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Introducción
En la búsqueda de la fuente y origen del mal en la tradición de Occidente, pueden ubicarse al menos tres escenarios. En el primero se puede situar su localización en el cuerpo, acorde con las ideas del platonismo clásico; en el segundo, el origen de la proyección del mal en la doctrina cristiana del pecado original. Y, en el tercero, se tiene la consideración inherente e histórica de los asuntos humanos. El mal y la maleficencia se asocian al desarrollo de la actividad humana y en el caso específico del ejercicio de la medicina es complejo establecer su conexión. La bioética resalta la prominencia de la no maleficencia, sea como principio o como fundamento de la moral común, pero no ha desarrollado una reflexión más profunda sobre el mal 1.
A todas luces resulta complejo el abordaje del mal y su origen, pues se suele mezclar la génesis con la causa y su naturaleza. La delimitación de algo como un mal determina el enfoque que guía la indagación de su comienzo y su localización compromete, a su vez, nuestra consideración de lo que puede ser o no tenido como mal. Sin embargo, no se puede localizar el punto de partida de lo malo si no se examina también qué es propiamente el mal, ya que su raíz está determinada por el qué y el cómo de su comprensión. El concepto del mal debe retomarse en la medida en que pueda capturarse la significancia moral de actos, características y eventos. Ello permite no solo entender de una manera más clara la naturaleza y origen del mal, de modo que se pueda prevenir la ocurrencia de futuros males, sino realizar la categorización de sus acciones y sus prácticas, con el fin de lograr mejores condiciones para establecer límites a las respuestas legítimas del mal 2.
Ahora bien, al no encontrar un concepto adecuado con el que se pueda pensar cuándo hablamos de un mal moral, social o político, no es posible encontrar una delimitación precisa de lo que hoy entendemos por mal. La pregunta por su origen se enmarca en el umbral del encuentro entre lo moral, lo teológico y lo filosófico, aunque más tarde, en la modernidad, se pretendió alcanzar una plena separación entre el discurso de la teología y el de la filosofía, y más recientemente, de la bioética. Desde esta última, el mal se asume como un concepto de significación moral propia, es decir, el mal moral se produce por acción u omisión de un agente que actúa de forma libre, no coercida y responsable. El mal es producto de un agente que actúa de forma racional y moral y, por tanto, es una acción dañina proactiva y no la mera perversión de una buena voluntad inherente a todo ser humano 1.
Esta delimitación tiene como antecedente los diálogos platónicos, en los que no solo se encuentra la teoría de la inmortalidad del alma, sino donde, además, se bosqueja ya el concepto griego de kakon como lo malo que daña la virtud. No obstante, tal concepto no se vincula necesariamente con la tesis de la malignidad natural del hombre, pues se indica que la causa de este kakon es el cuerpo, en tanto sus apetitos y necesidades afectan al alma humana, la distancian del verdadero conocimiento del bien y enredan al hombre en lo material y falaz. En esta primera localización del mal se caracteriza al cuerpo como el lugar y razón de todo lo malo 3. La paradoja socrática se entiende como la acción maleficente en desacuerdo consigo mismo, en olvido de diálogos anteriores, y, por tanto, en convivencia con el conflicto de haber actuado contra la propia convicción. En consecuencia, no se desarrolla la capacidad de pensar y recordar sus diálogos internos y las recomendaciones morales que desarrollan: el hombre se conforma con seguir “las reglas y normas” existentes y vivenciar la conciencia como fidelidad y validación de estas normas.
El cumplimiento de la ley y esa lealtad al “derecho” vigente podría situarse por encima de toda evaluación ética, por muy perverso que sea ese derecho. Así, en ausencia del diálogo consigo mismo, quien haya perpetrado el mal, no puede reconocerse moralmente responsable, y mucho menos mostrar arrepentimiento, porque su deber había sido, en su momento y retrospectivamente, cumplir con la ley sin cuestionarla 1.
Para localizar el origen del malum, Leibniz usa la continuidad, uno de los principios fundamentales de su sistema, a través del cual busca comprender la relación entre el origen del mal y los males determinados, que, no obstante, son contingentes, pues no hay necesidad alguna de que se den estos y no otros. Leibniz utiliza ese principio para distinguir de manera gradual los diferentes tipos de mal, sin establecer, empero, una mera determinación de continuidad causal entre ellos 3.
Metodología
La recolección de datos y el uso de las fuentes de información se hicieron por medio del método hermenéutico para el análisis e interpretación de los textos. Para el presente escrito se realizó la búsqueda en las bases de datos PubMed, EBSCO Host, Dialnet, ProQuest, BIREME, Elsevier y Science-Direct con las palabras: maleficencia, mal, acto médico, mal radical, banalidad, ética, bioética, medicina; mala práctica, filosofía médica. Se utilizaron diversas combinaciones de estos términos con el conector “Y”. La búsqueda se amplió utilizando los términos en inglés: maleficence, evil, bioethics, banality of evil, radical evil, medicine, medical act, ethics, malegnancy, philosophy medical, malpractice. Se incluyeron aquellos artículos que estuvieran en texto completo y se descartaron los escritos correspondientes a editoriales y cartas al editor y se tomó como criterio de búsqueda desde 2000 hasta 2020, dando prioridad a los artículos de los años más recientes.
La búsqueda bibliográfica también incluyó libros que cumplieron con los criterios de indagación y representaban un aporte importante para la construcción del presente escrito, para lo cual se amplió el rango de tiempo por su importancia para el desarrollo de la investigación. Una vez seleccionados los textos se logró una aproximación al método hermenéutico con el fin de analizar e interpretar los documentos para su adecuada interpretación, conducente a la elaboración y estructuración de este artículo.
