Introducción

Los padecimientos pulmonares son un tipo de enfermedad que afecta el aparato respiratorio, son producidos por infecciones, consumo de tabaco o inhalación de humo de tabaco en el ambiente, y exposición al radón, amianto u otras formas de contaminación del aire. Las afecciones respiratorias incluyen el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis pulmonar, la neumonía y el cáncer de pulmón; o enfermedad pulmonar y trastorno pulmonar ¹.

Adicionalmente, se encuentran las enfermedades respiratorias crónicas (ERC), causantes principales de muerte y discapacidad en la Región de las Américas. Las ERC abarcan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, y otras perturbaciones respiratorias crónicas, como las alteraciones pulmonares ocupacionales y la hipertensión pulmonar. El consumo de tabaco, la contaminación del aire en el hogar y el medio ambiente, los productos químicos en el lugar de trabajo y la exposición al polvo y otros contaminantes ambientales son los factores de riesgo más importantes de las ERC ².

Los Indicadores Básicos en Salud de Paraguay muestran que, desde enero hasta el 28 de mayo del 2016, el número de fallecidos a causa de infecciones respiratorias graves fue de 120 personas; en este mismo periodo fueron admitidas en cuidados intensivos 220 personas, en su mayoría niños menores de dos años y personas mayores de 60 años ³.

Por tratarse de enfermedades crónicas, el tratamiento se prescribe por un periodo largo de tiempo. El tratamiento farmacológico para el asma consiste en broncodilatadores (salbutamol, terbutalina) y antiinflamatorios (budenosida, prednisona); en el caso de la EPOC, el tratamiento consiste en broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolíticos (ambroxol, carbocisteína) ^4,5,6.

Los errores de medicación son definidos como “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo control de profesionales sanitarios o del paciente o consumidor” ^7,8.

Entre los incidentes derivados de la asistencia clínica, los más prevalentes son los errores asociados al uso de medicamentos, que pueden tener lugar en cualquier etapa del circuito de utilización ⁹.

Entre ellos están los errores en las recetas médicas, que provienen de fallas en la escritura de las mismas, y que dan lugar a una instrucción errónea acerca de una o más de las “características normales” de una receta (identidad de quien la recibe, identidad de la droga, formulación, dosis, vía, tiempo, frecuencia y duración de la administración) ^10,11.

Se agregan, además, los errores de dispensación, que se definen como la discrepancia entre lo que indica una receta médica y el medicamento dispensado por la farmacia al paciente, o que distribuye a la sala, sobre la base de esta receta, incluyendo la dispensación de un medicamento con inferior calidad farmacéutica o de información ¹².

Si este error es detectado antes de que los medicamentos lleguen al paciente, se denomina dispensing near miss; para el presente estudio se entenderá este último como un error en la preparación de las recetas, encontrado antes de entregar los medicamentos al paciente ¹³.

Aunque las tasas de errores en la dispensación son generalmente bajas, las mejoras en los sistemas de distribución de farmacia siguen siendo importantes, porque estas dispensan volúmenes tan altos de medicamentos que, incluso una baja tasa de error puede traducirse en un gran número de ellos ¹⁴.

De los eventos adversos potencialmente mortales o graves, 42 % se debe a errores en la prescripción, con una tasa de error que oscila entre 6,3 % y 14,7 % de errores en las recetas manuscritas ^15,16,17.

Como no existe una estimación de la magnitud y las características de los errores de medicación en el hospital especializado, esta investigación tuvo como principal objetivo evaluar las recetas que fueron dispensadas en el consultorio externo de un hospital especializado en los meses de septiembre de 2015 y 2016, según los indicadores de la OMS.

Material y métodos

El presente es un estudio observacional descriptivo, retrospectivo de muestreo aleatorio simple sin reposición, realizado en la farmacia de atención ambulatoria de un hospital especializado en enfermedades respiratorias del departamento central, establecimiento público de mediana complejidad que pertenece a la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP), donde no se había realizado ninguna evaluación sobre la gestión de las recetas hasta la fecha.

Se incluyeron las recetas de pacientes ambulatorios adultos, prescritas por médicos de los consultorios externos, en los meses de septiembre de 2015 y 2016.

El cálculo de muestra para las recetas médicas consideró una prevalencia de errores de 4 %, basada en un estudio piloto de 40 recetas elegidas al azar y respaldadas por lo publicado por ⁷, con un nivel de confianza del 95 %, y 0,6 % de precisión, finalmente se tomaron un total de 4828 recetas. La selección de las recetas fue en forma aleatoria, comenzando con un número al azar y, posteriormente, una de cada doce se seleccionaba para ser evaluada, hasta llegar a las 56 diarias, necesarias para completar el número de recetas determinado para el análisis.

