Introducción

La leucemia que se presenta en los primeros 30 días de vida se conoce como leucemia congénita ¹. Esta es una enfermedad muy poco frecuente, con una incidencia menor al 1 %; es la segunda causa de enfermedad oncológica neonatal ² y se presenta con mayor recurrencia en pacientes con síndrome de Down ³. Su etiología principalmente se debe a alteraciones genéticas, pero se ha encontrado relación con el tabaquismo materno, consumo de alcohol y marihuana y con el uso de flavonoides ⁴. Se puede presentar como leucemia mieloide aguda. La más común es la leucemia megacarioblástica en la etapa neonatal, seguido de la leucemia linfoide aguda en menor proporción ⁵.

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías infecciosas y no infecciosas, específicamente con el Desorden mieloproliferativo transitorio (DMT), una alteración hematológica de carácter benigno y de resolución espontánea.

A continuación, se presenta el caso de un paciente recién nacido a término, con cuadro clínico inicialmente sugestivo de DTM.

Presentación de caso

Paciente recién nacido a término, de 38 semanas, que ingresa al día 16 de vida posnatal por cuadro clínico consistente en disnea, asociado a irritabilidad y distensión abdominal, manejado inicialmente en casa como un cólico del lactante sin mejoría. Presenta deterioro del patrón respiratorio, con marcada distensión abdominal por lo que es llevado a hospital de primer nivel, donde evidencian dificultad respiratoria e hipoxemia severa. Sospechan de enterocolitis necrotizante, por lo que es trasladado a un hospital de mayor complejidad.

Ingresa a la unidad neonatal hipoactivo con fontanela tensa, abdomen muy dilatado con hepatoesplenomegalia y pared abdominal eritematosa (figura 1). Paraclínicos de ingreso evidencian hiperleucocitosis severa con blastos del 100 %, anemia y trombocitopenia sin criterios de transfusión.

Fuente: archivo particular.

Figura 1. Distensión abdominal con hepatoesplenomegalia severa 

Estudios de extensión sugieren síndrome de lisis tumoral y por ello se inicia manejo con hiperhidratación, alopurinol y rasburicasa. Se considera como primera posibilidad leucemia congénita. Se solicita cariotipo (el resultado es normal) y citometría de flujo que reporta patrón de leucemia mieloide megaloblástica. Desafortunadamente algunas pruebas moleculares requeridas no están disponibles en el país. El neonato persiste con leucocitosis severa y blastos elevados; entonces, se le administra una dosis de citarabina.

Posteriormente se encuentran en piel de cara, tórax y región abdominal, placas de borde eritematosas que desaparecen a la palpación y son de aparición intermitente, que sugieren infiltración leucémica de piel. Tal pronóstico se confirma luego con biopsia.

Presenta evolución tórpida, requiere intubación orotraqueal por patrón respiratorio restrictivo. La radiografía de tórax evidencia cardiomegalia por lo que se toma ecocardiograma que reporta miocardiopatía hipertrófica septal sin alteraciones de la funcionalidad cardiaca. Se sospecha infiltración miocárdica y se realiza seguimiento ecocardiográfico con control posterior normal.

Fuente: archivo particular.

Figura 2. Placas eritematosas diseminadas 

Durante su hospitalización presenta bacteriemia por estafilococo aureus metilcilino sensible, manejado con oxacilina. La respuesta del paciente es adecuada.

Permanece hospitalizado durante mes y medio en la unidad de recién nacidos, con evolución lenta que permite la extubación y paso a cánula nasal convencional, disminución de la hepatoesplenomegalia, mejoría del conteo leucocitario y de las células inmaduras. Se considera que el cuadro clínico es compatible con trastorno mieloide transitorio.

Sin embargo, en las semanas siguientes presenta recaída hematológica con un segundo episodio de síndrome de lisis tumoral. Se practica nueva citometría de flujo que confirma leucemia mieloide aguda con gen Gata-1 negativo. Se da inicio a quimioterapia, según protocolo ACHOP 2016 con citarabina, dexrazoxano y daunorrubicina.

En remisión morfológica y por citometría presentó múltiples complicaciones hematológicas, infecciosas, cardiacas y pulmonares, que luego se superaron.

Discusión

La leucemia que se presenta en los primeros 30 días de vida se conoce como leucemia congénita ¹. Puede manifestarse como leucemia linfoide aguda (21-38 %) o como leucemia mieloide aguda (56-64 %) ¹. Esta última es la más frecuente y la de mejor pronóstico en la etapa neonatal y el 50 % aparece como leucemia monoblástica y, en pacientes sin síndrome de Down, su patrón característico es la leucemia megacarioblástica ¹.