El mal en el pensamiento moderno
La teodicea de Leibniz
Durante mucho tiempo, el mal ha sido un aspecto que muchos autores han abordado en el ámbito de la filosofía, y del que han manifestado sus pensamientos sobre su origen, significado e implicación en la vida del hombre, tanto desde el punto de vista antropocentrista, en autores como Descartes, como desde un enfoque mucho más teológico, como lo hace Leibniz, al dar su concepto sobre la teodicea. En ella, el planteamiento principal de este filósofo es la justificación de todo en Dios (teodicea) y bosqueja este pensamiento en lo planteado por el filósofo francés Pierre Bayle, en el que este último, “excluye la existencia de un Dios omnipresente y bondadoso” 4.
No obstante, Leibniz concebía el mal como algo necesario, designado por Dios “para impedir mayores males o para obtener mayores bienes”. Según Leibniz, existen tres tipos de males, si así los podemos llamar: el metafísico, el físico y el moral 4,5.
El mal metafísico “es la simple imperfección”, podemos ver lo que se encuentra enmascarado dentro de esta corta frase referida por Leibniz, pues a veces el mal lo tratamos de reflejar en algo tangible y físico, buscando, de alguna manera, excusas que puedan justificar el mal, ya sea en la conducta, principalmente, o en el comportamiento. El mal físico Leibniz lo refiere “en el padecimiento”, aspecto que podría enfocarse desde el punto de vista de las enfermedades y las diferentes dolencias cuyo objetivo es el ser humano. En épocas antiguas, cuando las creencias religiosas estaban en auge, se justificaban estas dolencias como la presencia de un mal de carácter demoníaco en la persona que las presentaba en su cuerpo. Por último, pero no menos importante, Leibniz nos habla del mal moral, y lo fundamenta en el pecado, un concepto en estrecha relación con la teología y, por tanto, inmiscuido en la teodicea de Leibniz que, sin embargo, nos dice que los males físico y moral no son necesarios, al tiempo que da gran importancia al mal metafísico 4.
Posteriormente, Leibniz tocó en su obra un tema que generaría bastante polémica, en especial con el filósofo Kant, al hablar de la libertad humana. Para Leibniz, la libertad de algún modo está limitada por Dios, pues a pesar de que dice que esta es un regalo divino, esto no excluye el hecho de que el hombre en algún momento pueda equivocarse y tornarse contra Dios. Al respecto, Leibniz afirma que Dios no ha predestinado esto, aunque sí lo ha previsto, limitando en cierto grado la libertad moral del hombre, algo con lo que Kant se encuentra en desacuerdo y le refuta en su obra 5.
El mal en la teoría de Kant
Para resolver el problema del mal, Kant parte de que la filosofía se circunscribe a cuatro preguntas: ¿Qué puedo saber? ¿Qué debo hacer? ¿Qué me está permitido esperar? Y ¿Qué es el hombre? En su obra La religión dentro de los límites de la razón busca dar respuesta a la tercera de estas preguntas, y en su primera parte se preocupa específicamente por el mal. Kant establece el reino de la libertad moral teniendo como base que la determinación de la dimensión religiosa tiene lugar en la razón, no fuera ni en contra de ella. Por ello, la moral fundada sobre el concepto del hombre como un ser libre se liga, por su razón, a leyes incondicionadas. En otras palabras, el hombre no necesita de otro ser por encima suyo para conocer el deber propio ni de otro motivo impulsor que la ley misma para observarlo. La ley moral fija que lo que es bueno y lo que es malo no puede venir desde fuera, por ejemplo, de Dios y sus mandamientos, sino debe venir de la razón humana 5.
Para llegar a la formulación de este concepto, el filósofo alemán se pregunta si el hombre es bueno o malo por naturaleza y llega a la conclusión de que no hay nada innato en ello y plantea que el hombre, como especie, tiene disposiciones tanto hacia el bien como hacia el mal 6, aunque examinando la conciencia moral de cada individuo encuentra que esta nos envía a hacer el bien y evitar el mal, de una forma que sea un modelo para todos, algo universal. De esta manera, nuestras obras deben guiarse por máximas que sean universalizables. El querer cuenta con dos principios, el subjetivo, representado por la máxima, y la ley, que es el principio objetivo 4.
Ahora bien, el mal y el bien corresponden a dos opciones, en las que el primero es una elección que no se debe hacer, en virtud de que es una desviación de la máxima, pero aun así es una opción de la libre voluntad. Para Kant, de hecho, no nacemos moralmente buenos, pero sí nos volvemos buenos o malos de acuerdo con nuestras elecciones 6.
Tomando el bien y el mal como poderes positivos que se contraponen, Kant se separa del concepto del mal por considerar que este carece de consistencia ontológica. Pero incluso con este postulado no completa del todo su objetivo, pues la base que explique el mecanismo de oposición sigue dependiendo de una universalidad abstracta y formal del principio de la moralidad. En la tradición filosófica clásica (sistema leibniz-wolffiano) el mal se asumía como la carencia del bien, pero para Kant la ley moral permite generar un cambio en la autoidentidad del ser, lo cual retrae el amor propio. Esto, al observarse desde el punto de vista de la oposición, muestra que el hombre dentro de su corazón posee benevolencia y también puede sucumbir ante el pecado, el mal 7.
