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Introducción
Desde la publicación en 2000 del informe To err is human: building a safer health system, del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, la seguridad del paciente dentro de los hospitales ha mejorado, debido a una serie de medidas legislativas y reglamentarias impulsadas por las autoridades, dada la importante repercusión asistencial y económica que tienen los daños prevenibles derivados de errores durante la asistencia sanitaria 1,2.
Entre los incidentes derivados de la asistencia clínica, los más prevalentes son los errores asociados al uso de medicamentos, que pueden tener lugar en cualquier etapa del circuito de utilización 3.
Los errores de medicación son definidos como "cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo control de profesionales sanitarios o del paciente o consumidor" 4.
Entre ellos, están los errores en las recetas médicas que provienen de fallas en la escritura de la receta, que da lugar a una instrucción errónea acerca de una o más de las "características normales" de una receta (identidad de quien la recibe, identidad de la droga, formulación, dosis, vía, tiempo, frecuencia y duración de la administración) 5.
Se agregan, además, los errores de dispensación, que se definen como la discrepancia entre lo que indica una receta médica y el medicamento dispensado por la farmacia al paciente, o que distribuye a la sala, sobre la base de esta receta, que incluye la dispensación de un medicamento con inferior calidad farmacéutica o de información 6.
Si este error es detectado antes que los medicamentos lleguen al paciente, se denomina dispensing near miss. Para el presente estudio, se entenderá este último como un error en la preparación de las recetas, pesquisado antes de entregar los medicamentos al paciente 7.
Aunque las tasas de errores en la dispensación son generalmente bajas, las mejoras en los sistemas de distribución de farmacia siguen siendo importantes, porque estas dispensan volúmenes tan altos de medicamentos que incluso una baja tasa de error puede traducirse en un gran número de errores 8.
En pacientes ambulatorios, la incidencia de acontecimientos prevenibles por medicamentos es del 5,4% 4. Algunos autores han determinado, además, que la tasa de error oscila entre el 3,5 y el 11,4% de las dosis administradas, y que un paciente hospitalizado presenta 0,9 errores de medicación diarios 4,9,10.
El 42% de los eventos adversos potencialmente mortales o graves se deben a errores en la prescripción, en que la tasa de error oscila entre el 6,3 y el 14,7% de errores en las recetas manuscritas 11-13.
Como no existe una estimación de la magnitud y las características de los errores de medicación en el hospital distrital, esta investigación tiene como principal objetivo evaluar las recetas de pacientes ambulatorios en la farmacia interna de un hospital distrital entre los meses de enero y abril de 2017, según los indicadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Material y método
Este es un estudio observacional descriptivo, retrospectivo, de muestreo aleatorio simple, sin reposición, realizado en junio 2017 en la farmacia interna de un hospital distrital del departamento central, establecimiento de mediana complejidad que es una institución pública, perteneciente a la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, en la cual no se había realizado ninguna evaluación sobre la gestión de las recetas hasta la fecha.
Esta farmacia dispensa recetas a pacientes crónicos atendidos en los consultorios policlínicos de medicina interna, pacientes de morbilidad atendidos en policlínicos de otras especialidades (traumatología, pediatría, oftalmologia, entre otros), de urgencia y también a pacientes que una vez finalizado su proceso de hospitalización son dados de alta con tratamiento farmacológico.
Se incluyeron las recetas de pacientes ambulatorios adultos y pediátricos, prescritas por médicos de los consultorios externos, en los meses de enero, febrero, marzo y abril de 2017. Durante este periodo fueron dispensadas 39 012 recetas.
El cálculo de muestra para las recetas médicas consideró una prevalencia de errores del 4%, basada en un estudio piloto de 40 recetas elegidas al azar y respaldada por lo publicado por Otero 4, con un nivel de confianza del 95 y del 0,6% de precisión, lo que determinó finalmente un n = 3376. La selección de las recetas fue en forma aleatoria, comenzando con un número al azar y, posteriormente, una de cada doce se seleccionaba para ser evaluada, hasta llegar a las 28 diarias necesarias para completar el número de recetas determinado para estudiar.
La recolección de los datos fue manual, mediante la revisión individualizada de cada receta, luego se procedió al llenado de indicadores por medir teniendo en cuenta los indicadores de la OMS del uso de fármacos, registrando en una planilla de Excel. La pauta para calcular errores en las recetas médicas quedó conformada por 13 ítems que representan posibles errores en las características de la receta. Se aplicó la pauta de chequeo de lunes a domingo, en forma aleatoria, a 28 recetas del total del día. Se analizaron los errores en las recetas médicas con sus respectivas frecuencias.
Resultados
Se evaluaron 3376 recetas médicas. El número de prescripciones por receta médica varía de uno a diez medicamentos, se encontraron 1290 (38%) recetas con la prescripción de dos medicamentos. La frecuencia de cantidad de medicamento se detalla en la tabla 1.
