la organización de estudio puede generar limitaciones, frecuentemente asociadas a la manera en que los actores se comunican, intermedian y buscan alternativas de aprendizaje de las competencias de manejo de computadores y de información. El cambio tecnológico que refleja el proceso de integración de SIS no se constituye en un problema en sí mismo para los actores; es la manera como se lleva a cabo para que sea aceptado, partiendo de la comunicación entre actores y sus interacciones sociales.
Las metamorfosis presentadas hacen énfasis en la manera como los sistemas informáticos se articulan con los actores y con los procedimientos y estructuras organizacionales de una forma diversa; no es un proceso lineal y en una sola dirección, sino que implica distintas dimensiones, desde la relación con los actores, la relación con la tecnología y el trabajo en sus rutinas cotidianas. En este sentido, en esta investigación no se hace referencia al impacto de la tecnología SIS en las organizaciones, porque no se ubica en una postura determinista de la tecnología ni del cambio. Al contrario, busca reconocer que, si bien existe un cambio planeado por la organización que decide implementar un sistema informático, el cambio comienza a ser improvisado en la medida en que intervienen otros elementos inadvertidamente, como los psicológicos, los cognitivos, los sociales y los situacionales.
Por último, futuras investigaciones necesitan nutrir con información empírica el cuerpo teórico sobre cambio tecnológico y organizacional a través de las metamorfosis en otros sectores distintos al sector salud. Esta investigación resaltó las tres metamorfosis mencionadas porque fueron las más identificadas por los sujetos de la investigación; no obstante, pueden existir otras metamorfosis relevantes en el cambio tecnológico en otro tipo de organizaciones y procesos. Asimismo, se sugiere un análisis comparativo y longitudinal para ampliar el alcance analítico de la investigación y, finalmente, un análisis que incluya las materialidades como agentes del cambio, no solo los actores humanos en dirección hacia el análisis de la sociomaterialidad (Scott & Orlikowski, 2014; Gutiérrez et al., 2019).
