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Introducción
La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es un reto importante 1. Para nuestro caso, se hace énfasis en el ejercicio y en la actividad física como componentes primarios en el proceso de prevención 2-3. Los esfuerzos deben comenzar desde el nacimiento o incluso desde la concepción, teniendo en cuenta la magnitud del problema, aunque los factores genéticos (edad y sexo) tienen un rol en el desarrollo de enfermedad cardiovascular la realización de actividad física reduce el riesgo 4.
La actividad física regular y el ejercicio aeróbico se relacionan con un riesgo reducido de eventos coronarios mortales y no mortales en individuos sanos e individuos con factores de riesgo coronario 5-6. El estilo de vida sedentario es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular 7.
El cáncer es la primera causa de muerte en la mayoría de los países económicamente desarrollados y la segunda en países en desarrollo. La actividad física puede reducir el riesgo de desarrollar un cáncer primario. La prevención del cáncer sigue siendo el reto más estudiado y revisado. En la actualidad, hay más de 250 estudios que han examinado actividad física y la prevención del cáncer y el consenso general es que la actividad física está de manera convincente asociada con la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de colon y de mama 8, probablemente asociado con la reducción del riesgo de cáncer endometrial, y posiblemente unidos a la reducción del riesgo de los cánceres de próstata y de pulmón. Además del aumento en el volumen y en la calidad de la actividad física y la investigación de prevención del cáncer en los últimos cinco años, se han producido varios avances científicos importantes 9.
Ejercicio/actividad física en prevención de enfermedad cardiovascular
Según el Colegio Americano de Medicina del Deporte, debemos diferenciar estos dos términos, entendiendo que la actividad física es cualquier movimiento corporal producido por los músculos que resulta en gasto energético mientras que el ejercicio es aquella actividad física planificada, estructurada, repetitiva y dirigida hacia un fin, es decir, para el mejoramiento o mantenimiento de uno o más de los componentes de la aptitud física 10. El concepto de aptitud física incluye diferentes variables de aptitud cardiovascular, respiratoria, de composición corporal, fortaleza y elasticidad muscular y flexibilidad. Por tal razón, se recomienda la actividad física y el ejercicio aeróbico como herramientas importantes en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular 11.
La falta de actividad física es un problema de salud pública que se reconoce como un factor independiente de riesgo de enfermedad coronaria, de modo que es similar al de la hipercolesterolemia, la hipertensión y el tabaquismo.
La práctica regular de ejercicio físico a una intensidad leve-moderada induce una serie de adaptaciones que producen los beneficios para la salud 12. Desde principios de 1960, varios estudios han demostrado que las personas activas tienen menos riesgo de desarrollar y morir de enfermedades cardiovasculares 13. Los datos más impresionantes provienen de estudios que asocian la capacidad aeróbica (según lo determinado por la prueba de esfuerzo) y el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Los investigadores encontraron en una cohorte de 1452 hombres y 741 mujeres participantes que por cada aumento de una unidad equivalente metabólica (MET, por sus siglas en inglés) en la capacidad aeróbica hubo una reducción de los eventos cardiovasculares en un 25%. Los efectos son similares independiente de su sexo y edad 14-15.
El ejercicio tiene como objetivo un mayor rendimiento físico 16, en el cual hay una mayor capacidad para utilizar el oxígeno 17. Estos efectos se alcanzan con la práctica regular de actividad física con una intensidad del 40 al 85% del volumen máximo de oxígeno (VO, en ml) o de la reserva de la frecuencia cardiaca y se necesitan intensidades mayores cuanto mayor sea el nivel inicial de forma física, y viceversa 18. El ejercicio aeróbico reduce la demanda miocárdica de oxígeno para el mismo nivel de trabajo físico realizado, como lo demuestra la reducción del producto frecuencia cardiaca x Presión Arterial Sistólica (PAS) y, por tanto, reduce la probabilidad de isquemia miocárdica. El ejercicio aeróbico causa un incremento del diámetro interno de las arterias coronarias más importantes, un aumento de la microcirculación y una mejor función endotelial 19. El ejercicio aeróbico desempeña un papel importante en los efectos antitrombóticos por lo que reduce el riesgo de oclusión coronaria tras la rotura de una placa vulnerable, entre ellos, un aumento del volumen plasmático, una reducción de la viscosidad de la sangre, una reducción de la agregación plaquetaria y una mayor capacidad trombolítica, además de una reducción del riesgo de arritmias por la modulación favorable del balance autónomo 20.
