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Hacia la Promoción de la Salud
Print version ISSN 0121-7577
Hacia promoc. Salud vol.14 no.2 Manizales July/Dec. 2009
Jorge Alberto Sánchez Valencia**
* Médica Veterinaria Zootecnista. MS.c. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. E-mail: marlyn.romero@ucaldas.edu.co
** Médico Veterinario Zootecnista. MS.c. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. E-mail: Jorge.sanchez@ucaldas.edu.co
Objetivo: un estudio epidemiológico descriptivo fue desarrollado para identificar condiciones socio-económicas y medidas implementadas para el control de la Leishmaniasis Visceral en la población indígena, localizada en diez veredas de los municipios de Coyaima, Natagaima, Purificación, Coello, Ataco y Purificación. Materiales y métodos: se estructuró un instrumento epidemiológico que fue aplicado durante los meses de marzo a septiembre de 2007, enfocado a evaluar variables sociales y económicas, características de la vivienda, conocimiento de la enfermedad y actitudes frente a las medidas de prevención contra la picadura del artrópodo vector. La población estuvo conformada por 527 viviendas con 2.454 personas (56,6% población adulta y 43,4% niños). Resultados: se evidenció la presencia de una infraestructura sanitaria pobre de las viviendas y deficientes condiciones de saneamiento básico. El 78,7% de las familias reciben menos de un salario mínimo mensual legal vigente, para dar soporte a un promedio de 4,7 habitantes por residencia. El 64,1% de las familias no usan ningún tipo de protección contra las picaduras. El conocimiento básico sobre la enfermedad es deficiente (11%). Las condiciones socioeconómicas, el bajo conocimiento de la enfermedad por la población y las medidas de control individual específicas y colectivas, requieren de intervención mediante la aplicación de medidas sostenibles.
Leishmaniasis Visceral (LV), epidemiología, prevención, control.
Objective: A descriptive epidemiological study was conducted in order to identify socioeconomic conditions and measures implemented to control Visceral Leishmaniasis in the indigenous population located in ten villages in the municipalities of Coyaima, Natagaima, Coello, Ataco and Purificación. Materials and Methods: An epidemiological questionnaire was applied from March to September (2007), focusing on social and economic variables, housing characteristics, disease knowledge, and attitudes towards arthropod bites prevention. The population consisted of 527 households with 2.454 individuals (56.6% adult population and 43.4% children). Results: The results showed the presence of a poor sanitary infrastructure of housing and basic sanitation conditions. 78.7% of the families earnless than one minimum wage, to support an average of 4.7 residents per household. 64.1% of families do not use any protection against bites. Basic knowledge on the disease is poor (11%). The socioeconomic conditions, low population awareness of the disease and the specific individual and collective control measures require intervention by means of implementing sustainable measures.
Visceral Leishmaniasis (VL), epidemiology, prevention, control.
Objetivo: uma pesquisa epidemiológica descritiva foi desenvolvida para identificar condições socioeconômicas e medidas realizadas para o control da Leishmaniasis Visceral na povoação indígena, localizada em dez veredas dos municípios de Coyaima, Natagaima, Purificação, Coello, Ataco. Materiais e métodos: se estruturou um instrumento epidemiológico que foi aplicado durante os meses de março a setembro de 2007, enfocado avaliar variáveis sociais e econômicas, características da vivenda, conhecimento da enfermidades e atitudes frente à medidas de prevenção contra a picadura do artrópode vector. A povoação esteve conformada por 527 vivendas com 2.454 pessoas (56,6% povoação adulta e 43,4% crianças). Resultados: se evidenciou a presença duma infra-estrutura sanitária pobre das vivendas e deficientes condições de saneamento básico. O 78,7% das famílias recebem menos dum salário mínimo mensal legal vigente, para dar suporte para um meio de 4,7 habitantes por residência. O 64,1% das famílias não usam nenhum tipo de proteção contra as picaduras. O conhecimento básico sobre a enfermidade é deficiente (11%). As condições socioeconômicas, o baixo conhecimento da enfermidade pela povoação e as medidas de control individual especificas e coletivas, requerem de intervenção mediante a aplicação das medidas para que sustentem.
Leishmaniasis Visceral (LV), epidemiologia, prevenção, control.
