^a Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.
^b Servicio de Medicina Hiperbárica, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.
^c Servicio de Urología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

* Correspondencia: eduardoduranp@hotmail.com. Dirección postal: Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Tr. 3 Nº 49-00, Bogotá, Colombia, tel: +1+3486868 ext: 5287.

El objetivo del trabajo fue describir el curso de la cistitis hemorrágica posradioterapia pélvica con la terapia de oxígeno hiperbárico (OTHB). Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se revisaron las historias de diez pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Hiperbárica del Hospital Militar Central de Bogotá, remitidos del Servicio de Urología de la misma institución con el diagnóstico de cistitis hemorrágica postradioterapia, en un período comprendido entre enero de 2001 a febrero de 2007. Los resultados se tabularon con las variables preestablecidas y se procesaron en Excel. El 70% de los pacientes fueron hombres, la edad promedio fue 74,3 años (63-88), el 70% tuvo cistitis y proctitis posradioterapia y el restante sólo cistitis. Todos los hombres fueron irradiados por cáncer de próstata y las mujeres por cáncer de cérvix. El 40% recibió braquiterapia y el promedio de sesiones de OTHB fue de doce, en un rango entre siete y quince. El tiempo promedio de inicio de los síntomas fue de 16,4 meses y el de seguimiento después de iniciada la OTHB fue de 1,6 años. Al final del seguimiento todos los pacientes estuvieron asintomáticos, lo que permite concluir que la del OTHB es una alternativa útil y segura en el tratamiento de los pacientes con cistitis hemorrágica posradioterapia.

Palabras clave: oxigenoterapia hiperbárica, cistitis, radiación.

Abstract

The objective of this work is to describe the clinical course of the pelvic post-radiotherapy hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen therapy. A descriptive, retrospective, series of cases were studied, analyzing the clinical records of 10 patientes atended in the Service of Hyperbaric Medicine of Hospital Militar Central in Bogotá, which were referred from the Service of Urology of the same Institution with diagnosis of post-radiotherapy hemorrhagic cystitis, in a time span from January/2001 to February/2007. The results were tabulated with the predetermined variables and were processed in Excel. Distribution of patients showed that 70% were males, the mean age was 74.3 years (63-88), 70% had post-radiotherapy cistitis and proctitis, while the remaining had only cystitis. All the males were irradiated because of prostate cancer while the females were irradiated because of cervix cancer. 40% received brachytherapy. The mean of HBO (hyperbaric oxygen therapy) sessions was 12 (7-15). The average of time of the onset of the symptoms to the starting of the HBO was 16.4 months, and the follow-up was in average 1.6 months. All the patients were free of bleeding at the end of the following-up period. These results allowed us to conclude that the hyperbaric oxygen therapy is a useful and a safe alternative in the treatment of the patients with post-radiotherapy hemorrhagic cistitis.

Key words: hyperbaric oxygenation, cystitis, radiation.

Introducción

La radioterapia ha demostrado ser efectiva para el tratamiento del cáncer y la meta es irradiar los tumores con un mínimo de efectos adversos en los tejidos normales vecinos. Esta condición es difícil de alcanzar y en la práctica se observa siempre algún grado de daño residual en los tejidos normales. La cistitis hemorrágica tiene diversas causas, dentro de ellas la posradioterapia o posquimioterapia (1-3), las infecciones bacterianas y virales, así como la sobredistensión vesical crónica (4). La cistitis hemorrágica posradiación ocurre usualmente entre los seis meses y los 21 años después de iniciado el tratamiento y su prevalencia aumenta con la dosis de radiación recibida (5, 6). Se trata de un efecto colateral de la radioterapia de rayo externo o intracavitaria y es una condición urológica devastadora que se presenta entre el 5,7% y el 11,5% de los pacientes que reciben radiación pélvica (7). Este trabajo reporta nuestra experiencia en el tratamiento de diez pacientes con cistitis hemorrágica en el Hospital Militar Central, con el objetivo de describir el curso clínico de la radionecrosis vesical hemorrágica tratada con OTHB.

