Introducción

La incidencia de cáncer en el embarazo se encuentra alrededor de 1 en 1000 ^1-3; el cáncer gástrico se presenta en el 0.016 ¹ a 0.026% ² de los embarazos sin encontrarse dentro de los primeros lugares que son ocupados por el cáncer de seno, con 1 en 3000 casos, seguido por cérvix, linfoma Hodgking y cáncer de ovario ^4-6, siendo así una entidad rara en el grupo de gestantes sobre la cual aún no existen estudios aleatorizados controlados con respecto a su abordaje y tratamiento ⁷.

El 67% de los embarazos ocurren en mujeres mayores de 30 años, lo que refleja el incremento progresivo de la edad materna al momento de la concepción ⁸ y con esto la presentación de cáncer es cada vez más frecuente dentro de la población gestante, sin embargo, su diagnóstico suele ser tardío (96.7% de los casos) ⁴ por la presentación clínica inespecífica como náuseas, vómito, anorexia, HVDA, plenitud gástrica y epigastralgia, que en muchas ocasiones suele atribuirse a los cambios fisiológicos propios de la primera mitad del embarazo. Cabe destacar, que posiblemente el estímulo hormonal generado en la gestación pueda jugar un papel importante en la exacerbación de muchos cánceres y el aumento de la vascularización favorezca la diseminación tumoral.

Las series de casos más grandes disponibles en la actualidad provienen en su mayor parte de Japón, país con alto registro de cáncer gástrico, destacándose 3 publicaciones: Ueo (1991) con 104 casos, Jaspers (1999) con 92 casos y Maeta (1995) con 14 casos, en las cuales predominaron los carcinomas difusos, pobremente diferenciados diagnosticados generalmente en estadíos avanzados de la enfermedad ⁵.

El método más sensible para su diagnóstico es la endoscopia de vías digestivas altas. La resonancia magnética nuclear y la ultrasonografía han demostrado ser seguras en el embarazo por tratarse de radiación no ionizante y no generar efectos adversos en el feto ^9-11 Si se consideran necesarios los exámenes radiográficos, la exposición total de radiación fetal debe ser "tan bajo como sea razonablemente posible", dado que los efectos inducidos por la radiación son acumulativos. Se ha determinado como dosis umbral los 100 mGy. Los rayos X y la tomografía computarizada generan las dosis más altas, pero a menudo se pueden realizar de manera segura con la protección abdominal apropiada ¹²

En cuanto al tratamiento del cáncer gástrico durante la gestación, aún no se dispone de estudios aleatorizados controlados, solo reportes de casos que describen efectos teratogénicos relacionados con el uso de radioterapia y agentes quimioterapéuticos, siendo estos documentados predominantemente en el primer trimestre de la gestación ⁹. La mayoría de agentes quimio-terapeuticos son clasificados según la Food and Drug Administration (FDA) en la categoría D ¹³.

La cirugía rara vez está contraindicada; idealmente debe realizarse en el segundo trimestre. La técnica de la cirugía abdominal requiere especial atención dado que el útero en crecimiento puede desplazar los órganos internos dependiendo la edad gestacional, se recomienda el abordaje mediante incisión mediana para lograr una mayor exposición. No necesariamente se debe terminar la gestación para iniciar el tratamiento ¹⁴. El 5 fluoracilo ha demostrado aumento de la supervivencia en el cáncer colorectal ¹⁰ aún no se dispone de estudios epidemiológicos en cuanto a anomalías congénitas en hijos de madres expuestas a dicho quimiotera-péutico ^15,16 young age or female sex. Experimental and epidemiological data suggest a protective effect of oestrogen against the induction of (intestinal, solo series de casos que muestran abortos en alrededor del 50% de las pacientes en primer trimestre y restricción del crecimiento intrauterine (RCIU) en segundo y tercer trimester lo que hace importante la vigilancia del crecimiento fetal en las gestantes que cursan con cáncer que require manejo con quimioterapia ^17-20

CASO CLÍNICO #1

Presentamos el caso de una paciente de 34 años G4P3 con gestación de 18 semanas y 3 días al ingreso remitida de un primer nivel de atención por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por dolor lumbosacro izquierdo de intensidad progresiva, con impresión diagnóstica de urolitiasis, evidencia de anemia normocítica normocrómica con Hb 7.5 g/dL y ecografía renal y de vías urinarias institucional normal. La ecografía de abdomen total mostró hallazgos sugestivos de torsión ovárica izquierda sin abdomen quirúrgico en ese momento. Por hallazgo de anemización aguda en 24 horas con hemoglobina de control de 6.4 g/dL y melenas, se realiza endoscopia de vías digestivas altas que muestra hallazgos macroscópicos compatibles con carcinoma gástrico Bormann III, realizandose dicho diagnóstico a las 19 semanas y 3 días de gestación, histopatología reporta adeno-carcinoma gástrico difuso.

