Introducción

La infección respiratoria aguda (IRA) abarca diversas patologías y es una de las afecciones más comunes del ser humano; compromete especialmente a los menores de 5 años, en quienes representa entre el 30 y el 50 % de las consultas y hasta el 40 % de las hospitalizaciones ¹. En 2015 se presentaron en el mundo cerca de 150 millones de casos de neumonía; fallecieron aproximadamente un millón de niños ², el 90 % de ellos procedía de países en vías de desarrollo y se cree que la causa de su muerte es de origen bacteriano ³.

La bronquiolitis es causada por diversos microorganismos y el virus sincitial respiratorio (VSR) es el más frecuente, y se relaciona con un curso más severo ⁴. La coinfección de dos o más virus se da en el 25 % de los casos, razón por la que queda por aclarar si esta condición aumenta su gravedad ⁴. La coinfección viral y bacteriana es rara, pero es más frecuente en países en desarrollo y en los casos más graves ⁵. Dentro de los factores que se asocian a una mayor gravedad del cuadro se encuentran: menores de dos meses de edad, peso al nacer menor de 2000 g, menores de seis meses, enfermedades congénitas cardiovasculares con repercusión clínica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, trastornos congénitos de las vías respiratorias inferiores, inmunodeficiencias, trasplante, enfermedades congénitas con compromiso pulmonar o cardiovascular, enfermedad neurológica moderada a grave, síndrome de Down, presencia de apneas, desnutrición aguda grave ³, el ser varón ⁴ y la presencia previa del aumento en la resistencia en las vías aéreas inferiores o la disminución de su distensibilidad ⁶. La hipoxemia está asociada a una mayor mortalidad ³.

La neumonía infecciosa adquirida en comunidad puede ser de origen viral, bacteriano, micobacteriana y fúngica ⁷. El estudio PERCH encontró en los niños que tenían neumonía severa o muy severa que los virus eran los microorganismos más frecuentes (61,4 %), seguidos por las bacterias (27,3 %) y el Mycobacterium tuberculosis (5,9 %); el VSR es el más frecuente de los virus (31 %) y el neumococo de las bacterias (6,7%), aunque en el subgrupo de las neumonías muy severas el porcentaje de los virus disminuyó en favor de las bacterias ⁸. En el estudio sobre etiología de la neumonía adquirida en la comunidad de los CDC (EPIC) se detectó un patógeno en el 81 % de los casos (uno o más virus en el 66 %, una bacteria en el 8 % y una bacteria más un virus en el 7 %). El VSR fue el patógeno más encontrado (28 %) y de las bacterias, el neumococo (4 %). En Colombia en 2017 se detectó una causa de ira en el 32,6 % de los casos y se aislaron los siguientes virus: el VSR (37,7 %), adenovirus (14,5 %), influenza A/H3 (14,2 %), virus parainfluenza (8,0 %), bocavirus (6,8 %), coronavirus (5,7 %), influenza B (3,8 %), metapneumovirus (3,4 %), rinovirus (3,5 %), influenza A(H1N1)pdm09 (1,7 %) y enterovirus (0,9 %) ¹⁰. La definición de neumonía adquirida en comunidad (NAC) varía según diferentes guías, algunas basadas solo en criterios clínicos, mientras que otras adicionan datos radiológicos y de laboratorio ¹¹.

La combinación de fiebre, síntomas y signos de dificultad respiratoria, asociados a cambios radiológicos (donde es posible realizarse) pueden definir la presencia de neumonía, pero estas variables también pueden presentarse en casos de bronquiolitis, lo que entorpece su diferenciación ³. Establecer la etiología de la neumonía en niños es difícil por la limitación para obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior, la imposibilidad para conseguirlas de manera rutinaria por métodos invasivos, el diferenciar microorganismos colonizantes del infectante, una capacidad logística insuficiente para identificar todos los microorganismos y la variabilidad en las técnicas diagnósticas ^3,11.

Por otro lado, los sitios que disponen de un amplio panel de pruebas pueden llegar a establecer la etiología de la infección respiratoria aguda baja (IRAB) en cerca del 85 % de los casos ¹². Los virus se detectan en más de las dos terceras partes de las NAC confirmadas radiológicamente en niños ¹³, especialmente en los menores de 2 años ¹¹, en cerca del 30 % puede haber coinfección de dos o más virus y entre el 30 % ^14,15 y el 45 % ¹⁶ de las neumonías pueden ser mixtas (virales y bacterianas) ¹¹. La asociación del VSR, rinovirus, influenza A y otros virus con el neumococo (como causales de neumonía en niños) se ha visto relacionado con una mayor severidad, presentándose especialmente en los niños que se hospitalizan ^11,16,17.