Tabla 1 Cantidad de prescripciones por receta médica
| Indicadores | Enero de 2017 | Febrero de 2017 | Marzo de 2017 | Abril de 2017 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total: 844 recetas | Total: 844 recetas | Total: 844 recetas | Total: 844 recetas | ||||||
| N.º | % | N.º | % | N.º | % | N.º | % | ||
| Cantidad de recetas con una prescripción | 255 | 30,2 | 265 | 31,4 | 255 | 30,2 | 247 | 29,3 | |
| 589 | 69,8 | 579 | 68,6 | 589 | 69,8 | 597 | 70,7 | ||
Fuente: Elaboración propia.
Las recetas médicas con mayor número de medicamentos en promedio seis a diez correspondían a los pacientes que consultaron en consultorios del Programa de Diabetes.
Teniendo en cuenta las recetas médicas con dos prescripciones, el 94% presentaban el nombre genérico del medicamento (tabla 2). El mes con un mayor porcentaje en cuanto a prescripción por nombre genérico fue abril con un 96,1%. La utilización del nombre genérico de los medicamentos es un requisito del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, el cual se encuentra establecido en la Ley 2320 de 2003 14, ya que facilita el acceso a los medicamentos y también la adherencia del tratamiento, puesto que el nombre comercial puede generar confusiones al personal de la farmacia y también al paciente, pudiendo ocasionar fallos en la farmacoterapia.
Tabla 2 Porcentajes en general de cumplimiento o no de los indicadores de la OMS. considerando las recetas médicas con dos prescripciones.
| Indicadores | Total de recetas: 1290 (considerando las recetas médicas con dos prescripciones) | |||
|---|---|---|---|---|
| Sí | No | |||
| N.º | % | N.º | % | |
| Prescripciones de medicamentos por nombre genérico | 1213 | 94 | 77 | 6 |
| Prescripciones de medicamentos del listado de medicamentos esenciales | 1285 | 99,6 | 5 | 0,4 |
| Prescripciones de medicamentos clave disponibles en la farmacia | 1119 | 86,7 | 171 | 13,3 |
Fuente: Elaboración propia.
El 99,6% de los prescriptores recetaron medicamentos del Listado de Medicamentos Esenciales (LME), dato que se elevó al 100% durante el mes de enero. En los demás meses, se prescribieron medicamentos como enterogermina cápsulas, mupirocina crema y racecadotrilo cápsulas, los cuales no se encuentran en el LME.
Además, se observó que un 13,3% de las recetas tenían prescripción de medicamentos sin existencia en la farmacia. Los medicamentos mayormente recetados que se encontraron en parte sin existencia fueron ibuprofeno suspensión oral, losartán comprimidos, amoxicilina y amoxicilina + sulbactam comprimidos.
En cuanto a las recetas, el 64,5% no cumplía con todos los requisitos legales. Se observó un alto nivel de cumplimiento en identificación del paciente (100%), firma y sello del médico (99,7%), sello de la institución (97,5%) y prescripción según la especialidad del médico (98,1%) (tabla 3).
Tabla 3 Porcentaje de cumplimiento de los indicadores de la OMS analizados en las recetas médicas de los meses de enero a abril de 2017
| Indicadores | Total de recetas: 3376 | |||
|---|---|---|---|---|
| Sí | No | |||
| N.º | % | N.º | % | |
| Cumple con los requisitos legales | 1199 | 35,5 | 2177 | 64,5 |
| Letra legible | 2507 | 74,3 | 869 | 25,7 |
| Identificación del paciente | 3375 | 100 | 1 | 0 |
| Número de cédula de identidad | 1801 | 53,3 | 1575 | 46,7 |
| Cédula de identidad completado por otro | 1474 | 43,7 | 1902 | 56,3 |
| Diagnóstico | 3117 | 92,3 | 259 | 7,7 |
| Dosis | 1788 | 53 | 1588 | 47 |
| Firma y sello del médico | 3366 | 99,7 | 10 | 0,3 |
| Sello de la institución | 3290 | 97,5 | 86 | 2,5 |
| Forma farmacéutica del medicamento | 2672 | 79,1 | 704 | 20,9 |
| Recetas con antibióticos | 968 | 28,7 | 2408 | 71,3 |
| Recetas con forma farmacéutica inyectable | 15 | 0,4 | 3361 | 99,6 |
| Médico apto para prescripción según especialidad | 3311 | 98,1 | 65 | 1,9 |
Fuente: Elaboración propia.
El 92,3% de las prescripciones contaba con el diagnóstico del paciente, el 79% tenía detallada la forma farmacéutica y el 53% la dosis (tabla 3).
En la tabla 4, se observa el detalle del cumplimiento de indicadores detallados, de modo que es enero el mes en el que se registró en general un mayor cumplimiento.
