Introducción

Se observa un aumento creciente en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil. Según datos de la Organización Mundial de la Salud ¹ en el año 2016 había más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19 años) con sobrepeso u obesidad, concentrados mayoritariamente en países en vías de desarrollo. Sin intervención se estima que niños con obesidad mantendrán su condición en la adolescencia y edad adulta, con severos costos sanitarios y sociales, asociados a la alta carga de enfermedad que genera la obesidad ¹.

Lo anterior ha movilizado esfuerzos de países y organizaciones internacionales para controlar una pandemia que impacta negativamente ². Estos esfuerzos comprenden iniciativas de orden legislativo, por ejemplo, aquellas que advierten sobre el contenido nutricional de los alimentos o que buscan restringir el consumo de algunos alimentos a través de impuestos o cambios en políticas de precio ². Otras iniciativas, de alcance más limitado, son los programas que se focalizan específicamente en el niño, los que muestran amplia variabilidad en sus características y componentes ^3,4 y que han derivado en una amplia producción científica en la materia, siendo necesario sistematizar esa evidencia para contar con conocimiento actualizado que permita el diseño de intervenciones efectivas y pertinentes.

Si bien existen revisiones sistemáticas en el tema, varias se han focalizado en reportar intervenciones que implementan una estrategia o grupo en particular, como, por ejemplo, intervenciones en actividad física ⁵, nutricionales ⁶, solo en niñas ⁵ o en regiones específicas ⁷. A partir de lo anterior, esta investigación se propuso caracterizar las intervenciones dirigidas a la prevención y manejo del sobrepeso y obesidad en población infantil, reportadas en la literatura científica reciente. Específicamente, se buscó: 1) caracterizar aspectos metodológicos de los estudios, 2) contar con una descripción de las intervenciones en sobrepeso y obesidad para la población infantil en cuanto a sus destinatarios, contexto de aplicación, estrategia empleada, duración y seguimiento y 3) describir las principales limitaciones y orientaciones para futuras investigaciones reportadas en la literatura seleccionada. Con lo anterior se busca sistematizar e integrar evidencia científica que aporte en el diseño de acciones efectivas dirigidas a una población especialmente vulnerable a una enfermedad que crece exponencialmente.

Materiales y métodos

El presente estudio consistió en una revisión sistemática que siguió las directrices de preparación y escritura sugeridas por investigación especializada ⁸. El método se desarrolló en dos etapas, cada una siguió protocolos específicos.

Etapa 1. Búsqueda y selección de los estudios a analizar

Comprendió un protocolo de cinco fases para determinar la muestra de estudios a incluir (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Flujograma del proceso de selección de artículos. 

a) Fase de Identificación: se identificaron artículos publicados en las bases de datos electrónicas: Web of Science, Scopus y Scielo. El algoritmo de búsqueda incluyó las palabras “children”, “intervention”, y “obesity” en artículos en idioma inglés, español y portugués, publicados entre enero de 2013 y 29 de agosto de 2019. Se aplicaron filtros propios de las bases de datos que generaron una sintaxis única de búsqueda que permite su replicabilidad; b) fase de duplicados: los artículos presentes en más de una base, fueron incluidos solo una vez; c) fase de elegibilidad: se eliminaron artículos que no contenían las palabras clave en el título y/o resumen; d) fase de inclusión: se aplicaron los criterios de inclusión: (1) fecha publicación, (2) idioma y (3) intervención dirigida a niños entre 6 y 14 años. Como criterios de exclusión se establecieron: (1) artículo anterior a año 2013, (2) edad distinta al rango 6-14 años, (3) artículos de revisión o investigación cualitativa, (4) estudios distintos a intervenciones, (5) intervenciones con objetivo diferente al establecido en la presente investigación. e) Evaluación de sesgo: controlado por tres evaluadores independientes que revisaron todo el proceso de inclusión de artículos.

Resultados

Los estudios corresponden en su mayoría a diseños cuasi experimentales (n=15) seguido por ensayos clínicos aleatorizados (n=11). En su mayoría, se concentraron en América del Norte (n=13), principalmente en Estados Unidos (n=7) y México (n=5), con tres estudios desarrollados en Latinoamérica, específicamente en Chile y Perú. Los tamaños muestrales variaron entre 2965 y 18 participantes (ID: ²⁷ y ²⁰, respectivamente), siendo el rango entre 51 y 100 participantes el que concentró la mayor parte de estudios. Tres estudios estuvieron dirigidos a minorías étnicas, uno se orientó a población migrante y otro se describió como multiétnico ^(ID:3.