Se realizan estudios de extensión con el fin de estadificar la enfermedad neoplásica, entre ellos Resonancia magnética que no muestra metástasis hepaticas ni pulmonares, evidencia adenopatías perigástricas y engrosamiento de la pared gástrica, adicionalmente, confirma hallazgo de masa ovárica izquierda de 10 x 10 cm y metástasis óseas a sacro y fémur proximal que contraindican parto vaginal (Figura 1).

Figura 1 RMN cerebro, abdomen y pelvis. Izquierda: RMN cerebral, corte sagital sin evidencia de enfermedad metastásica. Centro: Metástasis a fémur izquierdo proximal. Derecha: Engrosamiento difuso de pared gástrica. 

A las 20 semanas y 6 días cirugía general realiza laparotomía exploratoria con hallazgos quirúrgicos de tumor gástrico de 10 x 15 cm que comprometía la curvatura mayor y menor con compromiso del hilio esplénico y del páncreas en sus tres porciones. La biopsia por congelación confirma carcinoma gástrico (Figura 2). Se realiza ooforectomia izquierda paliativa y biopsia de ganglios pericavales cuya patología confirmo carcinoma gástrico metastasico. No es posible realizar cirugía curativa por extensa carga tumoral.

Figura 2 Descripción microscópica de carcinoma gástrico difuso. Izquierda: Tejido epitelial glandular gástrico con atipias Derecha. Tejido epitelial gástrico, la flecha indica célula en anillo de sello. 

Los hallazgos histopatológicos de la masa ovárica fueron compatibles con enfermedad metastásica y tumor de Krukenberg (Figura 3).

Figura 3 Descripción microscópica de biopsia de tejido ovárico. Izquierda: Células epiteliales con núcleos pleomórficos, nucleolo prominente, citoplasma claro a eosinófilo pobremente cohesivo. Mitosis atípicas. Derecha: Inmunohhistoquímica que favorece origen metastásico gástrico. 

Debido al hallazgo de enfermedad neoplásica avanzada (estadío IV) y el deseo de la paciente de continuar con su embarazo, se determina en junta de medicina maternofetal y hematooncología realizar manejo paliativo con esquema quimioterapéutico FOLFIRI, compuesto por 5 fluoracilo, ácido folínico e irinotecán, los cuales han demostrado en las series de casos ser los menos lesivos sobre el bienestar fetal. Dicha decisión es llevada a comité de ética médica institucional y en común acuerdo con la paciente se decide continuar con la gestación.

A las 22 semanas y 6 días de gestación se inicia quimioterapia FOLFIRI completando 5 ciclos a la semana 32 con único hallazgo de placenta hipermadura a la semana 29, este esquema no se continua por hallazgo de restricción del crecimiento intrauterino a la semana 33 que progresa a estadío III ²¹ dado por índice de pulsatilidad del ducto venoso mayor al percentil 95 con un peso fetal estimado de 1492 gr (menor a percentil 3) motivo por el cual la paciente es llevada a cesárea a las 33 semanas y 5 días después de recibir esquema completo de corticoides antenatales, obteniendo recién nacido vivo de sexo masculino con peso de 1582 gramos que requirió hospitalización durante un mes en cuidados básicos neonatales para ganancia ponderal y estudios de extensión los cuales fueron normales.

Durante el puerperio se realizó ablactación, se documenta enfermedad metastasica poliostótica con gamagrafía ósea, metastasis a mama derecha e izquierda mediante biopsia trucut y compromiso retroperitoneal con hidro-nefrosis secundaria izquierda. La paciente recibió 2 ciclos adicionales de quimioterapia intrahospitalaria la cual fue suspendida por múltiples episodios de hemorragia de vías digestivas altas y anemia severa que requieren transfusión de hemoderivados, cambio a radioterapia femoral y gástrica 10 sesiones y posteriormente quimioterapia con capecitabina. Se dió egreso para permitir alojamiento conjunto con el bebé en su domicilio y continuar seguimiento ambulatorio sin embargo la paciente fallece a los 2 meses en su domicilio por su enfermedad. No se realizó necropsia a solicitud de familiares y el seguimiento ambulatorio del recien nacido no ha mostrado efectos adversos de la quimioterapia.