Tabla 4 Comparativo de los indicadores de la OMS analizados en las recetas médicas de los meses de enero a abril de 2017
| Indicadores | Enero de 2017 | Total de recetas: 844 | Marzo de 2017 | Abril de 2017 |
|---|---|---|---|---|
| Total de recetas: 844 | Total de recetas: 844 | Total de recetas: 844 | Total de recetas: 844 | |
| Cumple con los requisitos legales | 50% (422) | 37,6% (317) | 27,6% (233) | 27,1% (227) |
| Letra legible | 67,8% (572) | 76,5% (646) | 75,6% (638) | 76% (651) |
| Identificación del paciente | 100% (844) | 99,9% (843) | 100% (844) | 100% (844) |
| Número de cédula de identidad | 58,4% (493) | 57,5% (485) | 48% (405) | 48,8% (418) |
| Cédula de identidad completado por otro | 37,9% (320) | 41,1% (347) | 49,3% (416) | 47,7% (391) |
| Diagnóstico | 92,1% (777) | 92,7% (782) | 93,2% (787) | 93,1% (771) |
| Dosis | 49,8% (420) | 57,9% (489) | 52,7% (445) | 52,1% (434) |
| Firma y sello del médico | 100% (844) | 99,6% (841) | 99,5% (840) | 99,5% (841) |
| Sello de la institución | 96,4% (814) | 96,8% (817) | 98,6% (832) | 98,6% (827) |
| Forma farmacéutica del medicamento | 84,1% (710) | 81,8% (690) | 75,8% (640) | 75,6% (632) |
| Recetas con antibióticos | 31,4% (265) | 24,5% (207) | 28,4% (240) | 29,8% (256) |
| Recetas con forma Farmacéutica inyectable | 0,5% (4) | 0,5% (4) | 0,6% (5) | 0,2% (2) |
| Médico apto para prescripción según especialidad | 98,6% (832) | 97,9% (826) | 98,5% (831) | 98,4% (822) |
Fuente: Elaboración propia.
El 100% de los errores se resolvió mediante comunicación oral entre el farmacéutico y otro profesional de la salud.
Discusión
De las recetas evaluadas en este estudio, el 64,5% presentaban al menos un tipo de error, cifra menor a lo reportado por otras investigaciones, que va desde el 82 al 90% 15,16. Esto es un porcentaje alto considerando que cada error puede suscitar una comprensión errónea de quienes tienen la responsabilidad de interpretar las recetas y dispensar los medicamentos incluidos en ellas.
En esta investigación, un error frecuente fue el relacionado con la dosis del medicamento prescrito, lo que coincide con lo mencionado en la literatura, en que los principales errores en las recetas médicas eran los relacionados con la forma farmacéutica y dosis de los medicamentos. En nuestro estudio, estos errores alcanzaron el 20,9 y el 47%, respectivamente, cifras diferentes presentadas por otros estudios 8,16,17.
En las recetas con más de dos medicamentos prescritos, el riesgo de error aumenta 2,4 veces. Considerando que en este estudio se encontraron recetas con hasta diez prescripciones, preocupa el hecho de que los pacientes con muchos fármacos recetados, además de la probabilidad de presentar los problemas propios de una polimedicación (efectos adversos, interacciones, baja adherencia al tratamiento), se deban enfrentar a un mayor riesgo de recetas con errores 16.
El indicador de letra legible muestra un porcentaje de no cumplimiento del 25,7%, por lo que es importante indicar que esto puede ocasionar errores graves que incluso podrían causar la muerte del paciente 18.
En varios estudios realizados para identificar los principales errores en la medicación, se encontró que la poca legibilidad en las prescripciones ocasiona fallos en el sistema que pueden llevar a la muerte 18,19,20.
Otro estudio que hace referencia a este indicador es el realizado en el área de consulta de farmacia externa en un hospital de alta complejidad, en el cual el resultado obtenido es que, del 100% de recetas analizadas, el 10,9% presentaban letra ilegible 21.
La incorporación de sistemas de prescripciones electrónicas mejoraría no solo los errores asociados a legibilidad, sino también lo haría con aquellos asociados a la omisión de información, porque el mismo sistema obligaría al prescriptor a completar todos los datos. De esta manera, los sistemas de prescripción computarizados pueden potencialmente mejorar la calidad de los procesos de medicación 5,12,22.
Los errores de medicación se consideran acontecimientos prevenibles, y si bien muchos de ellos no provocan daño (son leves o no alcanzan al paciente), hay un porcentaje que sí podría potencialmente causar un daño tanto a pacientes como familiares, además de los costos asistenciales y económicos que implicaría 4. Por ello, se sugieren medidas como mejoras en los sistemas de almacenamiento, incorporación de sistemas de dispensación automatizados, hasta métodos que aumenten la concentración y comunicación del personal de la farmacia. Si bien todas ellas contribuirían a la prevención de errores, lo más importante, y que debe estar presente, es el chequeo de todas las etapas, especialmente al final del proceso, por un profesional del área farmacéutica 6,23,24.
El farmacéutico, mediante las intervenciones farmacéuticas, ha ido demostrado a lo largo de los últimos años un papel en la mejora de resultados en la salud de los pacientes 25.
Conclusión
Se registró un bajo cumplimiento de recetas según los indicadores de la OMS. Esto evidencia que existe un problema que ha de ser corregido desde el inicio del acto de la prescripción, para evitar futuros errores que puedan alcanzar al paciente, si bien muchos de ellos son leves o no alcanzan al paciente, hay un porcentaje que sí podría potencialmente causar un daño a los pacientes, además de los costos asistenciales y económicos que implicaría.