En 16 de los 30 estudios seleccionados participaron solo escolares en condición de sobrepeso u obesidad, y una proporción levemente inferior (n=14) incluyó a población infantil general. Se identificaron 10 categorías de variables de resultado, las más frecuentes fueron las variables antropométricas (n=29) con medidas de peso y talla, expresadas en el Índice de Masa Corporal (IMC), porcentaje y composición de grasa corporal, circunferencia de cintura, cadera, brazo y pliegues cutáneos. Veinte estudios incluyeron medidas de actividad física (AF) tales como nivel de AF, condición física (fuerza, flexibilidad y resistencia) y conducta sedentaria, utilizando medidas objetivas o de autorreporte. La dieta y conducta alimentaria fueron evaluadas en 17 estudios e incluyó medidas como dieta, ingesta de tipos específicos de alimentos, como vegetales o bebidas azucaradas, a través de autorreporte o entrevista de recordatorio de 24 horas; también se realizaron auditorías a las loncheras escolares y evaluación de disponibilidad de alimentos en el hogar. Otras medidas de resultado incluyeron variables psicológicas (n=11), específicamente autoestima, autoconcepto físico, sintomatología depresiva, imagen corporal, bienestar y calidad de vida, y un estudio incluyó funciones cognitivas como memoria, función ejecutiva y construcción visoespacial ^(ID:12. Nueve de los estudios revisados incluyeron parámetros sanguíneos como glicemia, insulina, hemoglobina, leptina y otros indicadores de riesgo cardiovascular como presión sanguínea y perfil lipídico. En menor medida, se reportaron medidas de estilos de vida como tiempo de pantalla y horas de sueño. Adicionalmente algunos estudios incorporaron medidas de conocimiento nutricional y/o actividad física (n=4) y escalas de satisfacción con la intervención (n=2).

Se identificaron 21 programas con una nominación específica, ninguno de los cuales fue descrito en más de un estudio (Tabla 1).

Tabla 1 Programas de intervención. 

Fuente: Elaboración propia.

La descripción de las intervenciones se presenta en una matriz (Tabla 2) que incluye a) referencia, b) objetivo, c) participantes, d) variables de resultado, e) intervención y f) seguimiento.

Tabla 2 Matriz de extracción de la información de los estudios seleccionados. 

N: nutrición, AF: Actividad Física, EV: estilo de vida, S: seguimiento, GC: grupo control, GE: grupo experimental.

Fuente: Elaboración propia.

Respecto de los fundamentos teóricos de las intervenciones, los estudios en su mayoría no presentan o no los reportan. De los estudios que declaran explícitamente una teoría a la base, la más citada es la Teoría Social-Cognitiva (n=4), teoría conductual (n=2), modelo transteórico (n=1), teoría de la autodeterminación (n=1), modelo de creencias en salud ^(ID:23 o teoría de la acción planificada ^(ID:23. Otras intervenciones se guiaron por marcos teórico- conceptuales como modelos de promoción de salud escolar, enfoque ecológico o el modelo ecosocial de Booth ^(ID:29.

Respecto del contexto de aplicación, quince de los programas se implementaron en la escuela o contexto escolar y nueve en la comunidad. Dos intervenciones se plantearon como de carácter familiar, escolar y comunitario.

Las intervenciones en centros de salud fueron minoritarias ^(ID:7.

El grupo objetivo de las intervenciones fueron los niños, sin embargo, varias incluyeron a integrantes del grupo familiar (n=15), a sus profesores (n=5) y a otros integrantes de la comunidad, como profesionales de los centros de salud, dirigentes o líderes comunitarios (n=5). Cinco estudios tuvieron un foco exclusivamente en el niño. Finalmente, las intervenciones incluyeron estrategias para más de un grupo específico, por ejemplo, una intervención fue dirigida a los niños, sus padres y profesores ^(ID:22; y otra implementó estrategias dirigidas a los niños, sus padres, profesores, autoridades educativas, líderes comunitarios y autoridades del gobierno local ^(ID:30.

