^a Programa de Cirugía de Mano y Miembro Superior, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
^b Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

* Correspondencia: tutoarroyo@gmail.com. Dirección postal: Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central, Tr. 3 Nº 49-00, Bogotá, Colombia.

Las fracturas del escafoides, después de las fracturas del radio distal, son las lesiones traumáticas del puño más frecuentes y al no diagnosticarse oportunamente dejan secuelas, la gran mayoría incapacitantes, que obligan a tratamientos complejos de alto riesgo y de larga evolución, al tiempo que se describen complicaciones e índices de no unión, hasta en un 50% de los manejos ortopédicos. En el presente trabajo revisa la experiencia del servicio de Cirugía Mano y Miembro Superior del Hospital Militar Central de Bogotá en el tratamiento quirúrgico de la no unión del escafoides, con el uso de la técnica de estabilización descrita con la utilización de injerto óseo y tornillo de compresión de 3,0 mm o de Fisk-Fernández (10). Para ello se realizó un estudio retrospectivo, tipo serie de casos, con una revisión sistemática de las historias clínicas de 42 pacientes intervenidos, utilizando la escala de valoración funcional de la mano (DASH), tanto preoperatoria como postoperatoria. Se encontró que con la aplicación de esta técnica disminuía el dolor, mejoraba la función en el 94% de los casos y que las complicaciones asociadas y los procedimientos secundarios eran mínimos.

Palabras clave: injerto óseo, hueso escafoides.

Abstract

Scaphoid fractures are the most common carpal injury after fractures of the distal radial bone, which when not diagnosed timely lead to late sequelae and scaphoid non-unions that result in high-risk complex treatments with a high index of complications and non-union described in 50% of conservative treatments. This is a retrospective study of a series of 42 patients with scaphoid non-union treated with the intercalary bone graft and 3.0 mm screw fixation technique (Fisk-Fernandez); we review the experience of the upper extremity and Hand surgery department at the Hospital Militar Central, using the DASH score for functional outcomes. We found that pain and function improves in 94% of the cases, and the complications and secondary procedures were minimal.

Key words: bone trasplantation, scaphoid bone.

Introducción

Las fracturas del escafoides son las más frecuentes de los huesos del carpo (70-90%), siendo el mecanismo de trauma una fuerza axial, por apoyo de la mano en flexión dorsal forzada y pronación (1), como resultado de lesiones deportivas (el auge de la práctica de deportes extremos las hace más frecuentes), caídas de altura, o accidentes de tránsito. Sólo ocasionalmente el antecedente traumático tiene una magnitud discreta, siendo la causa de que ni el paciente ni el médico sospechen la existencia de la fractura y se rotule el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Los síntomas y los signos incluyen dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca, dolor intenso a la presión de la tabaquera anatómica, limitación funcional a los movimientos de flexo extensión de la muñeca, dolor y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice y dolor a la presión axial del pulgar extendido contra el carpo (retropulsión).

El escafoides se articula con el radio, con el semilunar, con el trapecio y con el trapezoide, constituyéndose así en clave de las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiano para el pulgar e intrínsecas del carpo y actuando como un brazo de palanca que une las filas proximal y distal del carpo. El primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio, el cual se desliza sobre el escafoides, haciendo que sus fracturas sean inherentemente inestables. Además, el escafoides presenta una irrigación que lo caracteriza (2), estando cubierta casi el 80% de su superficie por cartílago articular, de modo tal que la vascularización penetra en él a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal, rama escafoidea de la arteria radial y otra palmar. En dos terceras partes de los casos, los vasos arteriales discurren por dentro del hueso de un extremo al otro, dejando el polo proximal con régimen vascular precario, constituidos en vasos terminales. Aproximadamente un 20% del total de su vascularización la recibe a través del tubérculo y el 80% restante a través de la región dorsal, con entrada por el cuello, siendo su irrigación de dorsal a volar y de distal a proximal. Por lo tanto, el polo proximal del escafoides no recibe irrigación directa, hecho al que se le atribuye la frecuente observación de necrosis avasculares de dicho polo en los casos de fracturas a nivel del cuello, o más proximales (3).

