Introducción

Las úlceras venosas (UV) son la manifestación más avanzada y severa de la insuficiencia venosa crónica (IVC), una disfunción del sistema venoso debido a la presión venosa ambulatoria sostenida en las extremidades inferiores, ocurrida como resultado de venas perforantes incompetentes que conectan las venas profundas y superficiales, válvulas débiles que conducen al reflujo o flujo sanguíneo retrógrado y falla de la bomba muscular de la pantorrilla que mueve la sangre desoxigenada del sistema venoso ¹. Actualmente, son un importante problema de salud pública debido a su alta prevalencia, evolución crónica y alta tendencia a la recidiva. Representan entre el 75% y 80% de todas las úlceras de miembros inferiores, afectando aproximadamente al 1%- 4,5% de la población mundial, proporción que se incrementa con la edad, alcanzando 3%-5% en mayores de 65 años ².

Aproximadamente 50% de las UV son crónicas, esto es, son heridas que no siguen un proceso de reparación ordenado para la curación oportuna de la lesión anatómica o funcional, pudiendo estar abiertas por semanas e incluso años ¹, con una tasa de recurrencia a los tres meses, después de la curación, de hasta el 70% y, al menos el 28% de los pacientes tendrán más de 10 episodios de ulceración venosa en sus vidas ³. Estas características junto con los síntomas asociados de las UV como dolor, edema, exudado, olor, limitación en la movilidad y capacidad funcional generan un impacto negativo en el bienestar y la calidad de vida de los pacientes ^4,5, además de una carga importante para los sistemas de salud por los costos asociados a la atención y tratamiento de las UV, en Europa se utiliza 1-2% del presupuesto global en salud para estos pacientes y se ha estimado que el cuidado de estas heridas consume 25%-65% del tiempo de las enfermeras de la comunidad ^6,7.

De acuerdo con las guías de mejores prácticas para el manejo de las UV ^8,9,10, el tratamiento para curar y prevenir este tipo de heridas tiene como objetivos reducir la presión en las venas, la cicatrización de las úlceras y prevenir su recurrencia; esto se logra mediante la terapia de compresión, reconocida como la piedra angular para el tratamiento de las UV, ya que ha demostrado aumentar las tasas de curación y reducir las de recurrencia después de la cicatrización ¹¹. Junto a la compresión, las modificaciones en el estilo de vida como elevación de las piernas, actividad física, ejercicio de resistencia progresiva, control de peso para la obesidad, nutrición y reducción del tabaquismo, resultan ser aspectos relevantes que deben ser promovidos en los pacientes al contribuir en la curación de las UV, disminución de la recidiva y mejora de la calidad de vida ^12,13,14.

Desde la última revisión de la literatura específica sobre intervenciones de estilo de vida en pacientes con UV, reportada por Heinen et al., que señaló, además de su principal limitante de escasez de estudios ¹, un probable impacto positivo de los ejercicios de piernas sobre la resistencia, la potencia del músculo de la pantorrilla y el estado hemodinámico de la extremidad mas no en la cicatrización de la herida, ² evidencia limitada sobre el déficit nutricional en los pacientes con UV y ³ el posible efecto que la nutrición enriquecida podría tener sobre la cicatrización ¹⁵. La investigación en el área se ha incrementado en los últimos 10 años lo que ha permitido fortalecer esta área del conocimiento e identificar también que, la disminución de la movilidad o rango del movimiento del tobillo, una pobre nutrición y el sobrepeso son factores asociados con la cicatrización tardía de las UV ^16,17,18,19. Mientras que, intervenciones que promueven la actividad física y el ejercicio programado han tenido un efecto positivo, no solo en la curación de las UV y su recurrencia, sino también en otras variables psicosociales de los pacientes ^20,21,22,23.

Al considerar la diversidad de aspectos abordados en el diseño de intervenciones en esta población, el creciente interés por el papel que las intervenciones de estilo de vida pueden tener en el tratamiento y prevención de la recurrencia de este tipo de heridas y el incremento de la producción científica en el tema, la presente scoping review tiene como objetivos principales identificar y describir la evidencia disponible sobre intervenciones de estilo de vida diseñadas para promover la curación o prevenir la recurrencia de UV en los pacientes que las padecen.