Métodos

Se incluyeron diez pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Hiperbárica del Hospital Militar Central (Figura 1), referidos por el Servicio de Urología de la misma institución, en el período comprendido entre enero de 2001 y febrero de 2007. Se revisaron las historias clínicas, se recolectaron los datos en un formulario previamente diseñado, se tabularon en Excel 2003 y se realizaron las descripciones de los mismos.

Resultados

El 70 % de los pacientes fueron hombres y la edad promedio fue de 74,3 años (63-88). En la tabla 1 se muestran los diagnósticos principales del grupo estudiado y en la Tabla 2 las características demográficas y clínicas de los pacientes de nuestra serie. En sólo dos pacientes se presentó sangrado grave que necesitó de transfusiones sanguíneas y de manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y uno de ellos desarrolló insuficiencia renal que se manejó con diálisis. Todos los hombres fueron irradiados por cáncer de próstata y las mujeres por cáncer de cérvix.

El tiempo promedio del comienzo de la OTHB luego de la radioterapia fue de 55 meses (5-240), el 40% recibió braquiterapia y el 60% radioterapia de rayo externo. Todos los pacientes recibieron OTHB a 1,5 ATAs (atmósferas absolutas, la presión sobre el nivel del mar más la presión de la cámara hiperbárica) en sesiones de 60 minutos. El promedio de sesiones para todo el grupo fue de doce, con un rango de siete a quince sesiones. El promedio de seguimiento fue de 1,6 años (1-3) y el promedio de tiempo de inicio de los síntomas al momento de aplicar la OTHB fue de 16,4 meses (1-96). Todos los pacientes estuvieron asintomáticos durante el período de seguimiento y sólo un paciente falleció por el cáncer de próstata avanzado. No se encontraron efectos adversos de la OTHB en nuestra serie. Un paciente recibió tratamiento con alumbre antes de la OTHB y otro recibió alumbre, formol y nitrofurazona sin mejoría.

A los pacientes del estudio se les practicó cistoscopia diagnóstica, parcial de orina con urocultivo antes y después del tratamiento y a ningún paciente se le realizó biopsia de mucosa vesical por ser un diagnóstico muy evidente. En todos los pacientes la hematuria desapareció con el tratamiento, a los tres años de seguimiento.

Discusión

La fibrosis inducida por radiación (FIR) es uno de los efectos adversos más comunes a largo plazo de la radioterapia curativa (figura 2). Los factores asociados con mayor riesgo de FIR incluyen la radioterapia combinada (con cirugía, o quimioterapia, o ambos), la radioterapia de grandes volúmenes, la dosis total alta de radioterapia, los regímenes de radioterapia fraccionada de dosis alta, las infecciones concomitantes y las complicaciones quirúrgicas (8). Las teorías más recientes que explican la FIR tardía la atribuyen al daño endotelial/vascular (endarteritis) que conlleva a hipóxia y a daño nutricional por la insuficiencia vascular.

La hematuria por cistitis postradioterapia se clasifica en leve, cuando no tiene repercusión hemodinámica, cede con los tratamientos conservadores y el paciente no necesita de transfusiones de derivados sanguíneos; moderada, aquella que no cede con los tratamientos conservadores y el paciente necesita de una a seis transfusiones de unidades de derivados sanguíneos y severa, cuando se necesita de siete o más unidades de derivados sanguíneos y se presenta inestabilidad hemodinámica, convirtiéndose en una urgencia médica (5, 6, 9).

Las ventajas de la OTHB son los efectos adversos escasos, comparados con los tratamientos convencionales. Fisiológicamente la OTHB produce hiperoxia y aumenta la difusibilidad del oxígeno a los tejidos, estimula la síntesis de colágeno, el crecimiento de los fibroblastos y la neoangiogénesis, lo que resulta en reestructuración del tejido y en disminución de la fibrosis (10). Además, como actúa por vasoconstricción, ayuda a controlar el sangrado (5). El edema puede reducirse, lo que conlleva a la disminución de la presión de filtración capilar (8, 11). Como no se requiere de presiones mayores de 1,5 ATAs y se ha visto que diez sesiones son un buen número para el tratamiento, la OTHB se propone como una terapia segura para tratar la cistitis hemorrágica post-radioterapia.