Es este sistema vascular del escafoides el que ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta y gran tendencia a la seudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal. Es por eso que el pronóstico mejora en la medida que el trazo de fractura es más distal, pues el compromiso vascular del hueso es progresivamente menor. La importancia biomecánica de la fractura es que las cargas se transmiten a través de la muñeca casi en exclusiva por el escafoides y un aumento de carga transmite las fuerzas al polo distal, estando el polo proximal bloqueado por los ligamentos radiocarpianos. Como la fractura se produce a nivel del cuello, generalmente con muy poca conminución dorsal del escafoides se produce una situación de inestabilidad del semilunar, que asume una postura de extensión (DISI) (4). El segmento proximal del escafoides fracturado es llevado por el ligamento escafolunado a una posición de extensión, lo que genera un espacio dorsal que puede ser el origen de una seudoartrosis; en esta situación se puede acortar la longitud de la superficie palmar. Si la fractura consolida en esta posición genera la deformidad "en joroba", que puede llevar a una artrosis postraumática radicocarpiana secundaria.

En el estudio radiológico se deben tomar por lo menos en tres proyecciones: proyección dorso palmar (AP), proyección lateral y proyección oblicua (propia del escafoides) en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice, con el puño en supinación de 30 º y desviación cubital. La tomografía axial computarizada (TAC) -el método de elección para un diagnóstico temprano (5)- permite ver el desplazamiento de los fragmentos, criterio útil para establecer si el tratamiento debe ser ortopédico o quirúrgico. La resonancia magnética nuclear (RMN) por su parte, de muy poca utilidad en casos de fracturas agudas, si es muy útil para valorar los casos de necrosis avascular del polo proximal (6).

Los criterios de inestabilidad para las fracturas de escafoides son: fracturas desplazadas más de un mm, ángulo escafolunado mayor de 70º, rotaciones, ángulo intraescafoideo mayor a 45º y fracturas del polo proximal (7). La clasificación usada en nuestro servicio para el diagnóstico de las fracturas del escafoides es la descrita por Herbert (8), en la cual, por definición, el desplazamiento es mayor a un mm y la angulación intraescafoidea menor a 30º. De acuerdo a esta clasificación, las no uniones corresponden a la tipo D.

Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de escafoides son el desplazamiento mayor de un mm, ángulo escafolunado mayor a 70º e inestabilidades carpianas asociadas. Las técnicas descritas para la fijación de las fracturas de escafoides son diversas y las opciones de implantes a utilizar dependen de la experiencia del cirujano y de la capacidad para obtener la reducción mas adecuada, por tanto, se encuentran fijaciones percutáneas con agujas de Kirschner (especialmente en fracturas mínimamente desplazadas), fijaciones percutáneas con tornillos de 3.0 mm (9) y fijaciones asistidas por artroscopia. El abordaje quirúrgico se puede hacer según el trazo de fractura, estando indicado un abordaje palmar en las fracturas de los tercios medio y distal y un abordaje dorsal para las fracturas del tercio proximal.

La seudoartrosis o no unión, definida como la ausencia de contacto entre los extremos de la fractura, según la falta de progresión del proceso de curación observada en las radiografías y en la exploración clínica en un período de seis meses, puede ser hipervascular (hipertrófica) o avascular (atrófica). En las no uniones de tipo atrófico predomina el tejido fibroso y se requiere del uso de injerto óseo; por su precaria vascularización, las no uniones del escafoides son de este tipo. Las no uniones también se pueden clasificar desde el punto de vista anatómico y clínico como estable, fibrosa, esclerótica, inestable, deformidad en joroba y sinovial avascular (3).