Materiales y métodos

Se eligió una scoping review ya que este tipo de revisiones son una herramienta ideal para determinar el alcance o la cobertura de un cuerpo de literatura sobre un tema dado e informar el volumen de estudios disponibles, así como una descripción amplia de los mismos. Resultan útiles para examinar la evidencia emergente cuando aún no está claro qué otras preguntas más específicas se pueden plantear y abordar de manera valiosa, mediante una revisión sistemática más precisa ²⁴.

En consecuencia, se siguió la metodología propuesta por Arksey y O’Malley e incluye 5 etapas ²⁵.

(1) Identificación de la(s) pregunta(s) de investigación: a) ¿Qué tipo de intervenciones de estilo de vida para promover la curación o prevenir la recurrencia de UV se presentan en la literatura? b) ¿cuáles son los componentes, modo y lugar de entrega de estas intervenciones? c) ¿Qué medidas se han utilizado para las variables de resultado curación y recurrencia de UV? d) ¿Qué medidas de resultado secundarias han propuesto estos estudios de intervención? y (e) ¿cuáles son las brechas existentes en la literatura sobre este tipo de intervenciones?

(2) Identificación de los estudios relevantes: la búsqueda se condujo electrónicamente durante abril-mayo de 2019 y actualizada en diciembre de 2020, en las bases de datos, PubMed, Cochrane Library y CINAHL, periodo de tiempo enero 2008 a diciembre 2020. Los términos MeSH utilizados fueron: varicose ulcer, exercise, nutritional support, intervention, physical activity, diet, health lifestyle, weight loss, smoking reduction, wound healing, recurrence y una combinación de estos con los operadores booleanos “AND” y “OR” (suplemento 1). Se buscaron recursos adicionales a través de ClinicalTrials.gov, y listas de referencias de artículos primarios relevantes, lo que incluyó examinar estudios identificados en dos revisiones sistemáticas de intervenciones de ejercicio sobre la curación de las UV ^26,27.

Criterios de inclusión: población: pacientes con UV, mujeres y hombres con edad igual o mayor a 18 años. Intervenciones: esta revisión consideró estudios que realizaron intervenciones de estilo de vida para pacientes con UV o al menos que incluyeran uno de los siguientes aspectos: ejercicio, nutrición, pérdida de peso y prevención hábito de fumar. Resultados: primarios, cicatrización o recurrencia de UV. Frente a resultados secundarios no se establecieron criterios de selección. Idioma: inglés, español y portugués. Diseño de estudios: se consideraron diseños de investigación cuantitativos. Se excluyeron las revisiones sistemáticas, casos clínicos, estudios con animales, cartas, editoriales y publicaciones de guías prácticas. Resúmenes, y documentos que abordaran adicionalmente tratamientos farmacológicos o con apósitos, artículos sin revisión por pares.

(3) Selección de los estudios: los resultados de la búsqueda se exportaron a un gestor de referencias bibliográficas, Mendeley Desktop, donde los artículos duplicados fueron eliminados, acto seguido, dos revisores verificaron título y resumen de cada publicación, de manera independiente, para analizar la pertinencia de los artículos según los criterios establecidos, si el resumen suscitaba dudas se accedía al texto completo. Luego, se estudiaron todos los artículos a texto completo para verificar que cumplieran con los criterios establecidos y se consensuó los elegibles para la siguiente etapa de extracción de datos. Las discrepancias se resolvieron por consenso e incluyendo a un tercer revisor cuando fue necesario. A diferencia de las revisiones sistemáticas, las revisiones tipo scoping no rechazan los estudios basados en su calidad ^24,25 ya que su objetivo es proporcionar una descripción general de la evidencia disponible frente a un tópico en particular. No obstante, las autoras realizaron una lectura crítica de los artículos teniendo en cuenta las listas de chequeo propuestas por el Instituto Joanna Briggs según diseño de los estudios, con el fin único de reconocer las debilidades más comunes.

(4) Extracción y análisis de los datos: se creó una base de datos en Microsoft Excel para el registro y manejo de los datos, con el fin de identificar diferencias, similitudes y brechas en la literatura. La base se generó de manera iterativa, con dos revisores quienes extrajeron los datos de un subconjunto de estudios incluidos (n=7), discutieron el proceso y finalizaron el registro. Después un autor extrajo los datos de todos los estudios, mientras que el segundo verificó un subconjunto aleatorio para garantizar la precisión. Los objetivos de la extracción de datos fueron describir: autores, año de publicación, país de origen, objetivos, diseño del estudio, muestra, tipo de intervención, duración de la intervención, lugar de la intervención, medidas de resultados, hallazgos reportados, nivel de evidencia, la cual se clasificó de acuerdo con los criterios propuestos por el Instituto Joanna Briggs ²⁸.

