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Hacia la Promoción de la Salud

Print version ISSN 0121-7577

Hacia promoc. Salud vol.16 no.1 Manizales Jan./June 2011

 

CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LOS ESTUDIANTES DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA DE MANIZALES SOBRE EL PAPILLOMAVIRUS HUMANO*

KNOWLEDGE STUDENTS FROM A PUBLIC UNIVERSITY IN MANIZALES HAVE ABOUT THE HUMAN PAPILLOMAVIRUS

CONHECIMENTO QUE TEM OS ESTUDANTES DUMA UNIVERSIDADE PUBLICA DE MANIZALES SOBRE PAPILLOMAVIRUS HUMANO

María Luisa Arias Gómez**
Sheila Andrea Pineda Lince***

* Este artículo científico es derivado de la investigación "Conocimientos que poseen los estudiantes de la Universidad de Caldas sobre el Papilloma Virus Humano", realizada por María Luisa Arias, Sheila Andrea Pineda, Silvia Marcela Aguirre, Johanna Alexandra Marín y Lynn Karen Hoyos.
** Estudiante de Enfermería. Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. Correo electrónico: maluargo86@hotmail.com
*** Estudiante de Enfermería. Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. Correo electrónico: jefesheila@hotmail.com

Recibido en enero 17 de 2011, aceptado en mayo 16 de 2011



Resumen

Objetivo: identificar el nivel de conocimiento que tienen los estudiantes de una universidad pública de Manizales acerca del Papillomavirus Humano (HPV). Materiales y métodos: este es un estudio descriptivo, de corte transversal, el universo fue de 1.935 estudiantes matriculados en el período 2009-II, se tomó una muestra aleatoria estratificada de 536 estudiantes de ambos géneros, de todos los programas académicos de pregrado, que estuvieran en primer semestre y llevaran entre 70 y 84 créditos cursados. Se aplicó una encuesta para determinar las características sociodemográficas y los conocimientos acerca del HPV. Resultados: de los encuestados el 25% tienen un nivel alto de conocimiento, el 32% un nivel medio, el 23% un nivel bajo y el 20% no sabe. Luego del análisis, se puede percibir que las características sociodemográficas tomadas en cuenta tienen relación con el nivel de conocimiento que tienen los estudiantes. Es importante resaltar el marcado desconocimiento en aspectos como el tipo de lesiones que causa el virus (70,5%), y en quienes se presenta comúnmente (69%), cuáles son los factores de riesgo para contraer la infección (72,6%), el diagnóstico (63,2%) y cómo se previene (54%). Conclusiones: el desconocimiento sobre el HPV es alto en la población encuestada, es posible considerar esto como uno de los principales factores de riesgo para adquirir HPV; por tanto, se hace necesario empezar a implementar programas específicos de educación para la salud sexual dentro de la Universidad.

Palabras clave

Papillomavirus Humano (HPV), conocimiento, estudiantes universitarios.

Abstract

Objective: to identify the level of knowledge that the students of a public university in Manizales have about Human Papillomavirus (HPV). Methodology and methods: this is a descriptive, cross-cutting method study carried out with a population of 1,935 students registered at Universidad de Caldas during the 2009-II academic period. One stratified random sample of 536 students from both gender all belonging to academic undergraduate programs who were in the first semester with 70 to 84 credit hours already accredited, was taken. A survey was applied to determine the social-demographic characteristics and the knowledge about HPV. Results: 25% of the surveyed students who participated in the survey have a high level of knowledge about HPV, 32% have a mid level of knowledge, 23% have a low level of knowledge, and 20% don`t have any knowledge about HPV. After the analysis it can be observed that the social-demographic characteristics taken into account are related with the level of knowledge the students have. It is important to highlight the deep lack of knowledge in areas such as the types of lesions the virus causes (70.5%), the patients in whom these lesions are commonly present (69%), which the risk factors to get infected are (72.6%), the diagnosis (63.2%), and how to prevent it (54%). Conclusions: the lack of knowledge about HPV is high among the surveyed population which can be considered as one of the main risk factors to get infected with HPV. As a consequence, it is necessary to start implementing specific sex health education programs at the University.

Key words

Human Papillomavirus (HPV), knowledge, university students.