Los hallazgos radiológicos por sí mismos no permiten diferenciar completamente la neumonía viral de la bacteriana ¹⁵, a lo que se le suma la variabilidad en su interpretación ¹⁸. Por esto no se aconseja que de manera rutinaria se utilicen para diferenciar neumonía bacteriana de viral ¹⁹. No se debe olvidar que en etapas tempranas de la neumonía bacteriana la radiografía de tórax puede ser normal ²⁰. Radiológicamente las opacidades alveolares pueden presentarse tanto en las infecciones virales como en las bacterianas y cerca del 50 % de los infiltrados intersticiales pueden ser bacterianos ¹⁴.

Los hemocultivos serán positivos en aproximadamente el 4,1 % de los casos bacterianos no severos y en el 10 % de los severos ⁷. En los niños, los cultivos bacterianos de esputo o las muestras de las vías respiratorias superiores generalmente no reflejan con precisión la causa de la IRAB ²¹. El aspirado nasofaríngeo sirve para detectar Bordetella pertussis y antígenos virales, pero no bacterias, ya que su aislamiento en el cultivo puede representar solo una colonización ¹¹. No se recomiendan los antígenos para neumococo en orina por los falsos positivos que se pueden presentar en los niños menores de 5 años vacunados ^7,11. Aunque las técnicas moleculares de diagnóstico rápido (reacción en cadena de la polimerasa múltiple), mejoran la sensibilidad diagnóstica en sangre y líquido pleural, cuando se toman en las vías respiratorias altas no diferencian colonización de infección ¹¹. Los leucocitos mayores de 15 x 10^9/L y la velocidad de sedimentación globular (VSG) mayor de 30 mm/h se pueden registrar tanto en neumonías bacterianas como en virales ^11,14. La proteína C reactiva (PCR) mayor de 80 mg/L tuvo una sensibilidad para neumonía bacteriana de 52 % y especificidad de 72 % en un estudio ¹⁴, a pesar de que otros autores han dado puntos de corte, sensibilidades y especificidades diferentes ¹⁵. La procalcitonina (PCT) con una concentración menor de 0,5 ng/ml indica que la neumonía probablemente es de origen viral; en cambio, la concentración igual o mayor a 1 ng/ml aumenta cuatro veces más la posibilidad de ser bacteriana ¹¹ y cuando la concentración es mayor de 2 ng/ml la infección es probablemente bacteriana ², teniendo una especificidad del 80 % ¹¹. La relación PCR/PCT menor de 0,5 sugiere la presencia de neumonía bacteriana ¹⁵.

El problema surge cuando la PCR está entre 30 y 70 mg/L y la PCT entre 0,5 y 1 ng/ml, pudiendo corresponder tanto a una infección vírica como bacteriana. La combinación de varios biomarcadores (recuento de leucocitos, de neutrófilos, la VSG, la PCR, la PCT) no han mostrado una mayor sensibilidad o especificidad que cuando son únicos ^2,11. Sahoo y colaboradores encuentran que, para infección bacteriana, incluida neumonía lobar, la combinación de la PCR (1,2 mg/L), recuento de leucocitos (11.400/mm³) y recuento de neutrófilos (6710/mm³) tenían una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 60,9 %, 98,2 %, 96,1 % y 77,5 %, respectivamente ²².

Más recientemente se han venido estudiando nuevos biomarcadores para diferenciar infecciones virales y bacterianas ^{2,23,24,25,26,27}, pero muchas instituciones, al igual que la nuestra, carecen de los recursos para realizarlos. Otras técnicas de aislamiento microbiológico e imágenes como la fibrobroncoscopia, el lavado bronquioal-veolar, el cepillado bronquial, la tomografía de tórax y la resonancia magnética del tórax solo están indicadas en circunstancias especiales ¹¹.

Otro punto para tener en cuenta es que la NAC, ya sea viral o bacteriana, es una enfermedad dinámica: los diferentes valores de los biomarcadores o el aspecto de los infiltrados radiológicos son tan solo instantáneas de un proceso activo, que pueden variar día a día ¹⁶.

