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Introducción
La epidemiología de los síntomas respiratorios en población rural mayor de 40 años ha sido poco estudiada en poblaciones rurales en Colombia. Los datos disponibles de la prevalencia de sintomatología respiratoria y su relación con factores de riesgo y patologías específicas se han centrado en la población pediátrica y pacientes que asisten a servicios médicos 1-4 sin embargo, en ciudades pequeñas y áreas rurales los datos son escasos y, obtener información de la presencia de sintomatología respiratoria a nivel comunitario sirve para orientar medidas de tamizaje, diagnóstico temprano y da una idea general del estado de salud y necesidades de atención específica a la comunidad 5.
Los síntomas respiratorios pueden ser reflejo de diversas condiciones patológicas del sistema respiratorio 6,7, cardiovascular e incluso gastrointestinal y la presencia de algunos de ellos puede servir para la búsqueda activa de factores que pueden condicionar los mismos, además, los síntomas respiratorios son útiles para determinar la severidad 4,8 y dar valor pronóstico de varias patologías 9.
El estudio adicional de los factores de riesgo, que pueden condicionar la presencia de síntomas respiratorios, y la utilización de herramientas sencillas útiles en el reconocimiento de pacientes en riesgo para sufrir entidades respiratorias, ofrece una aproximación cercana de la patología respiratoria y los factores que pueden estar influyendo en el estado general de salud en la población 7-10, herramientas como el puntaje de riesgo para enfermedad obstructiva son útiles en el diagnóstico general y en el reconocimiento individual de sujetos que pueden requerir estudios diagnósticos adicionales 11-13.
El presente estudio investiga la epidemiología de síntomas respiratorios en un municipio colombiano y pone en práctica el desarrollo de una escala para valorar el riesgo de obstrucción de vía aérea en esta población. Además, de interrogar sobre la presencia de factores de riesgo que puede afectar el sistema respiratorio.
Metodología
Se realizó un estudio de cohorte transversal del 11 al 16 de abril de 2014 en la población de Ginebra (Valle del Cauca-Colombia), durante el quinto campamento universitario multidisciplinario de investigación y servicio, iniciativa promovida por la asociación de sociedades científicas de estudiantes de medicina de Colombia (ASCEMCOL), y al cual pertenece el grupo investigador y la Universidad Militar Nueva Granada, el objetivo fue determinar la prevalencia de síntomas respiratorios de disnea, sibilancias, tos y expectoración además de valorar el riesgo de enfermedad obstructiva crónica a partir de un cuestionario estandarizado, se estudiaron además variables demográficas de edad, sexo, nivel educativo, antecedentes de enfermedades respiratorias, antecedentes familiares y antecedentes de exposiciones de gases, partículas de polvo, humo en el trabajo, antecedente de exposición al humo de tabaco y humo de leña en casa. Se determinó como criterios de inclusión sujetos mayores de 40 años de edad, habitantes en la población de Ginebra (Valle) independientemente del tiempo, que aceptarán ingreso al estudio con firma de consentimiento informado, se excluyeron sujetos con déficit cognitivo que impidiera la interpretación del cuestionario o sujetos con limitaciones en la comunicación.
Se utilizó el cuestionario de síntomas respiratorios utilizado en el estudio de prevalencia de EPOC en Colombia, este cuestionario validado en Colombia y ya utilizado para un estudio de prevalencia consta de 99 preguntas divididas en información general del encuesta-do, datos demográficos, síntomas respiratorios, gripas, enfermedades pulmonares, historia ocupacional, factores de riesgo incluido tabaquismo, tabaquismo pasivo, contaminación en casa, historia familiar de enfermedad respiratoria e incapacidad por enfermedad respiratoria, además se realizó de manera independiente se aplicó el cuestionario de función pulmonar (LFQ Lung Function Quiestionarie), el cual ha sido validado para predecir el riesgo de obstrucción al flujo aéreo en cuidado primario y que consta de cinco preguntas, donde cada una de las preguntas tiene opción de cinco respuestas en relación a frecuencia de expectoración, sibilancias, disnea, años de tabaquismo y edad, la validez del cuestionario para obstrucción irreversible al flujo aéreo, espirometría post B2 menor de 70% se reporta en el 82, 6% de sensibilidad y 47,8% de especificidad.