Resumo

Objetivo: identificar o nível de conhecimento que tem os estudantes duma universidade pública de Manizales acerca do Papillomavirus Humano (HPV). Materiais e métodos: este é um estudo descritivo, de corte transversal, o universo foi de 1.935 estudantes matriculados no período 2009-II, se tomou uma amostra aleatória estratificada de 536 estudantes de ambos os gêneros, de todos os programas acadêmicos de pré-grau que estiveram em primeiro semestre e levaram entre 70 e 84 créditos cursados. Aplicou-se uma enquete para determinar as características sociodemograficas e os conhecimentos acerca de HPV. Resultados: Dos estudantes que responderam a enquete o 25% têm um nível alto de conhecimento, o 32% um nível meio, o 23% não sabe. Logo do analise se pode perceber que as características sociodemograficas tomadas em conta têm relação com o nível de conhecimento que têm os estudantes. É importante ressaltar o marcado desconhecimento em aspetos como o tipo de lesões que causa o vírus (70,5%), e em quens se apresenta comumente (69%), quais são os fatores de risco para contrair a infecção (72,6%), o diagnóstico (63,2%) e como se prevêem (54%). Conclusões: o desconhecimento sobre HPV é alto na povoação que respondeu a enquete, é possível considerar isto como um dos principais fatores de risco para adquirir HPV; por tanto, se faz necessário começar a realizar programas específicos de educação para a saúde sexual dentro da Universidade

Palavras chave

Papillomavirus Humano (HPV), conhecimento, estudantes universitários.



INTRODUCCIÓN

El Papillomavirus Humano (PVH) es transmitido sexualmente y compromete: piel, mucosa oral y respiratoria, tracto anal y genital; las lesiones en esta última región pueden evolucionar a cáncer de cuello uterino, ubicando a las mujeres como víctimas directas, pues los hombres se sitúan como portadores asintomáticos del virus y son responsables de su propagación (1,2); sin embargo, se ha asociado entre el 30 y el 40% de los cánceres de ano y de pene con algunos tipos de PVH (tipos 16 y 18) (3,4).

Dentro de los factores de riesgo para adquirir la infección por HPV se encuentran, entre otros: tener bajo nivel socioeconómico, iniciar las relaciones sexuales antes de los 18 años, tener múltiples compañeros sexuales, consumir tabaco, usar anticonceptivos de forma indiscriminada y no utilizar condón en cada relación sexual (5,6,7).

El riesgo de contraer la infección por PVH a lo largo de la vida para cualquier persona sexualmente activa es del 50% (8), anualmente en el mundo se diagnostica medio millón de casos de cáncer de cuello uterino asociado a PVH, de los cuales 274.000 mujeres mueren; en los países en vías de desarrollo ocurre el 83% de estos casos. En Colombia diariamente mueren nueve mujeres por esta causa, y anualmente se reportan 6.815 casos nuevos y 3.300 muertes (9,10).

Esta investigación se realizó con estudiantes universitarios de ambos sexos, considerados población vulnerable de adquirir diferentes infecciones de transmisión sexual, incluyendo el HPV, ya que están expuestos a algunos de los factores de riesgo antes mencionados (11); además, sus prácticas sexuales están ligadas en muchos casos al consumo de sustancias que alteran el estado de conciencia; al mismo tiempo, el proceso de adaptación a la vida universitaria en ocasiones se hace difícil debido, entre otras razones, a que no se posee la suficiente autonomía para actuar, la cual implica responsabilidad (12).

El presente estudio se enfocó en determinar el nivel de conocimientos sobre el HPV que poseen los estudiantes de una universidad pública de Manizales, con el propósito de incentivar el desarrollo de programas específicos en educación y prevención del HPV, al reconocer la educación para la salud como estrategia fundamental en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

En Colombia el grupo de investigación de Infección y Cáncer de la Universidad de Antioquia ha realizado estudios semejantes acerca de los conocimientos de la población sobre el HPV, específicamente en estudiantes universitarios (13) y en mujeres de diferentes estratos socioeconómicos de la ciudad de Medellín (14,15), y ha reportado el desconocimiento general de la población frente al tema.

MATERIALES Y MÉTODOS1

La investigación corresponde a un estudio descriptivo de corte transversal, en el que se analizó la posible relación entre el nivel de conocimientos que tienen los estudiantes de una Universidad pública de Manizales acerca del HPV con las características sociodemográficas de los mismos.