En resumen, se ha visto que ni la clínica, la radiología o los exámenes rutinarios tienen la suficiente capacidad para diferenciar la neumonía viral de la bacteriana ^2,14, ya que su etiología no se establece con frecuencia, especialmente en países o instituciones con recursos limitados, debido a que para su aproximación diagnóstica y etiológica se emplean criterios epidemiológicos, clínicos, radiológicos, reactantes de fase aguda rutinarios, de manejo empírico, lo que ha llevado a la sobreutilización de antibióticos ¹⁵.

En el hospital donde laboramos, a pesar de ser un tercer nivel de atención, cuando se desarrolló este trabajo, solo disponía para hacer un diagnóstico etiológico de la NAC de hemocultivos y del panel viral por inmunofluorescencia indirecta para siete virus (sincitial respiratorio, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3 y adenovirus). Aunque la inmunofluorescencia conserva una buena especificidad para la mayoría de los virus ²⁰, actualmente la reacción en cadena de la polimerasa multiplex en tiempo real la ha desplazado en el estudio de la infección respiratoria, por su mayor sensibilidad y especificidad ¹³, que llega a ser de 2 a 5 veces más sensible para detectar virus respiratorios ¹⁶.

Basados en los factores de gravedad descritos en la literatura, junto a las dificultades para diferenciar la infección viral de la bacteriana, en una revisión retrospectiva de pacientes menores de 5 años hospitalizados por una IRAB, buscamos describir las causas que influyeron tanto en la duración de la hospitalización como en la decisión para iniciar antibióticos, teniendo en cuenta los recursos utilizados, posiblemente similares a los que disponen muchas instituciones de salud que manejan este tipo de pacientes. En el hospital atendemos niños de estratos socioeconómicos bajos que viven a una altura de 2500 metros sobre el nivel del mar (m s. n. m.), información clave para destacar que por encima de esta altitud la gravedad de la afección respiratoria puede ser mayor ^28,29.

Población

Menores de 5 años con enfermedad respiratoria aguda grave (IRAG), hospitalizados entre el primero de enero de 2010 y el 30 de junio de 2011 en el Hospital El Tunal E.S.E. Nivel ni, institución hospitalaria perteneciente a la Red Pública de Hospitales de la ciudad de Bogotá (a 2650 m s. n. m.), con 33 camas de pediatría. El hospital atiende principalmente pacientes subsidiados de estratos socioeconómicos bajos. Este trabajo complementa a otro publicado anteriormente con este mismo grupo de población ³⁰.

Métodos

El hospital formaba parte de las instituciones centinela del programa de vigilancia epidemiológica para IRAG, por lo que a todos los menores de 5 años que se hospitalizaban por esta condición se les efectuaba aspirado nasofaríngeo para la realización de panel viral, mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta. Se estudiaron siete virus (sincitial respiratorio, influenza A y B, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3), con el reactivo Light Diagnostics™ Respiratory Panel 1 viral Screening. Los casos se buscaron con los resultados de estos paneles (positivos o negativos para algún virus) en dos bases de datos: laboratorio clínico y epidemiología. Luego, personal médico previamente entrenado, revisó las historias clínicas y registró las variables de interés en una hoja cálculo Excel: fechas de ingreso-egreso, edad al momento de ingreso, género, peso y talla al nacer, presencia de enfermedad crónica del recién nacido, cardiopatía congénita, número de hermanos, lactancia materna, noxa de contagio, días de enfermedad antes de la consulta, asistencia a guardería, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, fiebre al ingreso, mayor temperatura en las primeras 72 horas, saturación de oxígeno (SatO₂) al ingreso, retracciones y tirajes pulmonares al ingreso, resultado del panel viral y de la prueba rápida para el VSR, PCR, hemograma (recuento de leucocitos, absoluto de neutrófilos), reporte radiológico (presencia de consolidación o no, derrame pleural), uso de antibióticos, oxígeno (O₂) suplementario y duración en días de su uso, así como de la hospitalización, destino final (casa -con o sin O₂ domiciliario-, remisión, fallecimiento). Todo esto bajo el seguimiento del grupo de investigadores.

El estudio fue aprobado por el Comité Ética de Investigaciones del Hospital El Tunal el 8 de febrero de 2012.

Resultados

Se obtuvieron 1063 episodios respiratorios de un total de 988 pacientes, que cumplieron criterios de IRA grave con reporte de panel viral. Por deficiencias en el registro se descartó previamente un caso. Para el análisis de la estancia hospitalaria se descontaron 90 incidentes que fueron remitidos a otras instituciones (por la gravedad y por la falta de recursos institucionales, solicitud administrativa, solicitud de los familiares), para un total de 973 casos. En un trabajo previamente publicado, describimos en este mismo grupo de pacientes algunas variables demográficas, evolutivas y de manejo ^{30 1}. Cuando se analizaron las variables que pudieron haber influido en la decisión de indicar antibióticos, se excluyeron 46 casos que los recibieron por patologías diferentes a enfermedad respiratoria o si recibieron solamente macrólidos, razón por la que quedaron un total de 1017.