CASO CLINICO #2

Presentamos el caso de una paciente de 31 años G1P0 con gestación de 26 semanas y 6 días al ingreso quien consulta por cuadro clínico de 2 meses de evolución de emesis persistente, epigastralgia, distension abdominal, hiporexia y perdida de peso de 4 kg durante el embarazo. La pacientes al ingreso en estado de desnutrición con IMC 17.3, se hospitaliza para estudio mediante perfil hepático que evidencia aumento de las transaminasas con una AST en 155.6 y ALT en 173.7, electrolitos con hipokalemia (potasio en 2.65) e hipo-natremia (sodio 130) las cuales se corrigen; se toma ecografía hepatobiliar que identifica engrosamiento en las paredes de la region antopilorica y endoscopia de vias digestivas altas que reporta una lesion tumoral de aspecto infiltrante con lesion dominante antro pilorica e incisura Bormann III y sindrome pilorico interrogado. El estudio histopatológico con biopsia confirma ade-nocarcinoma gástrico difuso sin invasión linfovascular, gastritis crónica moderada y Helicobacter Pylori positivo (FIGURA 4). La ecografía obstetrica del ingreso reporta Restricción del crecimiento intrauterino por lo que se continuo seguimiento con Doppler fetoplacentario. Se inicia manejo multidisciplinario en conjunto con los servicios de medicina maternofetal, psicología oncológica, cirugia oncológica, oncología clínica y soporte nutricional. Se inicia nutrición enteral mediante sonda avanzada a duodeno e inhibidores de bomba de protones. Debido a que el embarazo era planeado y deseado, la paciente en conjunto con su pareja decide continuar con la gestación.

Figura 4 Descripción microscópica de adenocarcinoma gástrico difuso. Izquierda: Tejido epitelial glandular gástrico con atipias y cambios epiteliales reactivos asociados. Derecha. Tejido epitelial gástrico con células en anillo de sello. 

Se realizan estudios de extensión para estadificar la enfermedad y definir manejo quirurgico mediante TAC Toracoabdominal que evidencia útero gestante con curso normal, tumor gástrico antropilórico que no penetra la pared aparentemente, sin infiltrar estructuras adyacentes, sin metastasis, sin evidencia de conglomerados celiacos, ni implantes epiploicos o peritoneales. (FIGURA 5). Con estos hallazgos se considera paciente candidata a gastrectomía posiblemente total con disección DII por parte de cirugía oncológica posterior a la terminación del embarazo. Se realiza junta multidisci-plinaria en donde se decide desembarazar a las 34 semanas por cesárea siempre y cuando se documentara bienestar fetal, previa maduración pulmonar fetal y en el puerperio llevar a procedimiento quirurgico propuesto por cirugía oncológica.

Figura 5 TAC Toracoabdominal. 1: Engrosamiento y perdida de pliegues en la región antropilórica. 2: engrosamiento de la mucosa gástrica a nivel de la curvatura mayor. 3: Engrosamiento en la región antropilórica. 4: engrosamiento de la mucosa Gástrica a nivel de la curvatura mayor. 

A las 34 semanas de gestación la paciente es llevada a cesárea, obteniendo un recién nacido vivo masculino de peso 1684 gr, talla 42.5 cm y apgar de 8/10 y 10/10 al minuto y 10 minutos respectivamente, que se hospitaliza en la unidad neonatal por bajo peso. La paciente presenta una adecuada evolución durante su puerperio y el dia 19 postparto es llevada a gastrectomía total con vaciamiento ganglionar del área celíaca, anastomosis esofagoduodenal y reconstrucción en Y de Roux. Dentro de los hallazgos intraoperatorios se encuentra un tumor de aproximadamente 10 cm de diámetro en el área antral prepilórica, sin compromiso de la serosa, adenopatías en área celíaca de 1 y 3 cm de diámetro, macroscópicamente no sugestivos de actividad tumoral. No se evidenció actividad tumoral a distancia, no metástasis hepáticas ni implantes peritoneales. La patología confirma adenocarcinoma gástrico difuso grado 3 (mal diferenciado) con tamaño tumoral de 9x7x2 cm en region antropilórica con compromiso hasta la serosa con bordes de sección proximal y distal libres de tumor, invasión linfovascular presente e invasión peri-neural identificada, HER-2 Negativo, Ki 67 del 30%, 5 ganglios de curvatura mayor y menor con compromiso tumoral, donas anastomóticas negativas para infiltración tumoral. La paciente presenta adecuada evolución en el postoperatorio, al quinto día se realiza estudio de vías digestivas altas para evaluar estado de anastomosis esofagoyeyunal encontrándola indemne y con adecuado paso del medio de contraste, sin extravasaciones, por lo que se inicia tolerancia a la vía oral con adecuada respuesta. Se retira nutrición enteral y se da egreso. La paciente continua en seguimiento por cirugía oncológica y hematooncología actualmente, tiene pendiente definir inicio de quimioterapia.

