Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La guerra moderna está cada vez más tecnificada, incluyendo diversos tipos de artefactos explosivos que generan destrucción de infraestructura y numerosas afectaciones a civiles y militares 1,2. En Colombia existe un problema creciente para la salud y la vida por tales artefactos. De acuerdo con el Comité Internacional de la Cruz Roja en Colombia (CICR), se ha verificado un incremento del 287,7 % en las víctimas de estas armas en el año 2018 respecto al 2017, con especial afectación de las poblaciones civiles 3. No obstante, según datos publicados por el Instituto Nacional de Salud (INS), en el primer semestre de 2018, solo 44 incidentes relacionados con artefactos explosivos fueron informados al sistema de vigilancia epidemiológica nacional 4.
Un artefacto explosivo genera daño a personas por cuatro mecanismos: lesiones directas o primarias, por la onda explosiva transmitida al ambiente, lesionando órganos humanos con aire o densidades diferenciales, como el sistema auditivo, los pulmones, los senos paranasales, y los intestinos; lesiones secundarias, por traumas generados por efecto propulsor de la explosión sobre metralla contenida por el artefacto o sobre diversos elementos del ambiente que impactan las víctimas; lesiones terciarias, por golpe del cuerpo de la víctima contra superficies estáticas y rígidas del ambiente; y lesiones cuaternarias o misceláneas, por quemadura de piel o vía aérea, intoxicaciones con monóxido de carbono o cianuro, lesiones por colapso de edificaciones, o exacerbación de enfermedades previamente padecidas 5. El sistema auditivo es el órgano que con más frecuencia se lesiona en una explosión; su alteración ocurre por mecanismos de hiperpresión e hipopresión con aspiración. Lo más frecuente es la rotura timpánica; así como luxaciones o fractura en la cadena de huesecillos y alteraciones cocleares, inclusive rotura del órgano de Corti, con menos frecuencia 4,5.
Suele ser deficiente el estudio de estas lesiones, tanto en víctimas fatales como no fatales. En autopsias médico-legales colombianas entre 2007-2008 a personas muertas en bombardeos, por minas antipersonas o campos minados, y aún sin uso de procedimientos especiales de disección para explorar lesiones auditivas, se informaron lesiones óticas en 19.41 % de los muertos 6. Una serie de casos de este tipo descrita desde fuentes de vigilancia epidemiológica del INS para 2018, mostró 18.2 % con daño auditivo 4.
Para optimizar una detección adecuada y manejo oportuno de lesiones auditivas en personas expuestas a un incidentes explosivos, es necesario difundir entre profesionales de la salud información suficiente y apropiada sobre las principales afectaciones en salud auditivas secundarias a dichos eventos, así como lo que se conoce sobre prevención y atención; lo anterior adquiere especial relevancia en un país como Colombia, afectado por un conflicto armado de larga data en que este tipo de lesiones no solo son frecuentes sino que tienden al aumento. Por lo tanto, este trabajo se propuso caracterizar el conocimiento publicado durante los últimos veinte años relativo a efectos que pueden causar los artefactos explosivos utilizados en conflictos armados sobre personas expuestas.
Materiales y Métodos
Este estudio tipo revisión sistemática exploratoria 7,8 estuvo orientado a responder la pregunta: ¿Cuál es el conocimiento construido durante el periodo 1999-2019, en torno a los efectos que diversos tipos de artefactos explosivos utilizados en el marco de conflictos armados pueden generar sobre la salud auditiva de personas expuestas? Se consultaron las bases de datos e interfases de búsqueda: BIREME.BR, Oxford académico, EBSCOHOST, PubMed y Google Académico, en agosto de 2019. Los criterios de inclusión y exclusión usados fueron consignados en la Tabla 1.
Después de un proceso iterativo para refinar términos de búsqueda, las palabras claves usadas fueron (Tabla 2):
Estos términos se combinaron con los operadores booleanos AND, OR y NOT, para mejores resultados en la recuperación de información localizando los registros que contienen los términos coincidentes en uno o más de los campos especificados. Se hizo uso de parámetros de búsqueda de Google, tales como “intitle” o “allintext”, los cuales buscan el título o texto del artículo las palabras claves, lo cual ayuda a encontrar artículos más relevantes de manera eficiente.