La recolección de los datos fue manual, mediante la revisión individualizada de cada receta, luego de lo cual se procedió al llenado de indicadores a medir, teniendo en cuenta los indicadores de la OMS del uso de fármacos, en una planilla de Excel. La pauta para medir errores en las recetas médicas quedó conformada por 13 ítems representando posibles errores en las características de la receta. Se aplicó la pauta de chequeo de lunes a domingo, en forma aleatoria a 56 recetas del total del día.

Se analizaron los errores en las recetas médicas con sus respectivas frecuencias.

Resultados

Se analizaron un total de 4828 recetas, de las cuales 2421 correspondieron a septiembre del 2015, con un total de 5955 medicamentos recetados, y 2407 recetas a septiembre del 2016, con 6195 medicamentos prescriptos (tabla 1).

El mayor número de medicamentos recetados en promedio fue de 10, correspondiente a los pacientes que consultaron en septiembre del 2015. El promedio de medicamentos recetados por prescripción fue de 3; en los dos años estudiados se pudo observar similar porcentaje de prescripción por nombre genérico (97,04 % y 97,88 % respectivamente). En el 2015, el 99,28 % de los prescriptores recetó medicamentos del Listado de Medicamentos Esenciales, elevándose este dato al 99,60 % durante el mes de septiembre 2016 (tabla 2).

En la tabla 3, se puede observar que, de las prescripciones estudiadas para septiembre del 2015, el 16,89 % de las recetas cumplía con los requisitos exigidos por el MSP (nombre del paciente, número de cédula de identidad, número de ficha, diagnóstico, nombre genérico y firma y sello del médico). Se verificó el cumplimiento en la mayoría de las prescripciones en cuanto a nombre del paciente (99,96 %), firma y sello del médico (99,71 %). Con respecto a los datos personales del paciente el 61,50 % de las prescripciones contaba con el número de cédula de identidad, mientras que el 78,44 % contaba con el número de ficha. En el año 2015, solo el 35,81 % de las prescripciones contaba con diagnóstico, siendo este mismo indicador de 39,92 % en el 2016.

El 84,68 % de las prescripciones presentó la forma farmacéutica del medicamento, el 36,88 % de las recetas no presentó dificultad en la legibilidad de las mismas y el 20,24 % contaba con la dosis e indicación terapéutica. El 40,56 % de las recetas prescribía algún antibiótico, mientras que en el 2,81 % se han recetado medicamentos con forma farmacéutica inyectable.

Realizando una comparación entre 2015 y 2016, en cuanto a los requisitos exigidos por el MSP, se pudo observar una mejoría del 8,53 %. Se halló una mayor cantidad de recetas que cumplían con los requisitos de: nombre del paciente, número de cédula de identidad, número de ficha y diagnóstico, con un aumento de 0,04, 2,52, 2,45 y 4,11 %, respectivamente. No se evidenció esta tendencia en el requisito de firma y sello del médico, que presentó una disminución del 0,13 %.

Se observó una mejoría del 0,84 %, en cuanto a la cantidad de medicamentos recetados por su nombre genérico.

Discusión

Las recetas evaluadas en este estudio presentaban con alta frecuencia algún tipo de incumplimiento de los indicadores de la OMS, en comparación con un estudio realizado por Caballero MF en el 2017 ¹⁸, que reportó al menos un tipo de error en el 64,5 %, siendo esta una cifra menor a las obtenidas por otras investigaciones, que van desde 82 a 90 % ^19,20.

Los resultados del estudio ²¹ muestran que el 20,59 % de las recetas poseía el nombre comercial del medicamento, 99,8 % el nombre del paciente, 98,46 % el número de ficha, 96,92 % de las recetas era legible, 99,40 % de las prescripciones contaba con la firma y sello del médico, 26,74 % tenía la forma farmacéutica del fármaco, y que el 48,63 % de los medicamentos prescriptos se encontraba dentro del Listado de Medicamentos Esenciales de Brasil.

En un estudio a pacientes internados en la División B de la Clínica Médica del Hospital Ramos Mejía, entre octubre de 2009 y agosto de 2011, el 19 % de las recetas no contaba con dosis e indicación terapéutica y el 21 % utilizaba nombres comerciales ²².