El tamaño de muestra se calculó tomando en cuenta que el número de habitantes en el municipio de Ginebra - Valle del Cauca se encuentra según cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) para el año de estudio en 25000, 9000 en zona urbana y 16000 en área rural), utilizando la fórmula para cálculo de intervalo de confianza con el programa EPIDAT 4,0, para una prevalencia de 50%, precisión del 10% y un porcentaje de pérdida del 20% requiriéndose un mínimo de 115 sujetos. El muestreo utilizado fue por conglomerados, utilizando para el mismo el número de manzanas del área urbana y el número de habitantes aproximado para las mismas, aleatorizándose en total nueve manzanas de las cuales se obtuvieron los sujetos hasta completar el tamaño muestral, los investigadores desarrollaron la ejecución del cuestionario en cada manzana aleatoria divididos en equipos de dos.
Las variables de estudio obtenidas a través de los cuestionarios se transcribieron en grupos de dos investigadores a la hoja de cálculo de Excel (Microsoft 2010), revisando errores en la transcripción y vigilándose la coherencia de las respuestas, posteriormente los datos fueron ingresados al programa estadístico SPSS versión 20, las variables cuantitativas se resumieron en medianas y rangos intercuartílicos por su distribución no normal y las variables cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes, las variables de desenlace estudiadas, prevalencia de síntomas respiratorios se calcularon como una proporción con su intervalo de confianza, el cuestionario de función pulmonar se analizó según las recomendaciones para el mismo teniendo en cuenta que riesgo para enfermedad pulmonar obstructiva se encuentra con un puntaje menor de 18, los resultados del mismo se analizaron en pacientes a riesgo y no, sus resultados se expresan en porcentajes con su intervalo de confianza. Finalmente, con las variables de edad, sexo, tabaquismo, exposición humo de leña, hipertensión arterial y antecedente de enfermedad coronaria se realizaron cruces exploratorios con U de Mann Whitney para las variables cuantitativas y chi 2 para las variables cualitativas con las variables de desenlace de síntomas respiratorios tos, expectoración, sibilancias y disnea, se consideró una p estadísticamente significativa menor de 0,05.
El presente estudio fue conocido, evaluado y aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Militar Central, garantizando la confidencialidad en la identidad y en la información de los sujetos participantes, además, según lo dispuesto en el artículo 11 de la resolución número 008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud se considera una investigación con riesgo menor que el mínimo, y donde el ingreso de los sujetos al estudio se realizó con firma de consentimiento informado escrito, Los autores no tienen conflictos de intereses para declarar y la financiación del estudio y tiempo utilizados para la recolección fueron asumidos por el equipo investigador.
Resultados
Ingreso de participantes, características demográficas y antecedente patológicos.
Ingresaron al estudio 146 sujetos, 2 pérdidas por datos incompletos, en el gráfico 1 se representa el ingreso de los sujetos al estudio. La mediana de la edad fue 60,5 años (RIQ:22), 52,1% fueron de sexo masculino, 41,7% con primaria completa, la mediana de residencia en la ciudad fue 40 años (RIQ:38), en el desarrollo del cuestionario de síntomas respiratorios el 17,4% antecedente de gripas, 2,1% bronquitis crónica, 1,4% enfisema, 3,5% EPOC, 3,5% ASMA, en la tabla 1, se resumen las características sociodemográficas y antecedentes patológicos de la población.
Factores de riesgo ocupacional y tabaquismo.
