^a Residente de Cirugía General, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Universitario Clínica San Rafael.
^b Servicio de Anestesiología Hospital Universitario Clínica San Rafael.
^c Servicio de Anestesiología Hospital Militar Central.

* Correspondencia: oliveros.henry@gmail.com. Dirección postal: Tr.3 #49-00, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.,Colombia.

El objetivo del presente estudio fue determinar la validez de los marcadores de severidad como APACHE II, escala de Ranson y clasificación de Balthazar en la predicción de la mortalidad en los pacientes con pancreatitis aguda. Se trata de un estudio observacional descriptivo de cohorte histórico con base en los registros de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda que ingresaron a las unidades de cuidado intensivo posquirúrgicas del Hospital Universitario Clínica San Rafael y del Hospital Militar Central desde noviembre de 1999 hasta noviembre del 2005. Se analizó la información de 57 pacientes, encontrándose una mortalidad del 19,3%; el APACHE II en relación con la mortalidad mostró un área bajo la curva de 0,847 con un I.C. 95 % (0,7415 - 0,9541), superior al Ranson a las 48 horas con una área bajo la curva de 0,687 y un IC 95% de (0,5518 a 0,8085). No se encontró una asociación con el puntaje de Ranson al ingreso, ni con la clasificación de Balthazar; las curvas ROC para APACHE II y Ranson a las 48 horas no mostraron diferencias en sus áreas, encontrándose una mayor tendencia en la validez de la escala de APACHE II. Los marcadores que mostraron una mayor validez en la predicción de la mortalidad fueron el puntaje de APACHE II y el puntaje de Ranson a las 48 horas, siendo el Apache II el que mostró una mejor tendencia a la discriminación, sin diferencias significativas entre los dos puntajes.

Palabras clave: pancreatitis aguda, escala de APACHE II.

Abstract

Key words: acute pancreatitis, scale of APACHE II.

Introducción

Es bien conocido que la pancreatitis aguda es una patología frecuente en nuestra práctica clínica, susceptible de progresar en severidad y que presenta una alta incidencia de mortalidad en aquellos pacientes con la forma severa de la enfermedad (1), a pesar de los avances en las medidas terapéuticas implementadas para el manejo de esta condición (2-4).

Con base en los criterios de Ranson (5-11) la mortalidad es del 0,9% cuando se presentan de 0 a 2 criterios, del 16% si son de 3 a 4, del 40% si son de 5 a 6 y del 100% si se cumplen de 7 a 8 criterios. El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (5-9,11) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico y con base en esta escala podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva. La clasificación tomográfica de Balthazar (5-7,9) teniendo en cuenta el grado y el porcentaje de necrosis, refiere una mortalidad menor del 3% si el total de puntos es de 0 a 3, del 6% si es de 4 a 6 y del 92% si es de 7 a 10 puntos.

Existen varios estudios que han tratado de determinar cuales de las escalas utilizadas en la caracterización de la severidad de la pancreatitis aguda presentan una mayor validez en la predicción de la mortalidad, siendo el índice de severidad tomográfica de Balthazar el que ha mostrado una mayor predicción de la misma, seguido por el APACHE II (12-20). Sin embargo, en nuestro medio no existen publicaciones en revistas indexadas que muestren la validez de los marcadores en la predicción de la mortalidad de estos pacientes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de cohorte histórico con el registro de todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de pancreatitis aguda a las unidades de cuidado intensivo posquirúrgicas del Hospital Universitario Clínica San Rafael y del Hospital Militar Central desde noviembre de 1999 hasta noviembre del 2005. Se revisaron todas las historias, 89 en total y se seleccionaron 57 que presentaban la información completa. Para efectos de tabulación se utilizó la base de datos en Fox pro 7.0 y los datos se analizaron posteriormente en Stata 9.0.

Se tuvieron en cuenta las variables demográficas, la información clínica como etiología de la pancreatitis y los puntajes obtenidos de APACHE II al momento del ingreso a UCI, escogiéndose el peor valor durante las primeras 24 horas, la puntuación de Ranson al ingreso y a las 48 horas, la clasificación tomográfica de Balthazar, el tiempo de estancia en la unidad y como variable dependiente, la mortalidad al egreso de la unidad.

Para el análisis de la información se procedió a determinar las medidas de tendencia central y de dispersión de las variables continuas y para las variables categóricas y nominales, su frecuencia. Además, se determinó la asociación entre los marcadores y la mortalidad y finalmente, con el fin de determinar el mejor punto de corte, tanto en la sensibilidad como en la especificidad, se construyeron las curvas de características operativas del receptor para los puntajes obtenidos de APACHE II y Ranson.

Resultados

De los 57 pacientes incluidos en el estudio, 34 fueron mujeres y 23 hombres, correspondiendo a un 59,6% y 40,4% respectivamente. En 41 pacientes (71.,9%) la etiología fue biliar, en dos pacientes por Áscaris lumbricoides (3,5%), en dos fue de origen alcohólico (3,5%), en otros dos fue postoperatoria (3,5%) y en diez de ellos (17,6%) no se identificaron factores etiológicos asociados. El 42,1%, correspondiente a 24 pacientes se clasificó como pancreatitis edematosa (pancreatitis leve) y el 57,9%, correspondiente a 33 pacientes, como pancreatitis necrótica (pancreatitis severa). La mortalidad en los 57 pacientes fue del 19,3%, correspondiendo el 54,5% al sexo masculino. La información de promedios de estancia, edad, APACHE II, Ranson al ingreso y a las 48 horas, así como la clasificación obtenida de Balthazar, se describe en la Tabla 1.