(5) Síntesis y presentación de los resultados de manera descriptiva a continuación.

Resultados

El proceso de búsqueda recuperó 1287 artículos de las bases de datos consultadas y 4 adicionales de otros recursos, se seleccionaron 307 de los cuales finalmente 20 cumplieron los criterios establecidos y se incluyeron en la revisión final. La Figura 1, muestra el proceso detallado de búsqueda y selección de artículos.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA para el proceso de scoping review²⁹. 

Tipo de intervenciones

Cuatro estudios indicaron que sus intervenciones promovían estilos de vida saludables en pacientes con UV. (1) Leg Ulcer Prevention Programg³⁰ se concibió como un programa de promoción de la salud diseñado a partir de aspectos que influyen en la curación de las UV, promueven el manejo de enfermedades crónicas, optimizan la prevención de recurrencia de UV y conduce a mejores resultados en salud y bienestar. (2) Adherence to leg ulcer lifestyle advice³¹ intervención educativa, cognitiva - comportamental y (3) The Lively Legs self-management programme²² una intervención de automanejo, fundamentada en la teoría social cognitiva de Bandura, teoría establecimiento de objetivos y entrevista motivacional como técnica para discutir y cambiar.

Conductas de salud; proporcionó asesoramiento a los pacientes frente a la actividad física y terapia de compresión. (4) Strategies of Orientation programme for the lifestyle² brindó orientaciones de ejercicios para las extremidades inferiores, la importancia del descanso intermitente durante todo el día y la importancia de la terapia de compresión para la curación de UV. González (2014, 2017) ^33-34, por su parte, realizó una intervención educativa para mejorar los conocimientos de la enfermedad venosa crónica, ocurrencia y recurrencia de UV. Diez intervenciones fueron programas de ejercicio supervisado ^{20,35,36,37,38,39,40,41,42,43} y cuatro intervenciones nutricionales mediante suministro de Vitamina D ⁴⁴, ácido fólico ⁴⁵, Balnimax® ⁴⁶ y Axaven® ⁴⁷, ver tabla 1.

Tabla 1 Estudios incluidos en la revisión exploratoria. 

ECA: Ensayo clínico aleatorizado; GC: Grupo control; GI: Grupo Intervención; n: muestra.

Fuente: elaboración propia, 2020.

Discusión

La revisión actual investigó y describió la evidencia disponible sobre intervenciones de estilo de vida diseñadas para promover la curación o prevenir la recurrencia de UV en los pacientes que las padecen, identificándose tres aspectos de importancia: (1) existe una brecha significativa en la evidencia actual sobre intervenciones de estilo de vida saludable para promover la curación y prevenir la recurrencia de UV. (2) Existe alguna evidencia de la eficacia de ciertas intervenciones de ejercicio supervisado en la curación de UV ^{20,22,40,41,43}. (3) Son escasas las intervenciones nutricionales en esta área ^44-47, así como intervenciones que involucren otros factores como un estilo de vida saludable, pérdida de peso, obesidad, manejo del estrés y tabaquismo, los cuales posiblemente tendrían efectos positivos en el bienestar de los pacientes con UV y sus procesos de cicatrización.

En consecuencia, resulta esencial considerar dos aspectos sobre las intervenciones de estilo de vida saludable para esta población. Primero, las intervenciones adscritas bajo este tipo, todas desarrolladas por enfermeras, mostraron resultados positivos en la modificación de comportamiento en los participantes, tres de ellas utilizaron uno o varios modelos teóricos para su desarrollo ^22,30,31, la práctica de enfermería guiada por teoría permite a las enfermeras articular lo que hacen por los pacientes y por qué lo hacen. Cuando se describe claramente cómo los investigadores han aplicado una teoría en sus estudios, facilita que otros puedan replicar las intervenciones y sintetizar evidencia más fácilmente además de demostrar que sus acciones tienen un impacto en la calidad de la atención brindada ⁵⁰.