El mal según Nietzsche
Para Nietzsche, el mal se fundamenta en una pelea contra el cristianismo. Plantea que el resentimiento es la base del mal, y que con base en esto los cristianos han cimentado la creación de un amor, el amor más puro que puede existir, pero que, a pesar de ser un amor, busca los mismos ideales de poder que el odio 6. En un principio los valores nobles, es decir, aquellas conductas realizadas por los nobles, se veían como “buenas”: dominar, castigar, y los valores de la plebe se veían como “malos”.
A partir de este resentimiento los cristianos hicieron entonces una inversión de sus valores, considerando ahora los de la plebe como “buenos” y los de los nobles como “malos”, pues el pueblo cristiano era mucho mayor en número que el noble. A partir de allí se crean los valores morales de la plebe, del pueblo cristiano, y se otorga poder a los valores ascéticos débiles por sobre los valores nobles, haciendo a los primeros mucho más fuertes que los últimos. Sin embargo, para Nietzsche el mal no era innato en el hombre, como los cristianos creían, sino que estaba en la libertad moral, y por ello chocaba fuertemente contra los cristianos, pues él creía que vendían una ilusión de algo que no existía.
Nietzsche hizo un especial énfasis en el ideal ascético, una base esencial de los cristianos y contra el que lanzó sus mejores argumentos. Para él, el ideal ascético, como ya se ha mencionado, es secundario a una inversión cristiana, intercambiando así la conceptualización de los valores nobles y los de la plebe. El argumento es la justificación que buscaban los cristianos en torno al sufrimiento en vida que este pueblo padeció por aquellos tiempos; sin embargo, para Nietzsche, esta idea carecía de sentido a la luz de la razón, pues se vendía la noción de que la vida no era suficiente o apreciada y que, por el contrario, se valoraba más allá de ella, porque lo único que existía era el sufrimiento, y este surgía como un mecanismo de defensa ante tanta amargura del pueblo cristiano 8.
Este punto de vista de Nietzsche es bastante radical, pues acusa al pueblo cristiano de basar todo en mentiras, de vender una ilusión que no existe ni existirá, pues él asume que no siempre que se realice la inversión de los valores nobles y los de la plebe, estos últimos serán más fuertes que los nobles.
La radicalización del mal
En su Crítica de la razón pura Kant propuso, desde el punto de vista antropológico, la necesidad de determinar el poder creador de la razón a partir de la dimensión moral y afirmó que el hombre puede albergar en su interior la ley moral, con la que se puede regir la razón, pero el mal aparece cuando se invierte el orden moral de los actos. La necesidad de descubrir esta inversión en la ley moral tiene un trasfondo de violencia que marcó el curso de la historia que daría forma al siglo XX. La barbarie mostrada era indicadora del cambio de la naturaleza humana y llevó a Kant a dar herramientas que dieran valor a la preocupación del mal apoderándose de la sociedad occidental.
Intentando rescatar la imagen de la naturaleza humana de bondad, Kant arguyó que el mal debía residir en un acto de libertad del hombre y no como un impulso natural, de manera que los actos de maldad eran accidentes a su normal dignidad moral. El diagnóstico crítico de Kant mostraba que esta imagen de pureza y luz, procedente del centro de la naturaleza humana, no era absoluta. Este centro podría ser sombrío desde su inicio, sin necesidad de influencia externa e hizo que el filósofo alemán llevara el análisis de la acción humana del campo del ser al del deber ser 7.
El mal es radical en cuanto proviene libremente del interior de nuestro ser y espiritual en cuanto es un impulso originario del corazón humano que al corromperse el albedrío, tiende a seguir impulsos contrarios a la ley moral, a lo cual se conoce como perversidad. La perversidad invierte el orden moral, que puede dar acciones buenas ante la ley (legales) con modos de pensar corrompidos en su raíz. Esta perversidad es espiritual y consiste en la transgresión positiva del operar natural del corazón humano, la malignidad en su forma plena.
La existencia de esta contraposición positiva contra el bien radica en la presión traumática que genera la ley moral y que reduce la autoafirmación y el egoísmo del individuo cuando el amor a sí mismo prima sobre la moral. Kant indica que, a priori, el hombre tiende al mal, que precede nuestras acciones empíricas con base en el libre albedrío y sin condición de tiempo. Esto trae la disyuntiva de que el hombre no puede objetivar claramente lo que se contrapone al bien en su interior, por lo que existe algo dentro del ser humano del cual este no es responsable, pero aun así no logra determinar 7.
Con lo anterior se forma la paradoja del mal radical: experimenta el espíritu de la perversidad, pero no lo capta como algo determinado. El ser humano podrá sentirse responsable de su mal, pero al mismo tiempo, aun cuando el mal predomine fue una elección libre, propia de su ser. Para evitar esta paradoja y que no exista el dogma del mal diabólico, Kant define el mal radical como un a priori y no como inclinación empírica. La paradoja permite también la existencia de un campo inseguro, en el que se promueven las acciones malas que van contra los criterios éticamente correctos 3.