Discusión

La incidencia de cáncer gástrico en la población general varía de acuerdo a la localización geográfica, siendo mayor en los países en vías de desarrollo donde coexisten los factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de la enfermedad: infección por H. Pilori y uso de preservantes de alimentos ¹¹ 325 consecutive patients, there were 152 young patients under 40 years of age (57 males and 95 females. Antes de 1980 el cáncer gástrico era la primera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, lugar que posteriormente fué ocupado por el cáncer de pulmón ²² "ISSN" : "15424863 (Electronic debido a una reducción de su incidencia posiblemente por la identificación y tratamiento temprano de la infección por H. pilori, sin embargo, se ha observado un incremento de su presentación en edades cada vez más tempranas ²³.

Colombia se encuentra dentro de los países con mayor incidencia de cáncer gástrico a nivel mundial; según datos del GLOBOCAN de la OMS del año 2012, en nuestro país dicha entidad sigue ocupando el primer lugar dentro del top 5 de cánceres en incidencia y mortalidad, con una incidencia en la población femenina de 8.97 casos por cada 100.000 habitantes y de 18.89 casos por cada 100.000 habitantes en población masculina, sin embargo, esta patología afecta solo el 3.5 al 6.5% de los pacientes menores de 40 años siendo en este grupo más frecuente en el sexo femenino ¹¹ 325 consecutive patients, there were 152 young patients under 40 years of age (57 males and 95 females. En pacientes gestantes su incidencia oscila alrededor 0.016 % ¹ a 0.1% ^24,25 a total of 3,256 patients with gastric cancer were admitted to our institute. Among these patients, 3 (0.1%.

La mayoría de pacientes con cáncer gástrico son asintomáticos manifestando signos y síntomas de la enfermedad cuando esta ya se encuentra en estadios avanzados.

El diagnóstico de cáncer en la gestación es una situación potencialmente devastadora tanto para la gestante como para su familia ²⁶. Solo el 25% de los pacientes con diagnóstico de carcinoma gástrico son candidatos a resección potencialmente curativa, de este último grupo la gran mayoría fueron diagnosticados mediante programas de tamizaje que en nuestro medio no se realizan rutinariamente en contraste con otros países de alta prevalencia de enfermedad como lo son Japón, Venezuela y Chile ²⁷.

Según la revision de la literatura elaborada por Jaspers en 1999 ¹⁵ sólo se habían reportado 131 casos de cáncer gástrico en el embarazo en las últimas tres décadas, de los casos revisados encontró que más del 95% de los canceres gástricos en gestantes fuera de Japón eran mal diferenciados y generalmente de tipo difuso como el de nuestras pacientes.

En términos de sobrevida, esta es comparable con la población no gestante y al parecer el embarazo, la edad materna y el sexo no empeoran la supervivencia, se han reportado tasas de supervivencia a 3 años del 8% con más del 70% de recién nacidos sobrevivientes. En la literatura no existen reportes de metástasis al feto ^15,28.

La cirugía constituye un pilar importante en el tratamiento del cáncer gástrico, desempeñando el mismo papel en la gestación, siendo curativa en el 50-60% de los casos diagnosticados en estadíos tempranos como en el Segundo caso ^29,30. Preferentemente se debe realizar en segundo trimestre, cuando la organogénesis se encuentra completa y el tamaño del útero no interfiere con el procedimiento.

Se realizan estudios de extensión con el fin de estadificar la enfermedad neoplásica, entre ellos Resonancia magnética que no muestra metástasis hepaticas ni pulmonares, evidencia adenopatías perigástricas y engrosamiento de la pared gástrica, adicionalmente, confirma hallazgo de masa ovárica izquierda de 10 x 10 cm y metástasis óseas a sacro y fémur proximal que contraindican parto vaginal (Figura 1).

A las 20 semanas y 6 días cirugía general realiza laparotomía exploratoria con hallazgos quirúrgicos de tumor gástrico de 10 x 15 cm que comprometía la curvatura mayor y menor con compromiso del hilio esplénico y del páncreas en sus tres porciones. La biopsia por congelación confirma carcinoma gástrico (Figura 2).

Se realiza ooforectomía izquierda paliativa y biopsia de ganglios pericavales cuya patología confirmó carcinoma gástrico metastásico. No es posible realizar cirugía curativa por extensa carga tumoral.

Los hallazgos histopatológicos de la masa ovárica fueron compatibles con enfermedad metastásica y tumor de Krukenberg (Figura 3).

Conclusiones