Las causas para que se presente una seudoartrosis de escafoides son el insuficiente tratamiento inicial (ortopédico conservador en fracturas desplazadas, diagnóstico tardío o retiro precoz de la inmovilización), la inestabilidad por ruptura del ligamento escafolunado u otros, factores vasculares relacionados con la irrigación del escafoides y factores intrínsecos a la fractura, como la orientación oblicua de la línea de fractura. Se debe considerar una seudoartrosis asintomática, o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, especialmente en personas de edad avanzada, o con actividad muy moderada. En tales casos el método terapéutico de elección es el conservador, con inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o la sola terapia antinflamatoria. En cambio en el adulto joven, con dolor persistente y progresivo, falta de fuerza para la prehensión y limitación en los movimientos, se plantea de lleno la indicación quirúrgica, cuyo objetivo es eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos y colocar un injerto óseo -sea libre o pediculado- a un fascículo muscular que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos, haciéndose una fijación del mismo con material de osteosíntesis. Hasta que se observen indiscutibles manifestaciones clínicas y radiológicas de consolidación (de tres a seis meses), debe mantenerse una rigurosa inmovilización con yeso braquimetacarpiano con espica del pulgar incluido.

La seudoartrosis de escafoides no tratada evoluciona a una artrosis más extensa de muñeca, de la misma manera que se pierde la longitud del carpo, cambiándose la transmisión de las fuerzas de carga. Esta artrosis tiene un patrón típico con colapso carpiano avanzado por no unión (SNAC). Los signos degenerativos comienzan en el espacio radioescafoideo y se observan después en el resto de las articulaciones carpianas.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Se hizo un estudio observacional descriptivo retrospectivo, tipo serie de casos, tomando como población a todos los pacientes a quienes se les realizó tratamiento de la no unión de las fracturas de escafoides en un periodo de seis años (2000-2006), en el Servicio de Ortopedia del Hospital Militar Central de Bogotá.

Criterios de inclusión

• Pacientes con no unión del escafoides diagnosticada y ángulo escafolunado mayor de 70º.
• Pacientes a quienes se les realizó tratamiento quirúrgico de la no unión del escafoides carpiano con técnica de injerto óseo y fijación (Fisk Fernández).
• Pacientes con estudios radiológicos pre y post operatorios y clasificación previa.
• Pacientes que tuvieran el consentimiento informado correspondiente firmado.

Criterios de exclusión

• Los pacientes que no cumplían los criterios de inclusión.

Técnica quirúrgica

Se hace abordaje palmar para el escafoides, tomándose como referencia el flexor carpi radialis (FCR), se hace disección del tejido celular subcutáneo (TCS) y se expone el intervalo entre el FCR y la arteria radial. Posteriormente se expone la cápsula y se incide entre el ligamento radioescafocapitate y el radiolunate. Se expone el escafoides y se hace disección subperióstica y retiro del tejido fibroso interpuesto y reavivamiento de los bordes de la fractura. Enseguida se hace medición del injerto tricortical en espigo, tomado previamente de la cresta iliaca, se talla y se hace la colocación del mismo. Se hace fijación percutánea asistida por fluoroscopia del injerto con clavo de Kirschner y posteriormente, previa verificación de la situación del injerto y de fijación del mismo, se procede a colocar tornillo canulado en titanio de 3.0 mm, haciéndose compresión y estabilización de la reducción y del injerto. Finalmente se hace cierre por planos y se deja espica de yeso braquimetacarpiana al pulgar (10).

Recolección y análisis de la información

A todos los pacientes incluidos en el estudio del manejo con Técnica de Fisk-Fernández como tratamiento quirúrgico de la no unión del escafoides se les realizó:

• Examen clínico. Durante la valoración en la consulta externa de los pacientes incluidos en el estudio, se les analizaron los arcos de movimiento de la extremidad superior afectada y su estado neurológico motor y sensitivo.
• Examen radiológico. Se tomó proyección del set de trauma de muñeca: antero posterior verdadero, lateral y oblicuo de la muñeca afectada y durante el postoperatorio (tres a seis meses).
• Se aplicó la escala DASH (discapacidades del brazo, hombro y la mano) traducida al español a todo los pacientes durante el preoperatorio y postoperatorio.