La selección y clasificación de los estudios obtenidos se realizó de forma independiente bajo un sistema de filtros que permitió identificar los documentos primarios de mayor relevancia. Primero, se filtraron los documentos seleccionados, con base en el título y el abstract, de acuerdo con su pertinencia para responder la pregunta de investigación y grado de ajuste al tema de la revisión. Luego, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión y se eliminó el material duplicado. Finalmente, se hizo una revisión más exhaustiva del contenido, estableciendo su pertinencia para responder la pregunta planteada con base en los objetivos del estudio y aspectos metodológicos como el tamaño de la muestra y la coherencia entre método y pregunta de investigación.
Para la extracción de datos se definieron las siguientes variables de estudio, desde una perspectiva bibliométrica: año, tipo de documento, características de la revista, idioma, país, institución y autores; diseño de las investigaciones, e instrumento de medición o método de estudio de la patología auditiva, para efectuar distinciones metodológicas en los estudios incluidos; en cuanto a la caracterización del contenido del artículo, se tomó en cuenta la deficiencia auditiva estudiada, descripción de la condición civil o militar de las personas participantes, contexto del estallido o explosión y resultados principales reportados. Dada la amplia variedad metodológica encontrada, se efectuó solamente síntesis cualitativa de los resultados más relevantes presentados por los estudios incluidos.
Resultados
Los resultados del proceso de búsqueda, selección y clasificación de artículos identificados en las bases consultadas, que culminaron con la selección de 41 documentos para ser incluidos en el estudio, se presentan gráficamente a continuación (Figura 1).
Entre los documentos incluidos uno correspondió al tipo libro, y los demás fueron artículos publicados en revistas; su caracterización general se presenta en la Tabla 3.
Análisis bibliométrico
El 85,3 % de los estudios están en el idioma inglés (n=35) 9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43; solo el 14,7 % en español (n=6) 44,45,46,47,48,49. El país con más publicaciones incluidas (44 %) fue Estados Unidos (n=18) 9-11-12-13-14-15-16-18-19-24-25-26-29-30-33-36-41-42, seguido por Reino Unido con 4 (9,75 %) 20,37,39,43. Dos estudios procedieron de Colombia 46,49, y los restantes de otras localizaciones 10,17,21,22,23,27,28,31,32,34,35,38,40,44,45,47,48.
En cuanto a las instituciones a cargo de los estudios, predominaron los hospitales universitarios o militares (29,2 %) 10-11-12-17-19-21-23-27-28-29-35-39-44-45-47-48. En menor medida, fueron producidos por otras instituciones académicas, de salud pública y militares diversas 9-13-16-18-22-30-31-32-33-47. Respecto al campo de conocimiento de las revistas en que se publicaron los documentos tipo artículo incluidos, predominó el de la rehabilitación 9,11,12,18,19; seguido por la medicina militar 16,31,33,41, la epidemiología 13,26, la otorrinolaringología 39,43 y la audiología 14,27.
Para establecer la tendencia en cuanto a publicaciones sobre el tema a lo largo del tiempo, se dividieron los estudios analizados en cuatro períodos de cinco años. El período con mayor número de artículos publicados incluidos en la revisión fue 2009-2013 (n=14) 10-11-12-14-15-18-20-22-47-48-30-35-40-43, a este le siguió el período de 2014- 2018 (n=12) 9-13-19-21-23-25-26-46-27-36-38-41, seguido por 2004-2008 (n=11) 16-24-28-29-31-32-33-34-42-44-49 y, finalmente, el período 1999-2003 con 4 artículos 17,45,37,39.
Caracterización metodológica de los estudios
De los 41 estudios incluidos, el 82,93 % (n=34) fueron de carácter cuantitativo. De estos, (n=28, 82,35 %) correspondieron a estudios descriptivos, 16 prospectivos 9-10-11-16-17-22-24-32-33-34-36-37-38-39-40-44, 12 retrospectivos 18-20-21-23-25-26-28-30-41-42-43-47, cuatro estudios no experimentales por cohorte 19,45,27,35, un estudio explicativo 13 y otro experimental 31. Los restantes siete estudios fueron cualitativos, incluyendo cinco revisiones de la literatura 12,14,15,29,46,48,49.
Cabe resaltar que todos los estudios retrospectivos presentaron limitaciones con sus fuentes de datos, ya que la información fue tomada secundariamente desde bases de datos rutinarias de hospital o historias clínicas, y, aunque en algunos casos se corroboró la información registrada con un método de evaluación confiable (audiometría) o se indagó en el presente por síntomas adicionales a través de una entrevista telefónica o un examen físico, la información inicial no estuvo estandarizada ni resultó comprobable.