El universo del estudio fue el total de estudiantes universitarios matriculados de todos los programas académicos de pregrado durante el periodo 2009-II (1.935 estudiantes), de primer semestre (1.208 estudiantes), y aquellos que estuvieran cursando entre 70 y 84 créditos (727 estudiantes). Esta estratificación se realizó con la intención de observar si el tiempo trascurrido en la universidad podía modificar el nivel de conocimientos sobre el HPV.

Se realizó muestreo aleatorio estratificado según género y créditos cursados. La muestra se calculó con una confianza del 95% y un margen de error del 5%, que estuvo integrado por 536 estudiantes, de los cuales el 49,2% eran mujeres y el 50,8% hombres.

Participaron en la investigación aquellos estudiantes que luego de conocer los objetivos, las condiciones de la misma, la confidencialidad respecto a su nombre y el no riesgo que la investigación implicaba, firmaron el consentimiento informado; estos fueron contactados en las aulas de clase de las diferentes facultades de la universidad.

Para la recolección de la información se aplicaron 526 encuestas que fueron evaluadas y validadas previamente por pares académicos de la Facultad de Ciencias para la Salud de la universidad elegida, y el instrumento estaba integrado por dos partes fundamentales:

I. Información sociodemográfica, que incluía las siguientes variables: edad, género, estado civil, procedencia geográfica, pertenencia a alguna minoría étnica, institución educativa de egreso, programa académico en el que está matriculado, semestre cursado (créditos), estrato socioeconómico y seguridad social en salud.
II. Preguntas con opción múltiple de respuesta que evaluaba los siguientes conocimientos acerca del HPV: enfermedad causada por el virus, forma de transmisión, lesiones causadas, portadores habituales, factores de riesgo, métodos de prevención y diagnóstico.

Para determinar el nivel de conocimiento de los estudiantes se definieron cuatro categorías: se clasificó como nivel alto a quienes respondieron correctamente entre siete y nueve preguntas; nivel medio, a quienes respondieron entre cuatro y seis preguntas correctas; nivel bajo, entre una y tres preguntas correctas, y no sabe a quienes no dieron respuestas correctas o registraron esta opción en la encuesta.

Los datos se tabularon en Excel y se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 15, licenciado para la universidad. Los resultados se presentan en términos gráficos y cuadros para las variables más representativas.

RESULTADOS

Características sociodemográficas de la población encuestada

De los 526 estudiantes encuestados, el 49,2% fueron mujeres y el resto hombres (50,8%); la edad de la mayoría de los estudiantes encuestados (65,02%) oscilaba entre 17 y 20 años (Gráfico 1); el 96% eran solteros; el 71,5 % pertenecían a los estratos socioeconómicos 2 y 3 (Gráfico 2).


Respecto a la procedencia académica, el 73,8% egresaron de instituciones educativas oficiales y el resto de instituciones educativas privadas (26,2%). Con respecto a la procedencia geográfica de los estudiantes, más de la mitad provenían de Manizales (61%), el resto de otros municipios de Caldas y otros departamentos de Colombia (18 y 21%, respectivamente). En el grupo de estudiantes, el 2,5% correspondía a comunidades afrodescendientes y el 2,7% a comunidades indígenas.

Análisis y categorización en niveles de conocimiento de los estudiantes acerca del HPV

En la Tabla 1 se observan los resultados de los conocimientos de los estudiantes de una universidad pública de la ciudad de Manizales acerca del HPV. En ella se puede identificar el desconocimiento frente al tema, particularmente en aspectos que están relacionados con el tipo de lesiones que causa, las personas en quienes se presenta, los factores de riesgo para infectarse, los métodos de prevención y el diagnóstico.

Con relación al nivel de conocimiento resulta importante destacar que aproximadamente la tercera parte de los estudiantes (32%) poseen un nivel medio de conocimiento y la cuarta parte (25%) reconocen abiertamente que no saben del tema (Gráfico 3).