En los siguientes apartes se describirá cómo influyeron algunos antecedentes, características clínicas, de laboratorio y radiológicos, en la estancia hospitalaria y el uso de antibióticos.

Variables clínicas

La estancia hospitalaria no se prolongó por la temperatura al ingreso mayor o igual a 39 °C (p = 0,95), pero sí por la mayor temperatura alcanzada durante el lapso de las primeras 72 horas (p < 0,001), la SatO₂ ambiental al ingreso menor de 88 % (p < 0,012) y la presencia de retracciones al ingreso (p < 0,001).

El uso de antibióticos no se asoció con la saturación al ingreso menor de 88 % (p = 0,28), pero sí con la temperatura de ingreso igual o mayor de 39 °C (p < 0,0001), cuando estas se presentaron en las primeras 72 horas de hospitalización (p < 0,0001), la presencia de retracciones (p 0,006, no retracciones recibieron antibióticos el 44 % y con retracciones el 53 %) y el mayor número de días de requerimiento de 0₂ suplementario (p < 0,001, no antibióticos cuatro días de O₂ suplementario y sí antibióticos siete días) (tabla 2).

Discusión

El análisis de los resultados y su comparación con la literatura debe partir del hecho de que, aunque hay factores asociados a la gravedad de la IRAB que pueden prolongar la estancia hospitalaria y el uso de antibióticos, circunstancias locales pueden modificar el curso de la enfermedad, como, en nuestro caso, la altura sobre el nivel del mar y las condiciones socioeconómicas.

La lactancia materna por más de tres meses constituye un factor protector en lo que respecta a la frecuencia y mortalidad por ira ³¹, principalmente por virus diferentes al VSR ³², ya que una duración menor de cuatro meses o su ausencia pueden constituir un factor de mayor gravedad ¹¹. Esto coincide con lo que evidenciamos, en razón a que el tiempo mayor de lactancia se asoció con un menor tiempo de hospitalización. Encontramos que el número de hermanos no influyó en la duración hospitalaria, a pesar de que se ha descrito que su presencia representa un factor de riesgo para adquirir infecciones respiratorias en edades más tempranas, más frecuentes ³¹, de mayor gravedad ²⁸ y de una mayor duración hospitalaria ³². Dentro de los asistentes a guardería la estancia hospitalaria fue menor en el subgrupo donde se utilizaron antibióticos, conjeturando que exposiciones previas a diversos patógenos estuvieran estimulando el sistema inmune, disminuyendo la gravedad de estos cuadros, aunque se desconoce el estado vacunal de estos niños. Pese a que las noxas ambientales se describen como factores de riesgo de mayor gravedad para la NAC ¹¹, no pudimos hallar su relación con una mayor estancia hospitalaria o el uso de antibióticos. Igualmente, ni el nacimiento ni el peso, la talla, la edad gestacional o el hecho de ser pretérmino prolongaron la hospitalización, aunque se ha descrito que el bajo peso al nacer se asocia con esta situación ³², especialmente en los menores de 29 semanas, ya que no se benefician del paso de anticuerpos maternos, lo que aumenta el riesgo de severidad ⁴.

La menor edad prolongó la hospitalización, factor ya descrito por otros autores ³³, a pesar de su mayor asociación con las infecciones virales ¹¹. Las enfermedades pulmonares respiratorias crónicas y las cardiopatías congénitas son causas de riesgo para IRAG ^2,34, pero no advertimos que la displasia broncopulmonar prolongara la hospitalización y en la cardiopatía congénita esto sucedió solo cuando requirió manejo antibiótico, aunque ninguna de las dos aumentó su uso. Ni la noxa de contagio, el retraso psicomotor o la duración de los síntomas antes de la hospitalización aumentaron la estancia hospitalaria, ya documentadas en otros trabajos ³². La fiebre al ingreso se ha conectado con una mayor duración hospitalaria ³³ y, si bien esto no lo evidenciamos, sí lo notamos con la mayor temperatura durante las primeras 72 horas de hospitalización.