Para determinar la asociación con la mortalidad entre las variables como edad, APACHE II, Ranson al ingreso, Ranson a las 48 horas y clasificación de Balthazar, se realizó estadística de contraste utilizando t -Student para las variables continúas y χ² para las variables categóricas como se observa en la Tabla 2. Se puede observar que mientras la edad, el puntaje de APACHE II y el Ranson a las 48 horas estuvieron asociados con la mortalidad de manera significativa, la clasificación de Balthazar no mostró una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad de los pacientes al egreso de UCI.

Finalmente se realizó la curva de características operativas del receptor para determinar la capacidad de discriminación que presenta el puntaje de APACHE II y el Ranson a las 48 horas, en la predicción de la mortalidad. Como se observa en la Figura 1, el APACHE II mostró un área bajo la curva de 0,847 con un I.C. 95 % (0,7415 - 0,9541), lo cual hace referencia a una muy buena discriminación entre los que viven y mueren de acuerdo con puntaje de APACHE II. El punto de corte que evidenció una mejor discriminación fue el de APACHE II=> de 15, a partir del cual los pacientes tendrían una mayor mortalidad con un LR + de 3,1364 y un LR - de 0,2460.

Al construir la curva de características operativas del receptor para el puntaje de Ranson a las 48 horas se observó un área bajo la curva de 0,687 con un IC de (0,5518 a 0,8085), muy inferior al obtenido para el APACHE II (Figura 2). El mejor punto de corte obtenido para el puntaje de Ranson a las 48 horas, de acuerdo con los LR + de 3,4074 y LR - de 0,6389 fue de 4.

En la Figura 3 se puede observar la comparación de las curvas ROC entre APACHE II y Ranson a las 48 horas, teniendo aparentemente una mayor área bajo la curva el puntaje de APACHE II.

En la Tabla 3 se pueden observar los valores del área bajo la curva de los puntajes de APACHE II y Ranson a las 48 horas. Al aplicar la prueba de χ² no se puede rechazar la hipótesis de nulidad, por lo tanto, concluimos que no existen diferencias significativas entre las dos áreas bajo la curva. A pesar de la mejor área bajo la curva del APACHE II, cuando se realiza la comparación entre las dos curvas no se encuentran diferencias estadísticamente significativas, por lo cual, solo se puede asegurar que existiría una tendencia a tener mejores resultados en cuanto a la discriminación con el APACHE II.

Como se observa en la Tabla 2, al aplicar la prueba de χ² no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la clasificación de Balthazar y pacientes vivos y muertos.

Discusión

De acuerdo con nuestros análisis, el marcador de severidad que más fuertemente se asoció con mortalidad en los pacientes con pancreatitis aguda fue el APACHE II, hecho que se evidencia por el área bajo la curva ROC, demostrando tener una mejor discriminación entre los pacientes con pancreatitis aguda que van a morir o a vivir, al momento del egreso de la UCI. En segundo lugar estuvo el puntaje de Ranson a las 48 horas y aunque se tiene una mejor área bajo la curva del APACHE II, al comparar las dos curvas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas por lo que solo se puede afirmar que en cuanto a la discriminación, existiría una tendencia a tener mejores resultados con el APACHE II.

Al revisar la literatura médica se encuentra que la clasificación de Balthazar es el marcador de severidad que mejor predice la mortalidad en los pacientes con pancreatitis aguda, hecho que no se evidenció en nuestro estudio, probablemente porque no se tuvo en cuente el índice de necrosis, característica que mejora ostensiblemente la sensibilidad de la clasificación de Balthazar en la predicción de la mortalidad.

El área bajo la curva ROC de la puntuación de APACHE II que se encontró fue de 0,847, área suficientemente buena para expresar una adecuada discriminación de los pacientes que van a morir por pancreatitis aguda, superior incluso a la de 0,618 encontrada en el estudio de Chatzicostas (19). En ese mismo estudio el punto de corte con mejor sensibilidad y especificidad del APACHE II para la predicción de la mortalidad fue el puntaje de 10, mientras que en el nuestro fue de 15, con una sensibilidad de 81,8% y una especificidad de 73,9%. La razón para elegir este punto de corte obedeció a que a partir de ese valor, en el APACHE II la probabilidad de muerte aumenta progresivamente con el puntaje y lo contrario, por debajo de ese valor, la sobrevida aumenta a medida que disminuye la puntuación.

Una limitante que se presentó en este estudio fue la pérdida de la información en un 35,2% de los pacientes, pérdida que podría acarrear sesgos, desconociéndose la dirección en que operarían.

Agradecimientos

A los doctores Ricardo Uribe, Carlos Sánchez T., Rafael Lobelo, Jaime Acosta L., Iván Baene F., Carlos Espinosa C. y Douglas Ortiz E.

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