Conocimientos de los estudiantes acerca del HPV vs. Características sociodemográficas

Edad: según el estudio, a mayor edad de los estudiantes, mayor es el porcentaje en el nivel de conocimiento alto, lo que se evidencia al observar que los estudiantes con edades entre los 28 a 35 obtuvieron el mayor porcentaje (31%) en la categoría de conocimiento alto; por su parte, los estudiantes con edades entre 21 a 27 años representan el mayor porcentaje en la categoría "No sabe" (22%) (Gráfico 4).

Género: llama la atención que los hombres encuestados constituyan el mayor porcentaje de desconocimiento sobre el tema: 25,5% en la categoría "No sabe" y solo el 18,3% en el nivel de conocimiento alto, en comparación con las mujeres (Gráfico 5).

Procedencia geográfica: es relevante destacar que los estudiantes de otros municipios de Caldas presentaron menores conocimientos sobre el tema, al obtener el menor porcentaje en la categoría de conocimiento alto (17,4%) y el mayor porcentaje en la categoría "No sabe" (24%), con respecto a los estudiantes provenientes de Manizales.

Estrato socioeconómico: al cruzar los datos de los resultados del grado de conocimiento con el estrato socioeconómico de los estudiantes, se encontró que los de estrato uno, dos y tres son los que presentan mayor desconocimiento sobre el tema y corresponden a la mayor parte de los estudiantes que ingresan a esta universidad pública (Gráfico 6).

Procedencia académica: los estudiantes con un nivel de conocimiento alto sobre HPV (35%) egresaron de instituciones educativas de carácter privado, en contraste con los estudiantes de instituciones educativas oficiales que tienen el mayor porcentaje en la categoría "No sabe" (22%).

Conocimiento de los estudiantes según las Facultades de la universidad elegida: es de resaltar que los estudiantes de la Facultad de Ciencias para la Salud son los que tienen mayor conocimiento sobre el tema (el 50% se ubican en el nivel alto de conocimiento), ya que los estudiantes de los programas de medicina y enfermería son los que reciben mayor información relacionada con el HPV durante su formación académica; mientras que los resultados en la categoría "No sabe" (33%) corresponde a los estudiantes de la Facultad de Artes y Humanidades, Facultad que ubican como la que menos sabe sobre el tema (Gráfico 7).

Distribución del conocimiento de los estudiantes según semestre académico: los resultados del estudio mostraron una diferencia de conocimientos entre los estudiantes de primer semestre y aquellos que están entre tercero o quinto semestre; se observó mayor desconocimiento sobre el HPV entre los que recién ingresan a la universidad (Gráfico 8).


DISCUSIÓN

El HPV se ha convertido en un problema de salud pública (16,17), ya que entre otros aspectos, las estadísticas de morbimortalidad por cáncer de cérvix en el país son altas y apenas esta problemática está siendo incluida en la agenda de las políticas públicas (10).

Es muy importante para abordar este tipo de problemáticas, conocer cuáles son los imaginarios de la población frente a la enfermedad y, en general, todo lo que involucra el virus (18); este aspecto ya ha sido objeto de investigación, se han realizado varios estudios, entre ellos a estudiantes universitarios que muestran, entre otros resultados: el incremento en la incidencia, la morbilidad, la mortalidad por cáncer de cuello uterino asociado a HPV, el desconocimiento frente al tema y la relación de diferentes prácticas de riesgo con la aparición de la infección. Los resultados de este estudio encontraron similitud con estas investigaciones acerca del desconocimiento sobre el HPV en estudiantes universitarios; específicamente, este estudio demostró que en los aspectos en los que se observa mayor desconocimiento sobre el HPV son los relacionados con: el tipo de lesiones que causa, en quiénes se presentan más comúnmente, la prevención-diagnóstico de la infección y los factores de riesgo para contraerla (10,13,14,15).

Llama la atención que el 32% de los estudiantes demostraron tener un nivel de conocimiento medio, que no resulta satisfactorio al momento de la prevención y el autocuidado, puesto que dicho nivel no proporciona la claridad suficiente sobre el tema, y por el contrario, ubica a estos estudiantes como población susceptible, ya que es posible que se confíen del conocimiento que poseen sobre el HPV y actúen sin ser conscientes de la gravedad y las consecuencias potenciales del virus; además, entre estos estudiantes son altos los porcentajes de desconocimiento en aspectos relacionados con el diagnostico, la prevención y la transmisión del HPV, los cuales resultan fundamentales al momento de evitar-tratar el HPV; por esta razón, corren igual o mayor riesgo de adquirir y propagar la infección que aquellos que reconocieron abiertamente no saber o que tienen un nivel de conocimiento bajo.