Por otro lado, la temperatura de ingreso igual o mayor a 39 °C durante las primeras 72 horas de hospitalización se asoció con el uso de antibióticos. Así, el clínico supone que la intensidad o duración de la fiebre está más relacionada con las infecciones bacterianas que con las virales, pero todavía no se ha establecido bien esta diferenciación ¹¹, y es así como en el trabajo de Moreno y colaboradores para el score de predicción clínica de neumonía bacteriana, a la temperatura se le da un puntaje de 3, mayor que para las otras variables ³⁵. La presencia de taquipnea se vincula con una mayor severidad ³³, similar a nuestros hallazgos, porque la presencia de dificultad respiratoria (retracciones y tirajes) y de agregados pulmonares (a la auscultación) prolongaron la hospitalización.

Las saturaciones más bajas al ingreso se han relacionado con la gravedad de la neumonía ¹¹, lo que concuerda con la mayor permanencia hospitalaria que evidenciamos en este grupo. El VSR prolongó la estancia hospitalaria: con este virus se describieron cuadros de bronquiolitis más severos en comparación con los otros virus, especialmente si está coinfectado con el rinovirus ³⁶ (no evaluado en nuestro trabajo). Por otro lado, la coinfección del VSR con los otros virus estudiados, comparados con el VSR solo, no prolongó la estancia hospitalaria. No obstante, en las coinfecciones virales algunos trabajos han mostrado un aumento de la severidad del cuadro clínico ^37,38, pero en otros no se ha podido señalar que esta asociación aumente la morbilidad o mortalidad ^39,40, ya que puede depender de los virus involucrados ⁴¹, como en la coinfección entre el virus sincitial respiratorio y el metapneumovirus, a partir de la cual se han reportado estadías hospitalarias más prolongadas, mayor ingreso a unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica ⁴².

Otro trabajo concluyó que la coinfección viral no prolonga la estancia hospitalaria ni aumenta el recuento de leucocitos, neutrófilos o la PCR, pero sí incrementa el recuento plaquetario ⁴³. Tampoco encontramos que en el hemograma, el conteo de leucocitos, neutrófilos o eosinófilos absolutos se correlacionaran con la estancia hospitalaria; lo mismo ocurrió con la PCR. En la literatura se describen situaciones similares: un estudio describió que la eosinofilia junto al VSR y el antecedente de asma en la familia se asociaron a una menor intensidad de los síntomas ⁴⁴. Otro estudio reportó que ni el recuento de glóbulos blancos, el conteo absoluto de neutrófilos o la procalcitonina tuvieron que ver con la severidad de la enfermedad en neumonía sospechada radiológicamente y solo la PCR pudo diferenciar ligeramente entre neumonía leve y severa ¹⁸.

Por otra parte, la utilización de antibióticos prolongó la estancia hospitalaria de nuestros pacientes. En un trabajo previamente realizado por nosotros con este mismo grupo de pacientes ³⁰, estos se utilizaron en el 50,9 % (536) de todos los casos para enfermedad respiratoria (49%) excluyendo también cuando se utilizaron solo los macrólidos -36 casos-, posiblemente sobreformulados, hecho similar a lo descrito por otros autores, especialmente si tenemos en cuenta que de los que tenían una PCR menor de 20 mg/L, unos leucocitos menores de 15.000 x mm³, un recuento absoluto de neutrófilos menores de 8000 x mm³y la ausencia de consolidación en la radiografía de tórax, recibieron antibióticos el 42,2 %, 47,2 %, 47,2 % y 45,1 %, respectivamente. Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de prescripción de antibióticos, a pesar de que la mayoría son de etiología viral en los menores de 5 años ¹⁹, y son una causa frecuente de su prescripción inadecuada ⁴⁵. El solo hecho de tener una IRAB constituye un factor de riesgo para su formulación ⁴⁶. En muchas ocasiones esta se hace principalmente por los hallazgos clínicos ¹⁹. En una revisión sistemática en el servicio de urgencias se encontró que, de los casos de neumonía, entre el 69 y el 93 % recibieron antibióticos ⁴⁷. Semejante a nuestros hallazgos, en un estudio multicéntrico de algunos servicios de urgencias en Europa, la prescripción de antibióticos para las IRAB se realizó entre el 24 y el 87 %, dependiendo de la institución y asociado con la edad (OR 1,51, IC del 95% 1,08-2,13), la duración de la fiebre (OR 1,45,1,01-2,07), las concentraciones sanguíneas de PCR (OR 2,31, 1,67-3,19) y los resultados de la radiografía de tórax (OR 10,62: 5,65- 19,94, para anomalías focales; OR 3,49, 1,59-7,64, para anomalías difusas), razón por la cual no se pudieron explicar las diferencias en el porcentaje de antibióticos formulados por las características del paciente, la evaluación diagnóstica o las características del hospital ¹⁹.