La Leishmaniasis Visceral (LV) americana es una enfermedad parasitaria causada por un protozoario denominado Leishmania infantum (= L. chagasi), y transmitida por la picadura de insectos flebotomíneos del género Lutzomyia (Lu.) longipalpis y esporádicamente Lu. evansi (1, 2). La LV en Colombia es una enfermedad de notificación obligatoria, que afecta principalmente a niños menores de cinco años y a pacientes inmunosuprimidos (1), produciendo una letalidad del 95% cuando no se instaura el tratamiento oportuno (2, 3). Los focos más importantes de Leishmaniasis Visceral se encuentran distribuidos a lo largo de la cuenca del río Magdalena, en los departamentos de Huila, Tolima y Cundinamarca. Se han reportado otras áreas de transmisión en las sabanas de Bolívar, Sucre, Córdoba, La Guajira y Santander. En estas zonas, de forma concomitante, habitan los vectores L. longipalpis y L. evansi, involucrados en la transmisión (4).
Se ha descrito que el éxito y el impacto de las estrategias de control implementadas en las zonas endémicas de LV dependen de la disponibilidad de recursos económicos y, necesariamente, del conocimiento y las actitudes de la población frente a la enfermedad, que garanticen su participación activa en la implementación de las medidas profilácticas (5). En el departamento del Tolima, se han reportado casos de Leishmaniasis Visceral humana en los municipios de Coyaima, Natagaima, Coello, Purificación, Ataco y Ortega. En esta área, a partir del año 2000, se han desarrollado actividades de promoción (6) en hábitos protectores dirigidos a la comunidad, distribución de toldillos o mosquiteros, control de la sobrepoblación canina, búsqueda activa de casos humanos, tratamiento gratuito de personas afectadas, fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica activa, identificación de caninos seropositivos y sacrificio de los mismos, como medidas de control de la enfermedad (Comunicación personal, Secretaría de Salud Departamental del Tolima). El objetivo del presente trabajo consistió en evaluar las condiciones socio-económicas, los conocimientos de la enfermedad de la población, e identificar las medidas preventivas intradomiciliarias implementadas por la población indígena localizada en la zona endémica de LV en el departamento del Tolima, como una estrategia para fortalecer el programa de control de la LV con participación comunitaria.
Área geográfica
El área de estudio se localiza en el sur del departamento del Tolima y está conformada por los municipios de Coyaima, Natagaima, Purificación, Ataco, Coello y Ortega, donde anualmente se reportan casos humanos de LV. Se caracterizan por ser zonas climáticas variadas, que incluyen bosque seco tropical, bosque húmedo premontano y bosque muy húmedo montano bajo. Los municipios se encuentran a una altitud que fluctúa entre 323 y 1445 msnm. (7).
Encuesta
Se estructuró un instrumento que fue aplicado en 527 viviendas de diez veredas rurales de los municipios de Ataco (Santa Rita y Balsillas), Coello (Llano de la Virgen, Santa Bárbara y Cunira), Coyaima (Amayarco), Ortega (San Roque, La Sortija, Palermo) y Purificación (Chenche Asoleado), donde históricamente se han notificado casos de LV. La selección de las viviendas se realizó mediante un muestreo por conveniencia. Se efectúo una reunión con los cabildos indígenas de la zona evaluada para socializar los objetivos del estudio y obtener la aprobación para su desarrollo. Con la participación de un equipo interdisciplinario denominado Grupo de control social de la LV se efectuaron las visitas a las viviendas en el período comprendido entre los meses de marzo y septiembre de 2007, y se evaluaron las características socio-económicas de la población, infraestructura de las viviendas, implementación de las medidas preventivas y evaluación de los conocimientos sobre la LV, previo consentimiento informado de los participantes.
Análisis estadístico
Se elaboró una base de datos en el programa EPIINFO versión 6.04 para hacer un análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio, la comparación entre los grupos se hizo mediante la prueba de ji cuadrado y se estableció un nivel de significancia de p < 0,05.
Características de la población estudiada
La población estudiada estuvo conformada por 2454 personas distribuidas en 527 viviendas, de las cuales el 56,6% (n=1391) estuvo conformado por población adulta y el 43,4% (1063) por población infantil. La distribución de las personas adultas por edad no presentó diferencias significativas (p ≤ 0,5), sin embargo, la mayor proporción correspondió a los grupos etáreos de mayores de 60 años (21,1%) y el grupo entre 18 y 23 años (15,2%). El grupo de niños con edades iguales o menores a 5 años, representó el 30,3% de la población infantil (n=322).
Características socio-económicas
La mayor proporción de la población adulta se dedica a actividades domésticas y las agrícolas (90%); el nivel de escolaridad es muy bajo, ninguna de las personas adultas encuestadas ha cursado la básica secundaria. El 50% de la población infantil asiste a la escuela rural. El 78,7% de la población laboralmente activa recibe menos de un salario mínimo mensual legal vigente. La alimentación se basa en productos locales, con ausencia del consumo de fuentes de proteína animal.