También se encontró que el 43,1% de los estudiantes encuestados de tal universidad pública no poseen conocimientos acerca del HPV; esto coincidió con factores psicosociales y factores relacionados con la procedencia académica, lo cual hace reflexionar en estos dos aspectos (19).

Los factores psicosociales incluyen aspectos como el estrato socioeconómico, la procedencia geográfica, el género, el rol que asumen tanto hombres como mujeres dentro de la sociedad, y aunque estos han sido puntos muy debatidos, se acepta que las mujeres de más bajo nivel social, cultural y educativo tienen mayor incidencia de cáncer de cuello uterino. Pero la pregunta es si esta condición implica mayor exposición al virus o dificultades para acceder a los servicios de detección oportuna (6,20). Además, existe una diferencia entre géneros que ubica a la mujer en una posición donde la sociedad, además de exigirle, le atribuye mayor conciencia, responsabilidad y prudencia en el ejercicio de su sexualidad y del autocuidado, mientras que a los hombres les es permitido excusarse de sus responsabilidades u omitir los aspectos antes mencionados (21,22). En coherencia con lo anterior el estudio arrojó que los estudiantes pertenecientes a estratos uno, dos y tres, los provenientes de otros municipios de Caldas y la población masculina encuestada tienen menos conocimientos acerca del HPV.

Los factores relacionados con la educación para la salud sexual y reproductiva hacen referencia a la responsabilidad en la calidad de esta por parte de las instituciones educativas, principalmente las oficiales, pues el estudio mostró una amplia diferencia entre los egresados de estas y las instituciones privadas, lo cual lleva a reflexionar en la importancia de replantear los objetivos, la metodología, la preparación de los docentes y los contenidos a desarrollar en función de la salud sexual, pues aunque es muy importante educar acerca de los métodos de anticoncepción (19,23) y algunas infecciones de transmisión sexual, también son de vital importancia temas que se han dejado de lado, por centrarse en la prevención de embarazos no deseados, tales como el autocuidado, la autonomía, la responsabilidad sexual, el mayor conocimiento en torno a todo lo que significa y conlleva el desarrollo de la sexualidad (24,25), y además deben incluirse como meta en la formación, sobre todo teniendo en cuenta que el estudio mostró que los estudiantes de primer semestre tienen menores conocimientos en comparación con los de tercer semestre en adelante.

De acuerdo con lo anterior, sería válido pensar que esta diferencia de conocimientos puede estar relacionada con el tiempo de interacción en la vida universitaria y con los factores de riesgo, lo que constituiría una posibilidad de aprendizaje en la autonomía y responsabilidad para el actuar en las diferentes esferas de la vida, incluyendo la sexualidad (26).

Colombia presenta una de las tasas más altas de mortalidad por cáncer de cuello uterino (27), nueve mujeres mueren diariamente a causa de esta enfermedad (9,10) y "El HPV se considera un factor etiológico necesario pero no suficiente de la carcinogénesis cervical, ya que el cáncer de cuello uterino es muy común principalmente en mujeres jóvenes; el hecho de que una pequeña minoría de las infecciones por HPV progresen a cáncer señala la existencia de otros co-factores que deben estar presentes para que se dé dicha transformación" (28).

Hay que tener en cuenta que el desconocimiento, los factores psicosociales y la asociación de otros factores de riesgo específicos para adquirir HPV (7- 29- 30), descritos en otras investigaciones (13), como son: características de la conducta sexual que incluye aspectos relacionados con el número de compañeros sexuales, inicio precoz de las relaciones sexuales, uso de condón (5); factores relacionados con la reproducción, consumo de tabaco, sistema inmunológico deprimido, factores nutricionales y los asociados a la calidad de la atención (6), a los que también están expuestos los estudiantes, los sitúa como población blanco para la infección por HPV y la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino, máxime si se tiene en cuenta que el 72,6% de los estudiantes encuestados no sabe cuáles son los factores de riesgo para adquirir la enfermedad, sólo el 36,3% sabe cómo se diagnostica. Es importante destacar que aunque las mujeres son las más afectadas por el virus, el 66% de las encuestadas desconocen el valor diagnóstico de la citología para la detección temprana del HPV; este último aspecto es relevante para la implementación de las políticas en salud pública en la materia, ya que en Colombia no se cuenta, pese a algunos esfuerzos aislados (27), con programas integrales, específicos y con el debido seguimiento que enfaticen en la educación a la población sobre la importancia de la prevención y el diagnóstico precoz, con los métodos y tecnologías adecuadas, puesto que se ha comprobado que es necesario pruebas adicionales a la citología para el diagnóstico del HPV (28,31,32).