Respecto a los instrumentos utilizados para establecer el daño o función auditiva, de los 34 estudios cuantitativos incluidos, dos no los reportaron 34,44. Los 32 restantes recolectaron los datos mediante audiometrías (n=28) 9-10-11-13-16-17-19-22-24-25-26-27-28-30-31-32-33-35-36-37-38-39-40-41-42-43-45-47, diagnóstico previo registrado en base de datos o historia clínica (n=15) 18-20-21-23-24-26-30-32-38-39-40-41-42-43-47, otras pruebas auditivas varias (n=7) 10,16,19,22,26,31,45, cuestionarios físicos de autodiagnóstico (n=7) 9,22,24,25,32,36,45, impedanciometrías (n=3) 11,19,31, escalas estandarizadas de salud física y/o mental (n=4) 9,13,45,47, evaluación audiológica completa (n=3) 16,19,31, evaluación neuro-audiológica (n=1) 17 y prueba de audición en ruido (n=1) 9.
Caracterización de contenido y principales resultados informados
Entre 33 estudios que evaluaron específicamente afectaciones auditivas, ocho no definieron variables de interés a priori. Los restantes 25 trabajos definieron como objeto de estudio las patologías auditivas y los síntomas específicos como pérdida auditiva (n=18) 9-10-11-13-18-19-20-21-24-25-27-28-30-31-32-38-40-45, acufenos (n=10) 9-10-13-17-18-21-23-30-40-45, perforación timpánica (n=5) 17,20,30,40,47, otalgia y otorrea (n=4) 16,17,21,40, trauma acústico (n=2) 10,11 y dos de los artículos estudiaron específicamente la pérdida auditiva neurosensorial 28,30; adicionalmente tres estudios incluyeron mareo o vértigo como una de sus variables de estudio 16,17,40.
Respecto al carácter civil o militar de las personas participantes, en 35 estudios originales esto se informó, distribuidos de la siguiente manera: 22 estudios (63 %) incluyeron solo militares (872.374 registros en total) 9-10-11-13-16-18-19-20-22-23-24-25-26-27-29-30-31-32-35-41-42-45, 12 estudios (29 %) incluyeron únicamente a civiles (1941 pacientes en total) 17-21-28-33-34-36-37-38-39-40-43-44 y solo uno incluyó tanto a civiles como militares (39 pacientes) 47.
Tres de cinco revisiones de la literatura incluidas 15,46,48 mostraron que, sin discriminar el tipo de población estudiada, la sobrepresión por explosión afectó en primer término al sistema auditivo, y estimaron que entre el 2 % y el 32 % de las personas afectadas por una explosión presentaron desórdenes auditivos, con hasta el 94 % presentando ruptura de membranas timpánicas.
No obstante, el personal militar se encontró con mayor vulnerabilidad al trauma auditivo que otras poblaciones, pudiendo presentar lesiones vestibulares y pérdida auditiva incluso grave, tanto conductiva como neurosensorial, como consecuencia de exposición a explosiones 9,15,18,24,26,27,41,47,48, o por prácticas regulares de tiro 22. Con frecuencia en soldados, las lesiones cerebrales por estallido se relacionaron con dificultades auditivas 11,12,25. Algunos de los síntomas más frecuentemente reportados por militares con alteraciones auditivas de esa etiología fueron: tinnitus, otalgia y mareo 13,16,19,29,35,46. Entre las lesiones auditivas concomitantes, fue frecuente la rotura timpánica, lesiones de oído medio y trastornos del lenguaje 16,18,19,20,29,35,46. En cuanto a la lateralidad de las lesiones auditivas, suelen ubicarse del lado correspondiente al arma que accionan habitualmente los afectados; por ejemplo, es más frecuente del lado izquierdo en artilleros y del lado derecho en tanquistas 10,45; también se relacionó con la posición de la cabeza durante el estallido 31, y con el adecuado uso o no de dispositivos de protección personal 31,32; los tapones auditivos adecuadamente utilizados podrían prevenir las lesiones 14. Aunque la presencia de estrés postraumático fue frecuente entre estos militares 13, no se encontraron estudios que se enfocaran en las dificultades psicosociales relacionadas con secuelas auditivas de estallidos, ni enfocados en la discapacidad sensorial resultante, aunque en ocasiones fue informado que la pérdida auditiva de los militares fue permanente 46. Respecto a tratamientos, se informó que los audífonos fueron más útiles para manejo de tinnitus del origen descrito que otras opciones 23.