La actividad física también tiene un efecto positivo en muchos de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular establecidos, porque previene o retrasa el desarrollo de hipertensión en sujetos normotensos y reduce la presión arterial (PA) en pacientes hipertensos, aumenta las concentraciones de colesterol lipoproteína de alta densidad (HDL), ayuda a controlar el peso y reduce el riesgo de diabetes mellitus tipo 2,21.
Diferentes estudios han mostrado que la realización de actividad física regular reduce en un 20-30% el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular 22. La reducción del riesgo coronario con la realización de ejercicio es similar al aspecto relacionado con el estilo de vida y la disminución del tabaquismo 23
Características de la actividad física y el ejercicio
En la primera, se incluyen las actividades de la vida diaria, autocuidado e incluso actividades recreativas sin una prescripción indicada, mientras que en la segunda se incluyen ciertas características atribuibles al ejercicio o denominada dosis de ejercicio 24. Así: frecuencia 25, es decir, el número de veces por semana en que se llevará a cabo cada sesión de ejercicio 26, que puede fluctuar de 3 a 5 veces por semana, y dependerá del nivel inicial de la aptitud física del individuo. La intensidad se refiere al porcentaje de la capacidad máxima del ejercicio por practicarse, y representa la presión fisiológica bajo el cual se somete el individuo 27. El tipo de ejercicio se refiere a la actividad que se ejecutará, la cual dependerá del interés o del componente de la aptitud física que desee desarrollar el individuo, el tiempo que tenga disponible y el equipo y las instalaciones físicas que se disponen; al planificar el modo de ejercitarse, se recomiendan aquellas actividades que ayuden a desarrollar la capacidad o tolerancia cardiorrespiratoria (aeróbica), ya que un nivel bajo de aptitud aeróbica aumenta los riesgos de sufrir una enfermedad coronaria. La duración es el tiempo en el cual se va a realizar el ejercicio, lo cual depende de la intensidad a la que se realice. El volumen de ejercicio es el producto de frecuencia, intensidad y duración. Finalmente, la tasa de progresión hace referencia al incremento del ejercicio según la condición física del individuo.
Beneficios del ejercicio en prevención primaria de enfermedad cardiovascular
El ejercicio con una intensidad de suave a moderada produce cambios fisiológicos a nivel cardiovascular, respiratorio, osteomuscular, metabólico, psicológico, entre otros. Se han documentado adaptaciones estructurales y metabólicas en las que se incluye aumento de la densidad capilar con capacidad de vasodilatación y aumento de permeabilidad, con engrosamiento de la pared del miocardio, con el fin último de mantener la adecuada perfusión miocárdica 28.
Las cortas sesiones repetitivas de ejercicio intenso mejoran la vasodilatación endotelial en cuatro semanas, asimismo el ejercicio aeróbico regular previene la pérdida de vasodilatación y disminuye la resistencia vascular periférica 29.
En la prevención de ateroesclerosis, el ejercicio favorece la producción de citoquinas protectoras 30. En el sistema inmunológico, se aumenta la producción de células citolíticas 31 linfocitos T y B, activación del sistema monocito macrófago por lo que se disminuye la incidencia de cáncer 32.
En pacientes que practican ejercicio con regularidad, la mortalidad por enfermedad cardiovascular se ve reducida. Aunque moderados niveles de actividad física muestran beneficios para la salud, cantidades mayores de actividad parecen mostrar mayor protección en relación con el efecto del ejercicio en el sistema cardiovascular. Diferentes estudios han mostrado una relación inversa entre ejercicio habitual y el riesgo de enfermedad coronaria, eventos cardiacos y muerte 33.