El antecedente de consumo de cigarrillo se reportó en el 41,7%, 12,5% eran fumadores actuales, el consumo de cigarrillo por algún familiar en casa fue del 22,2%, la exposición a gases o humo en el trabajo del 27,8%, el 54,4% cocinó alguna vez con leña, en la tabla 2 se resumen los factores de riesgo ocupacional y tabaquismo.
Síntomas respiratorios
La tos se presentó en el 18,1% (IC95%:11,8-24,3), la expectoración en el 20,1% (IC95%: 13,9-27,1), sibilancias 28,2 % (IC95%: 21,1-35,9) y la disnea en el 33,3% (IC95%: 25-41), en la tabla 3 se presenta los síntomas respiratorios en la población general y la distribución por sexo y edad.
Función pulmonar
Respondieron cuestionario completo 134 sujetos, el puntaje de 18 o menos fue del 19,4% (IC95%: 14,2-28,4), entre los 40 a 60 años el puntaje menor de 18 fue del 5,4% y mayores de 60 años del 36,9%. Los resultados del cuestionario de función pulmonar se muestran en la tabla 4. Se considera riesgo de obstrucción flujo aéreo un puntaje en el cuestionario de función pulmonar de 18 o menos.
En la realización de cruces exploratorios se obtuvo una relación entre el número de paquetes año y la presencia de tos (p=0,008), antecedente de exposición a leña y tos (p=0,008), número de paquetes año y expectoración (p=0,018), sibilancias y consumo de cigarrillo (p=0,047), disnea y antecedente de enfermedad coronaria (p=0,028), y disnea y antecede de hipertensión arterial (p=0,037).
Discusión
Este estudio evalúa la prevalencia de síntomas respiratorios en una población rural en Colombia, la disnea fue el síntoma más frecuentemente referido en un 33,3% (IC95%: 25-41), este síntoma es el más frecuentemente reportado en estudios comunitarios y en sujetos que requieren manejo intrahospitalario 14,15, la prevalencia de disnea en la literatura se reporta entre un 0,9 a 32% 16, estudios poblacionales donde se incluyen individuos de áreas urbanas y rurales mayores de 18 años, la prevalencia general se reportó en un 8,9%, el porcentaje mayor obtenido en este estudio puede deberse al grupo de población estudiada, a medida que pasa la edad, el síntoma es más frecuentemente reportado. Del mismo modo, la población adulta mayor tiene una prevalencia más alta de enfermedades crónicas respiratorias que puede influir en la expresión del síntoma, este hecho, podría ser una explicación adicional, de que en nuestros resultados se encuentra una frecuencia relativamente más alta de disnea cuando se divide por edad en menores y mayores de 60 años. En estudios previos la disnea es reportada más frecuentemente en el sexo femenino 17,18, nuestros resultados muestran esta tendencia con un número mayor de mujeres que refieren el síntoma, sin embargo, el número de pacientes evaluados en este estudio no es suficiente para detectar diferencias definitivas en lo relacionado al sexo.
En los cruces exploratorios la disnea se ve asociada con el antecedente de enfermedades del corazón e hipertensión arterial 8, esta situación es posiblemente debida a la relación de este síntoma con enfermedades cardiacas o a la coexistencia de enfermedades respiratorias y cardiovasculares 7,19,20, las cuales también aumentan su prevalencia con la edad 21. La disnea como síntoma se encuentra asociado a enfermedad avanzada 22 y a peores desenlaces en patologías neoplásica 23-26, respiratorias 27 y cardiovasculares de manera individual 28, así, como de ser un factor independiente asociado de morbilidad y mortalidad a nivel comunitario 29, en un estudio comunitario donde la prevalencia de disnea se reportó en un 32,3% en pacientes de 70 años, la mortalidad en los primeros dos años de los pacientes con disnea fue del 10,1% versus 3,4 % de los pacientes sin el síntoma, y el OR de mortalidad ajustado por edad y otras comorbilidades a diez años fue de 1,94 (IC95%: 1,11-3,38) 30.
