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1. Introducción
Los coronavirus se conocen como causantes de enfermedades respiratorias bajas (bronquiolitis, neumonía y crup) especialmente en niños hospitalizados 1,2, principalmente en lactantes e inmunocomprometidos 3, aislándose en el 5.7 % de las muestras tomadas en vía respiratoria en Colombia 4.
Desde que se reportó el primer caso por el nuevo coronavirus SARS-COV-2, su rápida expansión, junto a la morbilidad y mortalidad generadas, hizo que los gobiernos tomaran diversas medidas que cambiaron costumbres e impactaron en el desarrollo económico de las naciones, convirtiéndose en una de las mayores cargas económicas y sanitarias de los últimos 100 años 5. Esta situación varió entre los países, dependiendo de las medidas tomadas y los comportamientos sociales presentados. Como enfermedad zoonótica, posiblemente sea difícil de erradicar, debiendo aprender a convivir con el virus y la enfermedad 5.
El impacto del SARS-COV-2 en los niños ha sido menor que en los adultos, tanto en gravedad como frecuencia, con algunas presentaciones clínicas diferentes 6. El virus afecta a los pacientes pediátricos de todas las edades 7, con una media de 8 años, sin un claro predominio del género 8. Los menores de 18 años representan cerca del 2 % de todos los casos 9, aunque esta cifra viene aumentando, pudiendo llegar al 13 % de todos los confirmados por pruebas de laboratorio 7. En Estados Unidos los niños representan el 1.2-3.3 % del total de hospitalizados por esta enfermedad y de los niños con SARS-COV-2 el 0.5-6.1 % se hospitalizan 10. En Colombia, para todas las edades, a fecha del 19/02/2021 se reportaron 2.212.525 casos confirmados, perteneciendo a Bogotá 647.597, de los cuales 23.775 (3.67 %) tenían 0-9 años (51 % hombres) y 46.119 (7.12 %) 10 a 19 años (49 % hombres) 11. El número de casos posiblemente sea mayor, pues se calcula que entre el 18 al 81 % de las personas infectadas nunca presentaran síntomas, no pudiendo ser detectadas por los sistemas sanitarios 12.
Se han descrito cinco estadios de la COVID-19: asintomática, leve, moderada, grave y crítica 13. En los menores de 5 años (especialmente en pacientes de edad inferior a 1 año), el número de casos graves y hospitalizaciones es mayor 14, especialmente, por cuadros respiratorios 15. La fiebre y las manifestaciones respiratorias son los hallazgos más frecuentes, seguidos de los síntomas gastrointestinales, neurológicos, cardiacos, renales, etc. 13. Dentro de los factores de riesgo descritos para desarrollar enfermedad grave en niños están la obesidad, inmunosupresión primaria o secundaria, coinfección viral del tracto respiratorio inferior, cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades neuromusculares, diabetes, desnutrición grave, anemia o hemoglobinopatías, enfermedad renal crónica, enfermedades metabólicas hereditarias, tumores y síndrome de Down 7,13,16,17,18.
En los niños más pequeños, las anomalías de laboratorio descritas en los adultos (linfopenia, otros trastornos hematológicos, aumento de la PCR) no son tan frecuentes, pero empiezan a asemejarse a medida que se acercan a la adolescencia 14. Las alteraciones radiológicas pueden estar presentes hasta en el 50 % de los casos 7. Las manifestaciones renales se presentan especialmente en niños hospitalizados en UCI o en el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (MIS-C por sus siglas en inglés) transitoriamente asociado al coronavirus 7.
La recuperación generalmente se da tras 1 a 2 semanas de iniciados los síntomas 16; siendo la mortalidad baja (0.1 %) comparada con la de los adultos (2.3-14.6 %) 19, casi de cero entre los 0 y 9 años y de 0.2 % entre los 10 a 19 años 17. En América, la mortalidad para todas las edades fue diferente según el país, reportando Costa Rica el 0.46 % y México el 12.28 %, no existiendo, por ahora, una explicación clara para estas diferencias 20. En un estudio de mortalidad en menores de 21 años, el 75 % y el 45 % tenían una o dos condiciones médicas subyacentes, respectivamente. Las más frecuentes eran las afecciones respiratorias crónicas, neurológicas, cardiovasculares y la obesidad 21. La edad ya sea menor de 1 año o mayor de 10 también se ha considerado factor de riesgo de mortalidad 8.
La COVID-19 se ha caracterizado por no respetar nivel de desarrollo, estrato social o edad, aunque las diferencias descritas entre los diversos grupos hacen que sea importante seguir investigándola. El hacinamiento doméstico, como factor social en los adultos, se ha relacionado a una mayor mortalidad 22 y la pobreza con un mayor ingreso a las unidades de cuidados intensivos, una mayor estancia en ellas y mayor mortalidad a los 30 días 23, similar a lo reportado en Bogotá, donde el porcentaje poblacional del estrato I fue del 9.6 % pero el de los fallecidos por el coronavirus del 14.3 %, en cambio, el porcentaje poblacional del estrato 6 fue del 2.2 % pero el de los fallecidos del 0.9 % (11, consultado octubre 2020).
Para la población infantil, estos mismos factores socioeconómicos no han podido demostrar que constituyen un factor predictivo de severidad de la enfermedad 18. Los grupos minoritarios raciales y étnicos se han visto más afectados posiblemente, por condiciones sociales, de salud y étnicas subyacentes, siendo su mortalidad mayor que los de raza blanca 7. Por otro lado, aunque la altitud sobre el nivel del mar como factor ambiental se ha asociado a una mayor gravedad de las infecciones respiratorias bajas por otros microorganismos en niños 24,25, para el nuevo SARS-COV-2 s esto todavía no ha sido bien estudiado.
Para el nuevo SARS-COV-2 esto todavía no ha sido bien estudiado. Este artículo pretende analizar de manera retrospectiva distintas variables epidemiológicas, socioeconómicas, clínicas, de laboratorio, imagenológicas y evolutivas de la COVID-19 en una población pediátrica de recursos económicos limitados localizada por encima de 2.500 m s. n. m., valorando el impacto que tuvo en el servicio de hospitalización de un hospital de III nivel durante el confinamiento.
2. Población y métodos
Este estudio observacional retrospectivo de corte transversal se llevó a cabo en niños mayores a 1 mes y menores de 15 años, con prueba RT-PCR positiva tomada mediante hisopado nasofaríngeo en la UMHES Meissen en Bogotá. La UMHES Meissen es una institución de ni nivel donde se atiende en su gran mayoría a personas de estratos socioeconómicos 1 y 2, además de manejar una gran población migrante. Las pruebas fueron realizadas entre el 6 de marzo al 31 de octubre 2020, a nivel domiciliario, de urgencias u hospitalización, por la Unidad Integrada de Servicios de Salud Sur en las localidades de Simón Bolívar, Tunjuelito, Usme y Sumapaz.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Subred y la base de datos de las muestras tomadas fue suministrada por la Unidad Institucional de Epidemiología de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur del año 2020. En el archivo digital de la Unidad de Servicios Integrados Subred Sur se revisaron las historias clínicas del grupo de estudio, obteniendo datos sociofamiliares, epidemiológicos, clínicos, de laboratorio (en el momento del ingreso), radiológicos, de tratamiento y de evolución clínica. Todos los datos se registraron de manera anónima en una tabla Excel.
Por recomendación del Consenso Colombiano de Infectología, los pacientes se dividieron en menores de 1 año (agrupando los menores de 3 meses con los de 3 a 11 meses para facilitar el análisis de datos), 1 a 5 años, 6 a 10 años y 11 a 14 años. Asimismo, se clasificaron los niveles de gravedad en asintomáticos, leves (enfermedad no complicada y neumonía leve sin requerimiento de oxígeno suplementario), graves (hospitalización por alguna circunstancia y/o requerimiento de oxígeno suplementario) y críticos (ingreso a UCI, Síndrome de Dificultad Respiratorio Aguda (SDRA), sepsis y/o choque séptico) 13 (tabla 1).
Tabla 1 Clasificación de los pacientes según edad y gravedad.