Los datos se consignaron en un formulario previamente diseñado, con las diferentes variables para el análisis. Para hacer la valoración funcional de los pacientes se utilizó la escala DASH (11). Asimismo se valoraron las radiologías pre y postoperatorio. Se utilizaron cuatro programas: ACCES para la recolección de los datos, EXCEL y EPINFO versión 6.04 para el análisis y WORD para el procesamiento del texto.

Resultados

Se diagnosticaron 293 fracturas de escafoides entre enero de 2000 a diciembre de 2006, de los cuales 42 (14,33%) presentaron no unión del escafoides, cumpliendo todos con los criterios de inclusión.

El 100% de los pacientes fue del género masculino, la edad promedio fue de 25,2 años, con un rango entre 19 y 42 años y según la lateralidad de la lesión, en el 62% fue derecha (26 pacientes) y en el 38% (16 pacientes) fue izquierda, comprometiéndose la extremidad dominante en el 62% de todos los casos. El 56% (23 pacientes) recibió manejo ortopédico (con ferulaje o uso de espica de yeso), con un tiempo de inmovilización promedio de 10,5 semanas.

En cuanto al mecanismo de trauma, en el 64 % (27 pacientes) correspondió a caída de su propia altura en actividades deportivas, en el 19% (ocho pacientes) a herida por arma de fragmentación y en el 16,6% (siete pacientes) a accidentes de tránsito. Según el tipo de fractura el 81% (34 pacientes) se encontró con fractura cerrada y el 19% (ocho pacientes) con fractura abierta, estos últimos por heridas con arma de fuego.

En la clasificación de Herbert para las fracturas agudas encontramos que el 7,14% (tres pacientes) presentó fracturas tipo B1, el 16,6% (siete pacientes) tipo B2, el 40,4% (17 pacientes) tipo B3 y el 9,5% (cuatro pacientes) B4. El 26,1% de los pacientes (once pacientes) no se pudo clasificar de manera inicial porque llegaron remitidos de manera tardía a la institución, o con la no unión establecida. No hubo ningún paciente con fracturas tipo A. En cuanto a la clasificación de Herbert para las fracturas tratadas en las no uniones establecidas de escafoides encontramos el 23,8% (diez) con fracturas tipo C, el 33,3% (catorce pacientes) con D1 y el 42,8% (18 pacientes) con D2.

El 97% de los pacientes (41 pacientes) consolidó en un promedio de 3,5 meses (14 semanas) con rango entre 10 y 18 semanas, siendo de trece meses el tiempo de seguimiento, con un rango entre 34 y 6 meses. La función se midió según la escala DASH traducida al español con resultados excelentes para el 90% de los pacientes, buenos para el 4 % y regulares para el 6%.

Como complicaciones postoperatorias se presentaron tres casos (7,1%): uno (2,4%) con extrusión de la cabeza del tornillo con lesión articular radicocarpiana al cual se le retiró por artroscopia y se le hizo condroplastia; otro (2,4%) con pérdida de la fijación del injerto con colapso del mismo y reintervención y el último (2,4%), con rigidez postoperatoria (este paciente presentó una fractura abierta por herida por arma de fuego).

Discusión

La principal causa de fracturas del escafoides es el traumatismo por caídas de la propia altura, ya sea en actividades diarias laborales o deportivas, siendo esta última la más frecuente en nuestra población de estudio, la cual se encuentra en edad productiva (todos los pacientes eran militares activos), requiriendo de una rápida rehabilitación y pronto retorno a sus actividades laborales. Sin embargo y a pesar de estar expuestos a heridas en combate, en sólo el 19% se presentaron fracturas abiertas.