Se puede observar luego del análisis de los resultados obtenidos del estudio, que un alto porcentaje de los estudiantes no tiene conocimientos acerca del HPV y que los aspectos más representativos del desconocimiento están relacionados con el tipo de lesiones causadas y en quiénes se presentan comúnmente los factores de riesgo para contraer la infección, los métodos de diagnóstico y prevención.

Como se ha venido planteando, la educación para la salud es fundamental al momento de contrarrestar el problema de salud pública (33, 34, 35, 36,37) en que se ha convertido el HPV; por tanto, es necesario reconocer en la población educativa las necesidades particulares: los conceptos de salud-enfermedad, las prácticas de autocuidado, el nivel de conocimiento/desconocimiento de lo que se quiere intervenir, ya que el éxito de cualquier campaña de prevención depende de estos aspectos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Según la información sociodemográfica obtenida, se puede concluir que el mayor porcentaje de estudiantes de la universidad pública objeto de estudio tiene entre 17 y 20 años, pertenece a estratos socioeconómicos uno, dos y tres, proviene de Manizales y otros municipios de Caldas y es egresado de instituciones educativas oficiales; aspectos que resultaron estar relacionados con el desconocimiento de los estudiantes sobre el HPV; por tanto, es necesario al momento de realizar los programas de prevención tener en cuenta estas características y la relación con el desconocimiento antes mencionada.

Existe un desconocimiento general de los estudiantes sobre el HPV, pues aunque existen diferencias en el nivel de conocimiento entre ellos según las características sociodemográficas, estas no se pueden constituir en argumento para excluirlos de los programas de educación que se planteen en el futuro. Se recomienda realizar programas durante el transcurso de la vida universitaria, donde se fomente la autonomía, la responsabilidad y el autocuidado para tomar decisiones y tener prácticas sexuales seguras.

El desconocimiento hace parte de los principales factores de riesgo para adquirir HPV, que puede estar asociado o no a otros factores de riesgo. Teniendo en cuenta esto, se hace importante y necesaria la implementación de programas específicos de educación para la salud sexual y reproductiva para toda la población, con el fin de disminuir los índices de morbimortalidad asociada a HPV.

Los estudiantes de primer semestre presentan mayor desconocimiento acerca del HPV. Ante esta situación se recomienda implementar desde Bienestar Universitario un programa sobre prevención de infecciones de transmisión sexual, haciendo énfasis en el HPV y sus consecuencias, dirigido a los estudiantes que ingresan por primera vez a la universidad pública objeto del presente estudio.

La diferencia de conocimiento entre géneros ubica a las mujeres como víctimas en doble dirección, pues no solo se ven afectadas por su desconocimiento, principalmente en aspectos relacionados con el diagnóstico y la prevención del HPV, que resultan fundamentales para el mantenimiento de su salud y vida, sino también por el desconocimiento de los hombres, pues son ellos casi siempre los portadores asintomáticos y responsables de la propagación del HPV.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la División de Bienestar Universitario, en especial a su Directora Lilia Vargas y a Amparo Rivera, por el apoyo e interés en este proyecto. A María del Pilar Escobar, asesora de investigación, por el acompañamiento y el apoyo en el presente estudio. A Luz Marina Agudelo, por su apoyo y aporte en la parte estadística, y a todos los docentes de la Facultad de Ciencias para la Salud por los valiosos comentarios y sugerencias que de alguna manera contribuyeron con la elaboración y publicación de este artículo.



Notas al Pie

1 Este apartado fue redactado por Johanna Alexandra Marín, Silvia Marcela Aguirre y Lynn Karen Hoyos, pero ha sido modificado por las autoras del presente artículo.



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