La densidad poblacional media fue de 4,7 habitantes por residencia; en el 29,5% de las viviendas evaluadas no habitaban menores de edad, en el 59,6% se encontraron entre 1 y 4 niños, y el 11,39% entre cinco y nueve niños.
Características de las viviendas
Las viviendas presentan una infraestructura sanitaria pobre; las condiciones de saneamiento básico son deficientes en lo relacionado con la disposición de excretas, teniendo en cuenta que el 40,2% de las viviendas no cuentan con este servicio y disponen sus heces a campo abierto, así mismo, aún se practica la quema de residuos sólidos (77,6%), y aunque el abastecimiento del agua se realiza por el acueducto rural en el 57,7% de las viviendas, se desconoce su calidad microbiológica y físico-química (Cuadro 1).
Se censaron 891 caninos en las viviendas encuestadas, con edades comprendidas entre algunos meses y cinco años. El 20,3% de las familias no tenían este tipo de mascotas, mientras que el 79,7% restante presentó entre 1 y 7 perros. El 85,7% de las familias contaban con animales domésticos en áreas contiguas a las viviendas.
Actitudes contra la picadura de artrópodos
El 64,1% de la población no utiliza toldillos o mosquiteros impregnados con insecticidas a pesar de que han sido distribuidos de forma gratuita por las autoridades de Salud Pública. El 22,6% lo utilizan para proteger tanto a los adultos como a los niños; el 11,6% sólo en la población infantil y 1,7% en adultos. El 100% de la población encuestada es receptiva al uso de aspersiones con insecticidas como medidas de control. Una baja proporción de la población asume medidas colectivas de protección contra la picadura (35,7%) como el uso de angeos en ventanas, y sólo el 52,1% adopta medidas de protección individual.
Conocimiento básico de la enfermedad
La población encuestada no tiene conocimiento claro de la enfermedad en lo relacionado con la forma de transmisión, vectores involucrados, síntomas, medidas preventivas y tratamiento (89%), sólo un 11% presentaba conocimientos básicos sobre estos aspectos. El 54,9% de la población indígena evaluada no hace uso de los servicios médicos tradicionales cuando observa compromisos graves de salud en sus hijos, en estos casos, son atendidos por un chamán o curandero de la comunidad.
La LV ha sido considerada como una enfermedad ligada a la pobreza, sugiriéndose que las deficientes condiciones socio-económicas se asocian con el incremento del riesgo de la LV (8, 9). En el área de estudio evaluada, se evidencian condiciones de pobreza pecuniarias, teniendo en cuenta que el 78,7% de las familias consiguen apenas reunir menos de un salario mínimo mensual para el sustento de un promedio de 4,7 personas, aspecto que se refleja además en la infraestructura de las viviendas, en las deficientes condiciones de saneamiento básico y en la baja disponibilidad de fuentes proteicas en la alimentación (Cuadro 1). Estos factores imposibilitan la implementación de medidas preventivas relacionadas con la aplicación de insecticidas residuales en las paredes de las viviendas y la dificultad de que la población pueda acceder al uso de medidas personales de protección como el uso de mosquiteros y repelentes tópicos. Similares resultados se han reportado en estudios efectuados en zonas endémicas de LV y LC en el Brasil (5, 10).
Se ha discutido sobre el papel que juega la presencia de animales domésticos y su relación con la transmisión de LV. En la zona endémica evaluada en el presente trabajo, las familias levantan animales principalmente aves y cerdos, que mantienen en condiciones de pastoreo y en las horas de la noche los localizan cerca de las viviendas, a una distancia inferior a 30 m. Teniendo en cuenta que los animales sirven como fuentes de sangre y que la acumulación de sus heces puede ser atractiva para los vectores, esta costumbre podría incrementar el riesgo de picadura para las personas susceptibles (11). Sin embargo, los resultados obtenidos en estudios que han evaluado esta variable, han mostrado correlación positiva (11), pero otros han evidenciado una relación inversa, encontrando una asociación entre dormir cerca de los animales y la reducción de riesgo de transmisión de LV (8).
En el estudio se evidenció la presencia de población canina en las viviendas evaluadas en alta proporción (87,5% de las viviendas). Los caninos han sido considerados como los principales reservorios domésticos de L. infantum relacionados con los casos humanos y como una de las principales fuentes de infección de los vectores (12, 13), describiéndose como los responsables de la presentación endémica/epidémica natural de la enfermedad, lo que ha permitido sugerir que el hombre sería una fuente de infección secundaria para los vectores y la transmisión dependería básicamente de la presencia de caninos infectados (14, 15). La alta densidad de población canina en el área evaluada, hace necesario sugerir la conveniencia de seguir implementando estrategias de control de la sobrepoblación canina mediante la esterilización quirúrgica, la evaluación serológica para la identificación de animales infectados y la eliminación de los animales positivos (16), las cuales tendrían que ser evaluadas para considerar su impacto.