El mal no es un principio que destruya los intereses éticos de la acción humana con el sacrificio de la vida misma. No es una rebelión contra la ley que determine el libre albedrío. El mal radical no es un mal diabólico, es siempre mal humano. En 1793 se publicó la doctrina de Kant del mal radical, que indicaba que nuestra propia naturaleza neutraliza las acciones morales, sin necesidad de estímulos externos, sino del peligro existente de la inversión moral que está en nuestro ser. Así, la metafísica quedó relegada por conocer solamente la contradicción como forma de oposición, intentando justificar la presencia del mal con la simple ausencia de bien, que no afectaba al omnipotente y su bondad creadora del mundo. Al tratar con el tema de Dios, su naturaleza se tornó problemática, pues Kant afirmó que la oposición real no es el mero principio de contradicción, sino de supresión total de la contraparte. Esto lleva a la oposición real, que Kant define como aquella en que dos dimensiones que se oponen no lo hacen en virtud de la contradicción, sino por el intento de suprimir lo contrario 7.
Al final, la tesis kantiana del mal radical es pesimista en relación con la moral del ser humano, porque elimina la bondad natural otorgada por Dios y deja a su paso el hecho de que el interior del hombre oculta el mal detrás de la bondad que muestra. Este mal se libera cuando la ley moral (no ética) se contrapone a los principios del bien, con la desconcertante y triste razón de que el hombre es consciente de su maldad y su voluntad libre para liberarla, pero así y todo no logra controlarse.
Para localizar el origen del mal, Leibniz usa la continuidad, uno de los principios fundamentales de su sistema, que busca comprender la relación entre el origen del mal y los males determinados, que, no obstante, son contingentes, pues no hay necesidad alguna de que se den estos y no otros. Lo utiliza para distinguir de manera gradual los diferentes tipos de mal, sin establecer una clara determinación de continuidad causal entre ellos. Es por ello que de la conceptualización de la radicalización del mal es necesario abordar, comprender y entender la transición hacia su banalización; ya que no queda otra respuesta a la pregunta por el origen del mal que resaltar el papel del acto del hombre, su libertad e imperfección estructural. No hay diablo o demonios ni poderes sobrenaturales o malignos y fuerzas extrañas que dominen o determinen el propio acto humano. Sin la influencia del demonio que excusa del pecado, el individuo es el único actor verdadero del mal en el mundo y el pleno responsable de asumir sus consecuencias 3.
La banalidad del mal desde la perspectiva de Hannah Arendt
Para llegar a un mejor entendimiento del concepto de mal banal se debe iniciar con la definición de banalidad, es decir, una cualidad trivial, de poca importancia o poco novedosa de un tema definido, proveniente etimológicamente del francés banal, que se refiere a la popularización, a algo vulgarizado o a aquello que no sale de lo común y que carece de relevancia 9.
Hannah Arendt fue una filosofa y socióloga alemana de ascendencia judía, que estuvo prisionera en campos de concentración nazi y logró huir a París. Finalmente se radicó en Estados Unidos y fue autora de múltiples obras, de las cuales la más importante es Orígenes del totalitarismo, seguida de otra no menos transcendental, Eichmann en Jerusalén, con la cual acuñó por primera vez la expresión banalidad del mal, a la que se refería como una ambigüedad, con la que se persuadía a aquellos carentes de pensamiento a ser vulnerables a la manipulación mediante conceptos errados del bien y el mal, aunque la banalidad de ello no minimizaba la crueldad de los efectos 10. Hace alusión a la falta de pensamiento como una baja o nula introspección o autorreflexión que busca el significado del mismo, y afirma que su integridad puede prevenirnos de conductas que pueden resultar nocivas 9.
Arendt indicaba: “La ausencia de pensamiento no quiere decir estupidez; puede encontrarse en personas muy inteligentes, y no proviene de un mal corazón; probablemente sea a la inversa, que la maldad puede ser causada por la ausencia de pensamiento” 10.
Para poder hablar de banalidad del mal, Hannah Arendt siguió de cerca el juicio de Eichmann, que se realizó en 1961 en Jerusalén. Eichmann era un ex teniente coronel de las SS, a quien describía como un hombre ordinario, que no destacaba entre sus jefes e incluso era despreciado por estos, y que nunca mostró arrepentimiento ni concepción de que aquello que hizo estaba mal para la sociedad ni siquiera cuando fue condenado a muerte, en primera instancia, por los hechos cometidos en Alemania 11. Arendt siguió de cerca la estancia en prisión, donde, sorprendida por la magnitud de los actos cometidos por el acusado, superaba la expresión emotiva al escuchar el relato, y llamaba su atención que este no mencionaba lo cometido por él, pero sí se refería con grandeza al mal colectivo ocasionado por los estamentos nacionalsocialistas 12.
Según Eichmann, el factor que más contribuyó a tranquilizar su conciencia fue el simple hecho de no hallar a nadie, absolutamente a nadie que se mostrara contrario a La solución final. Eichmann
[...] actuó, en todo momento, dentro de los límites impuestos por sus obligaciones de conciencia: se comportó en armonía con la norma general, examinó las órdenes recibidas para comprobar su “manifiesta” legalidad, o normalidad, y no tuvo que recurrir a la consulta de su conciencia’, ya que no pertenecía al grupo de quienes desconocían las leyes de su país, sino todo lo contrario. 12,13
Formas de entender el mal (niveles de mal)
Lars Svendsen 14 no solo se niega a discutir la naturaleza del mal de una manera separada o teórica, sino que espera encontrar una respuesta que nos haga a todos mejores. “El mal nunca debe ser justificado, nunca debe ser explicado, debe ser luchado”. El autor hace críticas importantes a las grandes teorías del mal, que realmente pierden su valor y han dejado de ser aceptadas en la sociedad, y desglosa lo que considera los tipos de mal.