El análisis realizado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital en el 2013, la ausencia de dosis e indicación terapéutica fue del 18,3 % y la ilegibilidad del 8 % ²³, resultados muy diferentes a los obtenidos en nuestro estudio, en donde la ausencia de dosis e indicación terapéutica fue del 79,76 % en septiembre del 2015 y de 84,05 % en 2016. En cuanto al criterio de ilegibilidad, nuestro estudio dio un resultado mayor en ambos años (63,12 % y 87 % respectivamente), siendo importante indicar que esto puede ser causa de errores graves que incluso podrían ocasionar la muerte del paciente ²⁴.

Cada uno de los datos solicitados son importantes, puesto que con el nombre se procede a la correcta identificación del paciente, evitando una posible confusión con medicaciones destinadas a otra persona, y con el número de ficha se obtiene información acerca de antecedentes clínicos del paciente, resultados de exámenes físicos o de laboratorio, formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos y otros detalles personales; con respecto al número de cédula de identidad, se utiliza para asignar a cada paciente medicamentos e insumos, desde su adquisición hasta su consumo, lo cual se realiza mediante el Sistema de Información y Control de Inventarios Automatizados del Paraguay, creado con el objetivo de controlar los medicamentos e insumos que adquiere el MSP, desde el mismo inicio del proceso de compra hasta su adjudicación y entrega, los pagos y la distribución a las regiones sanitarias, los hospitales y pacientes. El diagnóstico ayuda a evitar errores, confirmando que la medicación prescrita es la correcta para cada patología. La firma y sello del médico responsable es una imprescindible referencia a fines de seguridad, y para la correcta comunicación médico-farmacéutico.

El nombre genérico es un requisito del MSP, dado que si se encuentra con el nombre comercial puede interferir en la adherencia a los tratamientos por parte del paciente, puesto que el costo de los medicamentos de marca es un factor limitante para cumplir a cabalidad con la farmacoterapia.

En varios estudios realizados para identificar los principales errores en la medicación, se encontró que la poca legibilidad en las prescripciones ocasiona fallos en el sistema que pueden llevar a la muerte ^23,24,25. Otro estudio que hace referencia a este indicador fue realizado en el área de consulta de farmacia externa en un hospital de alta complejidad, en el cual, del 100 % de recetas analizadas, el 10,9 % presentaba letra ilegible ²⁶.

Un estudio realizado en un hospital de primer nivel en el 2012 ²⁷ dio como resultado que el 72,1 % de las recetas no contaba con la presentación del medicamento. En ²⁸, el 34,6 % de las recetas no indicaba la dosis, resultado inferior a los errores encontrados en nuestro estudio para este indicador (79,76 % y 84,05 % respectivamente).

Otros autores han determinado, además, que la tasa de error oscila entre 3,5 y 11,4 % de las dosis administradas, y que un paciente hospitalizado presenta 0,9 errores de medicación diarios ^29,30.

La incorporación de sistemas de prescripciones electrónicas mejoraría no solo los errores asociados a legibilidad, sino aquellos asociados a la omisión de información, porque el mismo sistema obligaría al prescriptor a completar todos los datos. De esta manera, los sistemas de prescripción computarizados pueden potencialmente mejorar la calidad de los procesos de medicación ^10,16,31.

Los errores de medicación se consideran acontecimientos prevenibles, y si bien muchos de ellos no resultan dañinos, hay un porcentaje que podría potencialmente causar daño tanto a pacientes como a familiares, además de los costos asistenciales y económicos que ello implicaría ^10,11. Es por ello que se sugieren medidas como mejoras en los sistemas de almacenamiento, incorporación de sistemas de dispensación automatizados, hasta métodos que mejoren la concentración y comunicación del personal de la farmacia. Si bien todas ellas contribuirían a la prevención de errores, lo más importante y que debe estar presente es el chequeo de todas las etapas, especialmente al final del proceso, por un profesional del área farmacéutica ^32,33.

Mediante las intervenciones farmacéuticas, el farmacéutico ha ido demostrando a lo largo de los últimos años un papel en la mejora de resultados en salud de los pacientes ³⁴.

Conclusión

Se encontró alta frecuencia de algún tipo de error técnico y legal en la prescripción médica, y las recetas analizadas en su mayoría no cumplieron con los aspectos legales preestablecidos, lo que también evidencia la importancia de la presencia del farmacéutico previa la dispensación del medicamento. El proceso de utilización de los medicamentos es muy complejo y en él intervienen diferentes factores; los errores de medicación pueden ocurrir en cualquiera de las etapas de dicho proceso y en su mayoría se producen por múltiples fallos o deficiencias en el mismo. Por tanto, existen múltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participación y el esfuerzo de todos los implicados para evitarlos.