El ejercicio tiene efectos beneficiosos en el perfil lipídico (reducción de las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos, aumento de las lipoproteínas de alta densidad), la composición corporal 34, la capacidad aeróbica y la hemostasia, con lo que disminuye el riesgo de trombosis. El ejercicio mejora el control de la glucemia y la sensibilidad a la insulina 35 y previene el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de alto riesgo.
Los beneficios del ejercicio son múltiples, y diferentes estudios han puesto de manifiesto que reduce o previene la obesidad 36, retrasa la ganancia de peso después de dejar de fumar, disminuye la colelitiasis e incluso tiene un modesto efecto protector contra el cáncer 37. En personas ancianas, mejora su estado funcional y su autonomía, previene o retrasa el deterioro cognitivo y disminuye la incidencia de enfermedad de Alzheimer 38. En resumen, los efectos del ejercicio en prevención primaria van más allá de los beneficios cardiovasculares.
Clasificación del ejercicio físico
El ejercicio según el tipo de contracción muscular se clasifica en dinámico o isotónico y estático o isométrico. En el primero, hay contracción y relajación sucesivas de las fibras musculares; por ejemplo, correr o nadar. Por sus características, suelen ser ejercicios prolongados que se realizan con consumo de oxígeno, por lo que también suelen ser denominados aeróbicos. El ejercicio isométrico es en el que se genera tensión en las fibras musculares sin cambios importantes en la longitud muscular (como ejemplo más característico, mantener la posición tras levantamiento de pesas). En general, son ejercicios intensos y no suelen ser muy prolongados, en los que la utilización del oxígeno es escasa, por lo que este tipo de ejercicios son de predominio anaeróbico. En realidad, en la mayoría de los ejercicios el tipo de actividad muscular es mixta y su clasificación se hace en función del tipo de contracción predominante 39.
La contracción del músculo esquelético es un proceso que requiere energía, y el trifosfato de adenosina (ATP) es la única fuente inmediata de energía 40.
El músculo esquelético utiliza tres fuentes de energía para su contracción: el sistema anaeróbico (involucrado en actividades de duración <15-30 s y elevada intensidad), el anaeróbico láctico o glucolisis anaeróbica (ejercicios de máxima intensidad y una duración de 30-90 s) y el sistema aeróbico u oxidativo (fuente energética de forma predominante alrededor de los 2 min de ejercicio) 41.
La vía aeróbica es la más rentable para el organismo (mayor producción de ATP por unidad de sustrato) y con productos finales que no producen fatiga, y es la vía metabólica más importante en ejercicios de larga duración. Su limitación puede encontrarse en cualquier punto del sistema de transporte de oxígeno desde la atmósfera hasta su utilización en las mitocondrias periféricas. Hay que tener en cuenta que hay un solapamiento de estos tres sistemas energéticos, por lo que la vía energética utilizada predominantemente en una actividad física depende de su intensidad y su duración. Los factores determinantes en la utilización de los sustratos energéticos son la intensidad del ejercicio (a mayor intensidad, mayor contribución de los hidratos de carbono a la producción de energía), la duración (a mayor duración, mayor contribución de las grasas), la cantidad de hidratos de carbono previa al ejercicio y el estado físico. La intensidad de un ejercicio puede expresarse en términos relativos a la capacidad funcional de cada persona, como porcentaje del VO o en MET. El VO2 máx. indica la capacidad de trabajo físico de un individuo y refleja de forma general el sistema de transporte de oxígeno desde la atmósfera hasta su utilización en el músculo. La intensidad de ejercicio en la que hay una mayor eficiencia respiratoria, y en la que el aporte de energía es suministrado predominantemente por el metabolismo aeróbico, se corresponde con el umbral aeróbico. La intensidad del esfuerzo a partir de la cual se incrementa de una manera importante el metabolismo anaeróbico y no es compensado o asimilado por el organismo, de forma que aparece la fatiga, se corresponde con el umbral anaeróbico.
Recomendaciones del ejercicio en prevención primaria
El ejercicio ha demostrado ser una estrategia esencial para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la reducción de factores de riesgo cardiovascular 42, como obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y la inflamación sistémica, y al disminuir significativamente la mortalidad por enfermedad cardiovascular 43.