En población civil superviviente de eventos violentos con estallidos, los síntomas y signos auditivos fueron los más frecuentemente descritos 38, destacando la perforación timpánica como la manifestación más frecuente, junto con tinnitus, otalgia, vértigo, otorrea, distorsión sonora, sordera e hipoacusia neurosensorial de media a moderada 21-33-34-37-38-39-40-43-44; la distancia menor a 10 metros respecto al epicentro del estallido fue determinante de mayor posibilidad de lesiones 21. Respecto al pronóstico de estas alteraciones entre civiles, se describió la posibilidad de una pequeña mejora en la pérdida auditiva neurosensorial luego de pasados entre cuatro y seis años de la exposición al estallido, así como recuperación espontánea de perforaciones timpánicas en un 38 % -78 % de los casos y disminución del tinnitus, luego de seis meses 28,34,37. En Colombia, los hechos violentos vinculados con mayor frecuencia con afectaciones auditivas en civiles fueron los accidentes por minas antipersonas (94 %) y los debidos a municiones sin explotar (6 %) 49.
Sin distinguir el tipo de población afectada, una mayor probabilidad de lesión auditiva ante estallidos se encontró relacionada con menor distancia respecto al epicentro de la explosión, mayor carga explosiva y exposiciones a repetición a lo largo del tiempo; no se informaron diferencias de afectación por exposición en espacios abiertos o cerrados 21,25,46. Los resultados de los trabajos analizados se pueden observar a detalle en la Tabla 3.
Discusión
Un total de 41 documentos incluidos en el estudio, redactados en idiomas tales como inglés y español, procedentes de diferentes países del mundo, evidencian que este tema es de interés global y creciente a través de los últimos veinte años, aumentando tales lesiones en la medida en que existen y se expanden las confrontaciones armadas en distintas localizaciones del planeta; los conflictos armados de Irak y Afganistán, así como frecuentes atentados terroristas en Europa desde el 2000, propiciaron buena parte de los estudios identificados en el tema.
La producción científica analizada fue liderada por hospitales universitarios o militares y publicada en revistas de rehabilitación y de medicina militar en especial. Respecto a los instrumentos utilizados para establecer la función auditiva, la mayoría de las investigaciones recurrió a la audiometría tonal, que si bien es una prueba que permite valorar de manera precisa la audición 50 puede ser complementada por otras pruebas audiológicas que proporcionan información importante sobre aspectos como la naturaleza y el grado de la pérdida de audición 51. Lo que permitiría una evaluación completa de la audición de un individuo y poder aportar información investigativa que pueda superar la determinación de un diagnóstico y buscar las mejores opciones de tratamiento para las personas afectadas.
Por otro lado, los instrumentos clásicos de medición de la función auditiva usados en los estudios dan cuenta únicamente de hallazgos físicos, tales como el grado de pérdida auditiva y las perforaciones timpánicas. Sin embargo, la exposición a ruido también representa efectos auditivos, tales como otalgia, tinnitus, trauma acústico, escucha de habla en ruido, vértigo, diploacusia e hiperacusia, y efectos extraauditivos tales como, agotamiento, molestia, problemas de concentración, irritabilidad, estrés, enfermedades cardiovasculares, alteración del sueño, enfermedades digestivas, hipertensión, problemas hormonales, dificultades respiratorias, problemas visuales, entre otros; los cuales no son medibles por dichos instrumentos, pero que indiscutiblemente afectan la calidad de vida de las personas y representan los principales síntomas que experimentan los sujetos expuestos a ruido 52,53.
Lo anterior demuestra que la exposición a ruido constituye una amenaza para la salud y requiere de estrategias preventivas, para evitar la pérdida auditiva, y terapéuticas, para manejar dificultades identificadas en personas expuestas, no exclusivamente en ámbitos militares sino de manera general en los ambientes cotidianos. De esta manera, cada esfuerzo por reducir la exposición al ruido, incluido el relacionado con estallidos en contexto militar, eventualmente se representará en la reducción de efectos auditivos y extraauditivos en la población 53.