El mal instrumental
El mal instrumental se lleva a cabo con el fin de alcanzar metas en las que el autor estaría dispuesto a abandonar el mal, por ejemplo: violencia/crueldad/ deshumanización, si pudiera alcanzar el mismo objetivo sin él. Este concepto del mal es una visión más realista que el “mito del mal puro”, en el que el mal completo del individuo actúa por su propio bien y se deleita con el mal acto. El concepto de mal instrumental es más aplicable a la población general que el mal llamado “mito del mal puro”.
Baumeister 15 discutió que las personas que eligen examinar el mal como medio para alcanzar sus grandes objetivos, a menudo lo hacen sobre la base de su eficacia percibida y la eficiencia en combinación de curso con muchos otros factores uno de los cuales, muy relevante, es su capacidad para evaluar solo los resultados a corto plazo de la conducta, y no a largo plazo. También indicó mediante muchos ejemplos que los actos violentos son, en la mayoría de los casos, solo rentables con objetivos a corto plazo, y que los resultados a largo plazo de los actos malvados suelen ser negativos.
El concepto de mal instrumental lleva de nuevo a la afirmación “el mal está en el ojo del espectador”. Siempre este concepto será difícil de discutir, por las teorías que han existido sobre el mal, pero el concepto concluye que la cantidad de mal conectado con el acto se basa en la valoración subjetiva de los individuos (perpetrador/víctima) del acto. De la literatura se podría abstraer que el mal instrumental es una categoría de actos malos en los que los perpetradores verían sus actos como no malvados, debido a sus bases sobre la obtención de fines aceptables, y por tanto la “brecha de magnitud” sería potencialmente mayor.
El mal demoníaco
En primer lugar, está la ambivalencia de lo sagrado mitológico o bíblico que confiere al mito el poder de asumir también el lado tenebroso del lado luminoso de la condición humana. El mito incorpora la experiencia fragmentaria del mal, presente en las grandes narraciones que tienen un origen de carácter cósmico, en donde la antropogénesis llega a ser una parte de la cosmogénesis, como lo testimonian las obras de Mircea Eliade. Afirmando cómo el mundo ha comenzado, el mito dice cómo la condición humana ha sido engendrada desde su forma globalmente miserable.
Las grandes religiones han puesto en esta búsqueda de inteligibilidad global la función ideológica mayor, según Geertz y citado por Svendsen 14, al integrar ethos y cosmos en una visión englobante. Por esta razón, el problema del mal llegará a ser, en los ulteriores estadios, la mayor crisis de la religión materializada, como siempre nos han enseñado en formas demoníacas que, con el paso de los milenios, han representado lo “malo”. Pero la función del orden en el mito, unida, según Dumézil, y también citado por Svendsen 14, a su presentación cósmica, tiene por correlato la profusión de sus esquemas explicativos. El dominio del mito, como lo atestiguan las literaturas del Antiguo Oriente, de la India y del Extremo Oriente, se revela como una vasta cantera de experiencias -entiéndase juego- de las hipótesis más variadas y más fantásticas. En este inmenso laboratorio no se concibe una solución relativa al entero orden de las cosas, y por consiguiente al enigma del mal, que no ha sido intentada.
Para ordenar esta infinita variedad, la historia comparada de las religiones y la antropología cultural propone las tipologías que clasifican las explicaciones míticas entre monismo, dualismo y soluciones mixtas. El carácter abstracto de estas taxonomías, salidas de un inevitable artificio metodológico, debe ocultar las ambigüedades y las paradojas, a menudo sabiamente calculadas, que la mayor parte de los mitos cultivan precisamente al momento de explicar el origen del mal.
Así sucede, por ejemplo, con la narración bíblica de la caída, tan abierta a otras explicaciones distintas a aquellas que han prevalecido en el Occidente cristiano, principalmente las derivadas de San Agustín 14. Estas abstractas clasificaciones no deberían seguir ocultando por más tiempo las grandes oscilaciones dentro del dominio mítico, entre las representaciones confinantes en su nivel inferior y las narraciones legendarias y folclóricas, en su nivel superior, con su respectiva especulación metafísica, como se puede ver en los grandes tratados del pensamiento hindú. Pero es precisamente, y nada menos, por su lado folclórico que el mito acoge el lado demoníaco de la experiencia del mal, articulándola como un lenguaje. Inversamente, su lado especulativo ha preparado el camino a las teodiceas racionales, poniendo el acento sobre los problemas de origen.
El mal idealista
Según Baumeister 15 “los fines buenos y deseables proporcionan justificación para los medios violentos u opresivos” y, por tanto, a veces la violencia es vista como el método más efectivo para el “bien mayor”. Algunos tipos de actos malvados solo son aceptados y efectivos cuando el oponente es hipócritamente retratado o pensado como malo o malvado. La violencia, la opresión u otra forma de maldad se consideran entonces justificadas. Como tal, el mal idealista a menudo ocurre en grupos, naciones e ideales políticos específicos, ya que el apoyo de otros reafirma la creencia de que lo que uno está haciendo es correcto. Las víctimas del mal idealista son vistas como las malas, y por ello no se les muestra misericordia para que el bien pueda triunfar.
El mal estúpido
El mal estúpido es el mal que se produce sobre la base de la incompetencia humana, a pesar de que nadie lo deseaba. Un accidente de avión debido a un error del piloto, fácilmente evitable, sería un ejemplo de mal estúpido 14. Todo deseo está ligado a algún concepto del “bien”, aunque el bien sea solo para el agente mismo y, en general, pueda considerarse mal. La satisfacción del deseo es buena, como en el ejemplo de la violación y el asesinato que satisfacen un deseo, y, por tanto, tener, subjetivamente, un lado bueno, aunque, obvio, la violación y el asesinato son ciertamente malos en sí mismos.