Fuente: elaboración propia
Se utilizó el paquete estadístico STATA para el análisis de los datos. La descripción univariada de las variables categóricas se hizo con porcentajes, la de las variables cuantitativas se realizó con medianas y sus respectivos rangos intercuartílicos. El análisis bivariado se ejecutó para contrastar las diferentes variables y su asociación con el hecho de hospitalizarse o no. En los casos que consultaron a urgencias, se utilizaron las pruebas Chi cuadrado o exacta de Fisher (cuando algún valor esperado fue menor a 5) para las variables categóricas, y la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Para evaluar si las variables cuantitativas siguieron una distribución normal, se empleó la prueba de Shapiro Wilk. Así, se consideró una asociación significativa cuando la p fue menor a 0.05.
3. Resultados
De una base de datos con 1767 registros, fueron excluidos 1213 por RT-PCR para SARS-COV-2 negativos, 2 por indeterminados, 8 por criterios de calidad, 102 por resultado pendiente, 2 de quienes no se logró acceder a la historia clínica y 14 que tenían una edad de 30 días o menos. Quedaron 426 casos para el análisis, de los cuales, 335 (78.6 %) se atendieron en casa y 91 por urgencias. De este último grupo, 2 llegaron fallecidos, 7 se hospitalizaron en UCI, 43 en hospitalización general y 39 se manejaron ambulatoriamente (figura 1).
Fuente: elaboración propia
Figura 1 Distribución de los pacientes según sitio de atención y evolución.
De los 426 pacientes, el grupo etario con más casos reportados fue el de los menores de 1 año (63, 14.8 %), seguido por los de 11 años (9.6 %), 13 años (8.7 %) y 12 años (8.5 %). Los hombres representaron el 53.5 % de los casos (228). El mes de julio fue el de mayor número de consultas, tanto de los atendidos en casa (78 casos, 23.28 %) como de los atendidos por urgencias (24 casos, 26.96 %) y los hospitalizados (20 casos, 40 %) (figuras 2 y 3).
De los 426 casos, 366 (86 %) tuvieron contacto con alguna persona sospechosa o confirmada de infección por SARS-COV-2, la mayoría de los cuales eran del grupo familiar, aunque de los atendidos en urgencias la noción de contagio se presentó solo en 39 de 91 casos (43 %). Se atendieron 335 casos en casa, de los cuales 178 (53 %) fueron asintomáticos (incluso en su seguimiento), mientras que los restantes tuvieron una sintomatología leve. En el mismo sentido, 287 (85.7 %) tuvieron seguimiento, pero solo 4 (2.5 %) continuaron con sintomatología trivial. Se desconoce la evolución de 20 de los asintomáticos (11 %) y 28 de los sintomáticos (18 %).
De todos estos casos, 286 personas pertenecían al régimen contributivo de salud, 269 (80 %) de ellas fueron atendidas en casa y 17 (19 %) por urgencias. El 79 % de los atendidos en urgencias pertenecían al nivel Sisbén 1 (estrato socioeconómico bajo), sin encontrar diferencias entre los pacientes de este estrato al compararlos con los otros, o sea entre los que se hospitalizaron y los que se manejaron ambulatoriamente (p=0.211). Por su parte, de los 91 pacientes atendidos por urgencias, 77 (85 %) pertenecían a hogares conformados por ambos padres, teniendo las madres un nivel de educación superior en 11/73 (15 %) y los padres en 5/71 (7 %), mientras que en 7/71 (9.8 %) tanto el nivel de estudios del padre como de la madre era nulo o solo tenían primaria. Laboraban 50/57 (87.7 %) de los padres, 10/56 (17.86 %) de las madres y ambos en 6/51 (11.76 %). La mediana del número de personas en el hogar (88/91) fue de 4 (rango entre 2 y 9). De todos, no tenían hermanos o solo uno 86 de ellos (85 %).
Para el análisis de las variables de los 91 pacientes que asistieron a urgencias y pudieron asociarse con gravedad, se excluyen 2 casos que llegaron sin signos vitales (tabla 2) y 8 que presentaban otras patologías, motivo principal de su hospitalización (4 infecciones urinarias confirmadas por urocultivo, una osteomielitis por Staphylococcus aureus, una intoxicación por tramadol, un absceso palatino y una sospecha de abuso sexual). De ellos, 4 presentaban síntomas respiratorios altos (rinofaringitis) y uno bajos (bronquiolitis sin requerir oxigeno suplementario). La prueba TR-PCR se tomó por hisopado nasofaríngeo tras el inicio de los síntomas en los primeros 2 días en 53/91 (58.24 %) y entre el día 3 y 7 en 29/91 (31.87 %).
Tabla 2 Pacientes que llegaron sin signos vitales.
| Variables | Caso 1 | Caso 2 |
|---|---|---|
| Edad en meses (sexo) | 10 (M) | 16 (M) |
| Noción de contagio | Ninguno. | Madre y consulta médica 9 días antes. |
| Días de síntomas antes de la consulta | 1 | 2 |
| Fecha de consulta y fallecimiento | 27/7/2020 | 21/5/2020 |
| Síntomas respiratorios | Dificultad respiratoria. | Tos. |
| Comorbilidades | Enfermedad respiratoria crónica (oxigeno dependiente). | Enfermedad neurológica crónica (asfixia perinatal). |
| Microorganismos aislados | - | VSR negativo. |
| Laboratorios de interés | - | - |
Fuente: Elaboración propia
De los 81 pacientes restantes que consultaron a urgencias, los menores de un año fueron el 56.79 % y los menores de 6 años el 81.48 %, encontrando que a menor edad hubo una mayor probabilidad de hospitalizarse (p=0.025). Los menores de un año fueron los que más se hospitalizaron, OR = 2.6 (RIC 0.96-7.1) (p=0.037). Los antecedentes personales (figura 4) no se asociaron con el hecho de hospitalizarse (p=0.176). La falta de noxa de contagio se asoció con mayor probabilidad de hospitalizarse, OR = 0.39 (RIC 0.14 -1.04) (p=0.037), pero en cambio, el mayor número de personas en el hogar se relacionó a una menor probabilidad de ingreso hospitalario, OR = 0.64 (RIC 0.43-0.94) (p=0.014).
Fuente: elaboración propia
Figura 4. Antecedentes personales de los que consultaron a urgencias. Nota: El antecedente de enfermedad respiratoria aguda hace referencia a aquellas patologías respiratorias transitorias no recurrentes como neumonía, bronquiolitis, etc.
En cuanto a la consulta al servicio de urgencias, la mayoría lo hizo pocos días después del inicio de los síntomas (59.26 % en los primeros 2 y 86,42 % en los 5, RIC 1-4), sin que se observaran diferencias entre los hospitalizados y los que no (p=0.79). De los 81 asistentes a urgencias, los síntomas más frecuentemente reportados fueron fiebre (56, 69.1 %), tos (55, 67.9 %), congestión nasal (50, 61.7 %), dificultad respiratoria (25,30.9 %), vómito (12,14.8 %), diarrea (6, 7.4 %), convulsión (6, 17 %), dolor abdominal (3, 3.7 %) y conjuntivitis (3, 3.7 %). Comparando los pacientes hospitalizados con los que fueron manejados ambulatoriamente, no se observaron diferencias para los siguientes síntomas: tos (p=0.23), congestión nasal (p=0.67), vómito (p=0.33), diarrea (p=0.45), convulsión (p=0.193), fiebre (p=0.144) y conjuntivitis (p= 0.51). El número de días de fiebre previos a la consulta tuvo una mediana de 2 (RIC 1-2) en los que se hospitalizaron vs. 1 (RIC 0-2.5), en los que no se hospitalizaron, OR = 1.5 (0.97-2.37) (p=0.04). De los asistentes a urgencias 2 eran asintomáticos, consultando por ansiedad de los padres ante el contacto estrecho con casos positivos.