Se recomienda en prevención primaria ejercicio o actividad física moderada con un gasto de energía de 150200 Kcal/d, lo que supone la realización de actividades de una intensidad entre 3 y 6 MET, que incluye caminar rápidamente (4,8-6,4 km/h), practicar ciclismo a 13 km/h, nadar con esfuerzo moderado, jugar al golf, cortar el césped o realizar la limpieza doméstica 44.
La duración es inversa a la intensidad del esfuerzo realizado 45. Por tal razón, la recomendación es realizar ejercicio mínimo 5 veces por semana a una intensidad moderada con una duración de 30-60 min (debe ser mayor de 150 min/semana) o 3 veces por semana con una intensidad fuerte y duración de 20-60 min (debe ser mayor de 75 min/semana) 46.
Sin embargo 47, la forma física y la capacidad cardiorrespiratoria tienen una fuerte y gradual asociación inversa con la mortalidad total tanto cardiovascular como no cardiovascular. El consumo máximo de oxígeno y el tiempo de ejercicio durante la prueba de esfuerzo son potentes predictores de mortalidad. En el seguimiento de 1294 finlandeses sin enfermedad cardiovascular, pulmonar o cáncer durante más de diez años, el Riesgo Relativo (RR) de muerte mostró una relación con el consumo máximo de oxígeno. Después de ajustar para la edad, los años de seguimiento, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol, el RR en el grupo de mala forma física (VO < 27,6 ml/kg/min) fue de 2,76 para las muertes de cualquier tipo y 3,09 para las de origen cardiovascular, respecto al de varones con buena forma física (VO2 máx. > 37,1 ml/kg/min). Con respecto al tiempo de prueba de esfuerzo, en el grupo de menos de 8 min los RR fueron 3,94 y 4,54, respectivamente, con referencia a los que habían hecho más de 11 min.
En relación con los efectos del ejercicio en los factores de riesgo cardiovascular, la falta de acondicionamiento físico parece asociarse con el desarrollo de diabetes, hipertensión y síndrome metabólico tanto en sujetos jóvenes como de mediana edad. En el estudio CARDIA se siguió a 5000 varones y mujeres de 18-30 años durante quince años. A lo lardo del seguimiento las incidencias de nuevos casos de diabetes, hipertensión y síndrome metabólico fueron del 0,3, del 1,3 y del 1% por año, respectivamente. Los individuos con baja forma física (inferior al percentil 20) presentaron 3-6 veces más probabilidad de desarrollar estos factores de riesgo que los que presentaban buena forma física (mayor que el percentil 60) 48. En otro estudio realizado en una población de 9007 varones (edad, 44 ± 9 años; IMC, 25 ± 3) y 1491 mujeres (edad, 44 ± 9 años; IMC, 22 ±2), se analizó prospectivamente la relación entre forma física y síndrome metabólico. En el seguimiento (media 5,7 años), el síndrome metabólico se desarrolló en el 15% de los varones y el 3,8% de las mujeres, con probabilidad significativamente más baja en los tercies de media y alta forma física en los varones (tasas de riesgo 0,74 y 0,47, respectivamente) y en el tercil de alta forma física en las mujeres (tasa de riesgo 0,37).
Ejercicio en prevención de cáncer
La evidencia de disminución en el riesgo con el aumento de la actividad física se clasifica como convincente para los cánceres de mama y de colon, probable para el cáncer de próstata, es posible para los cánceres de pulmón y de endometrio e insuficiente para los cánceres de todos los otros sitios 49-55 (tabla 1). El interés en la actividad física como medio para la prevención primaria del cáncer aumenta a medida que la evidencia de un efecto protector está acumulando rápidamente.
Tabla 1 Evidencia del ejercicio en la prevención del cáncer
| Cáncer | Evidencia |
|---|---|
| Colon | Convincente |
| Seno | Convincente |
| Próstata | Probable |
| Endometrio | Posible |
| Pulmón | Posible |
| Testículo | Insuficiente |
| Ovario | Insuficiente |
| Riñón | Insuficiente |
| Páncreas | Insuficiente |
| Tiroides | Insuficiente |
| Melanoma | Insuficiente |
Fuente: Elaboración propia.