La dificultad que tiene el clínico para decidir el uso o no de los antibióticos en la IRAB se observa en un estudio, en el que a pesar de haber encontrado una etiología bacteriana solo en el 15% de los casos de neumonía, al 88 % de los hospitalizados se les administró un antibiótico ⁹, y en otro donde al 81 % de los positivos para un virus respiratorio se les suministró antibióticos ⁴⁸. También se ha descrito que a cerca del 15 % de los niños hospitalizados por VSR o influenza se les formula antibióticos, pensando en coinfecciones bacterianas ⁴⁹. La utilización de los test rápidos para el diagnóstico viral en el tracto respiratorio alto, en algunos estudios, ha probado reducción del uso de antibióticos en el servicio de urgencias ⁴⁷, pero en otros solo la disminución de la estancia hospitalaria, mas no el uso de antibióticos ⁵⁰. En un artículo los autores describen que el 90% de los casos de neumonía y el 48 % de las bronquiolitis se tratan con antibióticos ⁵¹, a sabiendas de que su uso indiscriminado constituye un factor de riesgo para el aumento de la resistencia bacteriana ⁵². La guía de la Infectious Diseases Society of America y otros estudios indican que el uso de test para virus respiratorios en el manejo de la NAC puede modificar la toma de decisiones, incluida la prescripción y duración de antibióticos ^53,54; pero otros refieren que las técnicas de diagnóstico rápido virales para las enfermedades respiratorias no han demostrado que sirvan para disminuir la prescripción de antibióticos o una menor realización de pruebas de diagnóstico complementarias (analíticas o de imagen) ⁵⁵. Aunque el VSR se relacionó con un mayor uso de antibióticos, no fue así cuando se coinfectó con otros virus. En una revisión sistemática sobre la procalcitonina en infección respiratoria aguda en adultos, se observó que sirve para definir el inicio y terminación del tratamiento antibiótico sin notar más fallas terapéuticas o mortalidad, reduciendo el promedio de estancia hospitalaria de ocho a cuatro días ⁵⁶. En nuestra institución, debido a que este examen no lo cubre el sistema de salud, no se realizó en la mayoría de los casos.

El diagnóstico de neumonía se basa en signos y síntomas clínicos, soportado (si existe su disponibilidad) por hallazgos radiológicos; determinar su etiología es complicado por la dificultad para tomar muestras pulmonares, la baja sensibilidad de los hemocultivos y el hecho de que el tracto respiratorio superior está colonizado frecuentemente por múltiples microorganismos, incluso en niños sanos ¹⁷. Además, la detección de patógenos por medios moleculares en rinofaringe u orofaringe no diferencia una infección activa o convaleciente, que puede no constituir la causa de la enfermedad. Por otro lado, la detección viral no siempre excluye la coinfección bacteriana ⁴⁹, a pesar de que algunos consideran que su rápida detección podría reducir el uso de antibióticos ⁴³.

Este importante uso de antibióticos con el VSR podría explicarse por la mayor severidad del cuadro con respecto a los otros virus ⁵⁷ e incluso su aislamiento no se ha relacionado con la disminución de su uso ⁵⁸. Por otro lado, un estudio encontró que el uso de PCR multiplex en niños, para el diagnóstico de infección respiratoria, tampoco mostró la disminución de la estancia hospitalaria ni el uso de antibióticos ⁵⁹. Como actualmente no hay una buena prueba que pueda definir si una infección en la IRAB es causada por un virus o una bacteria, se han diseñado reglas de predicción clínica para orientar el uso de antibióticos basadas en criterios clínicos (edad en años, sexo, duración de la fiebre en días, aspecto enfermo o no, retracciones, tiempo de llenado capilar, saturación menor de 94%, taquipnea, taquicardia, temperatura) y de laboratorio (PCR en mg/L), que no exhiben una reducción de su uso de manera global, solo en los casos con riesgo leve a moderado ¹⁹. La reconsulta se relacionó con un mayor uso de antibióticos, posiblemente vinculada a una sintomatología más prolongada: se describe que cuando esta es mayor o igual a tres días se asocia más a neumonía ¹⁵. Se ha visto que el uso de antibióticos en los casos de bronquiolitis no acorta la estancia hospitalaria ⁶⁰, pero cuando se presenta la coinfección con bacterias, esta se prolonga ³². Con respecto al uso de claritromicina en bronquiolitis, un estudio halló una disminución del uso de broncodilatadores, el O₂ suplementario y la estancia hospitalaria ⁶¹, posiblemente por la modulación que hace de la respuesta inflamatoria que favorece la respuesta Th2, disminuye los niveles séricos de interleuquina 4, interleuquina 8 y eotaxina ⁶². Contrario a esto, encontramos que cuando se usó la claritromicina, la estancia hospitalaria se prolongó (no diferenciando bronquiolitis de otras entidades respiratorias). Como era de esperarse, los pacientes que requirieron unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica presentaron más complicaciones como la necesidad de tubo de tórax y estancias hospitalarias más largas.