Sin el antecedente de fiebre, se hospitalizó al 64 % vs. el 46 % de los que sí la tenían (p=0.144). La fiebre (38°C o más) se corroboró en urgencias en 18 pacientes, de los cuales 12 (66.7 %) se hospitalizaron. De los 63 pacientes que no tuvieron fiebre, se hospitalizaron 30 (47.6 %) (p=0.15). Las medianas de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno al ingreso de urgencias se compararon entre los hospitalizados y los que no, estratificándolos por grupos de edad. No se encontraron diferencias en la frecuencia cardíaca para los menores de 1 año (p=0.22), pero sí para todas las demás edades, siendo la mediana para los hospitalizados de 148 (135-160) y para los no hospitalizados de 134 (RIC 118-153) (p=0.0066). También se encontraron diferencias en la frecuencia respiratoria tanto en el grupo de menores de 1 año (p=0.016) como en el grupo de todas las edades, con una mediana de 36 (RIC 28-42) para los hospitalizados vs. 30 (RIC 24-34) en los casos no hospitalizados (p=0,0014). La saturación de oxígeno varió entre 60 y 99 %, siendo menor a 90 % en 15/81 (18,5 %), todos los cuales se hospitalizaron. Los 27 restantes (33,3 %) se hospitalizaron por razones diferentes a la hipoxemia. La presencia de dificultad respiratoria se asoció con la hospitalización, OR=50.7 (RIC 6.8-2136) (p<0.0001), mientras que, con los síntomas gastrointestinales, especialmente el dolor abdominal, no llegó a tener significancia estadística, OR=3.04 (RIC 0.87-12.1) (p=0.05).
Se registró el peso en los 91 casos que se atendieron por urgencias y la talla en 85 de ellos, calculando el índice de masa corporal (85 casos) y diferentes Z scores según los estándares de la oms 2006/2007. Se pudo observar que 19/82 (23 %), 23/85 (27 %), 6/78 (7.7 %) y 10/85 (11.8 %) tenían Z-scores por debajo de -2 de para el peso/edad, talla/edad, peso/talla e IMC/edad, respectivamente. Descontando los casos excluidos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las medianas de los Z-scores mencionados para la posibilidad de asociación entre los datos antropométricos y hospitalización. Sin embargo, al dicotomizar dichos Z-scores para menor a -2 de vs. mayor, se encontró un mayor riesgo para hospitalización en los que presentaban desnutrición global 14/18 (78 %) (p=0.017) o un IMC <-2 de 9/10 (90 %) (p=0.008), pero no en aquellos con retraso en talla 15/22 (68 %) (p=0.052) o desnutrición aguda 5/6 (83 %) (p=0.20).
Se realizó hemograma a 48 de los niños que asistieron a urgencias, 32 (66.7 %) de los cuales fueron hospitalizados. Las medianas del conteo de leucocitos fueron de 8920/mm3 (RIC 6420-12025), de neutrófilos de 3457/mm3 (RIC 2217-6114), de linfocitos de 3620/mm3 (RIC 2042-6037) y de eosinófilos de 76.5/mm3 (RIC 18.7 -143), con una mediana de la relación neutrófilos/linfocitos de 0.9 (RIC 0.5- 2) para todas las edades y mayor a 1 en los mayores de un año. Se encontró asociación significativa con la hospitalización solamente para el menor conteo de linfocitos en los mayores de 2 años, con mediana para los hospitalizados de 1523/mm3 (RIC 1218- 1926) y de los no hospitalizados de 3388/mm3 (RIC 2060-3780) (p=0.017).
Además, se encontró una leucocitosis mayor de 15.000/mm3 en 6 casos, 5 (83.33 %) de los cuales fueron hospitalizados, leucopenia en 5 casos (10.4 %), hospitalizándose 4 (80 %), y linfopenia (<1000/mm3) en 4 (8.3 %), 100 % hospitalizados. No todos los pacientes que presentan leucopenia tienen linfopenia y lo contrario.
En nuestro estudio de los 5 casos que presentaron leucopenia 2 tenían linfopenia (40 %) y de 4 que tenían linfopenia 2 tenían leucopenia (50 %). Mostraron neutropenia (<1.500/mm3) 8 casos, de los cuales se hospitalizaron 6 (75 %), siendo más severa en 2 (<1.000/mm3), solo hospitalizándose uno de ellos. Presentaron neutrofilia 2 (>10.000 mm3) los cuales requirieron hospitalización. La relación neutrófilos/ linfocitos mayor a 2, no fue significativa para hospitalizarse ni en todas las edades (p=0.75) ni en el subgrupo de mayores de dos años (p=0.06). Se evidenció neutrofilia (> 10.000/mm3) en 2 casos hospitalizados; 29 pacientes tuvieron un recuento absoluto de eosinófilos <100/mm3, de los cuales 20 (69 %) se hospitalizaron.
La mediana de la hemoglobina (Hb) fue de 11.8 g/dl (RIC 10.5-13) en los menores de 1 año y de 14.7 g/dl (RIC 14.5-16) en el grupo de 11 a 14 años. La distribución de la Hb fue significativamente menor en el grupo que se hospitalizó, con una mediana de 11.9 (RIC 11-12.9), comparado con los que se les dio manejo ambulatorio, que tuvieron una mediana de 13.6 (RIC 12.2-14-4), tanto para el grupo total como para los menores de 1 año (p = 0.0056). La mediana del conteo plaquetario fue de 340.500/mm3 (RIC 242000-449500), sin que se observaran diferencias significativas en su distribución entre los grupos de manejo hospitalario y ambulatorio.
Se realizó proteína C reactiva (PCR) en mg/dl a 14 de los manejados ambulatoriamente y a 31 de los que se hospitalizaron. Los resultados presentaron una mediana para los primeros de 0.95 (RIC 0.37-3.56) y para los segundos de 0.91 (RIC 0.21-5.01), no encontrando diferencias significativas entre los que se hospitalizaron o no (p = 0.89), tampoco analizando diferentes puntos de corte (2, 4, 6 y 8 mg/dl). Por otro lado, valores de 6 mg/dl o mayores se presentaron en 8 pacientes, hospitalizándose 7 (87.5 %) y para 8 mg/dl o mayores se dieron 6 casos, 5 hospitalizados (83.3 %). Los niveles de procalcitonina, eritrosedimentación y CPK total se procesaron en solo un niño, reportándose todos dentro de lo normal.
El nivel del lactato se midió en 2 pacientes críticos, con reportes por encima de lo normal (2.8 y 5.2 mmol/1). En los casos en quienes se tomaron deshidrogenasa láctica, creatinina y transaminasas no mostraron diferencias entre los hospitalizados y no hospitalizados. La creatinina se procesó en 8 pacientes de manejo ambulatorio y en 12 hospitalizados, todos con niveles dentro del rango normal (mediana en 0.3 mg/dl, RIC: 0.29-0.4). Las transaminasas se midieron en 18 casos (10 hospitalizados), en la mayoría dentro de lo normal (p75 31U/L para ALT y de 46.7 U/L para AST), solo elevándose en el caso de MIS-C. El sodio se midió en 1 caso ambulatorio y en 13 hospitalizados, uno presentando hiponatremia leve (con kwashiorkor) y otro hiponatremia importante (con diarrea, sodio de 126.9 mmol/1).
Los niveles de ferritina, dímero D, bilirrubinas, troponina y tiempos de coagulación se procesaron en menos de 10 hospitalizados, sin lograrse demostrar diferencias estadísticamente significativas. En 2/7 se reportó elevación de la ferritina (1650 mcg/l), 1 con un trastorno de adherencia leucocitaria y el caso de MIS-C. En tres de los 4 pacientes a los cuales se le tomo el dímero D, su valor estuvo por encima de 0.5 mcg/ml, todos hospitalizados (el caso de MIS-C, el de inmunodeficiencia y uno con neumonía). La albúmina se tomó en 11 casos, estando en 2 por debajo de 3.5 g/dl (el kwashiorkor y la inmunodeficiencia primaria). De 6 registros, únicamente en el niño con inmunodeficiencia primaria (ip) la troponina I estuvo por encima de 0.04 ng/ml y en solo este paciente se presentaron coinfecciones con microorganismos diferentes al vsr.
A 50 niños se les tomó una radiografía de tórax (casi todas cuando consultaron a urgencias), siendo normales 22 (44 %) de ellas, con infiltrados intersticiales 23 (46 %) e infiltrados alveolares 5 (10 %), sin que se observaran diferencias entre los hospitalizados y los de manejo ambulatorio (p=0.313). A 6 se les realizó ecocardiograma con resultados normales. La prueba rápida para el virus sincitial respiratorio (VSR) se practicó a 58, siendo positiva solo en 4 casos (6.9 %). No se encontró una asociación estadísticamente significativa para las demás variables clínicas, de laboratorio ni radiológicas evaluadas, incluso al hacer estratificación por grupos de edad.