Segundo, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con UV tienen al menos una enfermedad crónica como hipertensión, diabetes, obesidad, fibrilación auricular, artritis reumatoidea, dislipidemia entre otras, además de presentar uno o varios factores de riesgo identificados por la OMS para estas enfermedades, tabaquismo, sobrepeso, mala alimentación inactividad física, mismos que han sido identificados como factores influyentes en la curación tardía y recurrencia de UV ^51,52,53. Podría ser beneficioso y propositivo integrar a estos programas estrategias para optimizar la alimentación, disminuir el consumo de tabaco y manejar el estrés, pues cada vez se reconoce más que las intervenciones dirigidas a más de un comportamiento de riesgo pueden ser una forma más eficiente de mejorar el estilo de vida de las personas al tener el potencial de obtener mayores beneficios para la salud, maximizar las oportunidades de promoción de la salud, una adaptación más adecuada a los perfiles de comportamiento de los participantes y la reducción de los costos de atención médica ⁵⁴.

El hecho de que las intervenciones de ejercicio ^20,35-43 hayan sido las más frecuentes en la literatura podría explicarse por la evidencia existente sobre la fisiopatología de las UV, aunque no es exacta, se cree que la falla de la bomba muscular de la pantorrilla, que resulta en una elevación sostenida de la presión venosa ambulatoria contribuye a su formación, en comparación con sujetos sanos, los pacientes con IVC tienen una fracción de eyección reducida y un índice de llenado venoso aumentado, lo que indica un deterioro en la capacidad de eyección de la bomba muscular de la pantorrilla así como poca competencia venosa ^55-56. De manera que, los programas de ejercicio que consisten en estiramiento y fortalecimiento de los músculos de las extremidades inferiores junto con ejercicios aeróbicos como caminar, contribuyen a mejorar el retorno venoso, aumentan la movilidad de la articulación del tobillo con el consiguiente fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla y la actividad hemodinámica de esta bomba muscular ^57-59. Incluso movimientos muy pequeños como la dorsiflexión y flexión plantar promueven la acción de bombeo de la sangre venosa, ya que la movilidad de la articulación del tobillo es parte integral de la efectividad de la bomba muscular. Estudios previos han demostrado que todos los grados de IVC se han asociado con una reducción significativa del rango de movimiento del tobillo, siendo más pronunciada dicha asociación en pacientes con UV ^49,60; frente a su influencia en la curación de UV, los hallazgos aún no son claros.

Por otra parte, revisiones sistemáticas previas en relación con el efecto del ejercicio en la curación de las UV, han revelado que, si bien el ejercicio se asoció con un aumento en la cicatrización de UV a las 12 semanas el efecto es impreciso aún ²⁶. Todos los estudios de intervención estudiados tienen fallas de diseño que condujeron a diferentes sesgos, en su mayoría de selección y de realización, enmascaramiento, la evidencia de baja calidad indica que posiblemente no hay diferencia en la proporción de UV cicatrizadas como tampoco en el rango de movimiento del tobillo y función de la bomba muscular de la pantorrilla ²⁷. Sin embargo, indican que la evidencia existente puede ser lo suficientemente sugestiva para que los médicos consideren recomendar ejercicios de resistencia progresiva simple y actividad aeróbica además de la terapia de compresión a pacientes con UV ²⁶. Orr et al. ⁶¹, a partir de un metaanálisis midió los efectos de intervenciones de ejercicio sobre la función de la bomba muscular de la pantorrilla, fuerza y rango de movimiento del tobillo en pacientes con IVC con o sin UV, encontrando un aumento en la fracción de eyección de la bomba muscular de la pantorrilla y disminución en la fracción venosa residual a favor del grupo de tratamiento con un tamaño del efecto grande (Hedge’s g = 0,83; IC 95% 0,35-1,30, P<0.001), la fracción venosa residual disminuyó y el rango de movimiento del tobillo mejoró en el grupo intervención, pero los efectos no fueron estadísticamente significativos.