Las sibilancias fueron reportadas en el 28,2% (IC95%: 21,1-35,9) de los sujetos evaluados, estudios comunitarios en el país realizados principalmente en población pediatría, encuentran que el síntoma se presenta en el 24,3% 31, con una variación entre el 22,4 al 28,9% dependiendo de si el lugar de residencia se encuentra en una zona de mayor o menor contaminación ambiental, su prevalencia también se reporta de manera diferente según la actividad física, en los niños que hacen actividad física frecuente el síntoma se reporta más 32, sin embargo, en atletas jóvenes no se encuentran diferencias en el reporte de este síntoma a pesar de la presencia de asma o la realización de ejercicio 33, en los adultos la prevalencia de sibilancias se reporta en el 25,5%, siendo más frecuente que la tos y la expectoración 34, la prevalencia de sibilancias encontradas es también mayor con la edad, según estudios poblacionales existe un incremento de este síntoma alrededor de 0,46% por año 34, los cruces exploratorios de nuestro estudio encuentran una relación del síntoma con el antecedente de tabaquismo, situación similar a lo reportado en la literatura donde el consumo de tabaco con un OR de 1,69 (IC95%: 1,102,57) fue el factor que más se asoció junto con las reacciones alérgicas OR de 2,33 (IC95%: 1,50-3,58) con la presencia del sibilancias 34-36.
La tos se presentó en el 18,1% de la población, la pre-valencia de este síntoma es variable, puede ir del 1,1% al 33% dependiendo de la población estudiada 37-39, en población pediátrica estudios internacionales reportan una prevalencia 16,8 al 29,6 40, en sujetos entre los 16 a 34 años, el despertar con tos se reportó del 10,9% si era persistente y del 18,1 % si era intermitente 35, Karunanayake et al, reporta una prevalencia de tos en población canadiense del 16,1% 34, en Colombia Estévez et al, encontró una prevalencia de tos del 16,6%, 18,6% en un grupo de sujetos expuestos a contaminación ambiental versus 6,2% del grupo no expuesto 41, el estudio de sujetos con tos ha sido encaminado en el país para la búsqueda activa de tuberculosis y detección de estos casos 42,43, llama la atención que el antecedente de tuberculosis en la población estudiada fue de cero, lo anterior si bien puede estar sujeto a que por azar no se entrevistaron sujetos con este antecedente, a la falta de reporte por los individuos encuestados el haber padecido la enfermedad o también, al sub diagnóstico de la misma 43-47. La tos se encontró asociada al consumo de cigarrillo y a la exposición al humo de leña, la relación con la tos y la exposición al cigarrillo y a otros factores ambientales en diferentes grupos etarios es conocida 1,3,35,36,48-50, por otra parte, la tos en nuestro estudio puede ser reflejo de enfermedades pulmonares obstructivas, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedades ocupacionales y reflujo gastroesofágico 36,48,51-54.
La expectoración se presentó en un 20,1%, en un estudio canadiense la expectoración se encontró presente en el 18,1% de la población 34, sin embargo, su prevalencia es variable y va entre el 5% al 29,5% 15,55-57, en conjunto con la presencia de tos sirve de pesquisa para tuberculosis 44, sin embargo, puede estar presente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ASMA y otras enfermedades pulmonares como las bronquiectasias entre otras, la expectoración fue más frecuentemente reportada en mujeres y con la exposición al humo de leña, situación relacionada con la exposición del sexo femenino a cocinar con leña y desarrollo posterior de bronquitis crónica 34, Danuser et al, encontró también una relación de bronquitis crónica y la presencia de expectoración en granjeros encontrando un OR de 1,89 (IC95%: 1,32-2,95) para bronquitis crónica y un OR de 4,5 (IC95%: 3,25-6,69) para expectoración al compararlos con la población general 58, por otra parte, la expectoración también se ha asociado a la exposición al humo de cigarrillo, pipa y contaminantes ambientales 36,50,59.