Los diagnósticos más frecuentes fueron los respiratorios, tanto para pacientes hospitalizados (29, 69 %) como los que no (33, 84.6 %) (figuras 5 y 6).
Fuente: elaboración propia
Figura 6 Diagnósticos de quienes asistieron a urgencias y se manejaron ambulatoriamente.
La mediana de hospitalización de los 42 casos fue de 4 días (RIC 3-6), variando entre 1 y 55 días. Para los hospitalizados en piso fueron 4 días (RIC 3-5) y para los que requirieron UCI 7 días (RIC 4-12.5), de los cuales solo estuvieron en UCI 5 días (RIC 3-10). Se excluye el caso de la inmunodeficiencia primaria por sus condiciones especiales con duración de 55 días. Tuvieron bronquiolitis 21 casos (50 %), con una mediana de hospitalización de 4 días (RIC 3-5), ya sea con VSR positivo (4 casos) (RIC 3,5-8,5) o VSR negativo (15 casos) (RIC 3-5) (p = 0.61).
Requirieron oxígeno (O2) suplementario 30 casos (71.4 %), 28 (93.3 %) por cánula nasal, 1 (3.3 %) por venturi y 1 (3.3 %) por ventilación mecánica (el caso de IP). La mediana de utilización de O2 suplementario fue de 3 días (RIC 2-5 días), variando entre 1 y 52 días, donde el 75 % lo utilizó durante 5 días o menos. De los que requirieron oxígeno suplementario, 4 (13.3 %) salieron con O2 domiciliario, quienes tuvieron una duración promedio intrahospitalaria de 5.25 días. De los hospitalizados, 12 (28.57 %) recibieron corticosteroides vs. los 3 (7.69 %) manejados ambulatoriamente (todos con cuadro respiratorio asociado). Recibieron in- haloterapia 25 (59.52 %) de los casos hospitalizados y 6 (15.38 %) de los no hospitalizados. Se les administraron antibióticos a 10 (23.8 %) de los hospitalizados y solo a 2 (5.12 %) de los ambulatorios. Solo un caso de neumonía que requirió UCI recibió profilaxis antitrombótica (adolescente con neumonía que estuvo en UCI 14 días, sin soporte ventilatorio ni inotrópico).
Se encontró un caso compatible con MIS-C en un adolescente con obesidad, quien presentó eritema conjuntival, rubicundez facial, dolor abdominal, leucopenia, linfopenia, eosinopenia y trombopenia, ferritina, dímero D, transaminasas y LDH elevadas. La fiebre duró 6 días, uno de ellos intrahospitalariamente, no requiriendo O2 suplementario ni inotrópicos. Egresó a los 3 días con controles ambulatorios hasta los 12 meses descritos clínicamente como normales, solo persistiendo su obesidad, pero sin estudio ecocardiográfico durante la hospitalización o seguimiento Fueron manejados en UCI cinco casos (tabla 3), uno de ellos con antecedente de ip (trastorno de adherencia leucocitaria), falleció a los 55 días por causas diferentes a la infección por SARS-COV-2.
Tabla 3 Hospitalizados en UCI.
| Característica | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Diagnóstico | Bronquiolitis. | Convulsión facilitada por fiebre. | Neumonía. | Sepsis. | Reflujo gastroesofágico, grado II-III. |
| Edad en meses (sexo) | 1(F) | 11 (M) | 153(F) | 7(F) | 1(F) |
| Comorbilidades | Displasia broncopulmonar (exprematuro de 32 semanas). | Epilepsia. | Dermatitis atópica. | Inmunodeficiencia primaria (trastorno de adherencia leucocitaria), enfermedad respiratoria crónica del recién nacido, desnutrición severa, traqueotomía, exprematuro de 30 semanas. | Paro cardiorrespiratorio revertido. Desnutrición moderada. |
| Noción de contagio | Consulta previa 17/7/2020 | Padre | Hermano | Ninguna | Ninguna |
| Días de síntomas antes de la consulta | 1 | 2 | 5 | 1 | 3 |
| Fecha hospitalización | 18/7/2020 | 16/7/2020 | 20/4/2020 | 26/7/2020 | 15/10/2020 |
| Días de hospitalización | 4 | 4 | 15 | 55 | 10 |
| Días de UCI | 2 | 4 | 14 | 52 | 6 |
| Síntomas respiratorios | Dificultad respiratoria. | Tos, congestión nasal. | Tos, dificultad respiratoria. | Dificultad respiratoria. | No. |
| Otros síntomas | - | Fiebre, diarrea, convulsión. | Fiebre. | Somnolencia. | Vomito. |
| Hallazgos al examen físico | Piel moteada, auscultación pulmonar normal. | Sibilancias. | Hipoventilación. | Aspecto séptico, estertores, caquéctico. | Estado posparo respiratorio. |
| Laboratorios de interés | Leucocitos 11850/mm3. Rx de tórax compromiso intersticial. | Leucocitos 11160/ mm3. Rx de tórax normal. | Leucocitos 7230 Procalcitonina 0,07 ng/ml Ferritina 389 Dímero DIOSO Troponina 10,02 Rx de tórax con consolidación. | Hemograma (leucocitos 76500 x mm3, linfocitos 11.8%, neutrófilos 85%, plaquetas 197000 x mm3, pcr 6.44 mg/dl, ferritina 1650 mcg/L, dimero D 0.8 mcg/ml, albúmina 1.95 gr/ di. E. coli (tráquea), Cándida albicans (hemocultivo), VSR negativo. Rx de tórax inicialmente compromiso intersticial, luego alveolar. | Leucocitos 14000 linf. 68%, Neutr. 17.7%, Eos 3.3%. Plaquetas 457000. pcr 0.02. ldh 598. Lactato 2.8. Album 4.48. Lactato 2.8. Na 140. brs Total 0.75. Dir 0.25, alt 42 ast 54 Troponina 0.03. Glicem.BUN 11.7.118. Creat 0.37, pt 11.3. tpt 26.6. Ecocardiograma normal, rx tórax normal. Parathormona intacta pth 53. Ca iónico 1.33. P 6.19. Mg 2.8. K 5.49. Na 134.4. |
| Oxigeno suplementario | Cánula nasal. | Cánula nasal. | Máscara facial. | Dos ciclos de ventilación invasiva, oxigeno por traqueotomía mediante tienda y cánula. | Cánula nasal. |
| Tratamiento | Transfusión glóbulos rojos. | Fenobarbital, metilprednisolona, inhaloterapia. | Ceftriaxona, enoxaparina profiláctica, inhaloterapia. | Vancomicina, cefepime, claritromicina, caspofungina, linezolid, trimetropin sulfa, amikacina, piperacilina tazobactam, nutrición parenteral, albúmina, hidrocortisona. | Domperidona. |
| Diagnósticos | Bronquiolitis, anemia del prematuro. | Convulsión facilitada por fiebre. | Neumonía. | Sepsis, inmunodeficiencia primaria, desnutrición severa. | Posparo respiratorio. |
| Condición final | Casa sin O2 suplementario. | Casa sin O2 suplementario. | Casa sin O2 suplementario. | Fallecido (complicaciones gastrostomía). | Casa aceptables condiciones generales. |
Fuente: elaboración propia
Es de anotar que el manejo de los casos a nivel ambulatorio u hospitalizado se hizo con base en el diagnóstico clínico, ya que la mayoría de las veces el médico tratante desconoció el resultado de la TR-PCR SARS-COV-2. El número de casos hospitalizados positivos para SARS-COV-2 fue pequeño con respecto al total de los hospitalizados por otras causas, representando apenas en el mes de julio el 6.8 % de todas las hospitalizaciones (figura 7).
Fuente: elaboración propia
Figura 7 Casos de COVID-19 hospitalizados, incluidos los 8 con diagnósticos definidos y positivos para SARS-COV-2.
Un resumen de las principales variables se puede ver en la tabla 4.