Según una revisión sistemática de 143 publicaciones con 5246 casos hecha por Munk (12), la no unión de escafoides se presenta en el 5 % de los casos (0-22%), en contraste con los datos de nuestra serie en la que el índice fue mucho mayor, del 14,3%, debido a que en nuestro hospital se manejan casos de fracturas abiertas asociadas a lesión de tejidos blandos adyacentes, con compromiso de la vascularidad ósea. Además, también tratamos de manera ortopédica las fracturas B2 y B3 (correspondientes el 57% de los casos agudos), lo que llevó a un retardo en la consolidación y no uniones establecidas. Las fracturas B2 fueron fracturas de la cintura desplazadas más de 1mm, que por considerarlas estables se les dio manejo ortopédico, llevando a la falla del mismo.

El tratamiento ortopédico está descrito el como el de elección par fracturas cerradas y estables del escafoides, mientras que el tratamiento quirúrgico lo es para fracturas inestables y proximales por el alto riego de necrosis avascular, artrosis postraumática y no unión, describiéndose incluso el uso del tornillo canulado de 3.0 mm en las uniones retardadas. En nuestra serie, el 100% de los casos correspondieron a pacientes con retardos de consolidación y no uniones diagnosticadas (Herbert C y D), con índice de consolidación del 97%, pese al manejo ortopédico. Fernández en 1990, en una serie de 20 casos manejados con injerto de cresta iliaca y tonillo canulado de 3.0 mm, presentó un índice de consolidación del 95% (10) y Trumble, en 1996, en una serie de 18 casos con la misma técnica, presentó consolidación en el 100% de los casos (13), haciendo acordes nuestros resultados con la literatura mundial. La justificación para el uso de un tornillo canulado de 3.0 mm en titanio en la fijación del injerto radica en que tratarse de un implante de bajo perfil en su cabeza y por tener alta resistencia a las fuerzas de torque y cizallantes a las que es sometido en los diferente movimientos articulares del carpo, se disminuye el riesgo de las complicaciones descritas, tales como el cutt out del mismo, con artrosis secundaria radio carpiana y escafotrapezoidea y también el de infecciones, al ser un implante biocompatible inerte, ventaja que no tiene la fijación con clavos de Kirschner, además del riego de aflojamientos(14,15).

En cuanto a las complicaciones, la más frecuente es el aflojamiento del implante y el colapso del injerto o pérdida del mismo, condiciones que se obvian conociendo bien el instrumental asociado, ya que se evita el dejar extrusiones de la cabeza y la pérdida de la roscas del tornillo, conducentes a su vez a pérdida de las fuerzas de compresión. En nuestro estudio encontramos resultados funcionales entre buenos y excelentes en el 94% de los pacientes, con recuperación de las actividades de la vida diaria, que se equiparan con los resultados de técnicas también descritas por otros autores.

Como resultado de nuestra experiencia resaltamos varios aspectos, dentro de ellos la importancia de establecer la causa de la no unión del escafoides -de ella depende el tratamiento a seguir- y que generalmente obedece a lesiones diagnosticadas de manera tardía, o a tratamientos ortopédicos mal indicados en fracturas del polo proximal o inestable; en el caso de las heridas por arma de fuego o de fragmentación, las infecciones y la pérdida de tejido óseo son factores que también predisponen a la no unión.

También se deben tener en cuenta las siguientes condiciones de fracturas del escafoides, que requieren de manejo quirúrgico, previniendo así la no unión: desplazamiento mayor de 1mm, conminución, fractura del polo proximal, retardo en el diagnóstico y tratamiento inicial, ángulo intraescafoideo mayor a 45º y fracturas completas de la cintura; haciendo de ellas un manejo primario agresivo se aseguran resultados exitosos, con mínimos índices de complicación.