Respecto de las estrategias implementadas, estas abarcaron cinco ámbitos: nutrición, actividad física, psicología, estilos de vida, modificaciones ambientales, e intervenciones a nivel de políticas comunales o territoriales, en cada uno de los cuales se identificaron diversas iniciativas. Todos los programas, excepto uno, incluyeron intervención nutricional con actividades como educación nutricional dirigida a niños, padres y profesores, utilizando diversas modalidades, como instrucción directa en la sala de clases o por medio de diversos recursos multimedios. También se incluyeron actividades educativas con un carácter más bien recreativo-experiencial como clases de cocina para niños y sus familias, y uso de recursos lúdicos como series, personajes y animaciones. En el mismo ámbito nutricional se implementó asistencia médico-nutricional a los niños, consejería individual a padres, prescripción de un plan de alimentación y provisión de alimentos saludables, como granos o alimentos integrales. En el ámbito de la actividad física, las iniciativas incluyeron aumento del número horas semanales de actividad física en el currículum escolar y/o cambios en la modalidad de la clase de educación física en la escuela, capacitación a docentes para modificar la enseñanza de la actividad física, implementación de actividades recreativas en el recreo, desarrollo de actividades al aire libre, monitoreo de la actividad física por medio de bitácora, y clases de actividad física para la familia. En el ámbito psicológico, las iniciativas comprendieron técnicas para el manejo de estrés, resolución de problemas, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades parentales y desarrollo de la autoeficacia para niños y padres. Algunas intervenciones incorporaron actividades educativas sobre estilos de vida saludable con contenidos de sueño y descanso, y uso de pantallas. Otras intervenciones se focalizaron en cambios de condiciones ambientales como modificación de infraestructura, instalaciones y equipamiento, creación de rutas y senderos, mejoramiento de parques o acceso a centros recreacionales, y aumento de la disponibilidad de alimentos saludables. En el ámbito de las políticas y normativas se crearon políticas de alimentación saludable en las escuelas, así como de consumo de agua o de transporte activo.

Respecto de la duración de las intervenciones, la mayoría (n=12) tuvo una extensión de 4 a 6 meses, ocho intervenciones tuvieron una extensión entre 7 y 12 meses y seis, más de 12 meses.

Más de la mitad de los estudios (n=18) reportó haber realizado al menos una medida de seguimiento.

Se identificaron 25 limitaciones, las que se agruparon en 7 categorías (Tabla 3):

Tabla 3 Limitaciones reportadas en los estudios. 

Fuente: Elaboración propia.

Se identificaron 13 orientaciones para futuras investigaciones (Tabla 4), las que se refirieron al diseño de la investigación, por ejemplo, mayor tiempo de seguimiento y precisión de los instrumentos de medición; a la implementación de la intervención, por ejemplo, adaptar la intervención a las particularidades de la muestra; o ampliar la diversidad de participantes.

Tabla 4 Orientaciones para futura investigación. 

Fuente: Elaboración propia.

Discusión

Aunque la malnutrición por exceso es un problema ampliamente extendido, los programas de intervención descritos se concentran en las regiones más desarrolladas, y si bien abordan grupos minoritarios como migrantes o minorías étnicas, es posible prever cierto sesgo al momento de transferir los resultados a otros contextos en los que están presentes factores socioculturales específicos, particularmente valores y prácticas que inciden en el abordaje de la obesidad. Atender a la pertinencia cultural es un desafío en la replicabilidad de estas intervenciones. En términos metodológicos, se advierte énfasis en los diseños de investigación con control estricto de variables y su intento por cautelar la validez interna de los resultados. Los ensayos clínicos suponen un esfuerzo en la aleatorización y control de variables confusoras y como tal constituyen un paso importante en la evaluación de eficacia de las intervenciones, sin embargo, en programas en contextos naturales no es posible el control estricto de variables, por lo que los desafíos van en la línea de diseñarlos en función de evidencia teórica sólida y mecanismos de evaluación rigurosos. Al respecto, casi dos tercios de las intervenciones revisadas no presentan o no reportan antecedentes teóricos a la base de su diseño y fundamentación. Esta ausencia de referentes teóricos ha sido reportada previamente ³⁹ y pese a que existe un amplio cuerpo de conocimientos sobre el cambio conductual en salud, persiste aún un distanciamiento entre la teoría y su aplicación práctica ^39,40.

Las intervenciones privilegian variables de resultado objetivas, siendo las más empleadas las medidas antropométricas, fundamentalmente el IMC. Esta evidencia da cuenta que la mayoría de los programas para la prevención y manejo de la obesidad se focalizan predominantemente en la reducción de peso corporal. Sin embargo, es importante cautelar que las variables de resultado se centren en la modificación de la dieta o la adopción de otras conductas saludables que no necesariamente impactan directamente en el estado nutricional, especialmente cuando las intervenciones son breves. También es importante no soslayar el efecto en variables de resultado psicológicas, como autoestima, percepción de autoeficacia y adaptación escolar, y en indicadores metabólicos y de riesgo cardiovascular que pueden ser especialmente sensibles a la modificación conductual. Lo anterior, prevendría los potenciales efectos negativos de la excesiva focalización en el peso corporal, como discriminación por razones de peso o centrarse excesivamente en la apariencia corporal más que en la salud y el bienestar.