Tabla 4 Características demográficas, clínicas y ayudas diagnósticas de niños menores a 15 años infectados por SARS-COV-2.
| Variables | Categoría/ Observación | Total | Atendidos en casa | Atendidos en urgencias | OR (RIC) | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Manejo ambulatorio | Hospitalización | ||||||
| N (%) | 426 | 335(78.6) | 39 (48) | 42 (52) | |||
| Sexo masculino, n (%) | 228 (53.5) | 181 (54) | 17 (40.5) | 25 (59.5) | 0.186* | ||
| Edad (meses). Mediana (RIC) | 99 (37-138) | 116(71-145) | 16 (6-44) | 4 (1-19) | 0.0025* | ||
| Grupos de edad n (%) | < 1 año, | 64 (15) | 12(3.6) | 17 (37) | 29 (63) | 0.118‡ | |
| 1 a 5 años | 97 (23) | 72(21.5) | 15 (65) | 8 (35) | |||
| 6 a 10 años | 131 (31) | 124(37) | 3 (50) | 3 (50) | |||
| 11 a 14 años | 134(31) | 127 (37.9) | 4 (67) | 2 (33) | |||
| Edad < o > 1 años, n=81 | <1 año | 18 (38.3) | 29 (61.7) | 2.6 (0.96-7.1) | 0.037 † | ||
| Nivel del Sisbén n (%), n=425 | O y 1 | 142 (33) | 71 (21) | 33 (52) | 30 (48) | rowspan="2"> | 0.211 † |
| 2,3, Cat A, B, particular | 283 (67) | 264(79) | 6 (35) | 11 (65) | |||
| Núm. hermanos. N=72 | N, mediana (RIC) | - | 32,1 (0-1) | 40,0.5 (0-1) | 0.22* | ||
| Núm. personas por hogar, n=74. | N, mediana (RIC) | - | 33.5 (4-6) | 41.4 (3-5) | 0.64 (0.43-0.94) | 0.01* | |
| Cuidadores. N (%) | Dos padres | 77 (85) | 4(67) | 28 (43) | 37 (57) | 0.5‡ | |
| Una persona | 14 (15) | 2(33) | 6 (60) | 4 (40) | |||
| Noxa de contagio | No | 60(14) | 8(2.4) | 17 (38) | 28 (62) | 0.39 | 0.037 †t |
| Sí | 366 (86) | 327 (97.6) | 22 (61) | 14 (39) | (0.14-1.04) | ||
| Días desde el inicio de los síntomas hasta la atención. | N, mediana (RIC) | 36,2(1-3.5) | 42,2 (1-4) | 0.79* | |||
| Días de fiebre antes de consultar | N, mediana (RIC) | 28,1 (0-2.5) | 26,2 (1-2) | 1.5 (0.97-2.37) | 0.04* | ||
| Síntomas respiratorios | n= 65/81 (80%) | 31 (48) | 34 (52) | 0.87 † | |||
| Tos | n= 55/81 (68%) | 29 (53) | 26 (47) | 0.23 † | |||
| Congestión nasal | n=50/81 (61.7%) | 25 (50) | 25 (50) | 0.67 † | |||
| Dificultad para respirar | n=25/81 (30.8%) | 1 (4) | 24 (96) | 50.7 (6.8-2136) | <0.001 † | ||
| Síntomas gastrointestinales | n=18/81 (22.2%) | 5 (28) | 13(72) | 3.04 (0.87-12.1) | 0.05 † | ||
| Dolor abdominal | n=3/81 (3.7 %) | 0 (0) | 3 (100) | 0.242‡ | |||
| Vómito | n=12/81 (14.8%) | 4 (33) | 8 (67) | 2.05 (0.49-10) | 0.266 † | ||
| Diarrea | n=6/81 (7.4%) | 2 (33) | 4 (67) | 1.9 (0.25-22.5) | 0.68‡ | ||
| Síntomas neurológicos | n=6/81 (7.4%) | 1 (17) | 5 (83) | 5.1 (0.52-249) | 0.203‡ | ||
| Convulsión | n=5/81 (6.17%) | 1 (20) | 4 (80) | 4 (0.37 - 202) | 0.36‡ | ||
| Trastorno conciencia | n=3/81 (3.7%) | 1 (33) | 2 (67) | 1.9 (0.09-114) | 1‡ | ||
| Otros síntomas | n=57/81 (70.37%) | 51 (54) | 26 (46) | 0.42 (0.13-1.25) | 0.08 ‡ | ||
| Fiebre | n=56/81 (69.13%) | 30 (54) | 26 (46) | 0.144 † | |||
| Conjuntivitis | n=3/81 (3.7%) | 2 (67) | 1 (33) | 0.61‡ | |||
| Antecedentes respiratorios | nAmb=39, nHx=42 | 13 (50) | 13 (50) | 0.819 † | |||
| Peso(Kg). n=91 | N, mediana (RIC) | 8.5 (5.5-14.5) | - | 39,10.8 (6.8-15) | 42,6.2 (4.45-9.3) | 0.0024* | |
| Talla (cm). N=85 | N, mediana (RIC) | 70 (57-90) | - | 38,80 (66-100) | 39,60 (53-76) | 0.001 * | |
| IMC<-2 devs >=-2 DE, N (%) | nAmb=38, nHx=39 | - | 1 (10) | 9 (90) | 11.1 (1.37-499) | 0.008 † | |
| Z score Talla/edad <-2vs>-2 DE, | nAmb=38, nHx=39 | 7 (32) | 15 (68) | 2.77 (0.87-9.3) | 0.052 †t | ||
| Zscore Peso/Edad | n=82 | 0.025 (-0.82-1.03) | - | 34,-0.525 (-3.81-1.54) | 39,-0.89 (-7.4-1.34) | 0.1569* | |
| DNT global (Z-score P/E <-2 DE) | nAmb=34, nHx=39 | 4 (22) | 14 (78) | 4.2 (1.1-19.4) | 0.017 † | ||
| Z score Peso/Talla. | N, mediana (RIC) | 78,0.025 (-0.82-1.03) | - | 34, 0.04 (-2.02 - 1.98) | 37, -0.33 (-5.83-3.26) | 0.54* | |
| dnt aguda (Z-score P/T <-2 DE) | nAmb=34, nHx=37 | 1 (17) | 5 (83) | 5.16 (0.52-251) | 0.20‡ | ||
| Frecuencia respiratoria | N, mediana (RIC) | 39,30 (24-34) | 42,36 (28-42) | 1.1 (1.03-1.17) | 0.0014* | ||
| Frecuencia Cardíaca | N, mediana (RIC) | 39,134 (118-153) | 135,148 (135-160) | 1.02 (1.004-1.04) | 0.0066* | ||
| Sat02 | N, mediana (RIC) | 39,95 (93-96) | 42, 92 (87-93) | 0.69 (0.57-0.84) | <0.001* | ||
| Temperatura <38°C vs^38°C | nAmb=39, nHx=42 | 6 (33) | 12 (67) | 0.15* | |||
| Leucocitos > 15.000/mm3 | nAmb=16, nHx=32 | 1 (17) | 5 (83) | 0.65‡ | |||
| Leucocitos <5000/ mm3 | nAmb=16, nHx=32 | 1 (20) | 4 (80) | 0.65‡ | |||
| Linfocitos <1000/ mm3 | nAmb=16, nHx=32 | 0 | 4 | 0.29‡ | |||
| Eosinopenia (<100/ mm3) | nAmb=16, nHx=32 | 9 (31) | 20 (69) | 0.58‡ | |||
| Relación Neutrófilos/ Linfocitos >2 | nAmb=16, nHx=32 | 4 (29) | 10 (71) | 0.75‡ | |||
| Hemoglobina (g/dl) n=48. | Rango: 8.8-17.7 g/dl | 16,13.6 (12.2-14.4) | 32,11.9 (11-12.9) | 0.69 (0.48-0.99) | 0.0056* | ||
| Hemoglobina (g/dl) en <1 años | Rango: 8.8-17.7 g/dl) | 3,14.3 (13-14.8) | 21,11.7 (10.3-12.4) | 0.55 (0.27-1.1) | 0.023* | ||
| PCR > 60 mg/l | nAmb=14, nHx=31 | 1 (12.5) | 7 (87.5) | 0.40‡ | |||
| PCR > 80 mg/l | nAmb=14, nHx=31 | 1 (17) | 5 (83) | 0.65 ‡ | |||
| LDHa650 U/l | nAmb=8, nHx=7 | 8 (67) | 4 (33) | 0.077‡ | |||
| Creatinina | N, mediana (RIC) | 8,0.3 (0.25-0.35) | 12,0.36 (0.3-0.46) | 0.19* | |||
| Rx tórax, n=50 | Normal | 7 (32) | 15 (68) | 0.287‡ | |||
| Compromiso predominantemente intersticial | 3 (13) | 20 (87) | |||||
| Consolidación | 1 (20) | 4 (80) | |||||
Fuente: elaboración propia
Nota: Las columnas 5 a 8 comparan dichas características entre los grupos de manejo ambulatorio y hospitalario, quienes consultaron por urgencias.