Es la segunda causa de enfermedad oncológica en el recién nacido y generalmente afecta a niños con síndrome de Down ². Debido a su baja incidencia, no hay datos estadísticos claros recientes.

Fuente: archivo particular.

Figura 3. Paciente en remisión (posterior a tratamiento con quimioterapia) 

Se trata de una patología con alteraciones genéticas producidas en el útero ¹ que se asocian con el consumo materno de marihuana, alcohol y dieta rica en flavonoides ². En nuestro paciente no se encontraron factores de riesgo maternos que sugirieran causa alguna.

La presentación clínica es muy característica. La hepatomegalia es el signo más común ya que se encuentra en el 80 % de los pacientes ¹, y se relaciona con esplenomegalia y lesiones cutáneas. Estas últimas son los hallazgos más evidentes de la enfermedad ³. Las alteraciones en piel van desde leucemia cutis (síndrome de Blueberry Muffin Baby) a lesiones indiferenciadas como placas eritematosas hasta nodulos firmes ³.

Los hallazgos paraclínicos son variables: trombocitopenia, anemia ⁴ y el más reiterado de todos, la leucocitosis severa: 85 % de pacientes con leucemia linfoide aguda y 49 % de pacientes con leucemia mieloide aguda la presentan ¹. Secundario a esto se evidencia hiperviscosidad sanguínea que conlleva a daño microvascular y posteriormente a falla cardiaca, respiratoria y alteraciones neurologías. También es usual la presencia de blastos en sangre periférica, con elevación de deshidrogenasa láctica y de las transaminasas, especialmente si cursa con infiltración hepática ⁴. Siempre se debe ampliar el estudio con pruebas inmunohistoquímicas para realizar diagnóstico definitivo de la enfermedad.

Debido a la poca incidencia de esta patología, primero se deben descartar otro tipo de entidades como por ejemplo infecciones del grupo toxoplasmosis, rubéola citomegalovirus, herpes simple y VIH (conocido como TORCHS), infecciones bacterianas, enfermedades hematológicas como procesos inmunes, procesos no inmunes como las talasemias y anemia de Diamond-Blackfan, la transfusión feto-fetal y la hipoxia ^6-7. Todas estas enfermedades fueron descartadas en el caso clínico descrito.

El pronóstico de supervivencia a largo plazo en pacientes con leucemia aguda linfoide es menor al 30 % y en leucemia mieloide aguda es de aproximadamente 40 a 50 % con tratamiento adecuado ⁶.

Por otro lado, siempre se debe realizar diagnóstico diferencial con el Desorden Mieloproliferativo Transitorio (DMT) que muestra una presentación muy similar, pero con mejor pronóstico y rápida resolución. Se asocia a niños con síndrome de Down en un 10 % y es raro en pacientes sin esta afección ^8-9. En recién nacidos con cromosomopatía 21 se encuentra ligado a mutaciones puntuales o delecciones del gen GATA-1, que posteriormente conlleva a la aparición del DMT ¹⁰.

En pacientes sin trisomía 21 tiene que ver con mosaicismos o alteraciones cromosómicas limitadas a las células blásticas. La resolución es espontánea: alrededor de los tres meses posteriores al inicio de los síntomas, generalmente manejado con medidas de soporte. De los neonatos que lo presentan, el 15 % puede fallecer y los que sobreviven, desde un 20 hasta un 30 % tiene leucemia mieloide aguda de fenotipo megacarioblástico a los tres años de vida ¹².

No existen criterios claros para establecer una diferencia entre leucemia congénita y DMT, aparte de la evolución clínica y la resolución de la enfermedad, como el caso de nuestro paciente, motivo por el cual la literatura refiere tratamientos iniciales con medidas de soporte ¹², para evitar complicaciones como el síndrome de lisis tumoral.

Conclusión

La leucemia congénita es un trastorno poco frecuente con alta mortalidad que debe sospecharse en la etapa neonatal en pacientes con hepatoesplenomegalia, específicamente en los recién nacidos con trisomía 21. Sin embargo, en este caso se advierte claramente que esta grave afección se puede presentar en pacientes con conteo cromosómico normal, que dificulta su diagnóstico, pero que gracias a una exhaustiva evaluación clínica y paraclínica se puede lograr en forma certera y, de esta manera, iniciar tratamiento rápido con el fin de disminuir la mortalidad y las complicaciones que se puedan manifestar.