Dentro de los diferentes métodos de tratamiento quirúrgico de la no unión del escafoides, cuyo objetivo principal debe ser la restauración de la función de la extremidad y de esa manera lograr un pronto reintegro del paciente a la sociedad y a sus actividades laborales, resaltamos el uso del tornillo canulado de 3.0 mm, con el que se logra una adecuada fijación y estabilización de la fractura y se da contacto a los fragmentos revitalizado sus bordes, una vez aplicado el injerto adecuado de coticoesponjosa. Sin embargo, hay tres condiciones con las que se debe ser muy estricto para obtener en resultado óptimo con este procedimiento quirúrgico: se debe recuperar la longitud y alineación del hueso (verificar la alineación del carpo, la cual se favorece con el uso del fluoroscopio); se debe hacer resección del tejido fibroso y del hueso esclerótico y finalmente, se debe estabilizar la fractura sin comprometer la irrigación del hueso por medio de técnica no traumática y utilizando un injerto de corticoesponjosa de tamaño adecuado.

Los resultados que obtuvimos con el uso de la técnica de Fisk-Fernández en nuestros pacientes con no unión del escafoides nos permiten recomendarla como un excelente método reproducible, que logra estabilización y consolidación de la fractura en un promedio de trece semanas, con rehabilitación precoz por movilidad temprana de la extremidad en acorde con las series reportadas en la literatura mundial. De la serie, presentamos a continuación las fotografías de tres de los casos.

Referencias

1. Garcia-Elias M. Carpal Instabilities and Dislocations. Green's Operative Hand Surgery, 4ª Edición. Green D.P., Hotchkiss R.N., Pederson W.C. Churchill Livingstone, New York, 1999: 865-928.         [ Links ]

2. Trumble T, Sala P, Barthel T. Management of Scaphoid Nonunions J Am Acad Orthop Surg 2003;11:380-391.         [ Links ]

3. Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E: The natural history of scaphoid nonunion. J Bone Joint Surg Am 1984;66:504-509.         [ Links ]

4. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP III, Linscheid RL: Scaphoid malunion. J Hand Surg [Am] 1989;14:679-687.         [ Links ]

5. Trumble T, Nyland W: Scaphoid nonunions: Pitfalls and pearls. Hand Clin 2001;17:611-624.         [ Links ]

6. Brydie A and Raby N Early MRI in the management of clinical scaphoid fracture Br J Radiol, 2003:(76):296-300.         [ Links ]

7. Jupiter JB, Shin AY, Trumble TE, Fernandez DL: Traumatic and reconstructive problems of the scaphoid. Instr Course Lect 2001;50:105-122.         [ Links ]

8. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg 1984;66-B:114-23.         [ Links ]

9. Ring D, Jupite J, Herndon J. Acute Fractures of the Scaphoid. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:225-231.         [ Links ]

10. Fernandez DL. Anterior bone grafting and conventional lag screw fixation to treat scaphoid nonunions. J Hand Surg 1990;15A:140-7.         [ Links ]

11. Hudak P.L ; Amadio P.C ; Bombardier C. Development o fan upper extremity outcome measure: the DASH(disabilities of the arm, shoulder and hand).The Upper extremity Collaborative Group. Am J Indust Med., 29:602-608,1996.         [ Links ]

12. Munk B; Larse C. Bone grafting the scaphoid non-union A systematic review of 147 publications including 5 246 cases of scaphoid non-union Acta Orthop Scand 2004; 75 (5): 618-629.         [ Links ]

13. Trumble T E, Clarke T, Kreder H J. Non-union of the scaphoid. Treatment with cannulated screws compared with treatment with Herbert screws. J Bone Joint Surg (Am) 1996; 78: 1829-37.         [ Links ]

14. Herbert TJ: Use of the Herbert bone screw in surgery of the wrist. Clin Orthop 1986;202:79-92.         [ Links ]

15. Bunker TD, McNamee PB, Scott TD: The Herbert screw for scaphoid fractures:A multicentre study. J Bone Joint Surg Br 1987;69:631-634.         [ Links ]