Los textos colombianos recuperados, dan cuenta de que las minas antipersonas y municiones sin explotar son las mayores responsables por afectaciones auditivas en civiles en el marco del conflicto armado 49, a pesar de esfuerzos internacionales para prohibir totalmente este tipo de artefactos 54. Así mismo se especifica en otros textos que la sobrepresión por explosión y el ruido impulsivo son las causas principales de la afectación al sistema auditivo de militares y civiles, y que la probabilidad de lesión auditiva aumenta a razón de la cercanía al epicentro de la explosión, a la carga explosiva y a las exposiciones a repetición a lo largo del tiempo 21,25,46. Además, incluyen que las lesiones auditivas en militares se relacionan con la lateralidad del uso de armas; por ejemplo, es más frecuente del lado izquierdo en artilleros y del lado derecho en tanquistas 10,45.
Solo 13 de los 41 estudios incluidos presentaron datos de víctimas civiles, lo cual indica cuan postergadas están estas poblaciones en relación con las fuerzas militares, en torno a la exploración de los efectos de artefactos explosivos utilizados en conflictos armados sobre su salud auditiva, y sugiere necesidad de mayor investigación incluyendo civiles, sin declinar en lo correspondiente a estudios con militares, en especial, en países como Colombia en que los incidentes bélicos involucrando artefactos explosivos son frecuentes.
Los únicos estudios encontrados con referencia a medidas preventivas ante lesiones auditivas por artefactos explosivos aludían a poblaciones militares de ejércitos regulares 55, lo cual contrasta con importantes necesidades de atención en salud auditiva presentes en población general, inclusive en Colombia, país en donde la discapacidad auditiva ha sido señalada como problema relevante de salud pública 58,59, y en el cual no pueden desligarse tales afectaciones de la exposición a artefactos explosivos, tanto en el marco del conflicto armado como en otros contextos 56,57.
Los estudios muestran que el uso de armas genera daño inminente a civiles y militares. Tal y como lo comenta la organización Action on Armed Violence (AOAV) quien pone en evidencia que en la última década el uso de armas explosivas en zonas pobladas ha generado daños en el 90 % de la población civil 60. Así, resulta necesario y prioritario comprometer a los países del mundo en la asistencia a víctimas de los conflictos armados y en la formulación, revisión de leyes, políticas y doctrinas militares para la protección de los derechos humanos.
Cabe resaltar que no se encontraron estudios que se enfocaran en las dificultades psicosociales relacionadas con efectos extraauditivos tras la exposición a ruidos en medios militares. Por lo tanto, se plantea la necesidad de analizar en investigaciones futuras la repercusión psicosocial de los síntomas auditivos resultantes de exposición a artefactos explosivos improvisados y la discapacidad resultante. Todo esto para permitir develar información complementaria y prioritaria para la creación de políticas públicas y programas de prevención y tratamiento de tales efectos auditivos.
El no haber empleado estrategias estandarizadas para la evaluación de la calidad de los documentos incluidos, se constituye en una limitación a reconocer en esta revisión sistemática exploratoria; lo cual no obstante, en el marco de los lineamientos metodológicos asumidos que permiten obviar tal evaluación de calidad 7,8, no impidió construir un panorama completo sobre los efectos de los artefactos explosivos en la salud auditiva de personas expuestas en conflictos armados según literatura disponible para los últimos veinte años, lo cual aporta información valiosa para orientar posibles trabajos futuros en el tema, que ojalá aborden aquellos asuntos que se delinearon como poco explorados en los textos analizados.
Conclusiones
Los problemas otológicos fueron los más frecuentemente informados como efectos de la exposición debida a artefactos de guerra, constituyendo un campo de estudio de interés creciente en los últimos veinte años en el ámbito mundial, cuyo estudio debe reforzarse en Colombia, como país donde son frecuentes este tipo de incidentes bélicos.
Los principales efectos audiológicos de la exposición a artefactos explosivos en el contexto de conflictos armados identificados mediante la revisión efectuada fueron perforación en la membrana timpánica, pérdida de audición, tinnitus; otalgia, mareo o vértigo, y otorrea. Esta información resulta relevante para que autoridades gubernamentales y de salud pública generen estrategias de prevención y asistencia a aquellas personas, militares y civiles que se encuentren expuestos al ruido impulsivo generado por armas y artefactos explosivos.
Resulta evidente la necesidad de continuar estudiando las repercusiones psicosociales de los síntomas audiológicos instaurados y discapacidades resultantes, pues no se constituyeron en foco dentro de los estudios analizados, pese a su evidente importancia para las personas afectadas.