El mal egoísta o de venganza
Baumeister 15 muestra con bases conductuales que, a pesar de la creencia popular, se puede explicar cómo la baja autoestima no se relaciona con la violencia, sino que una alta autoestima es vulnerable a las amenazas del ego (egoísmo inestable/ grandiosidad insegura). Cuando uno tiene una “autoevaluación altamente favorable y una mala evaluación de otra persona” puede reaccionar reevaluándose a sí mismo o atacando con ira (amenaza de egoísmo/arrogancia insegura). Además, las audiencias contribuyen a los actos malvados o la violencia, ya que no le permiten al individuo ignorar las amenazas percibidas por el ego y fingir que no sucedieron. A menudo, la venganza se utiliza para compensar una amenaza del ego, para enseñar a la otra persona una lección o conseguirla incluso, por lo que el sufrimiento de la víctima es importante en relación con esta raíz del mal.
El mal como placer sádico
Baumeister 15 reconoce que una raíz del mal ocurre cuando alguien disfruta dañando a otros. Aun así, esto rara vez ocurre y el placer sádico de los eventos malignos tiende a adquirirse gradualmente. Por ejemplo, las épocas de guerra tienden a producir más asesinos en serie, ya que lastimar a alguien es generalmente desagradable, pero se hace más fácil con el tiempo. Además, cuando la risa coincide con actos malvados a menudo es debido al nerviosismo o la incertidumbre, y no porque la persona esté disfrutando de lo que está haciendo. Para aquellos que obtienen el placer del mal, a menudo implica el poder y la necesidad de impactar a otros/obtener respuestas de ellos (por ejemplo, un torturador tratando de obtener información de alguien). También señala que, en general, la gente disfruta viendo la violencia, como lo demuestra la popularidad de las películas de miedo hoy en día y las luchas de gladiador para el entretenimiento en el pasado. El placer y la excitación pueden venir de infringir las reglas, por lo que aquellos con una alta necesidad de búsqueda de sensaciones pueden ir gradualmente hacia los límites de la regla, hasta el punto del mal, para experimentar esos mismos sentimientos. Sin embargo, la culpa y la empatía son reacciones socializadas que impiden el sadismo.
Baumeister fue capaz de relacionar la empatía con el mal de manera más concluyente que Baron-Cohen 16, quien hizo parecer que la empatía es estática y la gente va desde ninguna empatía hasta extrema empatía. Baumeister explica cómo la empatía se desarrolla con el tiempo y así los niños pueden herir a los insectos o animales por curiosidad, en lugar de hacerlo por sadismo. Además, Baron-Cohen argumenta que la empatía es el factor preventivo para detener los actos malvados, mientras que Baumeister reconoció que esto no solo esa verdad, sino también que la empatía puede ser usada para el mal, ya que permite al perpetrador saber cómo hacer que la víctima sufra.
La aproximación del mal en el pensamiento moderno hecha por Svendsen y su forma de entenderlo en cuanto a sus niveles, se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. El mal en el pensamiento moderno
| Tipo de mal | Significado |
|---|---|
| Instrumental | Es una categoría de actos malos en los que los perpetradores verían sus actos como no malvados, debido a sus bases sobre la obtención de fines aceptables. |
| Demoníaco | Es la ambivalencia de lo sagrado mitológico o bíblico que confiere al mito el poder de asumir también el lado tenebroso del lado luminoso de la condición humana. |
| Idealista | Algunos tipos de actos malvados solo son aceptados y efectivos cuando el oponente es pensado como malo o malvado. Las formas de maldad se consideran entonces justificadas. |
| Estúpido | Se produce sobre la base de la incompetencia humana, a pesar de que nadie lo deseaba. La satisfacción del deseo es buena y tendría un lado bueno, aunque el hecho sea malo en sí mismo. |
| Egoísta o de venganza | Se utiliza para compensar una amenaza del ego, para enseñar a otro una lección. El sufrimiento de la víctima es importante en relación con esta raíz del mal. |
| Como placer sádico | Ocurre cuando alguien disfruta dañando a otros. Implica el poder y la necesidad de impactar a otros u obtener respuestas de ellos. |
Fuente: elaboración propia.
Discusión
El hombre no nace moralmente bueno o moralmente malo, sino que se hace bueno o malo, moralmente hablando, según realiza actos (morales) buenos o malos en el transcurso de su vida. Se diferencia de los animales, en especial por su entendimiento y libertad. Algunas de las acciones que realiza, en tanto no se encuentran bajo la influencia del entendimiento y de la libertad, no son distintas de las que efectúan los animales. Es decir, muchas de ellas, como comer, retirar el cuerpo ante el dolor o buscar placer son actos comunes con los animales, pues no media en ellos el entendimiento o la libertad.
El mal es producto de un agente que actúa con libertad y responsabilidad, en concordancia con aquella definición kantiana de persona como un agente racional y moral. Aceptando la definición de Kant, entonces, las personas son agentes racionales y morales que, por comisión u omisión, producen efectos sobre otros y, a su vez, deben asumir responsabilidad sobre estos 1.
El problema del mal exige una convergencia entre pensamiento, acción y una transformación espiritual de los sentimientos. En cuanto a la acción, se considera que la aporía del pensamiento del mal no puede llevar a que el hombre sea pasivo al mal, por lo que la acción y la espiritualidad están llamadas a dar una respuesta práctica al mal, que requiere una contestación emocional, o sea, la transformación de los sentimientos bajo los efectos de la sabiduría 17.