La consolidación o el derrame pleural en la radiografía de tórax constituyeron factores de riesgo para prolongar la hospitalización, ya descritos por otros autores ^{15 35}. El solo hecho de tomar una radiografía de tórax a un caso de bronquiolitis constituye un factor de riesgo de prescribir antibióticos 22,9 veces mayor y de prolongar la hospitalización de ocho a diez días ⁶³. Los biomarcadores se utilizan para valorar la respuesta del huésped ante una infección e indicar la gravedad de la enfermedad ¹⁸, relacionando la leucocitosis y la desviación a la izquierda a infección bacteriana ³⁴. Por otro lado, la procalcitonina y la PCR solo han mostrado una moderada capacidad para discriminar aquellos con neumonía complicada, necesidad de drenaje torácico o de soporte con vasopresores, de los que no ¹⁸. Curiosamente, un estudio reportó que los niños con neumonía manejados intrahospitalariamente, comparados con los ambulatorios, tuvieron una menor respuesta inflamatoria (expresada en la temperatura corporal, recuentos de leucocitos, recuentos de neutrófilos y PCR más bajos), de lo que se infiere la presencia viral o coinfecciones virales y bacterianas más frecuentes en los intrahospitalarios que en los ambulatorios ¹⁷. Otro trabajo realizado en niños agudamente enfermos (incluida neumonía) para infección severa, la PCR con un punto de corte menor o igual a 20 mg/L tuvo una sensibilidad de 73,1 % y especificidad de 63,9%, un valor predictivo negativo de 97,7 % y un valor predictivo positivo de 10,2 %, pero con un punto de corte igual o mayor a 80 mg/L la sensibilidad fue de 35,0%, especificidad de 94,8 %, valor predictivo negativo de 96,3 % y valor predictivo positivo de 27,3 % ⁶⁵.

En la tabla 5 se observan las principales variables y su asociación con la formulación de antibióticos.

Con frecuencia el clínico se basa en varios parámetros para decidir la formulación o no de antimicrobianos, como los antecedentes, el examen físico y los resultados de laboratorio. Encontramos que cada una de las variables descritas por separado tienen por sí solas una buena especificidad (en general mayores del 80%), que mejoran al combinarlas; las de mayor rendimiento para la asociación de solo dos variables son la presencia de consolidación en la radiografía de tórax con la PCR por encima de 20 mg/L (mayor del 96 %) y cuando se combinan las variables a una temperatura mayor a 39 °C, presencia de consolidación, recuento de leucocitos mayor de 15.000 x mm³ y neutrófilos mayor de 8000 x mm³, aumenta aún más su especificidad (llega casi al 100 %). Teniendo en cuenta los odds ratio (OR) de las variables asociadas significativamente con la prescripción de antibióticos, se construyó un instrumento para estimar la probabilidad de formular antibiótico para cada caso con la llegada del paciente a urgencias (tabla 6).

Por el análisis de la curva ROC para los diferentes puntos de corte, se observa que esta escala logra discriminar adecuadamente a quiénes se les administrará antibiótico con una exactitud del 76 % (IC 95%, 73-79%), siendo el punto de corte con mayor rendimiento de 4 puntos (S: 69%, E: 72%, LR+: 2,44, LR-: 0,43), seguido por 3 puntos (S: 86 %, E: 45 %, LR+: 1,57. LR-: 0,3), tal como se observa en la figura 1.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1. Área bajo la curva ROC para los diferentes puntos de corte de la escala que combina las variables descritas en la tabla 6 