Convenciones: Prueba U de Mann Whitney.
† Prueba Ji cudrada. ‡ Prueba exacta de Fisher. nAmb: número de casos a quienes se les dio manejo ambulatorio.
nHx: número de casos a quienes se les dio manejo hospitalario.
Para las variables continuas se hicieron diferentes transformaciones (logarítmica, exponencial, cuadrática, raíz cuadrada e inversa). Lo anterior con el fin de buscar si seguían distribución normal aplicando la T de Student para comparar diferencias de medias entre la población de hospitalizados y de manejo ambulatorio. Como no se encontraron cambios en la significancia de p comparado con las pruebas no paramétricas, se prefirió reportar dichas variables con medianas y rangos intercuartílicos y las asociaciones utilizando la prueba U de Mann Whitney.
4. Discusión
El confinamiento, junto al cierre de guarderías y colegios, hizo que la demanda de atención en los servicios de pediatría, tanto en urgencias como hospitalización, disminuyera notoriamente 9. Este hecho también fue observado en nuestro hospital, incluso durante el pico más alto del primer brote de la pandemia, donde su impacto en el servicio de hospitalización fue pequeño. Creemos que existe un subregistro de casos hospitalizados por las siguientes circunstancias: la prueba no siempre se solicita si no se sospecha la enfermedad (tuvimos 8 pruebas positivas en enfermedades diversas como intoxicación por tramadol, infección urinaria, osteomielitis, etc., a quienes se les hizo la prueba por la presencia de fiebre o por un cuadro respiratorio leve), la sensibilidad de la prueba mediante hisopado nasofaríngeo no es del 100 % (entre 60 y más del 95 %) 26, la prueba solo se tomó en una ocasión (a mayor número de pruebas la detección de los casos aumenta) 27 y la prueba puede no siempre tomarse en el momento más adecuado, pudiendo variar así su sensibilidad (un trabajo describe que esta fue de 60.2 % el primer día de inicio de los síntomas y en 80.3 % a los 3 días) 28.
Como en los niños con frecuencia la enfermedad se resuelve rápidamente y las altas hospitalarias suelen ser tempranas, las pruebas iniciales que resultan negativas generalmente no se repiten. Adicionalmente, no hay que olvidar la dificultad que hay para diferenciar el COVID-19 de otras enfermedades virales que afectan a la población pediátrica 7,29. Se sabe que detrás de cada caso detectado hay muchos más 30.
Las edades de nuestra población se asemejan a las de otros trabajos publicados. En el meta-análisis reportado por Cui et al., se describe que el 17 % de su población era menor de 1 año, 24 % 1 a 5 años, 25 % 6 a 10 años, 20 % 11 a 15 años y 18 % tenían 15 años o más 31.
En todos los casos, el espectro de la enfermedad fue amplio, desde asintomáticos hasta neumonía severa y muerte. Este amplio espectro ya ha sido descrito por la Organización Mundial de la Salud 32. En el estudio europeo de Götzinger et al. se encontró que de los niños consultantes, 62 % se hospitalizó, 8 % requirió UCI y 0.68 % falleció 33. Estas cifras son similares a las encontradas por nosotros, donde de los consultantes en urgencias 51.85 % se hospitalizó, 6.17 % requirió UCI y 1.2 % falleció.
Nuestros porcentajes de severidad se asemejaron a lo descrito por otros autores que encuentran que más del 90 % de los casos son asintomáticos o con enfermedad leve, y 4-10 % de los hospitalizados pueden requerir traslado a UCI 34. Aunque la enfermedad se presenta más frecuentemente en niños mayores, cerca del 10 % de los que se hospitalizan son menores de 1 año 35, lo cual se asemeja a lo que encontramos en nuestro trabajo (6.97 %). Un estudio en Colombia halló que los casos leves correspondían al 79.4 % (en Bogotá el 73.5 %), los asintomáticos al 16.8 % (en Bogotá el 23.4 %) y los manejados en UCI el 0.51 % (en Bogotá el 0.4 %), con una mortalidad del 0.158 %. También observaron diferencias en la gravedad dependiendo del grupo etario siendo mayor la edad en los asintomáticos (media 9.37 años) que en los sintomáticos (los moderados media de 6.27 años, los severos media de 4.88 años y los fallecidos media de 2.88 años) 36. Esta relación entre mayor edad y menor severidad coincide con lo que nosotros observamos.
Por otro lado, la prevalencia de enfermedad grave y crítica en el grupo de menores de 1 año en nuestro caso fue mucho mayor (49.15 %) que en los casos descritos por otros autores. En su estudio, Ludvigsson 37 encontró esta condición a la edad de 1 año en el 10.6 % de los casos, disminuyendo al 7.3 % entre los 1-5 años, al 4.2 % entre los 6-10 años, al 4.1 % entre los de 11-15 años y al 3 % entre los de 16-17 años. Estas diferencias pudieron deberse a que muchos niños fueron atendidos en su casa y no en el servicio de urgencias. Por otro lado, en nuestro trabajo los menores de 1 año representaron un porcentaje muy importante (69 %) de todos los casos graves y críticos.
En Colombia, quienes pertenecen al régimen contributivo tienen un empleo fijo o ingresos suficientes para hacer un aporte constante al servicio de salud, mientras que quienes pertenecen al régimen subsidiado son personas desempleadas o con un empleo informal, a los que el Estado les subsidia la salud. Nosotros encontramos que la mayoría de los atendidos en casa (269, 80.29 %) pertenecían al régimen contributivo, a diferencia de los asistentes a urgencias, donde la mayoría pertenecía al régimen subsidiado (65, 80.24 %). Esto puede deberse a que las personas del régimen contributivo tienen acceso a hospitales privados y, en cambio, la mayoría de los que asisten a hospitales públicos (como el nuestro) son del régimen subsidiado. Un estudio colombiano encontró que, para todas las edades, la mayoría de los casos de COVID-19 pertenecían al régimen contributivo pero de los estratos socioeconómicos inferiores, y que el riesgo de fallecer era 97 % mayor si pertenecían al régimen subsidiado y 73 % mayor si estaban en los estratos socioeconómicos más bajos 38.
Las condiciones socioeconómicas menos favorables se han asociado en los adultos a un mayor número de hospitalizaciones, gravedad y mortalidad 39,40,41. Sin embargo, en nuestro estudio no observamos que esta situación estuviese asociada a una mayor hospitalización, pese a que la mayoría (78.8 %) de pacientes pertenecían a la clasificación socioeconómica más baja (nivel 1 de Sisbén). En el mismo orden de ideas, si bien el hacinamiento doméstico se ha relacionado a una mayor mortalidad 22, no observamos la asociación de gravedad con el número de convivientes o de hermanos. Esto también sucedió al analizar la localidad de procedencia, el nivel educativo de los padres y si la familia era de modelo monoparental o no.
En los niños, la mayoría de los contagios provienen de una fuente intrafamiliar, reportándose hasta en el 70-82 % de los casos 2,8,19,31,42. En el estudio de Antúnez-Montes et al., estas cifras fueron menores, siendo uno de los padres la fuente de contagio en 40.3 % de los casos, un hermano en el 1.2 % de los casos, una persona ajena a la familia en el 15.2 % de los casos y desconocida en el 43.3 % 40. En nuestro estudio, la alta positividad de contagio intrafamiliar posiblemente se deba a que muchas pruebas fueron tomadas en hogares con presencia de caso confirmado. Pero al analizar el subgrupo de los consultantes a urgencias, la fuente de contagio intrafamiliar disminuyó a 42 %, no lográndose identificar la fuente en el 55.6 %, similar al estudio de Antúnez-Montes et al.