La medicina se compone de la ciencia (episteme) y el arte (techne), y por esto los principios rectores de la práctica (praxis) médica estarán dados por el conocimiento (científico y tecnológico) y la ética de la humanidad. El acto médico es el resultante del equilibrio de tres dimensiones que van desde lo antropológico, al tener en su esencia al hombre (tanto el profesional como el paciente), pasan por lo disciplinar, entendido por la formación y el ejercicio profesional, y llegan hasta la dimensión dada por el contexto social, en la que la praxis está regulada por determinantes científicos, técnicos, económicos, administrativos, sociales y políticos 18.
El médico debe estar inmerso en la relación con el paciente, en la que es imperativo recuperar el principio de humanidad, debido a que la enfermedad provoca sufrimiento, dolor y aflicción para el ser 19. El acto específicamente humano es entonces aquel en el que el hombre actúa de manera consciente y libre; no existen en verdad actos humanos sin conocimiento de su objeto, porque ser hombre significa regirse por el entendimiento.
Por ejemplo, Vera 20 indica que este se refiere a aquello que realiza el médico en el desempeño de su profesión con el paciente. Perales 21, por su parte, hace referencia al acto médico como el producido por los profesionales médicos y encaminado a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física o psicosocial de la colectividad, y que incluye la prevención, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades, determinación de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento médico-forense, así como la investigación y la docencia clínica en los seres humanos. Es una actividad que, ejercida por un médico con libertad de decisión, consiste en evaluación diagnóstica, pronóstico o prescripción o ejecución de medidas terapéuticas relativas a la salud de las personas, grupos o comunidades, todo ello siempre con el consentimiento del sujeto o de la población.
De la misma manera, el médico se compromete a disponer de todos los medios a su alcance para efectuar un procedimiento (médico o quirúrgico), actuando con apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico y su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo 22.
La experiencia de la enfermedad está mediada siempre por la manera de hablar sobre ella, pero al hablar sobre nuestras enfermedades se cae en una profunda paradoja al tener la necesidad de comunicar a otros la vivencia, que es algo tan íntimo y privado y que individualiza 23. De cara a la enfermedad, el médico se une al paciente, le instruye y aplica una terapia razonable, que bien puede ser aceptada o rechazada por medio de la expresión de su autonomía y la garantía de que su voz sea escuchada. Su inherente vulnerabilidad lo convierte en un ser que no puede ser pensado solo en términos de su autonomía y capacidad de acción en el mundo, por lo que debe haber un límite en la intervención del cuerpo o en la intervención e instrumentalización de la vida 24.
Más profundamente aún que la pérdida de control de su cuerpo, la enfermedad designa el estado de una “humanidad herida”, de una persona cuya capacidad fundamental para manejar su propia vulnerabilidad se halla comprometida, en el que la autonomía ha sido quebrada 25 y en este punto se entiende que las enfermedades que afectan la autonomía y la corporalidad de la persona (como en el caso del cáncer y del sida) están unidas de un modo particular a las metáforas, y esta unión es fuente de nuevos dolores diferentes a los que trae consigo el padecimiento de la enfermedad, como la soledad, el aislamiento y la exclusión social 26.
Para Gadamer 27 la “medicina práctica” (la praxis médica), la preocupación de todos los pacientes y la disparidad de los conceptos y opiniones hace que no sea sencillo su verdadero entendimiento y a este respecto crea la metáfora relacionada con que no es fácil construir un puente que vaya de una orilla a la otra, por más que haya otros puentes sobre el mismo río. Esto es aplicable al estudio y análisis de la práctica médica desde la filosofía, ya que evidentemente esta tiene conciencia de encontrarse a una distancia kilométrica del consultorio.
Ahora, según Vera 20, mala práctica se define, por un lado, como la omisión del médico de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en la relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado un perjuicio a este. Por otro lado, también ocurre la mala praxis cuando el médico, mediante un acto propio de su actividad, y en relación causal y con culpa, produce un daño determinado en la salud de un individuo. El accionar del médico causa daño no justificable. Por omisión: el profesional no cumple con el deber al que está obligado, lo que puede ocasionar deterioro del paciente. Para Agrest 28, la mala praxis es toda acción médica errada, y de acuerdo con la opinión de expertos médicos no se define por la opinión del paciente o familiares y tampoco por el parecer del juez, cuya misión es definir la culpabilidad de una mala práctica y la magnitud del resarcimiento del perjudicado.
Debe tenerse en cuenta el abordaje integral del ser humano y, asimismo, entender a cada paciente como un entorno diferente, asumiéndolo en una visión disímil de cada aspecto de la vida, la salud, la enfermedad, en donde su mundo y su dolor no son transferibles de uno a otro, así presenten la misma patología, el mismo entorno social y profesional o las mismas creencias religiosas. Por lo anterior, cada persona amerita un trato y un enfoque único y consensuado en el día a día del noble ejercicio profesional, dado por una adecuada interacción del médico con su paciente. Estar enfermos reviste hoy gran importancia para la medicina y constituye una dolorosa prueba de los límites de la capacidad técnica 27.