Tradicionalmente los métodos de control de la LV se han basado en el tratamiento de las personas afectadas, en la disminución de la densidad del vector e identificación y eliminación de caninos infectados, cuya implementación varía de acuerdo a la epidemiología de la enfermedad en cada región (14, 17). En aquellos lugares donde la transmisión es intensa, el tratamiento de los casos como medida única tiene muy poco efecto, considerándose el control de la transmisión como la estrategia más importante (9). El uso de toldillos impregnados con insecticidas ha sido descrito como una medida de protección individual para la transmisión de la LV (2, 8, 12), pero la evidencia de su efectividad es limitada por su costo, bajo uso y por limitaciones epidemiológicas (2, 9), sin embargo estudios observacionales lo han descrito como un factor protector (8, 18), que se ha asociado con la reducción del 27% de la incidencia de la LV en Sudán, cuando fue instaurado como una medida de distribución masiva (19). En el presente estudio sólo el 35,9% de las viviendas encuestadas usaba toldillo, siendo baja su implementación en la población infantil (11,2%), considerada como de mayor riesgo.
La participación comunitaria activa y permanente ha sido considerada como una estrategia valiosa en la vigilancia epidemiológica y el control de procesos endémicos de la LV y Leishmaniasis Cutánea (LC) en muchas partes del mundo (5, 8, 17, 20). A pesar de que el 52,1% de la población asume medidas individuales para evitar la picadura del vector como el uso de ropa protectora, se hace necesario el desarrollo de estudios entomológicos que permitan identificar los factores que favorecen la capacidad de Lu. longipalpis de recolonizar ambientes urbanos y que faciliten la identificación de las formas inmaduras del insecto; así como el desarrollo de indicadores de infestación para estimar el riesgo de transmisión de LV, cuando en los estudios epidemiológicos se utilicen parámetros de presencia o ausencia del vector (12).
El conocimiento de la población sobre los síntomas, los mecanismos de transmisión y las medidas preventivas de la LV, han sido consideradas como factores protectores eficientes de la enfermedad, porque se podría asumir que las personas que tienen el conocimiento sobre la severidad de la enfermedad y su potencial impacto, podrían usar medidas preventivas con mayor facilidad (8, 17, 20). En el presente estudio, sólo el 11% de las personas adultas encuestadas presentaba un conocimiento básico de la LV, resultados que difieren con los presentados por Isaza (21), quien verificó que en una población localizada en el Chocó colombiano en una zona endémica de alta prevalencia de la LC, el 94% de la población estudiada reconocía esta afección como un problema de la piel y el 35% la relacionaban con la picadura del insecto vector. La falta de conocimiento especialmente de los síntomas retrasa el reporte de casos sospechosos y la instauración de tratamiento oportuno a las personas a riesgo (2, 20). Este aspecto se hace aún más crítico teniendo en cuenta que el 54,9% de la población evaluada hacía uso de los servicios médicos de chamanes y no tenía acceso a la asistencia de la medicina alopática, lo que podría incrementar el riesgo de muerte de los niños susceptibles, por la falta de un diagnóstico y tratamiento especializado (22).
La LV es una enfermedad ligada a las condiciones de pobreza y las medidas de intervención en las poblaciones a riesgo son poco sostenibles, porque integran un componente social y económico difícil de impactar. El conocimiento de la comunidad sobre la enfermedad y su percepción frente a ella, puede ser una medida valiosa para establecer las medidas de control individual, específicas y colectivas, así como para favorecer su implementación, siendo necesario por lo tanto orientar la educación a profesores de las escuelas, a los niños y a las mujeres responsables del núcleo familiar, como medidas de fortalecimiento de factores protectores en las comunidades localizadas en regiones endémicas para LV, constituyéndose esta medida como una estrategia de control sostenible (16). Teniendo en cuenta la baja demanda de los servicios médicos especializados por parte de las familias encuestadas, se hace fundamental garantizar una mayor participación de los servicios locales de salud en la búsqueda activa de casos e incrementar el entrenamiento del personal médico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (22).
Los autores quieren expresar su agradecimiento a la Gobernación del Tolima, Secretaría Departamental de Salud, Colombia, por el financiamiento de esta investigación.
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