El ligero predominio masculino (55 %) ya ha sido descrito por otros autores 31. Este aumentó al analizar solo los pacientes hospitalizados (59.52 %), hecho también ya descrito en la literatura (58.9 %) 42. Por su parte, el antecedente de enfermedades respiratorias o neurológicas crónicas se asemejan a lo relatado en el estudio de Antúnez-Montes et al, donde el 18.8 % de los pacientes tenía comorbilidades preexistentes y el 4.4 % trastornos inmunológicos 40. Según el estudio multicéntrico europeo de Götzinger et al. 33, la presencia de comorbilidades se ha relacionado a un riesgo aumentado de ingresar a UCI, ya sea por la presencia de enfermedad respiratoria crónica (OR 3.1, 1.2-8.2), neurológica (OR 2.8, 1.0-7.9) o enfermedad cardiaca congénita (OR 2.9, 1.0-8.4). Sin embargo, nosotros no pudimos encontrar estas asociaciones, similar a lo descrito por otros 40, e incluso el trabajo de Storch de García et al encontró que las comorbilidades estuvieron presentes más en los casos no complicados (20.8 %) que en los complicados (0 %) 42. Referente a este tema, nuestro tamaño de muestra es pequeño, lo que constituye un factor influyente en estos resultados.
Para nuestros resultados, en los dos casos donde la segunda TR-PCR continuó siendo positiva, la causa fue determinada como persistencia del RNA viral de la primoinfección, teniendo en cuenta las directrices dadas con respecto a esto por la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 43, y el Instituto Nacional de Salud. Según estas directrices, el lapso debe ser de al menos de 90 días, e, idealmente, tomar en suero títulos pareados de anticuerpos IgG e IgM tras 14 días del inicio de los síntomas para considerar una nueva infección 44.
Generalmente, las consultas al servicio de urgencias se hicieron poco después del inicio de los síntomas, siendo estos similares en frecuencia y características a lo reportado en otros estudios, como el de Lu y colaboradores quienes reportaron la presencia de tos (48.5 %), eritema faríngeo (46.2 %), fiebre (41.5 %), respiración rápida (28.7 %), diarrea (8.8 %), rinorrea (7.6 %), fatiga (7.6 %) y vómito (6.4 %) (45). Asimismo, Munro y colaboradores encontraron la presencia de fiebre o tos (74 %), rinorrea o dolor de garganta (7 al 22 %) y diarrea y/o vómitos (10 %) 46. Otras manifestaciones descritas como choque, encefalopatía, lesión miocárdica, falla cardiaca, disfunción cardiaca y lesión renal aguda 13 no se presentaron en nuestros casos.
Algunos de los factores que influyeron en la hospitalización como el aumento de la frecuencia cardiaca y/o respiratoria, la dificultad respiratoria, los hallazgos respiratorios bajos y la hipoxemia, también se encuentran descritos en otros trabajos 18,47. Aunque los síntomas gastrointestinales a la admisión se han descrito como factores de gravedad 7, nosotros observamos que si bien indicaba un mayor riesgo para hospitalización, no obtuvo significancia estadística.
De los tres fenotipos descritos para el mis-c, el caso encontrado encaja más en aquellos que superponen el mis-c con la enfermedad de Kawasaki, quien tuvo una rápida mejoría, posiblemente por no haber aumentado la per, la vsg ni la troponina, las cuales se han asociado a una mayor gravedad y shock 48. Se sabe que no todos los que presentan este trastorno tendrán lesiones cardiovasculares (descritas en un estudio en el 11.5 %, ya sea como aneurismas coronarios, derrame pericárdico o miocarditis) 40, aunque aún casos leves pueden desarrollar anomalías coronarias 48. A este paciente nunca se le realizó ecocardiograma de ingreso o durante su seguimiento, siendo controlado clínicamente hasta 12 meses después, encontrándose asintomático.
La literatura ha evidenciado la posible falta de homogeneidad al interpretar laboratorios, debido a diferentes tiempos en la recolección de las muestras, métodos de muestreo o reactivos utilizados, lo que puede conducir a inconsistencias al comparar los datos 10. Esto se debe tener en cuenta especialmente en los niños, a quienes en muchas ocasiones los exámenes se les toma solo en una ocasión durante la enfermedad. En los infantes las alteraciones en los laboratorios no son tan frecuentes como en los adultos, asemejándose a ellos a medida que aumentan en edad 14. La mayoría de los niños del estudio tuvieron un hemograma normal, y aunque se ha descrito que las alteraciones hematológicas más frecuentes son la leucopenia y la linfopena, especialmente en niños mayores internados 49, nosotros encontramos que de los pacientes hospitalizados el 75 % de los que presentaron leucopenia y el 50 % con linfopenia eran menores de un año.
Por su parte, el estudio de Deville et al. encontró que el 17 % de los afectados presentaba leucopenia y el 13 % neutropenia o linfopenia 7, cifras ligeramente mayores a las nuestras, aunque dentro del rango descrito por otros (3-16 %) 31,49. En los adultos, la linfopenia se ha asociado a una mayor gravedad 31,49, siendo observado en nuestro estudio en los niños mayores de 2 años. Igualmente, se ha descrito que el aumento de los leucocitos constituye un factor de riesgo para ingresar a UCI 50, pero esto no lo evidenciamos, ya que solo el niño con IP (16.7 %) tenía una importante leucocitosis.
Aunque no se ha encontrado que el nivel de hemoglobina difiera entre los asintomáticos y los que presentan enfermedad severa, o entre los admitidos a UCI de los manejados en pisos 49, hallamos que su disminución se asoció con la hospitalización. Solo encontramos un caso de trombopenia correspondiendo al MIS-C. Esta se presentó no al ingreso, sino durante la estancia hospitalaria, y la evolución fue favorable. Si bien la trombopenia no es frecuente en pediatría, se ha descrito su asociación a una mayor gravedad, deterioro respiratorio e ingreso a UCI 49.
Respecto a la química sanguínea, se ha encontrado que cerca de un tercio de los pacientes tendrá la PCR o la procalcitonina elevadas, 15 % la CPK y 12 % las transaminasas 7. La severidad se ha asociado con la elevación de la per, la procalcitonina, la interleucina-6, la ferritina, el dímero D, independientemente que estas muestras hayan sido tomadas en la admisión o durante la hospitalización (7,50). Los peores desenlaces se han observado con el aumento del dímero D y la ferritina sérica mayor de 500 mg/dl 51. Una per igual o mayor de 80 mg/l se ha asociado a gravedad 47, pero, a pesar de que el 83.3 % de nuestros casos con estos valores se hospitalizaron, no pudimos encontrar una asociación estadísticamente significativa, quizás por el reducido tamaño de la muestra. Los resultados de la CPK y la procalcitonina fueron normales, pero se tomaron una sola vez, cada prueba en un niño. Un metanalisis encontró el dímero D elevado en el 12 % de los pacientes, sin mencionar la presencia de eventos trombóticos 49, siendo descrito tanto en los casos de neumonía como de síntomas respiratorios altos, pero no en asintomáticos 49. Este examen lo encontramos muy elevado en un caso de neumonía que requirió UCI sin soporte ventilatorio invasivo, no presentando eventos trombóticos, manejándose con profilaxis antitrombótica. Es de recalcar que el dímero D también se ha encontrado elevado en niños que no presentan gravedad 52. La ferritina por encima de 500 mg/dl (en nuestro estudio fue de 1650 mcg/l) se halló en dos niños, correspondiendo al caso de mis-c (único también con transaminasas elevadas) y al de inmunodeficiencia primaria (único con troponina I elevada y ecocardiograma normal). Ninguno de los pacientes presentó alteraciones en la función renal o las pruebas de coagulación, independientemente de su gravedad.