Con respecto a las intervenciones nutricionales la evidencia es escasa ^44-47, aunque se reconoce el vínculo entre desnutrición, deterioro de la cicatrización de heridas y mayor probabilidad de un progreso crónico. La falta de una nutrición adecuada perjudica la acumulación de colágeno de la herida, cuya síntesis intracelular tiene un requisito absoluto de energía, aminoácidos, oxígeno, oligoelementos y vitaminas ⁶². Por ejemplo, los pacientes mayores de 70 años con UV tienen mayor incidencia de desnutrición evaluada por índices antropométricos e historial de evaluación dietética ⁶³. Contrario a lo que comúnmente se piensa, los pacientes con sobrepeso y obesidad y con UV muestran déficits nutricionales, Tobón et al. ⁶⁴, a partir de un estudio observacional, detectó que la ingesta calórica promedio fue subóptima en función de las necesidades calóricas estimadas para la mayoría de los pacientes y la ingesta diaria promedio de proteínas, vitamina C y zinc por debajo de la ingesta diaria recomendada. Hallazgos similares en población obesa reportó Renner et al. ⁶⁵, quienes encontraron hipoalbuminemia, signo de carencia de proteínas, la ingesta de proteínas es esencial para garantizar la disponibilidad de los diversos aminoácidos necesarios en la fase proliferativa de curación de heridas, además todos los componentes de la respuesta inflamatoria, incluidos linfocitos y fagocitos están compuestos de proteínas ⁶⁶; niveles significativamente más bajos de vitamina B6, B9,C y zinc, además de una deficiencia severa de vitamina D lo que podría explicarse por la movilidad reducida y el confinamiento en su hogar. Barber et al. ⁶⁷ a partir de una revisión sistemática sobre los efectos y asociaciones de la nutrición sobre los resultados en las UV expuso que el sobrepeso y la obesidad estaban relacionados con la mala cicatrización y que los micronutrientes, incluida la vitamina D y ácido fólico podrían mejorar el proceso de curación.

En cuanto al modo de entrega, lugar, duración, seguimiento y resultados de las intervenciones no podría establecerse un estándar hasta el momento debido a la diversidad de sus concepciones, componentes y forma de ejecución. Sin embargo, para futuros estudios en el área se deberán contemplar los elementos de fidelidad de las intervenciones tanto a nivel teórico como operativo, siendo el primero frecuentemente subvalorado y se mantiene asegurando la correspondencia entre los ingredientes activos y los componentes o actividades de las intervenciones (nivel operativo), la teoría que guía la intervención es la clave distintiva que produce los cambios previstos en los pacientes ⁶⁸.

A pesar de que las UV son un problema en ascenso mundialmente y una carga importante para los sistemas de salud, la evidencia disponible sobre la existencia y efecto de intervenciones de estilo de vida en los procesos de curación y prevención de recurrencia de UV aún es limitada. El ejercicio supervisado parece ser una línea de investigación prometedora. La puesta a prueba de intervenciones basadas en teoría, multicomponentes y con participación interdisciplinar podría ofrecer una alternativa de manejo integral y diferente para los pacientes con esta condición.

Esta scoping review tuvo algunas limitaciones. La primera, el número de bases consultadas, lo que pudo haber disminuido el número de intervenciones identificadas en el área de interés. Segundo, si bien, la mayoría de los estudios consideraron los aspectos de ejercicio y actividad física en sus intervenciones la heterogeneidad en su abordaje, medición y tiempo de ejecución dificulta la comparación de los hallazgos. Y tercero, la calidad del reporte de las intervenciones y del contenido de estas pueden afectar los resultados de interés, sin embargo, este factor no se consideró como parte para esta revisión.

Conclusiones

La presente scoping review identificó y describió la evidencia disponible sobre intervenciones de estilo de vida que promueven la cicatrización y previenen la recurrencia de UV, reconociendo que, la mayoría de estudios se han desarrollado en el continente europeo, apenas cuatro estudios promovieron específicamente estilos de vida saludables y algunos de estos estuvieron soportados con un modelo conceptual o teoría específica. La mayoría de las intervenciones fueron programas de ejercicio supervisado y solo cuatro estudios abordaron específicamente aspectos nutricionales. Diversidad de componentes y modo de entrega se identificaron, los proveedores de las intervenciones en su mayoría fueron enfermeras especialistas en heridas y la duración total de las intervenciones osciló de tres horas hasta 18 meses. El área de reducción de la herida resultó ser el resultado primario medido con mayor frecuencia. Los resultados secundarios fueron escasamente delimitados en los estudios seleccionados.