Es necesario, como también lo anotan otros autores ⁴⁶, disponer de métodos diagnósticos rápidos con una buena sensibilidad y especificidad, que puedan determinar tempranamente si la infección es viral o bacteriana. Pero actualmente en muchos centros, con los elementos clínicos, de laboratorios rutinarios o radiológicos de que disponen, por sí solos, no es posible predecir la etiología de una neumonía ³⁴. Esto ha hecho que se desarrollen escalas de predicción como la Bacterial Pneumonia Score, que contempla hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio como edad mayor o igual a nueve meses, temperatura axilar mayor o igual a 39 °C, recuento absoluto de neutrófilos mayores o iguales a 8000/mm3 y bandas mayores o iguales a 5 %, junto con los criterios radiológicos descritos por Khamapirad. Un valor mayor o igual a 4 de este puntaje se relaciona con neumonía bacteriana con una sensibilidad del 100 %, especificidad del 93,8 %, valor predictivo positivo del 75,8 % y valor predictivo negativo del 100 %, para diferenciar neumonía bacteriana de neumonía viral ³⁵. Esta escala debería aplicarse en diferentes poblaciones para ver si en todas tiene una utilidad similar. Otro factor que ayudaría a la reducción del uso innecesario de antibióticos es la adherencia a las guías de prácticas institucionales ⁴⁶.

La fortaleza de nuestro trabajo radica en el tamaño de la muestra, tener un solo caso perdido, haber involucrado a todos los menores de 5 años hospitalizados por IRAG y el hecho de que todos tuvieran estudio del panel viral. Es de resaltar que el trabajo se realizó en niños de estrato socioeconómico bajo, que viven por encima de 2500 m s. n. m. Existen pocos trabajos con estas mismas características.

Dentro de las debilidades podemos anotar que se trata de un trabajo retrospectivo transversal con las limitaciones propias de este tipo de estudios, la falta de estandarización en el manejo de los pacientes, no disponer de su estado vacunal, demoras en el egreso propias de la espera del 0₂ domiciliario, el estudio viral (solo siete virus) por inmunofluorescencia y no por reacción en cadena de la polimerasa o PCR multiplex y el hecho de no estudiar la influencia de la contaminación ambiental.

Conclusiones

Evidenciamos un sobreuso de antibióticos, similar a lo reportado por otros autores, teniendo en cuenta las dificultades que existen con los métodos rutinarios para diferenciar infección viral de bacteriana, ya discutidos en la introducción. Notamos que con unos pocos criterios clínicos o de ayudas diagnósticas el clínico decide la utilización de los antimicrobianos. Este conocimiento puede ayudar a reforzar el aprendizaje de sus alcances y limitaciones. Por otro lado, la variabilidad en la frecuencia para formular antibióticos que se da en diversas instituciones, abre una ventana para mejorar, siguiendo los modelos más exitosos.

El solo hecho de disminuir esta sobreformulación podría reducir, por lo menos en nuestra institución, la estancia hospitalaria, además de representar otras ventajas como los costos, los eventos adversos y la resistencia microbiana. Como no existe un gold standard para el diagnóstico de neumonía bacteriana ¹⁹, en los sitios donde los recursos son limitados, se insiste en el análisis juicioso del entorno epidemiológico, el examen físico y la evolución clínica, sumado a una cuidadosa interpretación de los laboratorios (incluida la detección de antígenos respiratorios) e imagenológicos rutinarios (reconociendo sus limitaciones, tanto de los laboratorios como de las imágenes), a lo que se debería sumar una mayor utilización de la procalcitonina, el uso de las escalas de predicción de neumonía bacteriana, la adherencia a las guías de manejo y, por último, la implementación de los programas de optimización de uso de antibióticos (PROA) ⁶⁶, como elementos que han demostrado servir para reducir la sobreformulación, mientras que exámenes de más reciente aparición, con mayores sensibilidades y especificidades, disminuyen sus costos y se popularizan, como las pruebas moleculares y los perfiles inmunes del transcriptoma del huésped, hasta que, por último, se cuente con métodos precisos, rápidos y accesibles que diferencien la infección viral de la bacteriana (o su coinfección) en la IRAB.

Aún falta mucho por investigar sobre la enfermedad respiratoria en niños, primera causa de hospitalización en pediatría, conocimientos que ayudarán a desarrollar nuevas estrategias que mejoren su diagnóstico y manejo, optimizando recursos y evitando la sobreutilización de antibióticos. En general, el comportamiento de la IRAB de los niños hospitalizados en nuestra institución, dentro del contexto de la altura sobre el nivel del mar y el bajo estrato socioeconómico de los niños tratados, fue similar a lo descrito en otros trabajos, aunque no encontramos que el número de hermanos, los asistentes a guardería, la presencia de noxas ambientales o la prematurez prolongaran la hospitalización.