Junto con el consumo de tabaco, el uso de la dieta y el sedentarismo pueden ser los principales factores de riesgo para el cáncer que se pueden modificar a través del cambio de estilo de vida/comportamiento 50. Se ha demostrado además que la actividad física reduce las cascadas inflamatorias en diversos tipos de cáncer 51. En relación con procesos inflamatorios crónicos, promueve la inducción de receptores activadores de la proliferación de peroxisomas, los cuales disminuirían la cantidad de marcadores proinflamatorios 52.
Desempeña un papel importante en la reducción del estrés oxidativo 53, así como la disminución de prostaglandina E2 en mucosa rectal 54. El cáncer de colon es el tumor del aparato digestivo con mayor incidencia a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres. Hay una variedad de mecanismos por los que se piensa actividad física para impactar el riesgo de cáncer 55. La actividad regular cumple una función importante en ayudar a mantener un peso corporal saludable; el exceso de peso aumenta en el cuerpo cantidades de estrógeno circulante, los andrógenos, y la insulina, todos los cuales están asociados con la célula y el crecimiento tumoral 56. La actividad física también puede ayudar a prevenir ciertos tipos de cáncer tanto directa como indirectamente. Para el cáncer de colon 57, la actividad física hace que los alimentos se muevan más rápidamente a través del intestino 58, lo que reduce la longitud de tiempo que el revestimiento del intestino esté expuesto a mutágenos potenciales.
En el cáncer de mama, la actividad física vigorosa puede disminuir la exposición del tejido mamario al riesgo de cáncer 59-60. Se realizó un estudio exclusivamente en mujeres, que se basó en la posibilidad de identificar factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama, de modo que es una mayor actividad física y un menor índice de masa corporal son factores protectores para el desarrollo de cáncer de mama. Otro estudio logró evidenciar que existe una relación inversa entre actividad física y el riesgo de desarrollar cáncer de mama 61. En este estudio, se menciona que el riesgo pudiese ser modificado según la edad de inicio de la actividad física, así como el estado menopaúsico. De este estudio se deduce que a menor edad de inicio de la actividad física mayor será la protección contra el desarrollo del cáncer de mama 62.
La actividad física también puede reducir el riesgo de cáncer mediante la reducción de las concentraciones circulantes de insulina y factores de crecimiento similares a la insulina y por mejorar el metabolismo de la energía.
La actividad física también ayuda a prevenir la diabetes mellitus tipo 2, que se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de colon, páncreas y posiblemente otros sitios.
Muchas de las preguntas sobre el impacto de la actividad física en el riesgo de cáncer siguen sin respuesta. La investigación continúa para aclarar la intensidad óptima, la duración y la frecuencia necesaria para afectar el riesgo de cáncer. Actualmente, la American Heart Association (AHA) recomienda que las personas sean moderadamente activas durante 30 min en cinco o más días a la semana, además la actividad vigorosa durante al menos 45 min en cinco o más días a la semana puede reducir aún más el riesgo de cánceres de mama y de colon 63 y también el riesgo de cáncer de riñón, próstata 64, endometrio y esófago.
Conclusiones
Mediante el ejercicio y la actividad física se pueden controlar factores de riesgo que llevarán a la aparición de enfermedad cardiovascular y cáncer, basados en los efectos a nivel cardiovascular, inmunológico y metabólico.
La capacidad física tiene relación directa con la morbimortalidad, es decir, a mayor realización de actividad física y ejercicio, se observa una disminución de la incidencia de enfermedad cardiovascular y cáncer mejorando la expectativa y la calidad de vida de la población.
La recomendación dada por la AHA para prevención primaria es la realización de ejercicio aeróbico mínimo 5 veces por semana a una intensidad moderada con una duración de 30-60 min diarios (debe ser mayor de 150 min/semana) o 3 veces por semana con una intensidad fuerte y duración de 20-60 min diarios (debe ser mayor de 75 min/semana).