Anterior a la pandemia del SARS-COV-2, las coinfecciones virales en la enfermedad respiratoria similar a la influenza se presentaban hasta en el 40 % de los casos 53. Con la actual COVID-19 estas han mostrado cifras muy variables que van desde el 3-7.5 % (14), al 51.35 % 54. Un estudio en Estados Unidos tomando muestras de nasofaringe, mediante técnica de PCR para múltiples microorganismos, encontró coinfección del SARS-COV-2 con uno o más patógenos adicionales en el 20,7 % de los casos, siendo los más frecuentes el rinovirus (7 %), enterovirus (6.9 %), VSR (5.2 %) y otros coronavirus (4.3 %), sin encontrar diferencias en gravedad entre los que tenían coinfecciones con el SARS-COV-2 de los que solo tenían este virus. Por otro lado, de los positivos para un virus diferente al SARS-COV-2, el 7.5 % fue positivo para este virus 55. Es de anotar que las coinfecciones no se han asociado a una mayor gravedad como el ingreso en UCI o la necesidad de soporte respiratorio invasivo 40. Anterior a la pandemia del SARS-COV-2, las coinfecciones virales en la enfermedad respiratoria similar a la influenza se presentaban hasta en el 40 % de los casos 53. Con la actual COVID-19 estas han mostrado cifras muy variables que van desde el 3-7.5 % 14, al 51.35 % 54. En un estudio en Estados Unidos tomando muestras de nasofaringe y mediante técnica de PCR para múltiples microorganismos, encontraron la coinfección del SARS-COV-2 con uno o más patógenos adicionales en el 20.7 % de los casos, siendo los más frecuentes el rinovirus (7 %), enterovirus (6.9 %), VSR (5.2 %) y otros coronavirus (4.3 %), sin encontrar diferencias en gravedad entre los que tenían coinfecciones con el SARS-COV-2 de los que solo tenían este virus. Por otro lado, de los positivos para un virus diferente al SARS-COV-2, el 7,5 % fue positivo para el SARS-COV-2 55. Es de anotar que las coinfecciones no se han asociado a una mayor gravedad como el ingreso en UCIP o la necesidad de soporte respiratorio invasivo 40
En el hospital, solo se pudo tener el resultado positivo para VSR en aspirado nasofaríngeo (técnica de antígeno por inmunofluorescencia, no de PCR) en 4 casos de bronquiolitis. Todos requiriendo manejo intrahospitalario, prolongando en un día su estancia hospitalaria. En un trabajo sobre enfermedad respiratoria baja en menores de 5 años que previamente publicamos con una población similar, la estancia hospitalaria para los VSR positivos fue, en promedio, de 7 días y para los VSR negativos u otros virus de 6 días 56. Esto nos lleva pensar que la hospitalización por bronquiolitis asociada al SARS-COV-2 no es más grave que por otros virus. La baja incidencia que encontramos del VSR en los casos de bronquiolitis (4/24,16.7 %) posiblemente se debió al confinamiento y las medidas de aislamiento establecidas por el Gobierno durante la pandemia, ya que este virus puede llegar a ser causa del 70-80 % de los casos de bronquiolitis aguda 57. Para el caso de este estudio, el único paciente que tuvo coinfección con otros microorganismos diferentes al VSR fue el niño con la inmunodeficiencia primaria.
La radiografía de tórax puede ser normal en etapas tempranas de la enfermedad, presentándose más frecuentemente las alteraciones hacia los 10- 12 días de iniciados los síntomas 28. En nuestra casuística, la radiografía se tomó en etapas muy tempranas, al ingreso a urgencias (mediana de 2 días), y no se repitió la mayoría de los casos (excepto en el paciente con inmunodeficiencia que cursó con infiltrados intersticiales iniciales cambiando posteriormente a ocupación alveolar). El principal compromiso encontrado fue el intersticial (45.1 %), seguido de cerca por la radiografía normal (43.1 %) y con mucha menor frecuencia el compromiso alveolar o la consolidación (9.8 %). Estos resultados se asemejan a los encontrados en otros trabajos, donde se reportaron como normales el 35-41 % 31,45, intersticiales el 33 % y consolidaciones el 21 % 40. No tuvimos reportes de opacidades en vidrio esmerilado, ni se tomó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax.
La mayoría de los casos asintomáticos o con síntomas leves manejados en casa tuvieron una buena evolución, quedando solo un pequeño porcentaje de los sintomáticos leves con síntomas triviales (1.2 %), aunque desconocemos la evolución de 14.3 % de ellos. Esto se correlaciona con un trabajo de seguimiento de asintomáticos positivos para SARS-COV-2 desarrollado en Colombia donde se encontró que de 17 pacientes solo un niño de 12 años (5.88 %) desarrolló síntomas, pero sin requerimientos de UCI. En cambio, del grupo de los adultos, el 33.1 % se volvieron sintomáticos, falleciendo de ellos el 8 % 12.
Nuestras estancias hospitalarias no difieren mayormente de lo reportado por otros autores, ya que tuvimos una mediana de hospitalización en piso de 4 días y solo en UCI de 5 días, excluyendo el caso de IP que duro 55 días), semejante a lo reportado en otros estudios, donde se encontró que el promedio de la estancia fue de 3 días 2-7 en pisos y 5 días 3-9 para la estancia en UCI 47. Es de anotar la altitud sobre el nivel del mar a la cual se desarrolló nuestro trabajo. No se presentaron complicaciones en nuestros pacientes durante su hospitalización, similar a lo referido por otros autores para la población pediátrica, las cuales no son frecuentes en este grupo etario 42. De los dos pacientes que llegaron sin signos vitales al servicio de urgencias (ambos con antecedentes importantes), no podemos determinar que la causa de su deceso fuera el SARS-COV-2, ya que desconocemos si se hizo el análisis de los casos o hubo una autopsia. Hay factores externos que se han asociado con la gravedad, como la contaminación con mortalidad, temperaturas altas en los países de altos ingresos con mortalidad negativa y temperaturas extremas en países de bajos y medianos ingresos con mayor riesgo y mortalidad 58. Nuestro estudio no dispone de estos datos. Es de anotar que el trabajo se desarrolló a una altitud de 2500 m s. n. m.. Algunas investigaciones han encontrado que a mayor altura la incidencia y la tasa de mortalidad relativa por COVID-19 disminuyen, al parecer por disminución de los receptores ACE2 (disminuyendo la carga viral), el aumento de la eritropoyetina (citoprotector que disminuye el daño microvascular y la inflamación en el shock séptico) y la mayor radiación ultravioleta 59,60. Pero aún faltan estudios que confirmen estos datos, especialmente para la población pediátrica.
Este trabajo tiene varias debilidades, entre ellas ser retrospectivo, el no seguimiento a los casos negativos con contacto positivo y no disponer de estudios serológicos. Igualmente, desconocemos la condición final de algunos casos manejados en casa y de los que asistieron a urgencias y se manejaron ambulatoriamente, lo que amerita un nuevo estudio para este fin.
Desde agosto del 2020 el Ministerio de Salud y Protección Social indicó no realizar muestreo a los asintomáticos dentro del núcleo familiar, dado que se consideran casos probables por nexo epidemiológico, por este motivo, en la gráfica de los observados en casa se evidencia la notoria disminución de los casos asintomáticos a partir de esa fecha, impidiendo tener una aproximación más real de los casos positivos. Nuestro hospital maneja principalmente los afiliados al régimen subsidiado y posiblemente muchos pacientes positivos hayan sido manejados en otras instituciones privadas.
6. Conclusiones
Pudimos observar que las manifestaciones clínicas de los niños no difieren en gran medida de la de los adultos, pero su evolución clínica, laboratorios y gravedad sí. A diferencia de ellos, la evolución de la enfermedad fue relativamente benigna la mayoría de las veces, con una rápida resolución y estancias hospitalarias incluso menores a las causadas por otros microorganismos respiratorios. De los asistentes a urgencias se hospitalizaron cerca de la mitad de los casos, falleciendo solo un niño con una importante enfermedad de base, motivo de su deceso y no por el coronavirus. A menor edad los laboratorios se diferencian más de los de los adultos, asemejándose a ellos a medida que se acercaban a la adolescencia. La falta de resultado de la prueba durante la hospitalización no se vio que afectara el manejo de estos pacientes en la mayoría de los casos. Factores que pueden significar un mayor riesgo en los adultos, como los antecedentes personales, socioeconómicos y ambientales, no parecen ser tan importantes en los niños. A pesar de que el estudio se desarrolló a una altitud por encima de los 2500 m s. n. m. y en una población de estratos socioeconómicos bajos, estos no parecen ser elementos que influyan en una mayor gravedad, teniendo en cuenta que nuestros datos no difirieron en gran medida de los reportados por la literatura de otras latitudes, pero algunas variables demográficas, clínicas y de laboratorio se asociaron con una mayor hospitalización, por lo que se debe tener en cuenta al valorar estos pacientes. Se necesita continuar describiendo esta enfermedad en niños bajo diversas circunstancias, con el fin de caracterizarla mejor.