Son conocidas las fórmulas rutinarias con las cuales el médico se desliga, habitualmente, de su responsabilidad respecto del paciente. Sin embargo, cuando logra conducirlo de regreso al mundo de la vida, sabe que debe prestar una ayuda no solo transitoria, sino para siempre. El médico debe estar inmerso en la relación con el paciente por lo que resulta imperativo recuperar el principio de humanidad, debido a que la enfermedad provoca sufrimiento, dolor y aflicción para el ser, y en algunas ocasiones se cae en la indiferencia al sufrimiento, el dolor, la fragilidad y la vulnerabilidad del enfermo. El concepto del mal ha sido asumido desde lo teológico (con relación al pecado), desde lo moral (Kant) y desde lo político (Arendt), aparece relacionado con el acto y la acción que confluyen en una resultante dada por el daño al paciente y en la que se sobreponen los conceptos de iatrogenia y mala práctica. Es necesario tener en cuenta el efecto teleológico en la salud ya que en muchas de sus actividades, intervenciones y procedimientos es necesario realizar un mal para hacer un bien. Por ello, es necesario abordar la teoría del mal en medicina desde una perspectiva bioética 19.
Partiendo de lo anterior, se debe establecer un comparativo que refleje los aportes obtenidos de los autores y su aplicación en la atención de los pacientes y la sociedad, como lo muestra la tabla 2.
Tabla 2. Comparación del concepto y aplicación del mal
Fuente: elaboración propia.
La posibilidad de la maleficencia en el acto médico se puede enfocar desde dos perspectivas: por un lado, cuando la obstinación es más importante que el derecho a la renuncia, lo cual lleva a lo que denomino la naturalización de la deshumanización, y por el otro, cuando puede decirse, hay una afonía total del paciente cuando los equipos de tratantes o las juntas médicas no respetan el concepto de su voz. La pérdida de lo humano en la formación y en el acto han llevado a una orientación de este hacia lo administrativo y lo jurídico, de manera que los comportamientos se dan en el marco de un ser humano transformado y una sociedad transformada 17.
Conclusión
En el ejercicio de la medicina no se puede separar lo que ocurre a la cabecera del enfermo de lo que trabaja la sociedad, de la evolución de las costumbres, de la representación de la salud o incluso de la felicidad que tienen los individuos y de lo que ellos pueden solicitar a los médicos 29. Según Jaspers 30 la idea de humanidad ha sido abandonada en la actualidad y es preciso reconocer que el avance de la ciencia se ha dado en forma pareja con un retroceso en el cuidado general de la salud y en la prevención de las enfermedades. De acuerdo con Ricoeur 31 el problema del mal no es solo de índole especulativa, sino que también exige la convergencia del pensamiento y la acción (en cuanto a lo moral y lo político), así como una transformación espiritual de los sentimientos. De esto el autor plantea el pensar, actuar y sentir como una forma práctica y aplicable de enfrentar el mal 32.
El acto médico no se fundamenta en la protección de los intereses de nuestra profesión, sino en la preservación de la calidad de la atención en bien del paciente, quien, como ser humano, tiene derechos inalienables respecto a su salud. No hay que olvidar que la medicina actualmente, en vez de tener en mayor importancia la relación emocional, tiene un ideal más curativo, lo cual se opone al principio de curar algunas veces, aliviar a menudo y acompañar siempre. De algún modo, esto se relaciona con que hoy el médico no cuenta con el tiempo suficiente, que es imprescindible para el manejo de la dolencia, no solo como instrumento terapéutico, sino como variable esencial de la calidad del acto.
En el pensar, el problema del mal se concibe como desafío, que es fracaso para síntesis (siempre prematura) y a una incitación a pensar más y de otra manera. En el camino de la teoría de Hegel y Barth, por su parte, se plantea la pregunta ¿por qué? (contenida en las lamentaciones de las víctimas), mientras la acción y la espiritualidad dan a esto una respuesta destinada a volverla productiva (proseguir el trabajo del pensamiento en el registro del actuar y del sentir).
En el actuar se considera que, para la acción, el mal es algo que debe ser combatido, por lo que se necesita, desde un pensamiento especulativo, abordar los interrogantes relacionados con: ¿De dónde viene el mal?, a lo que la acción responde: ¿Qué hacer contra el mal? Todo mal cometido por uno es mal padecido por otro (hacer el mal es hacer sufrir a alguien); de manera que la violencia no cesa de recomponer la unidad entre mal moral y sufrimiento, y por tanto cualquier acción que disminuya la cantidad de violencia disminuye el nivel del sufrimiento en el mundo. Acorde con lo anterior, antes de acusar a Dios o de dar un origen demoníaco al mal, hay que entender y actuar ética y políticamente contra ese mal.
En el sentir hay que añadir, además, una respuesta emocional a la respuesta práctica, por lo cual los sentimientos pueden beneficiarse de la sabiduría gracias a la meditación filosófica y teológica, como en el ejemplo del “duelo y melancolía”. El duelo es el desligamiento de cada una de las ataduras que nos hacen sentir la pérdida de un objeto de amor (trabajo de duelo), lo cual, a su vez, nos deja libres para nuevas investiduras afectivas. En este trabajo de duelo la sabiduría ayuda a un cambio cualitativo de la lamentación y la queja.
El análisis de las vivencias ante la maleficencia de los pacientes y el personal de salud constituye un insumo importante para el establecimiento de nuevas líneas de investigación. En este aspecto es necesario realizar el constructo conceptual, bioético y filosófico de los dos términos, con el fin de hacer nuevos aportes al conocimiento y generar líneas de intervención que, al optimizar los procesos de comunicación y atención con el personal de salud en la práctica clínica, redunden en beneficio del paciente.