La evaluación conjunta de síntomas respiratorios a nivel comunitario orienta tanto a la detección de enfermedades agudas como crónicas 18,31,60 si bien, en este estudio, no se realizó espirometría para evaluar de manera objetiva la obstrucción al flujo aéreo, se desarrolló de manera individual un cuestionario para valorar el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva, la utilización de cuestionarios que evalúan la presencia de factores de riesgo con síntomas respiratorios han mostrado utilidad en la detección de enfermedades como el EPOC, ASMA, tuberculosis y falla cardíaca 11,12,54,61-63, aunque la utilización de síntomas para el reconocimiento de patologías respiratorias tienen limitaciones 47 son herramientas útiles para reconocer sujetos que requieren intervenciones adicionales 64, el cuestionario de función pulmonar evaluado fue validado en mayores de 40 años para la búsqueda de EPOC, el área bajo la curva ROC en validación en cuidado primario fue de 0,652, sensibilidad del 82,6% y especificidad del 47,8% y clasificación correcta de 54,3% 65, cuya principal utilidad es de tamizaje. La proporción de pacientes encontrados con riesgo de obstrucción flujo aéreo fue de 19,4% (IC95%: 14,228,4), porcentaje menor al reportado por Lyngso et al, donde encontraron un porcentaje del 58,5% de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica al utilizar un cuestionario 12, sin embargo, este porcentaje mayor puede deberse a que la realización del estudio fue en mayores de 65 años.
El porcentaje de 19,4% de sujetos a riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva contrasta con el porcentaje de pacientes que reportan haber tenido un diagnóstico de EPOC, e incluso de ASMA, donde el porcentaje es del 3,5%, esta diferencia, entre un diagnóstico ya establecido de la enfermedad versus una observación objetiva, también se encuentra en estudios de EPOC como el PREPOCOL y PLATINO publicados hace diez años, esta situación, se debe principalmente a que estas enfermedades continúan siendo subdiagnósticadas a nivel comunitario 66 e incluso en primeros niveles de atención 67,68, tanto en grupos a riesgo como fumadores 63 y en pacientes con enfermedades concomitantes 21,69. La utilización de puntajes para el diagnóstico de enfermedades respiratorias es una opción para la aproximación de alteraciones obstructivas, estas herramientas pueden ser utilizadas a nivel comunitario para mejorar el subdiag-nóstico 18,55 y optimizar los recursos sanitarios 11, no obstante el subdiagnóstico sigue siendo un problema importante y que implica la necesidad e inicio de medidas en la búsqueda etiológica de los síntomas y manejo de pacientes 13.
Aproximarse al diagnóstico de estas enfermedades es importante, debido al impacto emocional, de salud y económico que pueden llegar a tener la atención de la población que padece estos problemas 13,20,70. Entre las debilidades del estudio se encuentran la atemporalidad presente en los estudios trasversales, que limita encontrar asociación temporal con los posibles factores de riesgo con los síntomas específicos, los datos al utilizar un cuestionario dan una aproximación de los pacientes con riesgo de enfermedad pero no de su confirmación, cuya medida más aproximada sería con la evaluación espirométrica, el riesgo evaluado con la escala puede estar sobreestimado, no obstante los resultados muestran una prevalencia importante de síntomas respiratorios y de lo que puede estar pasando con el diagnóstico de enfermedades respiratorias.
Conclusión
En nuestro estudio se encontró que la disnea es el síntoma respiratorio más frecuente referido en el municipio estudiado, la historia de tabaquismo activo, se relaciona con tos y sibilancias, y la utilización de un cuestionario de síntomas respiratorios puede identificar en mayor porcentaje a pacientes con obstrucción al flujo de aire cuando se compara con el auto-reporte de enfermedad respiratoria.