La duración de las intervenciones, menor o igual a 6 meses, se percibe como una limitación, dado que existe evidencia de que tratamientos con una duración superior a los seis meses presentan mayor efectividad en la pérdida de peso corporal ⁴¹. Lo anterior, supone desafíos en la adherencia de los participantes, limitación reconocida en los estudios analizados, y que implica gestionar el soporte de recursos financieros y humanos a los programas, así como contar con el apoyo político, particularmente, en el caso de intervenciones en contextos escolares o comunitarios.

Las intervenciones se caracterizan por ser multicomponentes, es decir, emplean estrategias combinadas, siendo las más frecuentes las de nutrición y actividad física. Existe evidencia respecto de las ventajas de aproximarse al fenómeno de la obesidad de manera comprensiva e incluir, por ejemplo, componentes psicosociales y contextuales, que impliquen al niño y su entorno más extendido ^42,43.

Aunque se espera que las intervenciones incluyan varios actores del contexto del niño, llama la atención que un grupo de intervenciones se focalice exclusivamente en el niño, sin atender a otros agentes claves en el desarrollo infantil, como la familia y la escuela. Este hallazgo plantea el desafío de actuar no solo a nivel individual sino también a nivel grupal. Al respecto, la familia tiene un rol fundamental y estudios previos indican que el involucramiento activo de las familias es un elemento importante en la adherencia a la intervención, así como en la sustentabilidad de los cambios ^40,44. El cómo y en qué debe consistir la participación de los padres sigue siendo un asunto de debate. Por ejemplo, la participación de los padres puede ser más bien pasiva, en un rol de acompañamiento del niño, o un rol más activo donde la familia o directamente los padres participan en el diseño de la intervención y se someten a ella en conjunto con el niño. Más aún, estudios recientes argumentan que la exclusiva intervención a los padres podría ser adecuada para el manejo de la obesidad infantil ⁴⁵. Esta última propuesta podría ser considerada, especialmente en etapas tempranas del desarrollo infantil ⁴⁴. Independiente del involucramiento familiar, persiste el desafío de abordar el contexto más ampliado, por ejemplo, la escuela y comunidad. Existe evidencia de que las condiciones del ambiente físico, así como aspectos reglamentarios pueden ser facilitadores o barreras importantes en la modificación de conductas de salud ².

Una de las limitaciones que persiste y que afecta el desempeño de los programas de intervención en salud es la adopción y adherencia a la intervención. Siete de los estudios revisados declaran la adherencia como una de sus limitaciones, por lo que las intervenciones deberían incluir estrategias para lograr la “apropiación” del programa por parte de los actores involucrados quienes, por ejemplo, podrían participar en su diseño y no solo en la fase de implementación, tal como lo sugieren algunos de los estudios revisados ^(ID:3,18.

Salvo dos excepciones, no se reportan medidas de satisfacción con la intervención por parte de los participantes. Tampoco se encontraron estudios cuyas intervenciones declaren atender a los potenciales efectos negativos, por ejemplo, la estigmatización que puede derivar de participar en un programa para personas con obesidad ⁴⁶.

Es imprescindible contar con una descripción detallada del contexto de aplicación para favorecer la transferibilidad de las intervenciones y del mismo modo, es importante conocer cómo las condiciones locales influyen en los resultados esperados ^47,48. Relacionado con lo anterior, los estudios analizados, salvo cuatro excepciones ^{(ID:11,25,27,30} no informan el costo de las intervenciones, ni reportan un análisis costo-beneficio. Esto es importante dado que una intervención en la medida que quiera ser transferida, debe responder a una evaluación de costo-efectividad favorable ^49,50.

Conclusiones

La presente revisión informa sobre intervenciones en obesidad infantil reportadas en la literatura científica reciente. Los hallazgos dan cuenta de que los programas tienden a ser multicomponentes, pero tienen como estrategias prioritarias la nutrición y la actividad física; emplean medidas antropométricas, fundamentalmente peso y talla, como principales variables de resultado y se implementan principalmente en contextos familiares o escolares. Persisten los desafíos respecto del seguimiento de los participantes y la sostenibilidad de los resultados, la adherencia a la intervención y el involucramiento de padres y cuidadores. Los estudios coinciden en la importancia de abordar la problemática en los niveles individual, grupal y comunitario de manera simultánea y cautelar la pertinencia de las intervenciones en función de la especificidad social y cultural de los grupos intervenidos.