La única contraindicación absoluta para la OTHB es el neumotórax a tensión y como contraindicaciones relativas tenemos sinusitis, EPOC, embarazo, niños menores de dos años (por la posibilidad de cataratas inducidas por el oxígeno), antecedentes de perforación timpánica, cirugía timpánica y hemotímpano (12). La presencia de cáncer activo no controlado es controversial (10, 13), sin embargo, en casos de hematuria moderada a severa se debe considerar esta posibilidad terapéutica. A pesar de los beneficios de la OTHB se reportan también algunos efectos adversos como convulsiones inducidas por oxígeno a presiones mayores de tres ATAs, alteraciones de la agudeza visual, como la miopía inducida usualmente reversible, disfunción de la trompa de Eustaquio, claustrofobia, vasoconstricción refleja y pérdida del patrón respiratorio en pacientes hipercápnicas (12).

En la tabla 3 se muestran las series y los reportes de casos analizados y en la tabla 4 los diferentes tratamientos disponibles para tratar la cistitis hemorrágica postradioterapia. Huang y Yang reportaron el caso de una paciente de 60 años quién fue irradiada en la pelvis por carcinoma escamocelular de vagina y que presentó cistitis hemorrágica posterior a la irradiación. La ecografía de vejiga de esta paciente reveló un espesor en el trígono de 11,8 mm y de de 9,7 mm en el domo; el doppler color mostró hipervascularidad difusa en la pared vesical y la cistoscopia mostró vasos ingurgitados con sangrado difuso de la mucosa vesical. La paciente fue tratada con OTHB y luego del tratamiento completo el grosor de las paredes vesicales disminuyó (4 a 6 mm) y el doppler color mostró hipervascularidad persistente en la pared vesical, que desapareció dos meses después (5).

Miura y col. reportaron el caso de una paciente de 84 años con cáncer de útero que recibió radioterapia pélvica (56 Gy) y que presentó hematuria macroscópica y hematoquexia. Dado el fracaso de las medidas iniciales se administraron 30 sesiones de OTHB de 60 minutos cada una, a dos ATAs (cinco sesiones semanales), en conjunto con la administración de prostaglandina E1 local. Después de doce sesiones se documentó desaparición de la hematuria macroscópica, pero persistió la hematoquexia por lo que se administró PGE1 diaria endovenosa con mejoría final (9).

Fink y col. trataron con OTHB a tres pacientes irradiadas por cánceres ginecológicos sin ningún efecto adverso y con buen resultado clínico (26). Bui y col. reportaron una mejoría del 83% en los pacientes con cistitis postradioterapia (27). Del Pizzo y col. concluyeron que la OTHB es una terapia alternativa no invasiva eficaz para tratar pacientes con cistitis hemorrágica, aunque no representa una terapia definitiva a largo plazo (18). Analizando todos los pacientes reportados hasta la fecha, encontramos que de un total de 190 pacientes tratados con OTHB, 145 (76,3%) mejoraron con este tratamiento (10, 28). Se enfatiza que dentro de la selección de los pacientes para OTHB en cistitis hemorrágica hay que tener en cuenta aquellos con sangrado severo, para los que no es la primera opción este tratamiento (29).

En conclusión, los resultados de nuestra serie y la revisión de la literatura nos llevan a recomendar la OTHB como tratamiento coadyuvante, o como tratamiento de elección en las cistitis hemorrágicas postradioterapia leves o moderadas, recordando que los pacientes que reciben braquiterapia se tornan más difíciles de tratar y requieren de más sesiones de OTHB, o posiblemente mayores presiones de oxígeno. Consideramos que diez sesiones es un número adecuado para la mayoría de los pacientes y que no se justifican los 90 minutos de cada sesión, ya que con 60 minutos se obtuvieron buenos resultados. Recomendamos las cámaras individuales, dado que se administra el oxígeno al 100%, el paciente está más relajado y el tratamiento es personalizado.

Agradecimientos

A la Dra. Johanna Álvarez, residente de cuarto año de Patología de la Universidad Militar Nueva Granada y el Hospital Militar Central de Bogotá, por facilitarnos las microfotografías del especímen vesical.

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